Les inégalités en santé urbaine liées au revenu au Canada - Résultats au niveau des villes d'indicateurs d'utilisation des systèmes de santé et ...
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Les inégalités en santé urbaine liées au revenu au Canada Résultats au niveau des villes d’indicateurs d’utilisation des systèmes de santé et d’indicateurs autodéclarés Charles Plante Sharalynn Missiuna Cory Neudorf Novembre 2020
Le Réseau pour la santé publique urbaine
Le Réseau pour la santé publique urbaine (RSPU) est composé de
directeurs de la santé publique/médecins hygiénistes qui travaillent sur des
problèmes de santé publique dans les populations urbaines du Canada.
Ils et elles sont chargés de coordonner et d’administrer les systèmes et
les services de santé publique des plus grands centres urbains de chaque
province. Leur sphère de compétence combinée couvre plus de la moitié
de la population canadienne. Le réseau renforce leurs efforts en s’associant
et en collaborant avec un éventail d’organisations gouvernementales et
non gouvernementales faisant cause commune.
2 Réseau pour la santé publique urbainRemerciements
Le présent rapport n’aurait pas vu le jour sans l’aide et la générosité
d’un grand nombre de personnes et d’organismes. Nous remercions en
particulier l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), qui offre un
soutien suivi au projet « Mesure des tendances des inégalités en santé »
en calculant les indicateurs d’utilisation des systèmes de santé.
Les auteurs remercient également les lecteurs des versions provisoires du
rapport pour leurs précieux commentaires et leurs retours d’informations :
l’Institut canadien d’information sur la santé, Lawson Greenberg, ainsi que
les membres du Réseau pour la santé publique urbaine et leur personnel.
Merci aux organismes suivants pour leur soutien financier et autre :
· Réseau pour la santé publique urbaine
· Institut canadien d’information sur la santé
· Institut national de santé publique du Québec
· Statistique Canada
· Agence de la santé publique du Canada
Merci enfin à Ruben Mercado, l’analyste de notre centre de données de
recherche, pour sa patience et son appui.
Veuillez noter que les analyses et les conclusions présentées ici reflètent
les opinions des auteurs et pas nécessairement celles des personnes et
organismes susmentionnés.
La publication et la mise en page du présent rapport ont été coordonnées
par Leah Salvage. Le rapport a été révisé par L.K. O’Connor et Sandra
LeBlanc, et traduit par Marie Cousineau et Nicolle Sauvage. Les cartes
de l’annexe B ont été créées par Tracy Creighton. La mise en page a été
réalisée par Arcana Creative.
Réseau pour la santé publique urbain 3Table des matières
Le Réseau pour la santé publique urbaine 2
Remerciements 3
Table des matières 4
Résumé 5
Introduction 7
Contexte du projet et du rapport 8
Les inégalités en santé en milieu urbain au Canada 9
Contextes urbains et ruraux 10
Inégalités en santé liées au statut socioéconomique et 11
au revenu
Mesure des inégalités en santé en milieu urbain au Canada 12
Sources de données sanitaires 12
Indicateurs d’utilisation des systèmes de santé, de statut 14
et de comportement
Stratification des indicateurs selon le revenu 15
Mesures sommaires des inégalités 17
Comparaison des taux et des inégalités entre les villes 18
et dans le temps
Résultats globaux des indicateurs et inégalités en santé dans 19
les villes du RSPU
Différences dans les inégalités d’une ville à l’autre 22
Quels sont les facteurs de ces différences? 26
Déterminants de la santé au niveau des villes 32
Possibilités d’intervention 34
Nécessité de continuer d’investir dans les données 36
factuelles
Conclusion 38
Références 40
Annexe A: 51
Taux globaux et inégalités en santé par indicateur et
par ville
Annexe B: 63
Cartes des quintiles de revenu selon le quartier par villeRésumé Nos villes, nos quartiers et nos communautés sont les principaux endroits où nous vivons nos vies et où notre santé se matérialise. Nous présentons ici un portrait descriptif des inégalités en santé liées au revenu dans les plus grandes villes de chaque province canadienne. Nous constatons qu’il y a des différences considérables dans les inégalités d’une ville à l’autre, et qu’une grande partie de ces écarts viennent des différences dans les résultats sanitaires de leurs communautés les plus pauvres. Il faudrait pousser la recherche pour bien comprendre ces différences, et donc réduire plus efficacement les inégalités en santé et améliorer la santé des populations urbaines du Canada. Des inégalités en santé liées au revenu sont présentes dans tout le Canada urbain; elles ont des conséquences néfastes sur le plan physique, économique et éthique, tant pour les particuliers que pour les populations. Le présent rapport porte sur les taux d’incidence globaux et les inégalités en santé dans la population selon 29 indicateurs de santé – qui couvrent à la fois les données d’utilisation du système de santé et les indicateurs autodéclarés – à l’échelle de 19 villes du pays sur trois intervalles de cinq ans (2001-2005, 2006-2010 et 2011-2015). Le revenu selon le quartier est notre indicateur approximatif du statut socioéconomique et sert à comparer les résultats sanitaires et l’utilisation du système de santé par les Canadiens vivant dans le quintile de revenu du quartier le plus riche et le plus pauvre de chaque ville. Nous constatons que les inégalités en santé sont courantes dans toutes les villes que nous avons étudiées. Les taux globaux peuvent s’être améliorés pour certains indicateurs depuis le début des années 2000, mais les inégalités qu’ils cachent sont restées inchangées ou, dans quelques cas, se sont creusées. Dans l’ensemble, les inégalités en santé varient beaucoup d’une ville à l’autre. · Les plus grandes différences absolues dans les indicateurs d’utilisation des systèmes de santé ont été observées dans les chirurgies d’un jour pour la carie de la petite enfance, une affection qui peut être évitée par des mesures préventives auprès des particuliers et au niveau des populations. · Les plus grandes inégalités en santé liées au revenu semblent se trouver dans les villes de taille moyenne à grande et non dans les plus grandes villes du Canada. Réseau pour la santé publique urbain 5
· Les inégalités ont aussi tendance à être plus importantes dans
certaines régions. Dans les Prairies et dans les régions de l’Ontario
autrefois très dépendantes du secteur manufacturier, par exemple,
les inégalités dans les hospitalisations pour plusieurs conditions
propices aux soins ambulatoires et pour blessures étaient plus
importantes.
· Les Prairies ont tendance aussi à présenter de plus grandes
inégalités en santé mentale et en santé générale autodéclarées.
· Des inégalités plus importantes dans les hospitalisations pour
blessures et le stress autodéclaré sont plus communément
observées dans les villes des Maritimes et à Victoria.
· Dans l’ensemble, les inégalités en santé ont tendance à être plus
faibles au Québec.
La plupart des différences que nous observons entre les villes semblent
découler des différences dans les résultats sanitaires de leurs quartiers
les plus pauvres et non de leurs quartiers les plus riches. Autrement dit,
les taux dans les quartiers les plus riches de chaque ville varient moins
que dans les quartiers les plus pauvres.
Collectivement, ces résultats montrent que les villes sont des endroits
essentiels à la matérialisation de la santé des populations et à l’équité
en santé au Canada. De plus, c’est dans leurs quartiers les plus pauvres
que les démarches de réduction des inégalités sont les plus susceptibles
d’avoir un effet marquant. Les résultats soulignent aussi le besoin d’investir
de façon soutenue dans les interventions au niveau des villes qui ciblent
explicitement les inégalités et qui sont axées sur la recherche pour mieux
comprendre les principaux mécanismes qui jouent à ce niveau.
Principaux constats
1. Les inégalités en santé liées au revenu sont courantes dans les villes
du Canada.
2. Les inégalités en santé liées au revenu varient considérablement
d’une ville et d’un indicateur à l’autre.
3. Les différences d’une ville à l’autre dans les inégalités en santé liées
au revenu découlent principalement des différences dans les résultats
sanitaires de leurs quartiers les plus pauvres.
4. Dans l’ensemble, les inégalités en santé urbaine liées au revenu ne
s’améliorent pas; la plupart sont inchangées depuis 15 ans, et
certaines se sont creusées.
6Introduction
Dans les comparaisons internationales, les Canadiens sont encore parmi
les populations dont la santé est la meilleure [1], mais cette santé n’est
pas également répartie entre les sous-populations [2–4]. Notre santé est
déterminée en grande partie par des facteurs comme notre revenu, notre
niveau d’instruction, notre emploi et nos milieux de vie et de travail, que
l’on appelle collectivement les déterminants sociaux de la santé [5]. Les
environnements urbains offrent de nombreuses possibilités d’améliorer
notre santé, mais ils peuvent aussi être nocifs, selon leur aménagement
et les programmes et les politiques qui y sont appliqués [6,7].
Les « inégalités en santé1 » désignent habituellement les différences d’état
de santé dues à la biologie ou aux déterminants sociaux, dont le statut
socioéconomique. De nombreuses inégalités en santé sont aussi des
iniquités en santé : elles résultent de facteurs systémiques qui échappent
au contrôle individuel [5,8]. Grosso modo, la santé des membres de la
société dont la santé est la meilleure nous fournit un étalon que tous les
membres de la société devraient pouvoir atteindre. Dans notre société,
les membres en meilleure santé sont le plus souvent ceux qui gagnent
les revenus les plus élevés [9–12].
Nous avons exploré les inégalités liées au revenu selon le quartier2 dans
19 villes 3 du Canada en fonction de 29 indicateurs tirés des données
d’utilisation du système de santé calculées par l’Institut canadien
d’information sur la santé (ICIS) et des données d’enquête autodéclarées
recueillies par Statistique Canada. Les villes à l’étude sont les membres
du Réseau pour la santé publique urbaine (RSPU)—Victoria, Vancouver,
Edmonton, Calgary, Saskatoon, Regina, Winnipeg, London, Hamilton, Toronto,
Ottawa, Montréal, Sherbrooke, Québec, Fredericton, Saint John, Moncton,
Halifax et St. John’s—et représentent les plus grands centres urbains de
chaque province 4 sauf l’Île-du-Prince-Édouard.5 Le principal objectif de
notre rapport est de présenter un portrait descriptif des inégalités au
niveau des villes au Canada pour éclairer les pratiques de santé publique
locales et susciter d’autres études approfondies des déterminants locaux.
Dans les sections suivantes du rapport, nous examinons certains des
mécanismes pouvant être à l’origine des différences dans les inégalités
entre les villes.
1. Nous employons l’expression « inégalités en santé » au pluriel pour souligner la nature
pluridimensionnelle de la santé.
2. Nous utilisons les expressions « inégalités en santé liées au revenu », « inégalités en santé » et
« inégalités » de façon interchangeable.
3. Dans le présent rapport, « ville » désigne une « région métropolitaine de recensement (RMR) » et
« municipalité » désigne une « subdivision de recensement » telles que définies par Statistique Canada.
Les municipalités au Canada ont des champs de compétence souvent définis arbitrairement, mais
les RMR sont des communautés urbaines interconnectées [13]. Les plus grandes RMR, soit Vancouver,
Toronto et Montréal, contiennent de nombreux membres du RSPU.
Réseau pour la santé publique urbain 7D’après nos observations, les inégalités en santé liées au revenu sont un
aspect universel de la vie urbaine au Canada : toutes les villes que nous
avons étudiées en présentaient. Toutefois, les différents types de villes
(par exemple, les grandes ou les petites villes, ou les villes de certaines
régions) montraient divers degrés d’inégalité, et la plupart des écarts
étaient dus aux différences dans les résultats sanitaires des résidents
des quartiers les plus pauvres. Nous avons aussi constaté que depuis le
début des années 2000, malgré les changements considérables des taux
des indicateurs globaux, les inégalités en santé ont tendance à persister;
dans certains cas, elles se sont aggravées.
Ces constats indiquent que les villes exercent une grande influence sur
la santé au Canada urbain. Ils indiquent aussi qu’au cours des années à
venir, pour aborder les inégalités en santé et améliorer la santé au Canada
urbain, il faudra faire des investissements et des choix politiques qui
renforcent la possibilité pour les résidents des quartiers les plus pauvres
d’être en bonne santé.
Contexte du projet et du rapport
Une majorité toujours croissante de Canadiens habite dans les villes
[15], ce qui a d’importantes conséquences pour la santé. L’urbanisation
s’accompagne de nombreux problèmes de santé et complique la
prestation de services de santé, mais elle ouvre aussi des possibilités
[6,7]. Par exemple, bien que la densité de population plus élevée dans les
villes puisse mener au surpeuplement et à la pollution, les citadins ont un
meilleur accès aux services de santé et sont plus susceptibles de profiter
des démarches de promotion de la santé [16–18].
En 2016, le RSPU a entamé une collaboration avec l’ICIS, Statistique Canada
et l’Agence de la santé publique du Canada pour actualiser le dossier des
inégalités en santé urbaine au Canada dans le cadre du projet « Mesure
des tendances en matière d’inégalités en santé dans les villes » (MTISV).
Les inégalités en santé ont été estimées pour divers résultats sanitaires
et pour plusieurs villes canadiennes ces dernières années, mais aucune
étude systématique comparable n’avait été menée depuis un rapport
publié par l’ICIS en 2008 : Réduction des écarts en matière de santé : un
regard sur le statut socioéconomique en milieu urbain au Canada.
4. Kitchener-Cambridge-Waterloo, en Ontario, fait exception. Cette RMR est plus grande que celle de
London (Ontario), mais nous ne l’avons pas incluse dans l’analyse, car il lui manque un grand centre
urbain primaire. Elle se compose plutôt de trois centres urbains de taille moyenne. En outre, ni Kitchener,
ni Cambridge, ni Waterloo ne sont membres du RSPU.
5. L’Île-du-Prince-Édouard est la seule province canadienne à ne pas avoir de région métropolitaine
de recensement [14].
8 Réseau pour la santé publique urbainLe présent rapport résume les résultats de la première phase du MTISV. Des données administratives d’hôpitaux et des données d’enquête autodéclarées ont permis d’explorer les inégalités en santé liées au revenu, au niveau des villes et des municipalités et au fil du temps, pour chaque ville membre du RSPU. Partout au Canada, le revenu joue un rôle essentiel dans l’accès aux services de santé et la possibilité pour une personne d’améliorer sa santé. Ces facteurs jouent à leur tour un rôle dans l’état de santé global [19,20]. Néanmoins, beaucoup d’autres facteurs individuels, sociaux et environnementaux jouent sur les inégalités en santé. Dans les phases futures du MTISV, nous voulons explorer le rôle de ces autres facteurs et leurs interactions avec le revenu. Nous voulons aussi explorer les inégalités en santé selon les indicateurs que l’on trouve dans d’autres sources de données.6 Les inégalités en santé en milieu urbain au Canada Selon de récentes études sur les tendances des inégalités en santé à l’échelle nationale et provinciale, ces inégalités sont manifestes quand plusieurs indicateurs de santé sont examinés, et elles sont présentes dans et entre les populations subdivisées selon l’ethnicité, le statut socioéconomique (SSE) et le statut d’immigration [2,3]. Le portrait de ces inégalités au niveau des villes est toutefois limité. La plupart des études présentent des constatations pour le Québec ou l’Ontario, et quelques- unes portent sur les inégalités urbaines en Colombie-Britannique ou dans les Prairies. Il y en a encore très peu sur les inégalités en santé dans les villes du Canada atlantique. Les études antérieures sur les inégalités en santé au niveau des villes au Canada, peu importe la ville, le résultat sanitaire ou la méthode de quantification du SSE, constatent des inégalités marquées sur le plan de la santé [21–25]. Des études ont exploré les inégalités en santé au niveau des villes selon divers indicateurs et résultats sanitaires, dont la santé générale [26–30], la santé mentale [31–33], les affections chroniques [24,26,32,34,35], l’usage du tabac [23] et l’emplacement des cabinets dentaires [36]. La majorité des études sur les inégalités en santé au niveau des villes chiffrent les inégalités selon le niveau d’instruction ou le revenu. Quelques-unes utilisent toutefois des indicateurs liés au lieu de naissance, au statut d’immigrant ou de réfugié [37–41], à l’emploi [42] et aux attributs physiques du quartier [43]. Certaines incluent aussi des techniques cartographiques pour présenter les inégalités géographiquement [44,45]. 6. Par exemple, les indicateurs de mortalité dans les statistiques de l’état civil ou les indicateurs d’infections dans les données de surveillance de la santé publique. Réseau pour la santé publique urbain 9
Le dernier rapport à avoir exploré systématiquement les inégalités en
santé urbaine au Canada, Réduction des écarts en matière de santé : un
regard sur le statut socioéconomique en milieu urbain au Canada, a été
publié par l’ICIS en 2008. Dans l’ensemble, il a uniformément constaté des
inégalités en santé dans les 15 RMR analysées; certains indicateurs (comme
les troubles liés à une substance) présentaient des niveaux d’inégalités
supérieurs à d’autres (comme les blessures chez les enfants). Les inégalités
variaient aussi beaucoup d’une RMR à l’autre. À la publication de Réduction
des écarts en matière de santé, l’utilisation de données pour explorer les
inégalités au niveau des villes était un concept relativement nouveau
[46]. Aujourd’hui, nous pouvons regrouper les données pour explorer les
inégalités en santé à une plus petite échelle géographique que la ville
(p. ex. à l’échelle d’une municipalité) et dans le temps.
Le MTISV vise principalement à travailler avec des sources de données en
innovant pour présenter un portrait des inégalités en santé au niveau des
villes au Canada. En calculant les inégalités en santé de la même façon
dans de nombreuses villes, nous pouvons établir des comparaisons et
tirer des leçons des différences. Dans le présent rapport, nous définissons
un certain nombre de résultats et de questions clés qui peuvent éclairer
l’élaboration des politiques et les pratiques, ainsi que la recherche future.
Contextes urbains et ruraux
Il y a des différences importantes entre les environnements urbains, les
environnements des petites villes et les environnements ruraux et leurs
associations avec les résultats sanitaires et les inégalités en santé [47–
49]. Les populations urbaines représentent plus de 80 % de la population
canadienne, et leur part augmente [15]. Pour savoir comment améliorer
la santé au Canada, il est donc essentiel de bien comprendre en quoi la
santé est régie par les environnements urbains [50].
Entre autres facteurs, l’envergure et la diversité des possibilités et
des ressources dans les agglomérations urbaines tendent à attirer
démesurément les plus riches et les plus pauvres, ce qui présente le
risque de creuser les inégalités sociales [51]. Les processus causaux qui
donnent lieu à un tel phénomène sont complexes. D’une part, les villes
attirent les personnes de statut socioéconomique élevé en leur offrant
des occasions d’emploi intéressantes et une diversité de modes de vie
[52]. Les populations urbaines ont aussi tendance à être plus jeunes [53].
D’autre part, l’envergure et la concentration des services publics offerts
dans les villes, comme les transports collectifs abordables, attirent les
personnes de faible statut socioéconomique [54,55].
10 Réseau pour la santé publique urbainLa prise en compte des différences entres les milieux urbains et ruraux
est importante lorsqu’on évalue l’impact des systèmes de santé. La
faible densité de population en milieu rural régit la façon dont les soins
de santé, et par extension les inégalités en santé, sont gérés [56,57]. Les
citadins, par exemple, sont plus susceptibles de vivre près de fournisseurs
de services de santé [58,59], mais le gradient social plus prononcé et la
demande de services accrue dans les villes peuvent aussi avoir tendance
à évincer les personnes à faible revenu [60]. Selon Olah et collègues [61],
le personnel médical à Toronto s’est montré plus sensible aux besoins
de chercheurs prétendant être des personnes à revenu élevé que de
chercheurs prétendant être des personnes à faible revenu.
“Pour savoir comment Les communautés rurales tendent aussi à être plus
améliorer la santé au dispersées sur le territoire et moins ségréguées que les
Canada, il est donc essentiel communautés urbaines [49,62]. Les résidents d’un quartier
de bien comprendre en quoi de quelques centaines de personnes en milieu urbain
la santé est régie par les peuvent vivre dans un même immeuble, alors qu’en milieu
environnements urbains.” rural, ils peuvent être dispersés sur plusieurs kilomètres. Dans
de tels cas, les indicateurs régionaux d’inégalité comme celui
utilisé dans notre étude peuvent être moins efficaces comme indicateurs
de statut socioéconomique [47].
Dans l’ensemble, la dynamique caractéristique des milieux urbains tend
à susciter des inégalités en santé liées au revenu plus importantes qu’en
milieu rural, et elle peut changer à mesure que les villes se développent.7
La reconnaissance de cette dynamique est cruciale pour formuler des
options stratégiques axées sur les besoins des groupes défavorisés.
Inégalités en santé liées au statut socioéconomique et au revenu
On sait que le revenu est l’un des déterminants sociaux de la santé qui
exerce le plus d’influence [9–12], et qu’il est étroitement lié à beaucoup
d’autres facteurs, comme l’instruction, la profession et le logement [65].8
Le revenu et, de façon plus générale, le statut socioéconomique [68] sont
attestés comme étant d’importants déterminants de presque tous les
résultats sanitaires, dont la mortalité infantile, l’espérance de vie réduite,
les maladies mentales et les états chroniques [69–73].
7. Par exemple, des études ont montré que les inégalités des revenus ont tendance à augmenter à
mesure que les villes se développent [63,64].
8. Par le passé, des chercheurs ont utilisé des indicateurs plus complexes du statut socioéconomique,
comme l’indice de défavorisation de Pampalon [66] ou l’indice de marginalisation canadien [67], qui
tiennent compte d’autres aspects du statut socioéconomique que le revenu.
Réseau pour la santé publique urbain 11À titre d’exemple, au Canada urbain, les hospitalisations pour le traitement
des conditions propices aux soins ambulatoires (CPSA)—autrement dit, des
états chroniques qui, idéalement, sont traités en milieu non hospitalier—
sont uniformément plus importantes dans les quartiers de faible statut
socioéconomique que dans les quartiers de statut socioéconomique
élevé. Par exemple, les hospitalisations pour le traitement de la maladie
pulmonaire obstructive chronique (MPOC), une CPSA, étaient trois fois
supérieures, dans les quartiers de faible statut socioéconomique, aux
hospitalisations pour MPOC dans les quartiers de statut socioéconomique
élevé [70].
Le faible statut socioéconomique et le faible revenu ne sont pas les seuls
facteurs de stratification de la santé qui importent au Canada [28,48,74,75],
mais ils rendent compte d’un aspect essentiel de l’accès et des possibilités,
qui régit les inégalités pour d’autres facteurs de stratification [9–12,76].
C’est pourquoi les enquêtes sur les inégalités en santé commencent
souvent par explorer celles qui sont liées au revenu.
Mesure des inégalités en santé en milieu urbain au
Canada
Sources de données sanitaires
Les informations sanitaires au Canada sont principalement
accessibles auprès de quatre sources : les dossiers des hôpitaux
(données administratives sur la santé), les réponses autodéclarées aux
questionnaires d’enquête, les statistiques de l’état civil et la surveillance
de la santé publique [77]. Pour brosser un portrait complet des inégalités
en santé dans les villes du Canada, il faut utiliser ces données de façon
uniforme et comparable.
Les données administratives des hôpitaux nous fournissent des indicateurs
de la façon dont les gens utilisent le système de santé. Notre étude fait
appel aux indicateurs du système de santé d’un fichier de l’ICIS [78], Mesure
des tendances en matière d’inégalités en santé dans les villes : résultats
des indicateurs d’hospitalisation et de chirurgie d’un jour, résultats globaux
et selon la région métropolitaine de recensement — tableaux de données,
qui utilise des données démographiques (p. ex. l’âge, le sexe), cliniques
(p. ex. le diagnostic) et administratives (p. ex. la date d’entrée ou la date
de visite) provenant de plusieurs de ses fonds de données :
· Base de données sur les congés des patients-Base de données
sur la morbidité hospitalière (BDCP-BDMH);
12 Réseau pour la santé publique urbain· Système national d’information sur les soins ambulatoires (SNISA); · Base de données sur la santé mentale en milieu hospitalier (BDSMMH); · Système d’information ontarien sur la santé mentale (SIOSM). Les données d’enquête autodéclarées utilisées dans notre étude viennent de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de Statistique Canada, qui recueille des informations sanitaires et sociodémographiques sur une base de permanence auprès d’un vaste échantillon de Canadiennes et de Canadiens de 12 ans et plus. Consultez les notes techniques pour plus de détails au sujet des fonds de données de l’ICIS [79] et de notre utilisation de l’ESCC [80]. Pour notre projet, nous avons défini une ville selon la région métropolitaine de recensement (RMR)9 [13] de Statistique Canada.10 Une RMR n’est pas la même chose qu’une municipalité, qui est une unité administrative dont les limites sont définies par les administrations locales et régionales. Une RMR, au contraire, est une unité géographique créée par Statistique Canada pour refléter plus directement les façons dont les gens vivent dans leurs environnements urbains et en font l’expérience. Au risque de simplifier à l’extrême, deux municipalités sont incluses dans la même RMR s’il y a suffisamment de gens qui vivent et qui travaillent entre les deux. Voir les notes techniques [79,80] pour plus de détails sur la géographie utilisée dans la présente analyse. Les inégalités en santé liées au revenu ont été examinées dans 19 RMR, en fonction de leur adhésion au RSPU et des centres urbains de 9 des 10 provinces canadiennes. 11 Toute personne vivant à l’extérieur des 19 RMR sélectionnées a été exclue du projet.12 Comme l’échelle d’une ville est une unité relativement réduite pour analyser les inégalités en santé, les données ont été regroupées en intervalles de cinq ans entre les années de recensement, soit 2001-2005 (non disponibles dans les données sur les hospitalisations), 2006-2010 et 2011-2015. Cette façon de procéder est conforme aux pratiques exemplaires [81]. 9. Voir la note de bas de page no 2. 10. Par exemple, dans notre rapport, quand il est question de « Toronto », nous voulons dire la RMR de Toronto, qui inclut la municipalité de Toronto ainsi que les municipalités adjacentes. Lorsque nous voulons désigner spécifiquement la municipalité de Toronto, nous le disons clairement ou nous la désignons par son nom officiel : la Ville de Toronto. 11. Voir la note de bas de page no 4. 12. La RMR d’Ottawa-Gatineau est située en partie en Ontario et en partie au Québec. Cela complique beaucoup l’accès aux indicateurs d’utilisation des systèmes de santé et leur analyse. Par conséquent, les parties de la RMR situées au Québec sont exclues de notre analyse. Elles sont incluses dans l’analyse des indicateurs autodéclarés. Réseau pour la santé publique urbain 13
Indicateurs d’utilisation des systèmes de santé, de statut et de
comportement
Nous avons demandé aux membres du RSPU quels sont les indicateurs les
plus importants pour communiquer des informations sur les inégalités en
santé dans leurs communautés. Cette consultation a servi à hiérarchiser les
indicateurs d’utilisation des systèmes de santé de l’ICIS et les indicateurs
autodéclarés de l’ESCC à inclure dans notre projet. Les indicateurs
d’utilisation des systèmes de santé inclus dans le projet sont ceux qui
figurent dans les rapports de l’ICIS et pour lesquels il existe le plus de
données disponibles pour la période qui nous intéresse. Les indicateurs
du projet sont les hospitalisations liées aux causes suivantes:
· conditions propices aux soins ambulatoires chez les adultes
de moins de 75 ans (globalement et pour l’angine de poitrine,
l’asthme, l’insuffisance cardiaque congestive [ICC], la maladie
pulmonaire obstructive chronique [MPOC], le diabète et l’épilepsie)
(exercices 2006-2007 à 2015-2016)
· intoxications aux opioïdes (exercices 2007-2008 à 2015-2016)
· affections entièrement attribuables à l’alcool (exercices 2014-2015
à 2015-2016)
· crises cardiaques (exercices 2011-2012 et 2013-2014 à 2015-2016)
· AVC (exercices 2011-2012 à 2015-2016)
· blessures (globalement et pour les chutes et les accidents de
circulation) (exercices 2007-2008 à 2015-2016)
· blessures auto-infligées (exercices 2009-2010 à 2015-2016)
· chirurgie d’un jour pour la carie de la petite enfance (exercices
2010-2011 à 2015-2016).
Les indicateurs d’utilisation des systèmes de santé sont présentés pour
100 000 habitants et rajustés selon l’âge par rapport à la population
canadienne type de 2011. D’autres détails sur ces indicateurs et sur la
disponibilité des données sont publiés dans les notes techniques de l’ICIS
[79].
Les variables des résultats sanitaires autodéclarés ont été sélectionnées
pour pouvoir quantifier les inégalités en santé au Canada le plus largement
possible tout en tenant compte des contraintes de l’ESCC. Certains
indicateurs devaient avoir été mesurés uniformément sur une période de
15 ans (du cycle 1.1 de l’ESCC en 2000 jusqu’en 2015). Avec la refonte de
l’ESCC en 2015, quelques indicateurs qui étaient uniformément déclarés
aux cours des années antérieures ne l’ont plus été à partir de 2015. Les
informations afférentes aux changements et à la disponibilité des variables
sont publiées dans le document technique [80].
14 Réseau pour la santé publique urbainVoici les indicateurs de l’ESCC que nous avons inclus dans notre étude:13 · excellente ou très bonne santé autodéclarée · excellente ou très bonne santé mentale autodéclarée · inactivité physique durant les loisirs · IMC de 25 ou plus (surpoids ou obésité) · usage quotidien ou occasionnel du tabac · alcoolisme périodique (boire 5 verres ou plus à une même occasion, au moins une fois par mois) · présence d’au moins 3 facteurs de risque de maladies chroniques (inactivité physique autodéclarée, surpoids ou obésité, usage actuel du tabac ou alcoolisme périodique) · état chronique limitant occasionnellement ou souvent la participation aux activités · vaccination à jour contre la grippe (a reçu le vaccin contre la grippe depuis moins d’un an) · diagnostic de diabète · diagnostic d’asthme · journées « pas du tout » ou « un peu stressantes » autodéclarées (15 ans et plus) · diagnostic de trouble de l’humeur Tous les indicateurs ont été recueillis pour chaque cycle de l’ESCC. En raison de la taille relativement restreinte de l’échantillon, les résultats fondés sur les épisodes de plus faible incidence, comme un diagnostic autodéclaré de trouble de l’humeur, sont moins fiables. Les résultats sanitaires autodéclarés sont présentés pour 100 (proportion) et rajustés selon l’âge par rapport à la population canadienne type de 2011. D’autres informations sont disponibles dans les notes techniques associées [80]. Stratification des indicateurs selon le revenu Le revenu peut être mesuré à l’échelle personnelle ou régionale [82,83]. Dans de nombreux cas, une démarche régionale est la seule option pour mesurer les inégalités en santé, car les bases de données administratives sur la santé sont souvent de portée limitée pour recueillir des données sur les facteurs individuels de stratification de l’équité. Les codes postaux résidentiels, par contre, sont souvent disponibles et peuvent servir à obtenir des données régionales globales sur les facteurs de stratification de l’équité comme le revenu au niveau du quartier. 13. Pour quelques-uns de nos indicateurs autodéclarés, les questions posées dans l’ESCC ont changé d’une manière qui soit nous a empêchés de les combiner dans le temps, soit a compliqué la façon dont nous pouvions le faire. Les notes techniques [79] précisent quelles années ont été combinées pour quels indicateurs et comment. Réseau pour la santé publique urbain 15
Le Fichier de conversion des codes postaux plus (FCCP+) de Statistique
Canada est un outil largement utilisé pour effectuer des analyses
régionales des inégalités en santé au Canada [84,85]. Le programme
FCCP+ affecte des codes postaux à un éventail de régions géographiques
normalisées et de codes d’identification géographique de Statistique
Canada, tels que les quintiles de revenu régionaux, qui peuvent faire office
de facteurs régionaux de stratification de l’équité. Les codes postaux
qui couvrent plus d’une région géographique sont affectés selon une
répartition aléatoire démographiquement pondérée.
Pour notre projet, le FCCP+ a servi à affecter des quintiles de revenu au
niveau du quartier d’après le dernier recensement pour chaque intervalle
de cinq ans regroupés.14 Le FCCP+ propose deux mesures différentes du
quintile de revenu du quartier : une mesure par RMR (au niveau des villes)
et une mesure nationale. Notre étude porte sur les inégalités en santé
entre les quintiles de revenu du quartier créés au niveau des villes afin
de tenir compte des différences régionales dans les niveaux de vie et le
pouvoir d’achat.
Les démarches individuelles et régionales donnent des informations
différentes, mais complémentaires [86,87]. Par exemple, on peut se
représenter les mesures du revenu au niveau individuel comme des outils
qui saisissent le pouvoir d’achat et qui peuvent servir de substituts au bien-
être matériel [88], tandis que les mesures du revenu au niveau régional
reflètent les caractéristiques sociales et économiques du quartier, comme
le cadre bâti et l’accès aux services [89]. Les mesures régionales du revenu
peuvent constituer un indicateur plus stable du statut socioéconomique
qui est moins sensible aux fluctuations annuelles [90].
Quand les mesures régionales sont les seules disponibles, il faut
faire attention en utilisant ces mesures globales comme indicateurs
approximatifs de caractéristiques individuelles. La substitution peut ne
pas être valide, surtout dans les régions où le profil socioéconomique des
résidents varie beaucoup. Les notes techniques [79,80] donnent plus de
détails sur la création des quintiles de revenu du quartier par Statistique
Canada pour le FCCP+.
14. Spécifiquement, 2001 pour l’intervalle 2001-2005; 2006 pour l’intervalle 2006-2010; et 2011 pour l’intervalle
2011-2015.
16 Réseau pour la santé publique urbainMesures sommaires des inégalités
Les mesures de l’inégalité résument les différences entre les groupes
aisés et les groupes défavorisés; elles constituent un outil important pour
améliorer notre compréhension de la diversité des résultats sanitaires et
éclairer la prise de décisions [91–96]. Notre étude résume les inégalités à
l’aide du rapport de taux (RT) et de la différence de taux (DT), car ce sont
des mesures faciles à comprendre, qui s’adressent à divers publics et qui
sont largement utilisées pour la surveillance des inégalités en santé [84].
Le rapport de taux est communément qualifié de mesure relative de
l’inégalité. C’est le taux indicateur du quintile de revenu du quartier le
plus pauvre divisé par le taux du quintile de revenu du quartier le plus
riche. Cette mesure est très sensible au taux d’un résultat sanitaire dans
le quintile de revenu du quartier le plus pauvre.
Taux chez les plus pauvre
Rapport de taux (RT) = (1)
Taux chez les plus riches
La différence de taux est communément qualifiée de mesure absolue.
C’est la différence entre le quintile de revenu du quartier le plus pauvre
et le quintile de revenu du quartier le plus riche.
Difference de taux (DT) = (2)
Taux chez les plus pauvres - Taux chez les plus riches
Lorsqu’on examine les inégalités en santé, il est bon de garder à l’esprit
les taux indicateurs sous-jacents, car ils peuvent fortement influencer les
mesures de l’inégalité. Par exemple, si l’on considère un indicateur avec de
faibles taux, comme les hospitalisations pour intoxication aux opioïdes, une
petite différence absolue peut entraîner une grande différence relative.
Pour un indicateur avec des taux élevés, comme les chirurgies d’un jour
pour la carie de la petite enfance, une grande différence absolue peut
entraîner une petite différence relative.
Les notes techniques [79,80] donnent plus de détails sur ces mesures. Pour
en savoir plus sur la mesure des inégalités en santé et la présentation des
résultats, voir la trousse d’outils Mesurer les inégalités en santé de l’ICIS.
Réseau pour la santé publique urbain 17Comparaison des taux et des inégalités entre les villes et dans le temps Notre rapport présente plusieurs comparaisons des taux globaux et des inégalités entre les villes en 2011-2015 et à l’intérieur des villes au fil du temps. L’annexe A comporte une ventilation détaillée des taux et des inégalités pour chaque ville et des niveaux de signification statistique des comparateurs pertinents. Les taux indicateurs et les inégalités pour chaque ville ont été comparés au taux global pour toutes les villes du RSPU. Si le taux d’une ville était sensiblement plus élevé que le taux global, le taux de cette ville a été jugé supérieur au taux global. S’il était sensiblement moins élevé, il a été jugé inférieur au taux global. Le RT et la DT des indicateurs pour chaque ville ont aussi été comparés à la DT et au RT globaux pour le même indicateur. Si à la fois le RT et la DT pour une ville étaient sensiblement plus élevés que la DT et le RT globaux pour un indicateur, l’inégalité a été jugée supérieure à l’inégalité globale pour cet indicateur. Si à la fois le RT et la DT pour une ville étaient sensiblement moins élevés que la DT et le RT globaux pour un indicateur, l’inégalité a été jugée inférieure à l’inégalité globale pour cet indicateur. Les taux indicateurs et la DT pour chaque ville (2011-2015) ont été comparés de la même façon à ses taux à une date antérieure. À l’exception des hospitalisations pour traiter les accidents de circulation (2007-2010), les chutes (2007-2010) et les blessures auto-infligées (2009-2010), la comparaison dans le temps des résultats de l’utilisation du système de santé fait appel aux données regroupées de 2006-2010. Les résultats autodéclarés ont été comparés à ceux de 2001-2005. Toutes les comparaisons abordées dans le présent rapport ont été faites à un niveau de confiance de 95 % à l’aide de tests t pour deux échantillons. Pour les comparaisons du RT, le logarithme du RT a été utilisé pour éviter les problèmes de non-normalité statistique occasionnés lorsque deux ratios sont comparés.
Résultats globaux des indicateurs et inégalités en
santé dans les villes du RSPU
Notre étude a permis de constater une variation considérable des taux
globaux, tant pour les indicateurs d’utilisation des systèmes de santé que
pour les indicateurs autodéclarés. Les inégalités en santé au Canada
jouent sur de nombreux aspects de la santé. Les figures 1 et 2 opposent
les résultats sanitaires standardisés pour l’âge dans les quintiles les plus
pauvres et les plus riches des 19 villes étudiées. Dans chaque figure, les
barres orange foncé représentent le taux indicateur dans le quintile
de revenu du quartier le plus pauvre, et les barres orange clair, le taux
indicateur dans le quintile de revenu du quartier le plus riche. La différence
de taux est la différence de hauteur entre les deux barres; le rapport de
taux est calculé en divisant la hauteur de la barre foncée par la hauteur
de la barre claire,.15,16
Un important constat, illustré aux figures 1 et 2, est que les inégalités en
santé valent pour tous les indicateurs; certaines sont plus prononcées
que d’autres, mais globalement, les données montrent que les quartiers
les plus pauvres tendent à présenter des résultats sanitaires sensiblement
moins bons que les quartiers les plus riches. Certains résultats obtenus
étaient plus élevés dans les quartiers les plus riches que dans les plus
pauvres (voir figure 2), mais il s’agissait de résultats sanitaires positifs,
comme une très bonne santé mentale ou générale autodéclarée.
“Dans l’ensemble, les données La plus grande différence absolue dans les indicateurs
indiquent que les quartiers les d’utilisation des systèmes de santé a été observée dans
plus pauvres ont tendance à la catégorie des chirurgies d’un jour pour traiter la carie
connaître des résultats de santé de la petite enfance. Entre 2011 et 2015, 504 enfants p.
nettement moins bons que leurs 100 000 vivant dans les quartiers les plus pauvres ont
homologues les plus riches.” subi des chirurgies pour traiter les caries—un problème
évitable et, lorsqu’il est dépisté tôt, soignable sans
chirurgie [97]. Par contre, le taux de chirurgie dentaire était inférieur de
60 % chez les enfants vivant dans les quartiers les plus riches (200 p.
100 000).
15. Dans les figures 1 et 2, nous classons les différences entre les quintiles le plus pauvre et le plus riche
selon leurs valeurs absolues, car certaines différences sont négatives; autrement dit, le groupe dont
la santé est la meilleure présente des résultats sanitaires plus prévalents que le groupe dont la santé
est la moins bonne. C’est parce que l’indicateur de santé mesure un résultat préféré, contrairement
à une maladie ou à un comportement à risque.
16. Notre étude a aussi permis de constater une variation considérable des taux globaux, tant pour les
indicateurs d’utilisation du système de santé que pour les indicateurs autodéclarés. Les taux détaillés
complets pour chaque ville sont présentés aux tableaux A1 et A2.
Réseau pour la santé publique urbain 19Pour les résultats sanitaires autodéclarés, les plus grandes différences
absolues entre les quartiers pauvres et les quartiers riches ont été
observées dans la proportion de répondants ayant déclaré avoir été
physiquement inactifs au cours des derniers mois (53 % contre 39 % –
un écart de 14 %), et dans ceux ayant déclaré être en très bonne ou en
excellente santé (54 % contre 69 % – un écart de 15 %).
Les grandes différences relatives et absolues entre quartiers pauvres
et quartiers riches pour les répondants en très bonne ou en excellente
santé physique (RT = 0,79; DT = -14,3 %) et mentale (RT = 0,86; DT = -10,8 %)
donnent à penser qu’il y a des différences globales sur le plan du bien-
être qui ne peuvent pas être imputées à une seule maladie ou un seul
incident médical 17 [98]. Par exemple, une différence de taux de -14,3 %
représente une différence de non moins que 14 300 p. 100 000 dans les
taux des répondants ayant dit être en très bonne ou en excellente santé.
Une telle différence est considérablement plus grande que les différences
absolues observées dans les indicateurs d’utilisation des systèmes de
santé illustrés à la figure 1.
Les inégalités dans les facteurs de risque de maladies chroniques comme
l’usage occasionnel ou plus fréquent du tabac (RT = 2,15; DT = 12,6 %)
et l’inactivité physique au cours des trois mois antérieurs (RT = 1,35; DT
= 13,7 %) sont probablement nuisibles pour la santé et alourdissent le
fardeau financier du système de soins de santé [99–101]. Les « facteurs de
risque multiples » de l’ESCC sont une mesure composite qui décrit le fait
de présenter au moins trois des facteurs de risque suivants : l’inactivité
physique durant les loisirs, un IMC de 25 ou plus (surpoids ou obésité),
l’usage quotidien ou occasionnel du tabac, et l’alcoolisme périodique.
Trente p. cent des répondants des quintiles les plus pauvres ont dit
présenter des facteurs de risque multiples, soit 8 points de pourcentage
de plus que les répondants des quintiles les plus riches (22 %).
Les seuls cas où il ne semble pas y avoir de différence entre les quintiles les
plus riches et les plus pauvres sur le plan des mauvais résultats sanitaires
sont ceux où les répondants ont fait état d’excès occasionnels d’alcool au
cours des 12 mois antérieurs (RT = 0,94; DT = -1,0 %) ou ont dit ressentir du
stress la plupart des journées (RT = 0,98; DT = -1,2). Ces résultats indiquent
que de telles expériences sont courantes dans toutes les catégories de
revenu et qu’une stratification selon d’autres variables pourrait apporter
un éclairage complémentaire.
17. Le rapport de taux et la différence de taux pour chaque ville sont présentés aux tableaux A5, A6, A9
et A10.
20 Réseau pour la santé publique urbainVous pouvez aussi lire
