La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux Réseau local d'intégration des services de santé d'Érié St-Clair, 2016-2019 PLAN DE SERVICES DE SANTÉ INTÉGRÉS 4

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux
La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) i Table des matiéres Section 1 : Résumé 1 Section 2 : Introduction et contexte 6 Réseau local d'intégration des services de santé d'Érié St-Clair – Contexte 6 Le RLISS d'Érié St-Clair 6 Influences provinciales et locales 8 Plan de services de santé intégrés 3 9 Consultation et participation 9 Participation communautaire 11 Répondre à de nouvelles attentes : PSSI 4 14 Survol des gains de rendement du RLISS d'Érié St-Clair pour 2014-2015 15 Perspective stratégique du PSSI 4 19 Section 3 : Contexte et priorités de la province 22 Contexte provincial 22 Harmonisation avec les priorités provinciales 22 Priorité aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé 22 Visées de l’ensemble des RLISS et Priorités aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé 24 Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair du système de soins de santé local 26 Vision 26 Élaboration du PSSI 26 Contexte local 31 Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair 34 Caractéristiques de la population 34 Enjeux économiques 38 État de santé et maladies chroniques 38 Utilisation des services 40 Réussites 41 Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local 49 Aperçu 49 Partie 1 : L'évaluation des points chauds 50 Partie 2 : Approche tactique unifiée locale (de 12 à 36 mois) 59 Section 7 : Conclusion et prochaines étapes 79 Conclusion 79 Prochaines étapes – Objectifs d'amélioration du rendement des services 79

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 1 : Résumé RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) ii Figure et Tableau Figure 1 : Plan de services de santé intégrés 2016-2019 du RLISS d’Érié St-Clair 28 Figure 2 : Cadre de responsabilisation des RLISS de l'Ontario 30 Figure 3 : Cadre des soins aux patients du RLISS d’Érié St-Clair 31 Figure 4 : Secteurs (et sous-secteurs) géographiques des maillons santé de la région d'Érié St-Clair 51 Figure 5 : Carte de l'indice de défavorisation de Windsor/Essex 56 Figure 6 : Carte de l'indice de défavorisation de Chatham-Kent 57 Figure 7 : Carte de l'indice de défavorisation de Sarnia/Lambton 58 Tableau 1 : Affectation des fonds du RLISS d'Érié St-Clair, 2014-2015 7 Tableau 2 : Méthodes de participation communautaire employées dans le cadre du PSSI 4 et participants 12 Tableau 3 : Caractéristiques démographiques des répondants au sondage 13 Tableau 4 : Participation communautaire – principaux thèmes 14 Tableau 6 : Rendement du RLISS d'Érié St-Clair, principales mesures provinciales (2015-2016) 16 Tableau 7 : Congés d'hôpitaux par habitant (35 ans et +) et visites aux SU par 100 000 habitants du RLISS d'Érié St-Clair (2014-2015) 17 Tableau 8 : Taux de réhospitalisation dans les 30 jours pour les patients atteints de MPOC et d'ICC selon la sous-région du RLISS (2014-2015) 17 Tableau 9 : Rendement du RLISS d’Érié St-Clair relativement à l'intégration du système et à l'accès (2015-2016) 18 Tableau 10 : Orientations stratégiques actuelles et émergentes du RLISS pour 2016-2019, priorités annuelles 20 Tableau 11 : Priorités émergentes du RLISS pour 2016-2019, priorités annuelles 21 Tableau 12 : Caractéristiques démographiques d'Érié St-Clair 36 Tableau 13 : Espérance de vie dans Érié St-Clair 39 Tableau 14 : Taux de prévalence de maladies chroniques sélectionnées, Érié St-Clair et Ontario, 2013 et 2011 40 Tableau 15 : Taux d'admission de patients atteints d'une maladie chronique par 100 000 habitants (2013), par sous- secteur géographique des maillons santé 52 Tableau 16 : Taux d'utilisation des SU par 100 000 habitants (2014) selon les conditions propices aux soins ambulatoires 52 Tableau 17 : Taux d'utilisation selon le nombre de visites répétées aux SU sur deux ans (selon les principaux groupes ambulatoires) 54 Tableau 18 : Mesures de rendement potentielles de la réforme des soins primaires du RLISS d’Érié St-Clair 80 Tableau 20 : Capacité / types de lit de l'ensemble du système du RLISS d’Érié St-Clair – Cibles/changements axés sur une amélioration d'ici 2019 82 Tableau 21 : Objectif d'amélioration du rendement communautaire du RLISS d’Érié St-Clair d'ici 2019 pour des populations particulières atteintes de maladies chroniques 82 Annexe A : Analyse environnementale Annexe B : Activités de participation communautaire

La personne d'abord : Notre base pour le changement dans les soins de santé locaux

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 1 Section 1 : Résumé Le Réseau local d'intégration des services de santé (RLISS) d'Érié St-Clair est l'un des 14 RLISS établis en 2006 en tant que sociétés de la Couronne de l'Ontario. Les RLISS sont responsables de la planification, du financement et de l'intégration des services de santé dans l’ensemble de la province. Celui d'Érié St-Clair dessert les communautés de Chatham-Kent, de Sarnia/Lambton et de Windsor/Essex, soit une population d'environ 640 000 personnes, et gère un budget annuel de 1,14 milliard de dollars pour les services de soins de santé locaux (voir le tableau 1).

Le présent document expose notre quatrième Plan de services de santé intégrés (PSSI 4). Ces plans, que tous les RLISS sont tenus de produire, tiennent compte :  des visées du système de soins de santé provincial;  des orientations stratégiques et des objectifs locaux;  des tactiques et des mesures d'amélioration précises pour le système de soins de santé dans la région d'Érié St-Clair.

Le système de soins de santé de l'Ontario entre actuellement dans une période de transformation exceptionnelle qui modifiera considérablement la façon dont les services sont établis, fournis, gérés et gouvernés. Cette nouvelle orientation fait appel à une approche axée sur la santé de la population pour concentrer les efforts sur l'amélioration de l'état de santé des gens, et vise à procurer un accès plus équitable à tous les résidents par une meilleure intégration du système. Une approche axée sur la santé de la population s'applique à une population entière ou à une sous-population définie plutôt qu'aux individus.

En recourant à cette approche, le système peut se concentrer sur des populations précises, de façon à aborder plus efficacement les inégalités en matière de santé et à améliorer les déterminants sociaux de la santé. Les résultats ou avantages d'une approche axée sur la santé de la population comprennent la création d'un système de santé durable et intégré.

Les principales visées provinciales appuyant le cadre pour la prochaine phase de la transformation du système de santé sont :  une réorganisation complète des soins à domicile et en milieu communautaire, de sorte que ceux-ci soient plus en mesure répondre aux besoins des patients et mieux conçus pour y répondre;  Un virage vers des soins intégrés et coordonnés centrés sur le patient, avec un processus de changement s'articulant autour d'une réforme des soins primaires;  une attention renouvelée à la promotion de la santé et du mieux-être, les adultes profitant d'un accès facile à de l'information destinée à promouvoir la prise de décisions fondées sur des données probantes relativement à leurs soins;  la transparence, de façon qui fait participer les patients à tous les niveaux de la prise de décisions.

Nos objectifs locaux, qui appuient ces visées provinciales, concordent avec Priorité aux patients : Plan d'action en matière de soins de santé, publié en février 2015 par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) de l'Ontario.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 1 : Résumé RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 2 Plus précisément, les objectifs locaux du RLISS d'Érié St-Clair comprennent entre autres :  Accès : fournir un accès plus rapide aux bons soins;  Contact : prodiguant des soins mieux coordonnés et intégrés dans la communauté, près du domicile des patients;  Information : soutenir les gens et les patients en offrant l'éducation, l'information et la transparence dont ils ont besoin pour prendre les bonnes décisions concernant leur santé;  Protection : prendre des décisions fondées sur la valeur et la qualité, afin de veiller à la viabilité du système pour les générations à venir.

Notre PSSI 4 s’ajoute aux travaux antérieurs et donne un aperçu détaillé des orientations stratégiques du système de santé local que nous suivrons au cours des trois prochaines années (de 2016 à 2019). Il décrit aussi de façon détaillée comment ces orientations stratégiques seront mises à exécution dans le cadre de différents projets et différentes mesures tactiques visant à atteindre les cibles de rendement établies pour le système de santé. En cette période de transformation, nous avons dû intégrer de nouvelles lignes directrices provinciales aux orientations stratégiques que nous suivons depuis un certain temps déjà.

De plus amples détails sur les nouveaux objectifs provinciaux seront communiqués à mesure que nous progresserons dans le PSSI 4.

Orientations stratégiques émergentes Nos priorités stratégiques demeureront fondées sur les efforts de planification antérieurs, y compris :  les priorités stratégiques locales énoncées dans le PSSI 3, qui couvrait les années 2013 à 2016;  les priorités du MSSLD, telles qu'elles sont exposées dans Priorité aux patients : Plan d'action en matière de soins de santé;  la vision stratégique du RLISS d'Érié St-Clair : « Meilleurs soins, meilleures expériences, meilleure valeur ».

Le RLISS d'Érié St-Clair commence actuellement, dans une perspective de soutien à la transformation du système de santé et à une approche d'amélioration de l'accès aux soins de santé et de l'équité axée sur la santé de la population, à discuter des priorités stratégiques émergentes et des plans à l'échelle locale pour :  effectuer une réforme des soins primaires;  faire progresser une stratégie locale d'équité en matière de santé;  élargir l'initiative des maillons santé;  restructurer les soins communautaires et à domicile;  élaborer une stratégie concernant les soins de santé en milieu rural.

Ces stratégies s'harmonisent aussi avec les commentaires reçus dans le cadre de nos activités de participation communautaire auprès de partenaires des soins de santé et de membres de la communauté d'Érié St-Clair. On s'attend à ce que ces priorités stratégiques soient plus pleinement opérationnalisées dans le cadre de notre processus annuel de planification des activités, mené en février de chaque exercice financier.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 1 : Résumé RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 3 Pour le présent PSSI, le RLISS d'Érié St-Clair a établi huit priorités stratégiques : 1) Amélioration des résultats dans les services des urgences des hôpitaux Dans la région d'Érié St-Clair (et en Ontario en général), les services des urgences (SU) des hôpitaux continuent d'être le portail par défaut par lequel beaucoup trop de consommateurs accèdent aux soins de santé. La congestion des SU qui en résulte est un indicateur du rendement global du système de santé, qui montre avec quel degré d'efficacité nos soins de santé primaires, soins communautaires, services de santé mentale et programmes hospitaliers collaborent pour desservir les patients.

2) Amélioration des résultats en matière de gestion des autres niveaux de soins Trop souvent, les gens restent à l'hôpital alors qu'il existe un autre niveau de soins (ANS) qui répondrait mieux à leurs besoins. Par exemple, ils pourraient être à leur domicile ou dans un foyer de soins de longue durée (SLD), où les services peuvent être mieux adaptés à leurs besoins. Cette situation a des répercussions négatives à la fois sur le flux des patients et sur l'expérience des patients, en plus d'accroître les coûts globaux des soins de santé. Si les taux d'ANS (pourcentage des lits occupés par des patients hospitalisés en attente d'un ANS) au sein du RLISS d'Érié St-Clair ont diminué au cours du plus récent exercice, notre région continue à subir d'importantes pressions en matière d’ANS attribuables aux personnes présentant des besoins spéciaux complexes.

Il est par ailleurs connu que les patients se rétablissent mieux et plus rapidement s'ils peuvent être transférés des soins actifs aux soins pour conditions subaiguës ou réintégrer leur communauté. Notre objectif au cours des trois prochaines années consistera donc à améliorer le transfert des patients vers le bon milieu de soins, qu'il s'agisse notamment des soins de réadaptation, des services communautaires et même de leur domicile.

3) Amélioration des résultats en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques Les problèmes de santé chroniques augmentent rapidement le fardeau général de la maladie dans la région d'Érié St-Clair. Comparativement au reste de la province, la population d'Érié St-Clair présente de plus hauts taux d'arthrite, d'asthme, de diabète, d'hypertension, de troubles de l'humeur, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et de maladies cardiaques. Parmi ces maladies, la plus grande proportion de visites aux SU est associée à l'arthrite, aux maladies cardiaques et à la MPOC.

Les meilleurs résultats pour les patients surviennent lorsque les gens sont soutenus dans leur parcours à travers le système de soins de santé et dans l’autogestion des soins.

Il s'avérera très avantageux, tant pour les patients que pour le système de santé, de trouver des façons de simplifier les processus d'accès et de parcours liés à la prévention et à la gestion des maladies chroniques, ainsi que d'assurer un accès plus rapide aux soins aux personnes qui en sont atteintes. Parallèlement, la capacité des patients à autogérer leurs soins avec assurance s'améliorera également.

4) Amélioration des résultats en matière de soins de santé mentale et de lutte contre les dépendances

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 1 : Résumé RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 4 La santé mentale et la lutte contre les dépendances sont traditionnellement des domaines insuffisamment desservis et exercent, par conséquent, un effet important sur les SU, les établissements de soins actifs et les ressources communautaires. La prévalence des troubles de santé mentale et troubles de dépendances dans la région d'Érié St-Clair est de 18 %, ce qui représente quelque 120 000 personnes.

Il s'agit là d'un taux supérieur à la moyenne provinciale de 16 %.

5) Amélioration des résultats en matière de soins de réadaptation Dans la région d'Érié St-Clair, l'accès opportun aux soins de réadaptation destinés aux patients hospitalisés dans les délais fixés demeure problématique, ce qui contribue à la fois aux jours ANS en soins actifs ou postactifs et à des retards dans le rétablissement. 6) Amélioration des résultats en matière de soins palliatifs et résidentiels Nous savons que des soins de fin de vie de qualité donnés avec compassion aident à atténuer les souffrances des personnes mourantes et de leurs proches. Le taux de mortalité annuel par millier de personnes dans la région d'Érié St-Clair est considérablement plus élevé que celui de la province prise dans son ensemble (81,3 %, comparativement à 64,9 %); quelque 5 200 décès ont été recensés au cours de l'exercice 2011-2012.

Notre population compte aussi un nombre supérieur à la moyenne de personnes âgées et de personnes atteintes de maladies chroniques. Cela signifie malheureusement que nos besoins en services locaux de qualité augmenteront. Bien que notre région excelle dans certains domaines, il y a toujours des possibilités d'amélioration dans les soins palliatifs, et par l'entremise d'autres points de contact le long du continuum de soins de santé.

7) Amélioration des résultats en matière de soins aux Autochtones La recherche a révélé des inégalités frappantes dans les résultats en matière de santé des Autochtones, y compris des espérances de vie de cinq à dix ans inférieures à celles de la population générale, tant chez les hommes que chez les femmes. Cette réalité reflète les effets de l'histoire, combinés aux déterminants sociaux de la santé.

8) Amélioration des résultats en matière de soins de santé en français L'accès à des services de santé en français et l'accessibilité de ces services demeurent, dans la région d'Érié St-Clair, limités.

Cette lacune s'explique essentiellement par une pénurie de professionnels de la santé bilingues et des faiblesses dans le processus de détermination du bilinguisme chez le personnel existant. On continue par ailleurs de noter un manque de sensibilisation parmi les fournisseurs de services de santé quant à la nécessité d'offrir des services appropriés sur les plans linguistique et culturel.

Enfin, les priorités stratégiques définies ci-dessus sont appuyées par une évaluation des points chauds. Il s'agit là d'une tentative, de notre part, de localiser, d’identifier et de confirmer les populations prioritaires et (ou) aires géographiques précises au sein de notre région pour lesquelles une intervention intensive immédiate s'avérerait le plus bénéfique. Le RLISS d'Érié St- Clair utilise aussi un outil appelé l'indice de défavorisation sociale, permettant d'évaluer qui se trouve relativement désavantagé dans des domaines tels que :

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 1 : Résumé RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 5  le revenu;  l'emploi;  la santé et l'invalidité;  l'éducation;  le logement et les services;  la criminalité;  le milieu de vie.

Pour chacune de nos priorités stratégiques, nous avons élaboré plusieurs tactiques précises (consulter la section 6 pour plus de détails). Enfin, pour atteindre de meilleurs résultats en matière de santé et mesurer la réussite, nous avons fixé des cibles de rendement et défini des indicateurs de rendement clés. Certains de ces indicateurs comprennent des mesures directement attribuables aux possibilités d'amélioration du système de soins primaires telles que : Amélioration de l'accès  Patients avec un fournisseur de soins primaires  Possibilité de consulter un fournisseur de soins primaires le jour même ou le lendemain  Accès aux soins de santé primaires le soir ou la fin de semaine Soins intégrés et meilleur flux des patients  Rendez-vous avec un fournisseur de soins primaires dans les sept jours suivant le congé de l'hôpital  Réadmission à l'hôpital dans les 30 jours pour certains troubles médicaux  Visites évitables aux SU Efficacité accrue  Activités de soins préventifs, taux de dépistage du cancer et vaccination Système de soins de santé plus centré sur le patient  Mesures de l'expérience des patients, y compris en ce qui a trait à la qualité, la satisfaction et la participation à la prise de décisions

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 6 Section 2 : Introduction et contexte Réseau local d'intégration des services de santé d'Érié St-Clair – Contexte En 2006, le gouvernement de l'Ontario a créé 14 RLISS pour gérer la planification, l'intégration et le financement du système de soins de santé à l'échelle de la province. Cette responsabilité englobe les services fournis par :  les hôpitaux;  les foyers de soins de longue durée (SLD);  les centres d'accès aux soins communautaires (CASC);  les organismes de services communautaires de soutien;  les organismes de services de santé mentale et de lutte contre les dépendances;  les centres de santé communautaire (CSC).

Les RLISS ont été créés pour aider le système de soins de santé de l'Ontario à mieux répondre aux priorités et aux besoins locaux et à satisfaire le besoin croissant d'une meilleure intégration entre les organismes de soins de santé, les fournisseurs de services de santé et les différents secteurs. En tant que sociétés de la Couronne travaillant en partenariat avec le MSSLD, les RLISS assument un leadership et une responsabilité à l'égard du système de soins de santé à l'échelle locale et veillent à ce que les besoins des Ontariens en matière de soins de santé soient cernés, coordonnés et satisfaits au sein d'un système véritablement intégré.

La responsabilisation locale donne aux gens l'occasion de participer à la planification de leurs propres soins de santé et fait en sorte que les RLISS gèrent les systèmes de soins de santé locaux en conformité avec la vision globale de la province.

Dans le cadre de leur mandat, les RLISS doivent, en vertu de la Loi de 2006 sur l'intégration du système de santé local, produire des PSSI triennaux pour leur région. Le présent document est le quatrième PSSI du RLISS d'Érié St-Clair et expose ses priorités et stratégies pour la période de trois ans allant du 1er avril 2016 au 31 mars 2019. Le RLISS d'Érié St-Clair Notre vision : « Meilleurs soins, meilleures expériences, meilleure valeur » Le RLISS d'Érié St-Clair dessert les communautés de Chatham-Kent, Sarnia/Lambton et Windsor/Essex. La population totale au sein du RLISS est d'environ 640 000 personnes, et le RLISS d'Érié St-Clair gère un budget annuel de 1,14 milliard de dollars (voir le tableau 1).

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 7 Tableau 1 : Affectation des fonds du RLISS d'Érié St-Clair, 2014-2015 Secteur 2014–2015 (en millions) Hôpitaux 681,4 $ Soins de longue durée 211,4 $ CASC d'Érié St-Clair 138,2 $ Organismes de santé mentale 35,6 $ Centres de santé communautaire 31,5 $ Services communautaires de soutien 21,2 $ Organismes de traitement des dépendances 10,3 $ Services d'aide à la vie autonome 11,6 $ Lésions cérébrales acquises 1,5 $ Total partiel 1 142,7 $ Activités du RLISS d'Érié St-Clair 5,9 $ Total 1,15 milliard de dollars Le RLISS d'Érié St-Clair croit que le système de santé doit être :  axé sur le patient;  de qualité supérieure, financé par la province, durable, universellement accessible et fondé sur les résultats;  exploité de façon transparente, avec honnêteté et intégrité, dans un souci de responsabilité par rapport à notre communauté;  coordonné avec nos fournisseurs de soins de santé, en recourant à des pratiques exemplaires et en visant l'excellence.

Le RLISS d'Érié St-Clair a pour mandat de créer un système de soins de santé local qui :  offre au patient une expérience harmonieuse;  mène à une meilleure correspondance entre les services fournis et les nombreux besoins des patients et des familles;  utilise les ressources et la capacité du système de façon efficace.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 8 Influences provinciales et locales Au cours des dernières années, plusieurs documents clés concernant la planification et l'orientation des soins de santé ont été publiés par des organismes locaux et provinciaux.

Le RLISS d'Érié St-Clair a tenu compte de ces documents pour déterminer et harmoniser ses priorités stratégiques et pour cerner les principales populations à inclure dans le PSSI 4. Les documents examinés comprenaient notamment les suivants :  « Groupes de soins : Un nouveau modèle de soins primaires à la population de l'Ontario », Comité consultatif d'experts en matière de soins primaires, mai 2015.  « Amener les soins au domicile », rapport du Groupe d'experts pour l'examen des soins à domicile et en milieu communautaire, mars 2015.

 Priorité aux patients : Plan d'action en matière de soins de santé, MSSLD, février 2015.  « Centres d'accès aux soins communautaires – Opérations financières et prestation des services », Bureau de la vérificatrice générale de l'Ontario, septembre 2015.  « Windsor-Essex Community Impact Model », Community Trust Network of Windsor- Essex, mai 2015.  Qualité des services de santé Ontario, rapport annuel 2013-2014 Notre examen de ces documents nous a permis de recueillir de précieux et d'intéressants renseignements que nous avons regroupés en un certain nombre de thèmes, notamment :  améliorer la situation financière;  améliorer les résultats pour les patients;  améliorer l'accès aux services de soins de santé;  permettre aux patients de jouer un rôle plus important dans la gestion de leurs soins de santé;  offrir plus de soins axés sur le client et la famille;  accroître le soutien offert aux soignants membres de la famille;  assurer la transparence du processus décisionnel en matière de soins de santé;  mettre l'accent sur l'accès accru aux soins de santé primaires;  prendre des décisions relatives à la prestation de soins de santé fondées sur des données probantes et sur la valeur;  offrir des soins mieux coordonnés et intégrés près du domicile des patients;  améliorer en général l’approche de la prestation des soins;  veiller à ce que le système de soins de santé ait la capacité d'offrir des services efficaces et dispose des ressources nécessaires à cet effet.

Nos découvertes ont fait l'objet d'une évaluation approfondie visant à identifier les populations prioritaires importantes qui devraient être ciblées dans le PSSI 4 (conformément aux orientations provinciales). Les populations prioritaires englobent :  les grands utilisateurs du système de soins de santé, c'est-à-dire le 1 % des patients qui sont à l'origine du tiers (34 %) des dépenses en soins de santé, ainsi que les 5 % suivants (personnes risquant de devenir de grands utilisateurs) qui sont à l'origine des deux tiers (66 %) des dépenses en soins de santé;

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 9  les personnes âgées de 65 ans et plus, surtout celles atteintes d'une maladie chronique comme l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), la MPOC ou le diabète;  les personnes ayant besoin de ventilation chronique;  les personnes ayant des taux de réadmissions à l'hôpital élevés;  les patients en attente d'un ANS dont le séjour aux soins actifs serait abrégé s'ils recevaient des services de réadaptation appropriés;  les Autochtones n'ayant pas actuellement accès à un fournisseur de soins primaires, présentant des maladies chroniques et ayant des problèmes de santé mentale et (ou) de dépendance;  la population francophone, y compris les personnes âgées, les personnes atteintes de maladies chroniques et aux prises avec des problèmes de santé mentale et (ou) de dépendance;  les personnes atteintes de lésion cérébrale acquise (LCA) qui nécessitent des mesures de soutien spécialisées;  les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et (ou) de dépendance, y compris celles qui utilisent souvent les SU pour recevoir des soins de santé mentale et (ou) de traitement de la dépendance, celles qui sont atteintes de dépendance aux opiacés et les personnes âgées présentant des comportements réactifs;  les personnes ayant besoin de soins de réadaptation, y compris celles qui ont subi un AVC, qui ont un trouble orthopédique, notamment une fracture de la hanche, et les personnes âgées fragiles ayant des besoins médicaux complexes;  les personnes ayant besoin de soins palliatifs et de soins en fin de vie.

Plan de services de santé intégrés 3 Le PSSI 4 s'inspire du travail accompli dans le cadre du PSSI précédent et s'appuie sur les nombreuses réalisations ayant découlé de ce plan au cours des trois dernières années. Les quatre priorités stratégiques du PSSI 3 étaient les suivantes :  meilleurs résultats en matière des autres niveaux de soins;  meilleurs résultats dans les services des urgences;  meilleurs résultats dans la gestion des maladies chroniques;  meilleurs résultats en santé mentale et la lutte contre les dépendances. Le RLISS d'Érié St-Clair a investi des millions de dollars dans des initiatives communautaires ciblées afin de faire progresser ces priorités stratégiques.

Cela s'ajoute au financement annuel que nous accordons à nos 82 fournisseurs de services de santé (FSS).

Consultation et participation Le RLISS d'Érié St-Clair prend très au sérieux son engagement à tenir compte des besoins et des priorités des communautés qu'il dessert. À cette fin, une grande partie de son travail repose sur la consultation et la participation des patients, des fournisseurs, des cliniciens, des dirigeants du domaine de la santé et des autres intervenants. Nous continuons de travailler avec nos réseaux consultatifs établis et des groupes d'intervenants qui :

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 10  agissent en tant qu'experts locaux afin de favoriser les possibilités d'intégration clinique;  fournissent des conseils pour favoriser une meilleure compréhension de notre système de santé local;  formulent des recommandations concernant la planification, les tactiques et les mesures du rendement visant à améliorer le système de soins de santé.

Les intervenants avec lesquels le RLISS d'Érié St-Clair a travaillé au cours des trois dernières années comprennent notamment les suivants :  Réseau consultatif sur la santé mentale et les dépendances  Comité des soins de réadaptation  Réseau régional sur le diabète  Réseau sur les soins en fin de vie / soins palliatifs  Réseau rénal de l'Ontario  Réseau ontarien de soins cardiaques  Comité directeur de Chez soi avant tout  Réseau des fournisseurs de services en français Comités spécialisés et législatifs  Entités de planification des services de santé en français  Comité sur l'équité en matière de santé pour les nouveaux immigrants  Comité local sur la santé des Autochtones  Conseils des dirigeants du RLISS d'Érié St-Clair  Conseil des soins primaires  Conseil de la qualité Autres groupes d'intervenants clés  Infirmières et infirmiers praticiens  Médecins  Équipes de santé familiale et centres de santé communautaire  Forums des dirigeants de foyers de soins de longue durée  Directeurs généraux des fournisseurs de services de santé  Chefs des soins infirmiers  Personnel de première ligne des fournisseurs de services de santé Responsables du RLISS d'Érié St-Clair  Dr Eli Malus, soins aux malades en phase critique  Dr David Ng, services d’urgence  Dr Martin Lees, soins primaires  Paul Audet, cybersanté

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 11  Dr Chris Licskai, prévention et gestion des maladies chroniques  Dr Tyceer Abouhassan, endocrinologie et soins aux diabétiques  Dre Tam Doey, santé mentale et dépendances  Helen Johnson, soins de réadaptation En plus des sources de rétroaction et d'information susmentionnées, le RLISS d'Érié St-Clair examine la prestation des services dans chacun des comtés afin :  de comprendre la nature de la demande, de l'offre et de la répartition des services dans chaque comté;  de viser les domaines où les besoins sont les plus importants et de remédier aux disparités régionales;  de comprendre les besoins des populations à risque élevé locales et d'y répondre;  de comprendre les caractères géographiques uniques et l'incidence de la géographie sur la prestation des services de base et les résultats;  de tenir compte des obstacles et des enjeux connus;  d'étudier la disponibilité des ressources;  de s'associer à d'autres organismes intéressés pour favoriser les améliorations.

Participation communautaire Au cours de la préparation du PSSI 4, le RLISS d'Érié St-Clair a entrepris un vaste processus de participation communautaire pour s'assurer qu'il disposait des renseignements et des perspectives dont il avait besoin pour concevoir le meilleur plan possible pour la région. Le processus de participation était axé sur l'identification des populations, des groupes et des participants prioritaires du système de soins de santé, sur la sollicitation active de leurs commentaires à l'égard des priorités clés du PSSI 4 et sur l'obtention de commentaires au sujet des obstacles potentiels à la mise en œuvre de ces stratégies.

Le tableau 2 ci-après présente les activités de participation communautaire entreprises en vue d'établir les priorités du PSSI 4 et d'élaborer le plan d'action proposé ainsi que les participants ayant pris part au processus. (Consulter l'annexe A pour voir un rapport plus complet des activités de participation communautaire du RLISS d'Érié St-Clair.)

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 12 Tableau 2 : Méthodes de participation communautaire employées dans le cadre du PSSI 4 et participants Méthodes Participants Nombre de participants/son dages Séances de planification avec les réseaux, réunions des conseils, comités consultatifs des patients et séances communautaires  Comité des soins de réadaptation  Conseil des soins de santé primaires  Comités consultatifs des patients (BWH, Alliance pour la santé de Chatham-Kent, CASC et Hôpital régional de Windsor)  Comité sur l'équité en matière de santé pour les nouveaux immigrants de Windsor/Essex  Conseil consultatif des responsables cliniques et infirmières exécutives / infirmiers exécutifs  Réseau des exploitants de foyers de soins de longue durée  Comité local sur la santé des Autochtones  Réseau sur la santé mentale et les dépendances  Fournisseurs et séances publiques de Chatham-Kent, Sarnia/Lambton et Windsor/Essex 230 Sondage auprès des intervenants – Versions papier et en ligne Le sondage en ligne a été envoyé par courriel aux fournisseurs de services de santé et aux intervenants communautaires de la région.

On a également fait la promotion sur le site Web du RLISS d'Érié St-Clair et les médias sociaux. La version papier du sondage pouvait être remplie par les résidents dans les CSC, les bureaux des équipes de santé familiale et les cliniques dirigées par du personnel infirmier praticien.

 Fournisseurs de services de santé  Consommateurs / grand public 1 019 Total 1 249 La préparation du PSSI 4 comprenait également une vaste consultation publique et l'analyse des sondages en ligne et des sondages imprimés remplis par 1 019 résidents d'Érié St-Clair. Le tableau 3 présente une évaluation du type de sondage selon les caractéristiques des répondants.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 13 Tableau 3 : Caractéristiques démographiques des répondants au sondage (N = 1 019) par méthode de sondage (octobre 2015) Nombre total de sondages remplis Consommat eurs Fourniss eurs Région rurale Région urbaine Anglais (préférence de langue) Français (préférence de langue) Autochtone 1 019 54 % 46 % 35 % 65 % 90 % 10 % 3 % Le sondage de participation communautaire visait à recevoir les commentaires des répondants relativement à quatre questions clés : 1.

Si vous pouviez changer une chose afin d'améliorer les services de soins de santé locaux, quelle serait-elle?

2. Au cours des trois à cinq prochaines années, quels sont les aspects du système de santé de la région d'Érié St-Clair qui nécessitent le plus d'amélioration? (Classez les objectifs suivants du plus important au moins important) :  Meilleur accès aux services de soins de santé (l'accès comprend la disponibilité, la suffisance de l'offre et l'élimination des obstacles)  Meilleure coordination des soins de santé (services offerts à une personne par au moins deux fournisseurs de services de santé appropriés qui répondent aux besoins de la personne)  Davantage d'importance accordée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies (programmes qui favorisent les comportements sains et qui réduisent le risque de développer des maladies chroniques)  Davantage de soutien à domicile (offrir des services à l'endroit où une personne préfère être, peu importe où elle vit dans la communauté)  Amélioration de la rentabilité des approches en matière de soins de santé (services qui offrent la meilleure valeur pour les sommes investies aux personnes qui utilisent les services de l'ensemble du système) 3.

Si vous pensez qu'un autre objectif relatif aux soins de santé devrait être étudié, veuillez le décrire ci-dessous.

4. Est-ce qu'il y a autre chose que vous voulez nous dire au sujet de l'amélioration des soins de santé locaux? De façon générale, les réponses ont indiqué que le plus grand nombre de répondants (29 %) jugeaient que l'accès aux services de soins de santé devrait être amélioré à tous les niveaux et que cela pourrait être accompli grâce à une meilleure coordination des services à l'échelle du système (24 ( Le tableau 4 présente le classement des principaux thèmes examinés dans le cadre de la participation communautaire selon la région géographique.) Ces deux réponses clés sont ressorties de toutes les questions, y compris « Que changeriez-vous pour améliorer le système de soins de santé? » et « Est-ce qu'il y a autre chose que vous voulez nous dire au sujet de votre expérience qui pourrait contribuer à l'amélioration du système de soins de santé? ».

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 14 Pour ce qui est des autres questions du sondage, 10 pour cent des répondants ont indiqué qu'ils voulaient davantage de soins à domicile, 9 pour cent estimaient que des stratégies relatives à la prestation de soins de santé plus rentables étaient nécessaires et 7 pour cent jugeaient que la plus grande importance devrait être accordée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies. Les réponses des autres 20 pour cent étaient variées et elles sont présentées plus en détail ci-dessous.

Tableau 4 : Participation communautaire – principaux thèmes Classement de 1 (le plus important) à 5 (le moins important) par sous-région géographique du RLISS Thèmes Sarnia/Lambton Chatham-Kent Windsor/Essex Meilleur accès aux soins de santé 1 1 1 Meilleure coordination des services 2 2 3 Davantage de soutien à domicile 3 3 2 Davantage d'importance accordée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies 4 4 4 Amélioration de la rentabilité des soins 5 5 5 Répondre à de nouvelles attentes : PSSI 4 Des gens en meilleure santé, des communautés saines Au cours de l'année 2013 et au début de l'année 2014, directeurs généraux des 14 RLISS se sont réunis fréquemment afin d'élaborer des orientations stratégiques pour guider la planification future des soins de santé.

Il en a résulté un cadre d'orientation qui a contribué de façon essentielle à l'élaboration du PSSI 4. Ce cadre vise à harmoniser l'orientation des 14 régions autour d'une vision et d'un programme communs : des gens en meilleure santé, des communautés saines. Il repose sur quatre piliers interreliés conçus pour être souples et adaptables aux réalités géographiques et démographiques de chaque RLISS. Voici ces piliers : 1) Transformer l'expérience des patients en mettant sans relâche l’accent sur la qualité Les RLISS mettront l'accent sur l'amélioration de l'expérience des patients en adoptant un programme commun d'amélioration de la qualité qui repose sur neuf aspects de la qualité déterminés par Qualité des services de santé Ontario.

Ceux-ci visent à rendre le système de soins de santé accessible, efficace, sécuritaire, axé sur le patient, équitable, efficient, doté de ressources suffisantes, intégré et centré sur la population.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 15 2) Bâtir et favoriser des réseaux intégrés de soins Les RLISS se concentreront sur l'avancement de l'intégration locale et régionale en soutenant l'élargissement et la coordination des initiatives des maillons santé communautaires, des programmes de l'ensemble des RLISS et des programmes provinciaux qui donneront aux patients accès aux meilleurs soins possible.

3) S’attaquer aux iniquités en santé en ciblant la santé de la population Les RLISS faciliteront des initiatives à l'échelle du système pour améliorer la santé de la population dans le cadre d'une stratégie générale visant les iniquités en santé dans le but de s’y attaquer.

4) Favoriser l’innovation et la durabilité de la prestation de services Les RLISS dirigeront la transformation de la prestation des soins de santé en déterminant, en innovant et en diffusant de nouveaux modèles de soins et de prestation de services afin de répondre aux besoins changeants.

Survol des gains de rendement du RLISS d'Érié St-Clair pour 2014-2015 En plus de présenter les gains de rendement, cette section indique les aspects que nous devons améliorer et elle se termine par la présentation de renseignements sur les principaux points / indicateurs de rendement que nous mesurerons de 2016 à 2019. Les tableaux 5 et 6 présentent les résultats des principaux indicateurs de rendement pour l'exercice 2014-2015 et pour l'exercice 2015-2016. Bien qu'il reste du travail à faire afin d'atteindre certaines cibles, le RLISS d'Érié St-Clair était en avance sur la province pendant plusieurs mois relativement à certains domaines de rendement clés.

Ce succès est attribuable à l'aide financière offerte au programme Vieillir chez soi, aux initiatives touchant les priorités urgentes et aux initiatives liées aux temps d'attente, ainsi qu'aux réallocations en cours d’exercice. Les processus de gestion allégée ont aussi amélioré l'efficacité à l'échelle des organismes des FSS. Tableau 5 : Principaux gains de rendement de 2012 à 2015 (PSSI 3) Exercice 2013-2014 à exercice 2014-2015 Variation en % TOUTES LES COHORTES MPOC 35 ans et + ICC 35 ans et + Congés par habitant Visites aux SU par habitant Réadmissions dans les 30 jours Nbre de congés par habitant Visites aux SU par habitant Réadmissions dans les 30 jours Congés par habitant Visites aux SU par habitant Réadmissions dans les 30 jours CHATHAM-KENT 1,5 % 2,3 % -6,7 % -4 % -3 % 70 % -5 % -12 % -15 % SARNIA/ LAMBTON 0,1 % -2,6 % -10,8 % 1 % 19 % -13 % -11 % 13 % -9 % WINDSOR/ ESSEX 0 % 3,1 % 0,5 % 0 % 5 % 13 % -5 % -4 % -20 % TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 0,3 % 0 % -3,1 % -1 % 7 % 14 % -7 % -2 % -18 % Réadmissions dans les 30 jours depuis le début de l'exercice 2014-2015 (T1, T2 et T3 de l'exercice 2014-2015)

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 16 Le tableau 5 montre que même si les taux de visites aux SU et de congé par habitant sont demeurés relativement constants entre 2013-2014 et 2014-2015, le RLISS d'Érié St-Clair a réalisé des gains quant à l'utilisation des services par les patients atteints d'ICC ou de MPOC. Plus précisément, nous avons noté chez les patients atteints d'ICC une diminution des congés par habitant, des taux de visites aux SU et des taux de réadmission dans les 30 jours. Le RLISS d'Érié St-Clair fait aussi des progrès relativement à l'amélioration des soins pour la MPOC, comme le démontre la diminution des taux de congé et de visite par habitant.

De plus, pour le premier trimestre de 2015-2016, le rendement du RLISS d'Érié St-Clair est supérieur aux cibles de la province et des RLISS du 90e percentile pour les visites aux SU et du 90e percentile pour la durée du séjour aux SU en raison de troubles mineurs ou non compliqués. Le tableau 6 ci-dessous indique les domaines pour lesquels le RLISS d'Érié St-Clair surpasse les attentes en matière de rendement de 2015 et ceux qui nécessitent davantage de travail. Les renseignements concernant les temps d'attente pour les examens tomodensitométriques démontrent qu'au cours du premier trimestre de 2015-2016, le rendement relatif au temps d'attente du RLISS d'Érié St-Clair dépasse la moyenne provinciale, ainsi que nos temps d'attente de référence de 2014-2015.

Les autres domaines pour lesquels le rendement du RLISS d'Érié St-Clair est conforme aux cibles provinciales quant aux temps d'attente ou pour lesquels nous avons constaté une amélioration depuis 2014-2015 sont les remplacements de la hanche et du genou et les chirurgies oncologiques.

Tableau 6 : Rendement du RLISS d'Érié St-Clair, principales mesures provinciales (2015-2016) Indicateurs de l'Entente de responsabilisation MSSLD-RLISS (temps d'attente) Cible provinciale / du RLISS Rendement le plus récent de l'Ontario, T1 de 2015-2016 Niveau de référence du RLISS d'Érié St- Clair pour l'exercice 2014- 2015 Rendement le plus récent du RLISS d'Érié St- Clair, T1 de 2015-2016 % de variation par rapport au niveau de référence de l'exercice 2014-2015 Pourcentage de cas de priorité 2 à 4 traités dans les délais ciblés IRM 90 % 43,8 % 34 % 25,8 % -24 % Examen tomodensitométrique 90 % 78,4 % 95 % 96,2 % 1 % Remplacement la hanche 90 % 82,9 % 84 % 86,5 % 3 % Remplacement du genou 90 % 80 % 75 % 80,4 % 7 % Chirurgie oncologique 90 % 86,4 % 86 % 89 % 4 % Cataracte 90 % 91,8 % 94 % 85 % -9 % Les domaines devant être améliorés par le RLISS d'Érié St-Clair comprennent les temps d'attente pour l'imagerie par résonance magnétique (IRM), dont le rendement a chuté sous la moyenne provinciale en diminuant de 24 % par rapport au taux de 2014-2015.

Il est également préoccupant de constater que l'accès aux chirurgies de la cataracte, qui était supérieur au taux provincial l'année dernière, est maintenant de 9 % inférieur à celui-ci.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 17 Les renseignements concernant les congés d'hôpitaux et l'utilisation des SU, ainsi que les données relatives aux taux de réadmission dans les 30 jours pour les maladies prioritaires comme l'ICC et la MPOC sont présentés au tableau 7. Tableau 7 : Congés d'hôpitaux par habitant (35 ans et +) et visites aux SU par 100 000 habitants du RLISS d'Érié St-Clair (2014-2015) Le RLISS d'Érié St-Clair a fixé des cibles d'amélioration ambitieuses dans son PSSI 3 relativement aux taux de congé, aux visites aux SU et aux taux de réadmission dans les 30 jours par habitant pour les patients atteints d'ICC et de MPOC.

Dans le cadre du PSSI 4, ces mesures de performance ont été réexaminées et des cibles plus réalistes sont envisagées pour des sous- régions précises du RLISS.

Tableau 8 : Taux de réadmission à l'hôpital dans les 30 jours pour les patients atteints de MPOC et d'ICC selon la sous-région du RLISS (2014-2015) Réadmissions dans les 30 jours (total cumulatif du T1 au T3 de l'exercice 2014-2015 ) ICC Exercice 2014- 2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 Variation avec la cible CHATHAM-KENT 15,2 % 12,8 % 119 % SARNIA/LAMBTON 16 % 125 % WINDSOR/ESSEX 20,4 % 159 % TOTAL D'ÉRIÉ ST-CLAIR 18,6 % 145 % MPOC Exercice 2014- 2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 Variation avec la cible CHATHAM-KENT 18,4 % 12,8 % 143 % SARNIA/LAMBTON 19,6 % 153 % Taux de congé (35 ans et +) par 100 000 habitants Taux de visite aux SU (35 ans et +) par 100 000 habitants ICC I50^ (DxP) Exercice 2014-2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 ICC I50^ (DxP) Variation avec la cible ICC I50^ (DxP) Exercice 2014-2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 ICC I50^ (DxP) Variation avec la cible CHATHAM- KENT 342 280 CHATHAM- KENT 122 % CHATHAM- KENT 432 362 CHATHAM- KENT 119 % SARNIA/ LAMBTON 320 LAMBTON 114 % SARNIA/ LAMBTON 497 SARNIA/ LAMBTON 137 % WINDSOR/ ESSEX 301 ESSEX 108 % WINDSOR/ ESSEX 475 WINDSOR/ ESSEX 131 % TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 312 TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 112 % TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 472 TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 130 % MPOC J40-J44^ (DxP) Exercice 2014-2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 MPOC J40-J44^ (DxP) Variation avec la cible MPOC J40-J44^ (DxP) Exercice 2014-2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 MPOC J40-J44^ (DxP) Variation avec la cible CHATHAM- KENT 605 330 CHATHAM- KENT 183 % CHATHAM- KENT 1 955 944 CHATHAM- KENT 207 % SARNIA/ LAMBTON 469 LAMBTON 142 % SARNIA/ LAMBTON 2 171 SARNIA/ LAMBTON 230 % WINDSOR/ ESSEX 398 ESSEX 121 % WINDSOR/ ESSEX 990 WINDSOR/ ESSEX 105 % TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 448 TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 136 % TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 1 402 TOTAL D'ÉRIÉ ST- CLAIR 149 %

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 18 WINDSOR/ESSEX 25,2 % 197 % TOTAL D'ÉRIÉ ST-CLAIR 22,7 % 177 % Groupes de patients hospitalisés atteints d'une maladie sélectionnée du modèle d’allocation fondée sur la santé Exercice 2014- 2015 Cible du PSSI 3, exercice 2015 Variation avec la cible CHATHAM-KENT 12,3 % 12,8 % 96 % SARNIA/LAMBTON 13,1 % 102 % WINDSOR/ESSEX 16,2 % 127 % TOTAL D'ÉRIÉ ST-CLAIR 14,8 % 115 % Comme l'illustre le tableau 8, le RLISS d'Érié St-Clair a fixé une cible de 12,8 % pour les réadmissions dans les 30 jours des patients atteints d'ICC ou de MPOC.

Les résultats de 2014- 2015 démontrent que seule l'Alliance Chatham-Kent pour la santé (Hôpital public général et Hôpital du district de Sydenham) a atteint cet objectif. De toute évidence, il y a encore place à l'amélioration dans les comtés de Lambton et d'Essex.

Les ANS nécessitent aussi une plus grande attention, tant sur le plan du pourcentage de patients désignés ANS que sur la durée de leur séjour en attente d’un ANS. Le tableau 9 ci-dessous indique que notre rendement relativement à la réduction du taux d'ANS est sous-optimal comparativement à celui de la province. Une partie de la variation de ce rendement peut être attribuée à des circonstances exceptionnelles, comme la fermeture d'un foyer de SLD et des retards dans l'ouverture d'un nouveau.

Tableau 9 : Rendement du RLISS d’Érié St-Clair relativement à l'intégration du système et à l'accès (2015-2016) Indicateurs de rendement MSSLD- RLISS (intégration du système et accès) Cible provinciale / du RLISS Rendement le plus récent de l'Ontario, T4 de 2014-2015 Niveau de référence du RLISS d'Érié St- Clair pour l'exercice 2014-2015 Rendement le plus récent du RLISS d'Érié St-Clair, T4 de 2014-2015 % de variation par rapport au niveau de référence de l'exercice 2014-2015 Taux ANS 13 % 14 % 19,6 % 18 % -7 % À l’avenir, le PSSI 4 mettra l'accent sur l'amélioration du rendement relativement aux mesures du système de soins de santé suivantes qui seront transformées en objectifs triennaux :  réduction du nombre de réadmissions dans les 30 jours pour des populations précises (ICC et MPOC);  réduction des visites aux SU par habitant pour ICC et MPOC;  réduction des taux d'ANS en soins actifs et postactifs et de la durée des séjours;  réduction des visites aux SU pour des troubles qui peuvent être mieux gérés ailleurs;  réduction du nombre total de jours passés à l'hôpital par habitant.

La réduction du nombre de réadmissions dans les 30 jours sera une cible de rendement prioritaire du RLISS d'Érié St-Clair au cours de la période couverte par le PSSI 4 (2016 à 2019). La

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 19 documentation récente concernant l'utilisation des soins de santé a démontré que 20 % des patients sont réadmis à l'hôpital dans les 30 jours suivant l'obtention de leur congé alors que jusqu'à 75 % de ces réadmissions sont évitables. De plus, les admissions à l’hôpital évitables constituent une préoccupation importante relativement à la qualité et à la sécurité des patients. Perspective stratégique du PSSI 4  Priorités stratégiques actuelles Au cours de la période 2016-2019, l'orientation générale du PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair continuera d'être axée sur l'action et fondée sur les résultats.

Les priorités stratégiques du PSSI 4 (travail en cours) sont l'amélioration des résultats pour :  le service des urgences*;  la gestion des ANS*;  la prévention et la gestion des maladies chroniques*;  les soins en matière de santé mentale et de lutte contre la dépendance*;  les soins de réadaptation**;  les soins palliatifs**;  les soins de santé pour Autochtones***;  les soins de santé en français***. * Orientation stratégique du PSSI 3 prolongée ** Nouvelle orientation stratégique du PSSI 4 *** Orientation provinciale exigée par le MSSLD pour 2016-2019 Le tableau 10 propose une approche par étapes pour chacune des trois années du PSSI 4 en fixant un intérêt prioritaire pour les huit cibles stratégiques.

Il est important de suivre cette approche pour permettre au personnel du RLISS d'Érié St-Clair et à la communauté des soins de santé de gérer le changement plus efficacement et d'atteindre les objectifs. (Remarque : Bien que des domaines prioritaires aient été déterminés pour chaque année, toutes les orientations seront prises en compte dans une certaine mesure tous les ans.)

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 20 Tableau 10 : Orientations stratégiques actuelles et émergentes du RLISS pour 2016-2019, priorités selon l’année PSSI 4 (année) Priorité stratégique Principaux objectifs à atteindre 1  Santé mentale et dépendances  Amélioration de l'accès, de la coordination, des options de traitement et de la qualité  Service des urgences  Meilleures rentabilité et intégration des soins  Autre niveau de soins  Amélioration du flux des patients, du soutien à domicile et de la rentabilité des soins 2  Gestion des maladies chroniques  Davantage d'importance accordée à la promotion de la santé, la prévention des maladies et la rentabilité des soins  Soins palliatifs  Amélioration de l'accès, de la coordination des soins et du soutien à domicile  Soins de santé destinés aux Autochtones  Amélioration de l'accès, de l'équité et de la coordination des soins 3  Soins de santé en français  Amélioration de l'accès, de l'équité et de la coordination des soins  Réadaptation  Amélioration de l'accès, du soutien à domicile et de la rentabilité des soins Les priorités stratégiques indiquées ci-dessus sont abordées plus en détail dans la section 6 : « Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local ».

Cette section comprend des renseignements précis au sujet des populations prioritaires, les principaux projets et tactiques dans lesquels nous investirons, les justifications des choix et les mesures du succès au cours des 12 à 36 prochains mois. Afin d'assurer la cohérence des rapports sur les résultats de tous les secteurs stratégiques, une carte de pointage mettant l'accent sur trois domaines clés sera élaborée : 1. indicateurs des résultats – améliorations pour les patients (p. ex. indices de mortalité, durée du séjour raccourcie, destinations au congé); 2. indicateurs des processus – améliorations opérationnelles (p.

ex. accès plus rapide aux soins et délais avant l'évaluation); 3. indicateurs de l’équilibre – améliorations clés au système de santé (p. ex. diminution des visites répétées aux SU, amélioration des transitions entre les milieux de soins, réduction de la durée du séjour en attente d’un ANS).

 Orientations stratégiques émergentes Étant donné que nous traversons une période de transition qui commence à préconiser une approche mettant l'accent sur la santé de la population et l'équité, nous pouvons nous attendre à d'importants changements quant à la façon dont les services de soins de santé sont établis, fournis, gérés et gouvernés. De plus, cela aura une incidence sur nos priorités stratégiques et nos intérêts pendant la durée du PSSI 4. Le tableau 11 met en lumière les priorités émergentes envisagées par le RLISS d'Érié St-Clair.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 2 : Introduction et contexte RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 21 Tableau 11 : Priorités émergentes du RLISS pour 2016-2019, priorités annuelles PSSI 4 (année) Priorités stratégiques ÉMERGENTES Principaux objectifs touchés 1  Réforme des soins primaires  Amélioration de l'accès, de la coordination et de la rentabilité des soins  Élargissement des maillons santé  Meilleures coordination et rentabilité des soins 2  Progression d'une stratégie sur l'équité en matière de santé  Amélioration de l'accès, de l'équité et de la coordination des soins  Restructuration des soins à domicile et en milieu communautaire  Amélioration de l'accès, de la coordination et de la rentabilité des soins et du soutien à domicile  Accent sur la promotion de la santé et le bien-être  Amélioration de la promotion de la santé, de la prévention des maladies et de la rentabilité des soins 3  Élaboration d'une stratégie relative aux soins de santé en milieu rural  Amélioration de l'accès, de l'équité et de la coordination des soins

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 22 Section 3 : Contexte et priorités de la province La présente section résume les priorités actuelles du MSSLD et les impératifs des RLISS quant au système de santé, afin d'illustrer la façon dont ils définissent le contexte du PSSI 4. Contexte provincial Harmonisation avec les priorités provinciales Même si les RLISS de l'Ontario planifient, financent, intègrent et surveillent les systèmes de soins de santé locaux, ils harmonisent leurs orientations stratégiques avec les priorités provinciales. Par conséquent, le RLISS d’Érié St-Clair a harmonisé les orientations stratégiques du PSSI 4 avec le document Priorité aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé.

De plus, les RLISS ont collectivement élaboré trois objectifs touchant l’ensemble des RLISS dans cinq domaines prioritaires pour soutenir la vision du gouvernement en matière de soins de santé. Priorité aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé Publié en février 2015 par le Dr Eric Hoskins, ministre de la Santé et des Soins de longue durée, Priorité aux patients représente la prochaine étape du plan ontarien pour améliorer le système de soins de santé. Il repose sur les bases solides jetées par le plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé de 2012 et renforce l'engagement du gouvernement qui consiste à accorder la priorité aux personnes et aux patients en améliorant leurs expériences et leurs résultats.

Le plan d'action de 2012 a donné lieu à un certain nombre de réussites importantes. Par contre, il reste du travail à faire pour améliorer l'expérience des patients, pour rendre le système de santé plus transparent et responsable, et pour s'assurer que le système universel de soins de santé sera toujours là pour les générations à venir quand elles en auront besoin. Tout comme le plan qui l'a précédé, Priorité aux patients tient compte des réalités économiques et démographiques liées aux ressources financières limitées, ainsi qu'à l'accroissement et au vieillissement de la population. Il reconnaît la nécessité d'aborder de telles réalités à partir d'un point de vue différent, et suggère que la question à se poser est la suivante : de quelle manière peut-on assurer l'universalité, améliorer l'accès et offrir la qualité de soins la plus élevée? La réponse est une question de choix – de choix ancrés dans les pratiques fondées sur des données probantes; dans les expériences des patients; dans un engagement à l'égard de l'équité, de l'accessibilité et de l'universalité; et de choix qui accordent la priorité aux patients.

Le RLISS d’Érié St-Clair s'appuie sur les quatre objectifs clés énoncés dans Priorité aux patients pour comprendre et anticiper les besoins des résidents locaux et pour soutenir les modèles qui répondent le mieux à leurs besoins. Les quatre objectifs touchent ce qui suit :

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 3 : Contexte et priorités de la province RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 23  Accès – fournir un accès plus rapide aux bons soins Lorsque les résidents tombent malades ou se blessent, ils doivent obtenir rapidement l'aide adéquate d'un médecin de famille, d'une infirmière ou infirmier praticien, d'un pharmacien ou d'une combinaison d'autres fournisseurs de soins. L'amélioration de l'accès comprend les éléments suivants :  Davantage de visites le jour même et le lendemain aux médecins de famille ou aux fournisseurs de soins primaires  Possibilité de consulter un spécialiste plus rapidement  Fournir les bons soins en matière de santé mentale et de dépendances au moyen d'un suivi par des fournisseurs de soins primaires dans les sept jours suivant l'obtention d'un congé des soins actifs  Améliorer le soutien en matière de démences  Élargir les champs d’exercice complets et éliminer des obstacles contraignants  Soins plus coordonnés pour les patients atteints de troubles médicaux complexes  Permettre aux infirmières praticiennes de prescrire des appareils et accessoires fonctionnels  Contact – prodiguer des soins mieux coordonnés et intégrés dans la collectivité, plus près du domicile des patients Des bases ont été établies pour permettre au secteur des soins à domicile et en milieu communautaire de répondre aux besoins de la population actuelle, en mettant davantage l'accent sur les personnes âgées, ainsi que sur la prévention et la gestion des maladies chroniques.

Faire le contact avec les services comprend les éléments suivants :  Transformation des soins communautaires et à domicile;  Davantage de réadaptation pour les aînés;  Inspections des foyers de soins de longue durée  Réaménagement des foyers de soins de longue durée plus anciens;  Soutien aux programmes communautaires de services paramédicaux  Améliorations pour les préposés aux services de soutien à la personne (PSSP)  Lits de convalescence supplémentaires;  Augmentation des soins palliatifs à domicile ou à l’extérieur de l’hôpital  Information – offrir l’éducation, l’information et la transparence dont les personnes et les patients ont besoin pour prendre les bonnes décisions concernant leur santé Pour les résidents d’Érié St-Clair, la santé englobe plus que les soins qu'on fournit aux patients.

Ils se soucient d'avoir un mode de vie plus sain, d'éviter la maladie et d'apprendre à gérer la maladie si elle survient. En créant une culture de santé et bien-être, on aide les résidents à prendre des décisions éclairées à propos de leurs soins. Le soutien des personnes et des patients comprend les éléments suivants :  Affichage nutritionnel sur les menus pour favoriser une alimentation plus saine  Outil d’évaluation du risque et de prévention en matière de cancer Mon QICancer;  Stratégie Ontario sans fumée;

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 3 : Contexte et priorités de la province RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 24  Stratégie pour la santé des enfants pour favoriser de saines habitudes dès le départ  Élargissement des programmes de santé mentale dans les écoles et les lieux de travail;  Renforcement de l'efficacité du système de vaccination de l'Ontario, incluant mieux informer les parents au sujet de la vaccination de leurs enfants d'âge scolaire  Protection – prendre des décisions fondées sur la valeur et la qualité, afin d'assurer la viabilité du système pour les générations à venir Pour mener leurs activités, les RLISS partent du principe que les besoins d'une communauté en matière de soins de santé sont mieux compris par les personnes qui y vivent.

Il s'ensuit que le système de soins de santé local appartient à ses résidents locaux. Ils le financent et en dépendent pour leur santé et celle de leurs enfants. Puisque notre population vieillissante a un besoin croissant de services de santé, le maintien d’un système viable signifie que nous devons contrôler les coûts et cibler le financement sur la prévention des maladies et l’amélioration des résultats. La protection du système de soins de santé public comprend les éléments suivants :  Nomination du premier ombudsman des patients à l'échelle de la province;  Davantage de rapports publics sur le rendement du système de santé;  Favoriser les approches novatrices fondées sur les preuves;  Davantage d’information publique pour les patients;  Élargissement de la mobilisation des patients Visées de l’ensemble des RLISS et Priorités aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé Les RLISS de l'Ontario reconnaissent la valeur de concentrer leurs efforts collectifs sur des défis communs.

Pour cette raison, et afin de mieux harmoniser les objectifs de haut niveau du plan Priorité aux patients avec le travail des FSS et des partenaires communautaires locaux, les RLISS ont élaboré trois objectifs communs :  Transformer l'expérience des patients en mettant sans relâche l’accent sur la qualité  S’attaquer aux iniquités en santé en ciblant la santé de la population  Favoriser l’innovation et la durabilité de la prestation de services Combinés, ces objectifs contribueront à favoriser des réseaux de soins intégrés dans les secteurs prioritaires suivants et entre ceux-ci :  soins à domicile, soins en milieu communautaire et soins de longue durée;  maillons santé;  santé mentale et dépendances;  soins palliatifs et soins en fin de vie;  réforme du financement du système de santé.

Le PSSI de chaque RLISS brosse un portrait clair de ce que celui-ci compte réaliser pour améliorer les résultats en matière de santé. Grâce au mandat qui leur a été confié de faire

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 3 : Contexte et priorités de la province RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 25 participer le public, les fournisseurs de soins de santé et d'autres intervenants, les RLISS sont exceptionnellement bien placés pour travailler à la transformation continue du système de soins de santé dans l'ensemble de l'Ontario par l'entremise de leurs travaux stratégiques énoncés dans leur PSSI 4.

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 26 Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair du système de soins de santé local Vision La vision du RLISS d’Érié St-Clair est la suivante : « Meilleurs soins, meilleures expériences, meilleure valeur ».

Cette vision oriente tout ce que nous faisons. Élaboration du PSSI Le PSSI 4 est l'outil dont nous disposons pour communiquer aux résidents d’Érié St-Clair notre vision, nos priorités et nos stratégies visant l'amélioration des résultats en matière de santé pour la période de 2016 à 2019. Il établit les fondements de la réussite et fait connaître les domaines prioritaires qui guideront les activités du RLISS d’Érié St-Clair au cours des trois prochaines années. Le PSSI 4 démontre également notre approche relativement à la planification intégrée pour mettre en place un système de santé local amélioré.

L’élaboration du PSSI a été éclairée par un vaste processus de participation communautaire des patients, des résidents, des fournisseurs de soins de santé, des cliniciens et d'autres intervenants. De plus, le RLISS d’Érié St-Clair a procédé à une analyse approfondie de l'utilisation du système, ainsi qu'à une analyse des données démographiques et de celles portant sur l’état de santé de la population. Ces travaux nous ont permis de mieux comprendre les besoins locaux en matière de soins de santé et de déterminer les moyens d'y répondre. Bien que des éléments du plan puissent changer au fur et à mesure que nous réagissons à un contexte de soins de santé en constante évolution, notre approche fondamentale demeurera la même.

Nous avons fixé des objectifs mesurables de façon à pouvoir surveiller nos progrès et en faire rapport à la communauté et aux intervenants.

Comme toujours, le RLISS d’Érié St-Clair soutient et encourage activement l'intégration du système de santé et les partenariats. Le PSSI 4 communique les principales possibilités d'intégration et de partenariat qui s'harmonisent avec Priorité aux patients : Plan d'action de l'Ontario en matière de soins de santé. Le RLISS d’Érié St-Clair collaborera avec le MSSLD afin de s'assurer que nous atteignons les buts et les objectifs provinciaux et locaux. Priorité aux patients et le document Healthier People, Healthy Communities, produit par les directeurs généraux des RLISS sur la vision stratégique énoncent des orientations de haut niveau pour le système de soins de santé de l'Ontario.

Le PSSI 4 présente la façon dont il traduira ces orientations en objectifs précis pour nos communautés.

Les priorités et les stratégies élaborées par le RLISS d’Érié St-Clair tiennent compte de la limitation des ressources, et le plan prévoit une enveloppe budgétaire définie. Le PSSI 4 examine les analyses réalisées sur les enjeux et les possibilités des ressources locales à des fins de développement pour différents secteurs stratégiques. La figure 1 présente les divers éléments du

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 27 PSSI 4, ce qui permet d'avoir une vue d'ensemble du plan. La figure 2 montre comment le PSSI s'intègre au cadre de responsabilisation des RLISS de l'Ontario.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 28 Figure 1 : Plan de services de santé intégrés 2016-2019 du RLISS d’Érié St-Clair Vision : Meilleurs soins, meilleures expériences, meilleure valeur Mission : Le RLISS d’Érié St-Clair est responsable de réunir les gens et les organismes en vue de bâtir un système de soins de santé meilleur, plus durable et permettant d'obtenir de meilleurs résultats en matière de santé de la population.

Valeurs : Équité, efficacité, axé sur les clients, innovation, partenariats AMÉLIORATION DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE DE LA POPULATION AMÉLIORATION DES EXPÉRIENCES PERSONNELLES AVEC LE SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ AMÉLIORATION DE LA DURABILITÉ DU SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ Des soins de santé plus accessibles Un système de soins de santé mieux coordonné et une intégration accrue dans l'ensemble des programmes et des secteurs Un système de soins de santé plus centré sur les patients Un système de soins de santé plus efficace Amélioration de l'équité en matière de santé pour les groupes prioritaires Francophones Progression de la cybersanté/technologie RTO Télésoins à domicile Intégration et collaboration Favoriser des partenariats qui établissent des liens entre l'hôpital, les soins primaires, la communauté, les services médicaux d’urgence, la santé Amélioration de la qualité et innovation Qualité des services de santé Ontario Transparence et responsabilisation Carte de pointage du rendement du système Afin de concrétiser notre vision, nous poursuivrons les visées suivantes… Nous nous efforcerons d'obtenir les résultats en matière de santé suivants… En mettant en œuvre les tactiques suivantes…

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 29 Service des urgences Flux des patients nécessitant d'autres niveaux de soins Prévention et gestion des maladies chroniques Dépendances et santé mentale Soins de réadaptation Soins palliatifs Soins de santé pour les Autochtones Soins de santé offerts en français Autochtones Nouveaux arrivants et immigrants Échange d'information en temps réel Dossier médical électronique publique et les soins de longue durée ainsi qu'un soutien communautaire élargi Projets d'innovation locaux Pratiques exemplaires Soins fondés sur les données probantes Établissement des objectifs de rendement Publication des résultats trimestriels Ententes de responsabilisation officielles Afin d'améliorer les orientations stratégiques du système de santé suivantes…

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 30 Figure 2 : Cadre de responsabilisation des RLISS de l'Ontario Loi de 2006 sur l’intégration du système de santé local Protocole d’entente Entente de responsabilisation MSSLD- RLISS Établit le mandat et les pouvoirs des RLISS (Planifier, financer, intégrer, engagerla communauté ) Définit les rôles et responsabilités clés des RLISS et du MSSLD Énonce les attentes financières et opérationnelles clés des RLISS et du MSSLD De la vision aux résultats Cadre de responsabilisation des RLISS Plan de services de santé intégrés (PSSI) Plan de services annuel (PSA) Rapports trimestriels Rapport annuel Planification Rapports sur le rendement Responsabilisation du système Les RLISS négocient des ententes de responsabilisation en matière de services avec les secteurs suivants : Énonce la vision, les priorités et les orientations stratégiques locales de chaque RLISS Explique comment chaque RLISS entend opérationnaliser son PSSI Les RLISS présentent au MSSLD des rapports trimestriels sur les indicateurs de rendement de l’Entente de responsabilisation MSSLD-RLISS et sur la santé financière et les principaux risques inhérents à leur secteur et à eux-mêmes Les RLISS sont tenus de préparer des rapports annuels pour le ministre qui doit ensuite les déposer devant l’Assemblée législative Hôpitaux (publics et privés) Centres d’accès aux soins communautaires Services de soutien communautaire Santé mentale et toxicomanie Centres de santé communautaire Foyers de soins de longue durée

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 31 Contexte local La figure 3 présente le cadre des soins aux patients que le RLISS d’Érié St-Clair utilise pour combler les lacunes et apporter des améliorations aux services locaux de soins de santé et à leur prestation. Le cadre mise sur l'approche axée sur un compas de la valeur clinique, ainsi nommée pour refléter sa similarité avec un compas directionnel. Il comporte quatre points cardinaux : 1. les résultats fonctionnels, comme le statut du risque et le bien-être; 2.

les coûts; 3. la satisfaction des patients à l'égard des soins de santé et les bienfaits perçus; 4. les résultats cliniques.

Figure 3 : Cadre des soins aux patients du RLISS d’Érié St-Clair Cadre des soins aux patients du RLISS d’ESC Résultats cliniques Résultats sur le plan des coûts Satisfaction/ résultats quant aux attentes Résultats fonctionnels Expérience du patient De bons soins, au bon endroit, au bon moment pour les bonnes raisons par la bonne personne en tenant compte des coûts C a p a c i t é A p t i t u d e C o m p é t e n c e s C o o r d i n a t i o n

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 32 Le cadre des soins aux patients de la figure 3 montre que, pour gérer et améliorer la valeur des services de soins de santé, les fournisseurs devront mesurer la valeur des soins offerts à des populations de patients semblables, analyser les processus de prestation de soins internes, procéder à des examens des processus de prestation modifiés et déterminer si ces modifications se traduisent par de meilleurs résultats et par une réduction des coûts.

Il est essentiel de comprendre que le processus de mesure devrait être étroitement lié à la prestation de soins de façon à ce que les fournisseurs de première ligne participent à la prise en charge des patients et à la mesure du processus, ainsi qu'aux résultats et aux coûts connexes. L'objectif global du cadre est de s'assurer que les bons soins sont offerts « au bon endroit, au bon moment, pour les bonnes raisons, par la bonne personne en tenant compte des coûts ». Plus précisément :  les bons soins désignent les services qui emploient des ressources et des compétences appropriées pour la gestion des besoins de soins de santé particuliers des patients;  le bon endroit est un établissement qui a la capacité de fournir des services de la complexité nécessaire pour répondre aux besoins des patients;  au bon moment signifie s'assurer que les patients reçoivent des services dans un délai qui minimise les conséquences indésirables et les complications potentielles.

Afin d'atteindre ces objectifs, il faut veiller au maintien efficace des quatre piliers fondamentaux suivants : Capacité La capacité dans le secteur de la santé a évolué pour devenir le renforcement de la capacité qui est la création d’un environnement habilitant prévoyant des politiques et des cadres juridiques appropriés, un développement institutionnel et des ressources humaines de la santé auxquels participent tous les intervenants.

Aptitude Théoriquement, l'aptitude en matière de santé désigne notre capacité de comprendre les conditions qui facilitent la santé et les obstacles qui lui nuisent, ainsi que notre capacité de faire des choix en fonction de cette compréhension. Au sens pratique, l’aptitude fait référence au minimum de services de soutien, de technologie, de matériel, de dotation et de normes de sécurité requis dans les établissements de santé pour assurer la prestation de services cliniques sécuritaires et adéquatement soutenus.

Compétences Dans un contexte général, les compétences désignent le fait de posséder les compétences nécessaires pour accomplir une action particulière.

Pour y parvenir, les FSS doivent posséder les connaissances, compétences, formations et professionnalisme nécessaires. Dans un contexte de pratique professionnelle, les compétences sont un facteur important à prendre en considération, faisant référence à la capacité des fournisseurs de fournir des soins sécuritaires et fiables de façon constante.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 4 : La vision du RLISS d’Érié St-Clair en ce qui a trait au système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 33 Coordination On peut envisager la coordination selon trois perspectives précises en ce qui a trait aux soins de santé. 1. Perspective du patient / de la famille : la coordination des soins consiste en toute activité qui contribue à veiller à la prestation des services et à l'échange d'information appropriés entre les personnes, les fonctions et les sites.

2. Perspective des professionnels de la santé : la coordination des soins est une activité d'équipe centrée sur le patient et sur la famille, conçue pour évaluer les besoins des patients et y répondre, tout en les aidant à s'orienter dans le système de soins de santé.

La coordination clinique désigne la détermination du prochain milieu vers lequel aiguiller les patients (c.-à-d. l'ordre des spécialistes), des renseignements sur les patients qui doivent être partagés entre les entités de soins de santé et la façon dont la responsabilité est gérée par l'ensemble des professionnels de la santé (médecins, personnel infirmier, travailleurs sociaux, gestionnaires de soins, personnel de soutien, etc.).

3. Perspective du système de soins : la coordination des soins est la responsabilité de tout système de soins d'intégrer délibérément le personnel, les renseignements et d'autres ressources nécessaires à la réalisation de toutes les activités liées aux soins des patients, y compris les personnes soignantes naturelles. La coordination des soins vise à faciliter la prestation de services de soins de santé appropriés et efficaces, au sein des systèmes de soins et d'un système à l'autre.

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 34 Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair Cette section présente un aperçu du système de santé local d'Érié St-Clair, y compris des renseignements sur les populations desservies, leur état de santé et leurs comportements en matière de santé.

Elle se termine par une analyse des nombreux facteurs ayant une incidence sur la santé de la population. Dans la mesure du possible, l'analyse compare les régions de Chatham-Kent, Sarnia/Lambton et Windsor/Essex à l'ensemble de la région d'Érié St-Clair et à la province de l'Ontario. Les fournisseurs et les planificateurs de services de santé utilisent ces renseignements pour définir les priorités, répartir les ressources en fonction des besoins et des lacunes, et élaborer des plans stratégiques. (Pour obtenir davantage de données comparatives, consultez l'analyse environnementale de l'annexe B.) Caractéristiques de la population Le RLISS situé le plus au sud de la province, Érié St-Clair, englobe la municipalité de Chatham- Kent, ainsi que les régions de Sarnia/Lambton et de Windsor/Essex.

Entre 2010 et 2015, la population d'Érié St-Clair a diminué de 0,5 %, tandis que celle de l'Ontario a augmenté de 5,1 %. Cependant, la population de personnes âgées (de 65 ans et plus) d'Érié St-Clair vieillit plus rapidement que celle de l'ensemble de la province, tandis que le nombre de personnes âgées de moins de 44 ans diminue. En 2015, 18,4 % de la population totale de l'Ontario étaient des personnes âgées (de 65 ans et plus), comparativement à 16 % en 2011. Comparativement au reste de l'Ontario, Érié St-Clair présente une proportion légèrement supérieure de personnes de 60 ans et plus et une proportion légèrement inférieure de personnes âgées de 30 à 34 ans.

Ces différences dans la répartition par âges sont plus prononcées dans les communautés de Chatham-Kent et de Sarnia/Lambton.

La population d'Érié St-Clair est répartie comme suit : 17 % des gens vivent à Chatham-Kent, 20 % à Sarnia/Lambton et les 63 % restants vivent à Windsor-Essex. Comparativement à l'ensemble de la province, un plus grand pourcentage de la population d'Érié St-Clair vit en région rurale (5,2 % de plus). La densité de population est aussi considérablement plus élevée dans Érié St-Clair puisqu'il y a environ 70 personnes de plus par kilomètre carré que dans le reste de la province.

À l'échelle des comtés (de 2010 à 2015), la population de Chatham-Kent a diminué de 4,2 %, celle de Sarnia/Lambton, de 1,6 %, et celle de Windsor/Essex, de 1,2 %.

Selon les projections démographiques, la population globale d'Érié St-Clair devrait diminuer de 0,6 % entre 2015 et 2020, tandis que la population ontarienne devrait croître de 2,6 % au cours de cette même période1 . 1 Sources : MSSLD, Direction de l'analytique en matière de santé. Analyse environnementale 2016-2019, plans d'intégration des services de santé. Statistique Canada, Recensement de 2011.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 35 Parmi les résidents d'Érié St-Clair, 3,3 % des personnes se disent francophones (personnes qui affirment que le français est leur langue maternelle), soit légèrement moins que dans l'ensemble de la province. La population francophone est également beaucoup plus âgée que la population en général. Les personnes âgées représentent 32 % de ce groupe, comparativement à 16 % de la population en général. Les niveaux de scolarité et de revenu sont par ailleurs inférieurs à ceux de la population en général.

La migration de sortie des jeunes francophones inquiète particulièrement la communauté 2 . La proportion de personnes s'identifiant comme Autochtones dans Érié St-Clair a légèrement augmenté depuis 2006; elle s'élève maintenant à 2,5 % de la population, ce qui est à peu près semblable à la proportion de la province dans son ensemble. Dix-huit pour cent des Autochtones du RLISS d'Érié St-Clair vivent à Chatham-Kent, 39 % à Sarnia/Lambton et 43 % à Windsor/Essex. Même si les Autochtones ont accès à des CSC dans la région d'Érié St-Clair, ils n'ont pas un accès immédiat à des centres de santé communautaire autochtones ni à des centres d'accès aux soins autochtones, qui sont considérés comme les meilleurs modèles de soins primaires pour eux.

Malgré une légère hausse de la proportion d'immigrants et de minorités visibles à l'échelle de la province, la région d'Érié St-Clair reste beaucoup moins diversifiée que l'ensemble de l'Ontario. Dans le RLISS d'Érié St-Clair, Windsor/Essex affiche constamment une proportion plus élevée d'immigrants (2,2 %) et de minorités visibles (10,8 %) que les autres régions. Le tableau 12 présente les statistiques démographiques détaillées d'Érié St-Clair. 2 Statistique Canada, 2013, Langue – Faits saillants en tableaux, Recensement de 2011, no 98-314-XWF2011002 au catalogue de Statistique Canada, publié le 4 septembre 2015.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 36 Tableau 12 : Caractéristiques démographiques d'Érié St-Clair Chatham- Kent Windsor/ Essex Sarnia/ Lambton Total d'Érié St-Clair Ontario Caractéristique s démographiqu es 2011 2011 2011 2011 Différence par rapport à l'Ontario 2011 Population Population totale 104 075 388 780 126 200 619 060 4,8 % 12 851 820 65 à 74 ans 9,5 % 8,1 % 9,9 % 8,7 % 0,9 % 7,8 % 75 ans et plus 8,4 % 7,1 % 8,8 % 7,7 % 0,9 % 6,8 % Langue % de la population ayant l'anglais comme langue maternelle 86,7 % 72,5 % 89,4 % 78,3 % 10,8 % 67,5 % % de la population ayant le français comme langue maternelle 2,8 % 3 % 2 % 2,8 % -1,6 % 4,4 % Immigration et origine ethnique % de la population composée d'immigrants 8,4 % 21 % 9,8 % 16,9 % -11,6 % 28,5 % % de la population arrivée dans les cinq dernières années 0,5 % 2,6 % 0,5 % 1,8 % -2,2 % 4 % % de la population composée de minorités visibles 4,3 % 14,9 % 2,7 % 10,6 % -15,3 % 25,9 % % de la population composée d'Autochtones 3,2 % 1,9 % 3,5 % 2,5 % 0,1 % 2,4 %

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 37 Tableau 12 : Caractéristiques démographiques d'Érié St-Clair (suite) Chatham- Kent Windsor/ Essex Sarnia/ Lambton Total d'Érié St-Clair Ontario Caractéristiques démographique s 2011 2011 2011 2011 Différence par rapport à l'Ontario 2011 Population active % de personnes de 15 ans et plus faisant partie de la population active 60,3 % 59,7 % 59,6 % 59,7 % -9,8 % 69,5 % Scolarité % de la population sans certificat, grade ou diplôme 17,6 % 12,3 % 10,7 % 12,8 % 1,8 % 11 % % de la population âgée de 25 ans et plus ayant terminé des études postsecondaires 51 % 58,2 % 58,1 % 57 % -7,8 % 64,8 % Famille % de familles monoparentales 16,4 % 15,9 % 15,5 % 15,9 % 0,9 % 15,8 % Logement % de logements privés non possédés 2,5 % 1,7 % 4,7 % 2,4 % -0,5 % 2 % Faible revenu % de la population ayant un faible revenu 17,2 % 17,5 % 14 % 16,7 % 2,8 % 13,9 % Sources : Statistique Canada, 2013.

Profil de la santé 2015 d'Érié St-Clair (régions sociosanitaires). Recensement de 2011. N° 82-228-XWF au catalogue de Statistique Canada. Ottawa. Publié le 12 décembre 2013. http://www12.statcan.gc.ca/health-sante/82-228/index.cfm?Lang=F (consulté le 9 septembre 2015).

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 38 Enjeux économiques Les difficultés économiques actuelles, qui ont débuté lors de la récession mondiale de 2008, ont entraîné un taux de chômage disproportionnellement élevé dans la région d'Érié St-Clair comparativement à la moyenne provinciale. De juin 2014 à mai 2015, le taux de chômage dans Érié St-Clair s'élevait à 9,3 %, comparativement à 6,8 % pour l'ensemble de l'Ontario. Windsor/Essex affichait le taux de chômage le plus élevé (10,2 %) et Sarnia/Lambton, le plus faible (7,1 %).

En général, les difficultés économiques des dernières années ont eu des répercussions disproportionnées sur la région d'Érié St-Clair. On s'attend à ce que la conjoncture économique et celle de l'emploi entraînent une augmentation des besoins et de la demande de services sociaux et de services de santé mentale et de lutte contre les dépendances dans la région d'Érié St-Clair. De toute évidence, les répercussions continues de la situation économique sur la demande de services de soins de santé sont une source de préoccupation.

État de santé et maladies chroniques Selon les sondages sur l'état de santé autodéclaré, les résidents d'Érié St-Clair se croient en meilleure santé qu'ils le sont réellement.

Les renseignements de la Direction de l'analytique en matière de santé du MSSLD démontrent qu'ils ont une espérance de vie inférieure et un taux de mortalité normalisé selon l'âge plus élevé que les personnes qui habitent ailleurs dans la province, et affichent également un taux supérieur d'années potentielles de vie perdues.

On sait que de mauvaises habitudes de vie sont associées à un risque accru de maladie chronique, de mortalité et d'invalidité. Or, les résidents d'Érié St-Clair affichent des taux plus élevés de tabagisme, de consommation d'alcool et d'obésité que les personnes qui habitent ailleurs dans la province, et des taux inférieurs d'activité physique et d'alimentation saine (Statistique Canada, données du recensement de 2011 sur l'Enquête sur la santé des communautés canadiennes [ESCC]). Ils sont donc, du fait, plus susceptibles de développer des maladies chroniques, particulièrement le diabète. De plus, l'ESCC indique que l'espérance de vie des hommes et des femmes de la région est moins élevée que dans l'ensemble de la province (voir tableau 13).

Bien que l'espérance de vie des femmes et des hommes à la naissance ait augmenté de 0,2 an pour Érié St-Clair et pour l'ensemble de la province entre 2006 et 2011, les résidents d'Érié St-Clair ont tout de même une espérance de vie plus courte que les personnes du reste de la province. En effet, l'espérance de vie des femmes est de 1,2 an de moins et celle des hommes est d'un an de moins.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 39 Tableau 13 : Espérance de vie dans Érié St-Clair Les maladies chroniques sont à l'origine de six décès sur dix, d'une admission à l'hôpital en soins actifs sur quatre, et de trois journées d'hospitalisation en soins actifs sur dix dans la région d’Érié St-Clair. Ces maladies imposent un fardeau élevé au système de soins de santé et diminuent la qualité de vie des personnes atteintes. Un peu plus de 40 % des résidents d'Érié St-Clair (âgés de 12 ans et plus) vivent avec une maladie chronique et 17 %, avec plusieurs.

La prévalence de multiples maladies chroniques augmente considérablement avec l'âge.

Plus de la moitié des résidents d'Érié St-Clair âgés de 65 ans et plus sont atteints d'au moins deux maladies chroniques. Comme l'illustre le tableau 14, Érié St-Clair affichait en 2013 des taux supérieurs à ceux de l'Ontario pour les maladies chroniques suivantes : arthrite, hypertension, diabète, asthme, maladie du cœur et MPOC. Pour tous les groupes d'âge, l'arthrite et l'hypertension sont les maladies chroniques sélectionnées les plus courantes. On a également déterminé que l'incidence, chez les résidents de 65 ans et plus, de toutes les maladies sélectionnées du tableau 14 (à l'exception de l'asthme) était plus élevée dans la région d'Érié St-Clair qu'en Ontario.

Érié St-Clair Ontario 2011 Changement depuis 2006 Différence par rapport à l'Ontario 2011 Changement depuis 2006 Espérance de vie des hommes à la naissance (en années) 78,2 -1 79,2 0,2 Espérance de vie des femmes à la naissance (en années) 82,4 -1,2 83,6 0,2

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 40 Tableau 14 : Taux de prévalence de maladies chroniques sélectionnées, Érié St-Clair et Ontario, 2013 et 2011 Érié St-Clair Ontario 2013 2011 Changement depuis 2011 Différence par rapport à l'Ontario 2013 2011 Changement depuis 2011 Arthrite 20,7 20,8 3,4 17,3 17,2 Hypertension 19,4 20,6 1,1 18,3 17,7 Diabète 7,6 9,3 1 6,6 6,7 Asthme 8,5 6,7 1 7,5 7,9 Maladie cardiaque 5,3 6,5 0,5 4,8 5,1 MPOC 5,4 5,8 1,1 4,3 3,9 Cancer 1,1 3,2 -0,8 1,9 2,3 Accident vasculaire cérébral 2,3 1,7 1 1,3 1,3 S.O.

Source : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée (2015). Direction de l'analytique en matière de santé. Analyse environnementale 2016-2019, plans d'intégration des services de santé.

Utilisation des services Le point d'accès au système de soins de santé de la majorité des patients est un médecin de soins primaires. La plupart des résidents d'Érié St-Clair (90,9 %) ont un médecin de soins primaires régulier, et 82,8 % d'entre eux ont consulté un médecin au moins une fois dans la dernière année. Entre février 2009 et avril 2012, 10 660 résidents d'Érié St-Clair se sont inscrits au programme Accès Soins du MSSLD, qui aide les Ontariens sans médecin de famille à en trouver un. Depuis, ils ont presque tous (94 %) été aiguillés vers un fournisseur de soins primaires.

On compte, dans la région d'Érié St-Clair, un total de 83 fournisseurs de services de santé, notamment :  5 hôpitaux;  1 centre d'accès aux soins communautaires;  4 centres de santé communautaire;  37 autres FSS communautaires;  36 foyers de soins de longue durée.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 41 Un nombre important de services financés par le ministère ne relèvent pas du mandat du RLISS, notamment les services de médecins et ambulanciers, la santé publique, les programmes de médicaments, les laboratoires et les établissements de santé autonomes. Le RLISS ne dispose pas d'un mécanisme de responsabilisation en matière de rendement pour ces services.

Il existe, un peu partout dans la région d'Érié St-Clair, des possibilités d'améliorer l'accès aux SU et l'utilisation qui en est faite.

Parmi les hôpitaux du RLISS d'Érié St-Clair, un seul n'offre pas de service des urgences, c'est-à-dire l'Hôpital Hôtel-Dieu Grace de Windsor, qui met l'accent sur les soins postactifs. En 2013-2014, les patients qui, selon l'Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG), présentaient des cas moins urgents et non urgents, continuaient tout de même de se présenter aux SU pour diverses raisons. Pour le 90e percentile pour la durée du séjour aux SU, Érié St-Clair se situait juste au-dessus de la moyenne provinciale (8,1 heures comparativement à 8 heures)3 .

Du point de vue du flux des patients, les efforts déployés pour améliorer les soins, les expériences et la valeur du système de soins de santé ont porté leurs fruits au cours de 2014-2015. Malgré tout, il reste encore des défis à relever. En 2014-2015, les taux d'ANS ont continué d'avoir une incidence sur le flux et l'expérience des patients. Bien que les taux d'ANS de 2014-2015 aient diminué dans l'ensemble des quatre trimestres pour atteindre 18,2 % lors du dernier, ils étaient tout de même bien au-dessus du taux de 12,7 % visé par la cible provinciale. Plusieurs initiatives ont été lancées pour réduire ce nombre.

On a, notamment, favorisé la mise en œuvre du programme Chez soi avant tout et examiné la possibilité de réutiliser les lits de soins de longue durée vacants pour des programmes de rétablissement pour les personnes fragiles.

En 2014-2015, les statistiques des hôpitaux ont démontré que les patients d'Érié St- Clair atteints de MPOC représentaient la plus grande proportion de journées en soins actifs et de jours-patient ANS. Érié St-Clair comptait la proportion la plus importante de patients en attente d’un ANS autorisés à sortir pour se rendre dans des établissements de soins continus complexes. (Les trois principaux diagnostics pour les cas d'ANS de la région d'Érié St-Clair étaient la démence, les troubles d'origine ischémique et l'insuffisance cardiaque.) Réussites Le PSSI 4 continuera de tirer parti des progrès réalisés dans un certain nombre de domaines clés du PSSI 3, notamment :  Temps d'attente dans les services des urgences  Au cours des sept années qui se sont écoulées depuis la mise en œuvre de la Stratégie pour les salles des urgences et l'accès aux différents niveaux de soins, de nombreuses mesures ont été prises pour évaluer et améliorer l'expérience des patients aux SU.

Celles-ci comprennent :

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 42 o la mise en place de l'initiative Accès Soins du MSSLD comme outil de collecte de données et organisme de surveillance des SU et des ANS; o la production de rapports publics de façon régulière et en temps opportun sur le rendement des SU et des ANS; o la création de postes de responsables en matière de rendement et de SU dans les RLISS; o la mise en œuvre du Programme de financement axé sur les résultats (FAR) provincial; o les trois volets du Programme d'amélioration du fonctionnement des salles des urgences provincial pour les hôpitaux désignés en vertu du FAR.

 L'expérience des patients des SU qui obtiennent leur congé pour rentrer chez eux est très différente de celle des patients hospitalisés. Bon nombre des initiatives qui contribuent à la diminution de la durée du séjour pour les patients non admis à l'hôpital ont peu ou pas de répercussions sur celle des patients admis et inversement. Étant donné que le flux d'un SU dépend des flux généraux d'admissions à l'hôpital et de congés, l'attention s'est déplacée sur l'utilisation de la capacité dans les services destinés aux patients alités de l'hôpital.

 En 2012, le MSSLD a mis en poste des médecins responsables des soins primaires dans chaque RLISS en vue de favoriser la rapidité, l'accessibilité et l'efficacité de ces soins, et de prévenir les visites inutiles aux SU. Dans le RLISS d'Érié St-Clair, le responsable des soins primaires a créé un conseil des soins primaires qui formule des conseils visant à améliorer l'intégration et la qualité du système de soins primaires de la région. Les activités en matière de participation communautaire du conseil des soins primaires d'Érié St-Clair comprennent des efforts pour réduire le nombre de visites aux SU, des efforts pour améliorer la prévention et la gestion des maladies chroniques et des initiatives pour réduire le nombre d'hospitalisations évitables.

 Le RLISS d'Érié St-Clair continue de surveiller en priorité les temps d'attente aux SU dans les cinq hôpitaux de la région pour les patients admis atteint d'un trouble grave, les patients non admis atteints d’une trouble grave et les patients atteints d’un trouble mineur. Plus précisément, leurs temps d'attente pour l'évaluation initiale d'un médecin et le transfert à un lit pour patient hospitalisé, au besoin, sont surveillés.

 Le Programme FAR fait l'objet d'une évaluation mensuelle, l'objectif étant de réduire les temps d'attente aux SU. Le RLISS surveille également le rendement et la responsabilisation financière par la planification de l'amélioration des processus de qualité, l’utilisation de pratiques fondées sur des données probantes et de reconçues.

Depuis la création du Programme, les temps d'attente aux SU ont progressivement diminué tandis que la gravité des problèmes médicaux et le volume de patients qui ont accès aux SU sont en constante augmentation dans la plupart de nos hôpitaux régionaux.

 Autre niveau de soins  Bien que le nombre de patients nécessitant un ANS en Ontario soit demeuré plus ou moins stable au cours des deux dernières années, le pourcentage de patients en attente d'un ANS dans le RLISS d'Érié St-Clair a en réalité diminué. La région d'Érié St-Clair subit toutefois d'importantes pressions liées aux ANS, davantage de

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 43 personnes présentant des besoins spéciaux complexes. Les difficultés qu’apportent les ANS demeurent prioritaires dans la région d'Érié St-Clair et sont reconnues comme étant le symptôme d'un problème de capacité plus important dans l'ensemble du continuum de soins.

 En mai 2015, le RLISS d'Érié St-Clair se classait au deuxième rang (20,6 %) de la province en ce qui concerne le taux ANS. Néanmoins, le nombre total de dossiers ouverts portant sur un ANS est en baisse; la plus grande proportion de patients attend dans des établissements de soins actifs, suivie de près par ceux qui attendent dans des établissements de soins complexes.  Compte tenu de ce qui précède, le RLISS d'Érié St-Clair, en partenariat avec le CASC d'Érié St-Clair, a mis sur pied un groupe de travail régional sur la gestion du rendement relatif aux ANS dans le cadre du plan d'action sur le flux des patients et les ANS du RLISS.

Le groupe de travail favorise et soutient les stratégies locales qui veillent à ce que les personnes vivent dans le milieu de soins le plus approprié, optimisent la capacité du système et évitent ou réduisent le chevauchement des services. Les domaines prioritaires sont les suivants : o programmes de soins postactifs; o planification des soins transitoires pour les personnes qui attendent plus de 30 jours la destination la plus appropriée après leur congé; o besoins complexes de personnes qui nécessitent du soutien et des soins spéciaux (p. ex. lésion cérébrale acquise, troubles neurologiques, troubles du comportement, ventilation assistée chronique).

 Prévention et gestion des maladies chroniques  En juin 2012, le conseil d'administration du RLISS d'Érié St-Clair a approuvé son premier plan stratégique. L'un des objectifs clés de ce plan était de réorganiser le système de santé pour que les personnes atteintes de maladies chroniques reçoivent de meilleurs soins de façon régulière, soient mieux préparées à l'autogestion de leurs maladies et aient moins souvent recours aux services des urgences et aux soins actifs. Les principales populations visées comprenaient les personnes atteintes d'ICC, de MPOC et de troubles complexes.  Des travaux en vue de promouvoir un parcours de soins / modèle de soins intégré pour la MPOC par le médecin responsable de la prévention et de la gestion des maladies chroniques sont actuellement en cours.

Les principaux objectifs sont les suivants : o établir une responsabilité de la part du FSS à l'égard des patients par l'amélioration de l'accès aux soins et l'intégration de l'expérience des patients dans la planification et les soins; o améliorer la santé des patients atteints de MPOC; o mieux gérer les coûts du traitement de la MPOC pour assurer la durabilité à long terme du système; o promouvoir l'innovation en favorisant l'adoption de pratiques exemplaires; o continuer de renforcer la capacité en améliorant la qualité. Le processus d'élaboration d’un parcours de soins de la MPOC a été directement lié au travail du conseil des soins primaires, ce qui assure un meilleur accès aux soins primaires continus.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 44  Des progrès se poursuivent également dans la mise en œuvre d'un formulaire normalisé d'aiguillage et d'admission centralisés visant à faciliter davantage le processus pour les fournisseurs de soins de santé et les patients qui ont besoin de services de soins liés au diabète. Le RLISS d'Érié St-Clair continue de promouvoir l'élaboration et la diffusion des principaux parcours de soins pour le diabète, les soins des pieds et l'optométrie avec les intervenants concernés et les fournisseurs de soins primaires.

L'amélioration de la qualité par l'adoption de pratiques exemplaires demeure un enjeu prioritaire pour cette population.

 La dernière priorité clé est l'amélioration des soins aux patients souffrant d'ICC.  Santé mentale et dépendances  Depuis 2013-2014 et tout au long de 2015-2016, le RLISS d'Érié St-Clair a investi dans un certain nombre de pratiques et d'activités prometteuses conçues pour examiner les principales mesures du rendement comme les visites répétées aux SU, les temps d'attente dans la communauté, les pressions liées à la capacité et le nombre d'admissions pouvant être évitées. Parmi les points saillants des investissements, notons les suivants : o Les nouveaux services de gestion du sevrage de Bluewater Health, conçu pour réduire la dépendance aux SU et aux services aux patients hospitalisés, de même que pour fournir des soins plus complets à ceux qui en ont besoin, offre actuellement des services d’approche mobiles et un programme de jour.

Un projet d'immobilisation visant la construction d'un établissement pour y inclure des lits pour la gestion du sevrage et pour la stabilisation a été présenté au MSSLD; o l'équipe d'évaluation, d'intervention et de traitement rapides a commencé ses interventions à Chatham-Kent et à Sarnia/Lambton, et fournit des services cliniques d’approche aux clients souffrant de problèmes modérés de santé mentale comme la dépression et l'anxiété. Les clients y sont aiguillés par les soins primaires et l'objectif principal consiste à éviter que des troubles modérés ne s'aggravent. Ce programme a été élargi pour rejoindre un plus grand nombre de clients, y compris les communautés autochtones; o la deuxième phase du programme de prévention des rechutes du Centre de traitement Westover, qui était au départ un programme pilote, a été annualisée.

Le programme est destiné aux clients qui ont reçu un traitement pour leur dépendance (en établissement ou en consultations externes) et qui se déclarent comme étant à risque de rechute; o le programme FACE (accès rapide aux experts de la communauté) a été intégré à la prestation des services des fournisseurs en santé mentale et lutte contre la dépendance. Les fournisseurs ont adopté les mécanismes d'accès et de cheminement comme procédure de base où les clients sont rapidement mis en contact avec un fournisseur de services approprié pour répondre à leurs divers besoins.

 Le RLISS d'Érié St-Clair et les fournisseurs locaux de traitement des dépendances se sont lancés dans une initiative de planification stratégique, qui devrait être achevée en janvier 2016 et qui permettrait de repérer les lacunes dans les traitements, ainsi que des points forts en région. Celle-ci cernerait, par conséquent, les possibilités d'amélioration et d'investissement.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 45  Soins de réadaptation  En septembre 2012, le conseil d'administration du RLISS d'Érié St-Clair a approuvé le plan stratégique triennal du système de réadaptation du RLISS, ainsi que des recommandations pour aller de l'avant.

Un système intégré et coordonné de services de soins de réadaptation est prévu pour améliorer les expériences et les résultats cliniques des populations de patients recevant des soins de réadaptation – ceux qui ont subi un accident vasculaire cérébral, les personnes aux prises avec un trouble orthopédique et la population gériatrique la plus fragile.  Les priorités stratégiques en matière de soins de réadaptation qu'aborde actuellement le RLISS d'Érié St-Clair sont les suivantes : o cerner et mettre en œuvre les pratiques exemplaires pour les trois principaux états cliniques de réadaptation; o faciliter la capacité et l'utilisation appropriées des lits de réadaptation pour patients hospitalisés; o assurer un accès adéquat aux services financés de soins de réadaptation externes et communautaires; o faire progresser la une stratégie collaborative de prévention des chutes pour les personnes âgées dans l'ensemble du RLISS d'Érié St-Clair; o élargir les soins de réadaptation sur tout le continuum de soins pour les personnes âgées fragiles et les patients hospitalisés ayant des besoins complexes; o intégrer la philosophie de l’autogestion chez les patients et les familles; o élaborer des normes pour l'expertise en matière de réadaptation, ainsi qu'une stratégie à l'échelle du RLISS d'Érié St-Clair pour le perfectionnement professionnel; o approfondir la compréhension des soins de réadaptation et des ressources disponibles, au moyen d'activités de sensibilisation et de marketing officielles auprès du public et des professionnels de la santé; o mettre sur pied des centres d'excellence régionaux pour les principaux états cliniques.

 Au cours des deux dernières années, des parcours de soins ont été élaborés et adoptés pour les fractures de la hanche, les accidents vasculaires cérébraux et les personnes âgées fragiles et ayant des besoins médicaux complexes. Ces parcours continueront d'orienter la mise en œuvre de pratiques exemplaires dans tout le continuum de soins, de faciliter l'utilisation appropriée des lits réservés aux soins de réadaptation pour les patients hospitalisés et d'assurer l'accès à des services financés de soins de réadaptation communautaires et externes.

 Afin de faire face à l'augmentation prévue des besoins de services en raison du vieillissement de la population au cours des cinq à dix prochaines années, un plan de capacité du système pour les soins de réadaptation a été entrepris par l'entremise d'un exercice de modélisation prédictive.

La capacité des soins de réadaptation externes et communautaires a également été examinée.  La carte de pointage complète du système de réadaptation du RLISS d'Érié St- Clair, créée en 2013, fournit des évaluations du système et un aperçu qui permet de cibler les activités d'amélioration continues et de repérer les secteurs de réussite. La carte de pointage continuera de s'harmoniser avec le cadre

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 46 d'évaluation du système de réadaptation provincial de l'Alliance des soins de réadaptation, publié en 2015.  Soins palliatifs  Le réseau de soins palliatifs et le RLISS d'Érié St-Clair continuent de faire progresser les engagements énoncés dans le rapport provincial Améliorer la qualité et la valeur des soins palliatifs en Ontario : Déclaration de partenariat et d'engagement à l'action.

 Le plan stratégique de soins palliatifs d'Érié St-Clair a été publié en février 2015; il s'agissait du troisième plan de ce type depuis la création du RLISS d'Érié St-Clair en 2006.

Ce plan stratégique tire parti des travaux antérieurs dans cette région, y compris les nombreuses initiatives en cours aux échelons provincial, régional et local.  Les priorités stratégiques des soins palliatifs d'Érié St-Clair qui sont actuellement abordées sont les suivantes : o promouvoir et faciliter la planification et la mise en œuvre novatrices d'un continuum complet de services financés et bénévoles pour les soins palliatifs dans la région d'Érié St-Clair; o encourager tous les organismes et fournisseurs à clarifier et à mettre à jour les éléments de leur propre programme de soins palliatifs interne et cibler les liens avec le système et la communauté de manière générale; o promouvoir des initiatives intersectorielles qui font progresser l’ensemble du système de santé, tout en améliorant le transfert du savoir et le partage des pratiques exemplaires; o poursuivre l'élaboration et la mise en œuvre de modèles novateurs pour maximiser l'expertise en ressources humaines; o faciliter le recrutement et la formation; o renforcer les responsabilités régionales et les structures habilitantes, définir clairement les rôles du réseau/programme de soins palliatifs d'Érié St-Clair, du RLISS d'Érié St-Clair et d'autres partenaires régionaux; o collaborer avec les partenaires provinciaux à l'amélioration des politiques et à la sensibilisation à l'égard des soins palliatifs.

 Le processus de mise en œuvre de ces initiatives a recours à une approche fondée sur la responsabilisation partagée. Conformément à la description qui en est donnée dans le document de déclaration, le réseau de soins palliatifs d'Érié St-Clair est la principale structure mise en place pour faciliter la mise en œuvre et faire le suivi des progrès. Ce réseau est également relié à de nombreuses initiatives régionales et provinciales et s'harmonise avec celles-ci. Des activités habilitantes provinciales faciliteront l'exécution du plan stratégique de soins palliatifs d'Érié St- Clair, tout particulièrement en ce qui concerne les ententes de responsabilisation, les pratiques cliniques exemplaires et un processus approuvé par la province visant à établir des registres provinciaux des patients en soins palliatifs.

L'évaluation se fonde sur les résultats, les indicateurs définis à l'échelle provinciale et les mesures régionales.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 47  Reposant sur des pratiques prometteuses antérieures et tirant parti de la dynamique actuelle, le RLISS d'Érié St-Clair est bien positionné pour continuer de faire progresser les priorités ci-dessus au cours des trois prochaines années.  Soins de santé pour les Autochtones  De nombreux efforts pour améliorer la santé des Autochtones de la région d'Érié St-Clair ont été déployés au cours des 12 derniers mois. On a surtout consacré de l'attention à l'amélioration de l'accès aux soins pour les patients, à l'établissement de relations avec les communautés et à la planification des services de santé.

Les réalisations les plus remarquables de cette période comprennent notamment : o l'amélioration de l'accès aux soins primaires pour les communautés des Premières Nations, des Inuits, des Métis et pour les communautés autochtones urbaines de Windsor/Essex; o l'élargissement de l'offre de formation sur la sécurité culturelle autochtone pour le personnel, les membres du conseil et les FSS du RLISS d'Érié St- Clair; o l'évolution d'une stratégie d'accès à la guérison traditionnelle; o la reprise de la participation et l'élaboration d'un modèle culturel pour le Comité local des services de santé aux Autochtones d'Érié St-Clair.

Ce comité participe de façon importante au soutien et à l'orientation des stratégies et des initiatives en matière de santé du RLISS d'Érié St-Clair; o l'engagement auprès des communautés des Premières Nations et des Métis et des communautés autochtones urbaines locales; o la facilitation des relations entre le RLISS d'Érié St-Clair et les chefs et conseils de bande des Premières Nations; o l'établissement de liens avec le London District Chiefs Council; o la participation au réseau provincial des responsables de la santé autochtone; o l'harmonisation des domaines d'intérêt locaux et provinciaux avec les initiatives du RLISS d'Érié St-Clair (p.

ex. prévention et gestion des maladies chroniques, santé mentale et dépendances); o la tenue de séances de participation communautaire avec les communautés des Premières Nations et des Métis et les communautés autochtones urbaines.

 Services en français  Au cours des trois dernières années, plusieurs initiatives ont été entreprises pour améliorer l'accès à des services de santé en français et l'accessibilité à ces services afin qu'ils répondent aux besoins des communautés francophones. Voici quelques exemples de nouvelles ressources qui ont été élaborées ou mises en œuvre : o trousse d'outils sur les services en français; o réseau de fournisseurs de services en français; o points d'accès aux soins primaires à Pain Court et à Windsor (fin 2015);

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 5 : Aperçu du système de santé du RLISS d'Érié St-Clair RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 48 o logements avec services de soutien / services d'aide à la vie autonome pour les personnes âgées fragiles à la Résidence Richelieu, à Windsor (fin 2015); o séances d'exercices hebdomadaires axées sur la prévention des chutes à Pain Court et à Windsor; o clinique mobile de prévention des chutes pour les personnes âgées francophones à risque à Pain Court.

 Le RLISS d'Érié St-Clair poursuit son engagement et son travail en collaboration avec l'entité de planification des services de santé en français des RLISS d'Érié St- Clair et du Sud-Ouest, pour assurer à la population francophone les meilleurs résultats possible en matière de santé. Un plan d'action conjoint a été élaboré et est mis à jour chaque année.  Les activités de participation auprès des francophones continuent d'être un élément clé pour s'assurer que leurs besoins et leurs priorités sont bien compris et qu'elles sont informées des progrès quant à la mise sur pied de nouveaux services en français.

RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 49 Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local Aperçu Cette section détermine avec précision les populations prioritaires et les régions géographiques d'intérêt d'Érié St-Clair qui profiteront le plus des initiatives ciblées et (ou) des investissements. Elle est divisée en deux parties. La partie 1 se compose d'un examen et d'une évaluation complète des données et des renseignements en vue de déterminer les mesures prioritaires. D'abord, l'évaluation examine les populations atteintes de maladies chroniques, la prévalence des maladies et l'utilisation des services du système de soins de santé dans l'ensemble de la région d'Érié St-Clair afin de déterminer les domaines qui pourraient présenter des besoins plus élevés.

Ensuite, cette partie présente un examen plus ciblé des tendances d'utilisation du système de santé et de la variation qui lui est associée en tenant compte des mesures clés suivantes : utilisateurs fréquents des SU, réadmissions à l'hôpital et patients de long séjour requérant un ANS. Enfin, notre analyse prend en compte l'équité en matière de santé et la variation des soins selon les populations au moyen d'un outil de cartographie de l'indice de défavorisation sociale. Cet outil d'analyse fournit une mesure plus générale du concept de la défavorisation en rassemblant un certain nombre de facteurs interreliés, soit : le revenu, l'emploi, la santé et l'invalidité, le niveau de scolarité, le logement et les services, la criminalité et le milieu de vie.

Il permet aussi de créer des cartes des régions ou de nos groupes démographiques qui subissent d'importantes inégalités socioéconomiques, ce qui entraîne de moins bons résultats en matière de santé. La partie 2 fournit des renseignements sur les tactiques et les projets précis qui seront adoptés par le RLISS d'Érié St-Clair au cours de la période couverte par le PSSI 4 en vue d'améliorer les domaines déterminés dans la partie 1. Les tactiques présentées dans cette section visent à produire des résultats mesurables qui traitent plus efficacement les besoins cliniques et fonctionnels, ainsi que les tendances d'utilisation des grands utilisateurs du système de santé local.

Cette section est divisée en huit orientations stratégiques actuelles différentes (énoncées dans la section 3 de ce rapport) : 1. Amélioration des résultats dans les services des urgences des hôpitaux 2. Amélioration des résultats liés aux autres niveaux de soins 3. Amélioration des résultats en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 50 4. Amélioration des résultats en matière de soins de santé mentale et de lutte contre les dépendances 5. Amélioration des résultats en matière de soins de réadaptation 6. Amélioration des résultats en matière de soins palliatifs 7. Amélioration des résultats en matière de soins pour Autochtones 8. Amélioration des résultats en matière de soins de santé en français Les plans d'action et les tactiques présentés dans la partie 2 visent également à avoir une incidence directe sur les principaux résultats et objectifs que tente d'améliorer le RLISS d'Érié St-Clair relativement à l'accès aux soins, la coordination du système de soins de santé, un système plus centré sur le patient, la promotion de la santé et le bien-être et la viabilité future du système de soins de santé.

Partie 1 : L'évaluation des points chauds L'évaluation des points chauds est une tentative, de notre part, de localiser, d’identifier et de confirmer les populations prioritaires et (ou) aires géographiques précises au sein de la région d'Érié St-Clair pour lesquelles une intervention intensive immédiate s'avérerait le plus bénéfique et entraînerait le meilleur rendement du capital investi. Ces régions, appelées points chauds, sont caractérisées par des besoins plus élevés et elles sont le résultat de l'utilisation restreinte causée par des obstacles à l' de soins. Comme on pourrait s'y attendre, cette évaluation cible les grands utilisateurs du système de santé (le 1 % de la population qui utilise la majeure partie des ressources et les 5 % qui risquent de faire bientôt partie du premier groupe).

Ces populations présentent une prévalence sensiblement plus élevée de maladies qui se manifestent par de plus hauts taux d'utilisation des SU et de consultations chez le médecin, ainsi qu'un éventail de problèmes médicaux et sociaux complexes qui entraînent une utilisation évitable des ressources. Pour commencer, le RLISS d'Érié St-Clair a examiné les caractéristiques démographiques pour déterminer s'il y avait des différences marquées au sein de notre région. Nous avons constaté que les trois comtés d'Érié St-Clair présentaient des différences quant à leurs caractéristiques démographiques et socioéconomiques, aux services de soins de santé et à l'utilisation qui en est faite.

Sarnia/Lambton renferme le plus haut pourcentage de personnes âgées de 65 ans ou plus de la région, Windsor/Essex affiche le taux de chômage le plus élevé et Chatham-Kent compte le plus grand pourcentage de personnes à faible revenu.

En 2012-2013, le taux de médecins par habitant de la région d'Érié St-Clair (144/100 000) était de 9 % inférieur à celui de l'ensemble de la province. Le faible taux de médecins de la région d'Érié St-Clair explique pourquoi son taux de visites aux SU par habitant (495/1 000) est supérieur à celui de l'Ontario de 16 %. Dans la région d'Érié St-Clair, la durée totale du séjour, la durée du séjour en soins actifs et le taux de congé par habitant sont également plus élevés que dans le reste de la province. Les résultats de 2013

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 51 montrent également que le taux de congé du RLISS d'Érié St-Clair est supérieur de 20 à 30 % à celui de la province pour certaines maladies chroniques, c'est-à-dire la MPOC, l'arthrite, le cancer, la cardiopathie ischémique et l'ICC.

Figure 4 : Secteurs (et sous-secteurs) géographiques des maillons santé de la région d'Érié St-Clair Maladies chroniques Nous avons déterminé, au moyen d'une évaluation des maladies chroniques, qu'il existe des différences à l'échelle des comtés quant aux taux d'admission par 100 000 habitants (voir tableau 15 ci-après). Le Maillon santé du comté de Lambton et du lac Huron affiche le taux le plus élevé d'admission de patients atteints d'un cancer, soit 799 par tranche de 100 000 personnes, ce qui est considérablement plus élevé que le taux régional qui est de 520. Ce maillon santé présente également un taux plus élevé d'admission de patients atteints d'arthrite, soit 569, ce qui se situe nettement au-dessus du taux général du RLISS d'Érié St-Clair.

De plus, il présente le taux le plus élevé de cardiopathie ischémique, soit un taux de 520. Enfin, le secteur géographique du Maillon santé du comté de Lambton et du lac Huron affiche le taux d'admission de patients atteints d'ICC le plus élevé, c'est-à-

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 52 dire 300 par 100 000 habitants, ce qui est bien plus élevé que la moyenne provinciale de 161. De son côté, le secteur géographique du Maillon santé de Chatham-Kent connaît le taux de MPOC le plus élevé, c'est-à-dire 358, suivi par le centre-ville de Sarnia, ayant un taux de 315. À titre de comparaison, le taux régional du RLISS d'Érié St-Clair est de 274,1. Tableau 15 : Taux d'admission de patients atteints d'une maladie chronique par 100 000 habitants (2013), par sous-secteur géographique des maillons santé Taux de congés par 100 000 habitants Centre-ville de Windsor- Ouest Chatham- Kent Centre-ville de Sarnia Maillon santé du comté de Lambton et du lac Huron RLISS d'Érié St- Clair ONTARIO Arthrite 347,5 432,5 555,3 569,0 446,2 353,0 Asthme 29,8 42,8 76,0 - 33,1 36,0 Cancer 409,1 538,4 612,6 798,7 520,1 419,9 Insuffisance cardiaque congestive 192,3 218,5 262,2 300,9 193,5 160,9 Maladie pulmonaire obstructive chronique 275,2 358,1 315,1 169,6 245,1 189,1 Diabète 95,6 153,2 175,2 109,4 113,1 98,5 Hypertension 9,6 27,0 27,5 - 15,1 17,7 Cardiopathie ischémique 356,0 497,8 487,0 519,7 421,9 358,7 Accident vasculaire cérébral 134,9 205,0 201,6 251,7 157,4 131,5 Nous avons déterminé, au moyen d'une évaluation des conditions propices aux soins ambulatoires (populations recevant des soins en milieu hospitalier plutôt que dans une clinique ou un milieu de soins primaires), que le taux d'utilisation des SU par tranche de 100 000 habitants est plus élevé à Chatham-Kent et Sarnia/Lambton.

Tableau 16 : Taux d'utilisation des SU par 100 000 habitants (2014) selon les conditions propices aux soins ambulatoires Exercice 2014- 2015 Visites aux SU par 100 000 habitants Personnes ayant consulté les SU 4 fois ou + par 100 000 habitants % de personnes ayant consulté les SU 4 fois ou + Maladies chroniques CHATHAM- KENT WINDSOR/ ESSEX SARNIA/ LAMBTON RLISS d'Érié St- Clair CHATHAM- KENT WINDSOR/ ESSEX SARNIA/LA MBTON RLISS d'Érié St- Clair CHATHAM- KENT WINDSOR/ ESSEX SARNIA/LA MBTON RLISS d'Érié St- Clair Arthrite 2 174 1 039 2 653 1 556 457 221 579 333 24,1 % 24,4 % 25,7 % 24,7 % MPOC 418 194 548 303 302 128 331 198 29,1 % 29,2 % 26,8 % 28,3 % ICC 181 193 155 183 84 88 99 90 38,1 % 41,7 % 40,8 % 40,9 % Diabète 260 276 305 280 95 71 91 79 36,1 % 37,8 % 39,1 % 37,8 % Accident vasculaire cérébral 1 297 606 1 516 906 85 52 80 63 21,2 % 18,4 % 22,6 % 19,9 % Asthme 344 254 273 273 100 30 135 63 28 % 18,5 % 31,1 % 25,2 % Cardiopathie ischémique 310 232 219 242 77 45 75 56 22,8 % 23,2 % 23,4 % 23,2 % Cancer 366 211 347 264 59 52 42 51 38,8 % 34,4 % 30,6 % 34,4 %

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 53 Hypertension 443 312 399 351 55 40 47 44 19,9 % 20 % 23,7 % 20,7 % Autre 56 616 35 339 64 731 44 849 3 419 1 911 3 880 2 562 11 % 9,8 % 11,2 % 10,4 % TOTAL 62 409 38 656 71 145 49 207 3 437 1 922 3 897 2 576 10,4 % 9,3 % 10,6 % 9,9 % Le tableau 16 démontre également que :  le taux de visites aux SU des personnes ayant un diagnostic de maladie chronique, d'arthrite ou d'AVC est beaucoup plus élevé que celui des personnes atteintes d'autres maladies.

L'arthrite entraîne un taux de visite aux SU par habitant cinq fois plus élevé que les autres maladies chroniques, tandis que celui des AVC est deux fois plus élevé.

Parmi les personnes qui s'étaient rendues aux SU quatre fois ou plus, 15 % étaient atteintes d'arthrite ou de MPOC. Grands utilisateurs du système de soins de santé Les grands utilisateurs du système de soins de santé sont évalués en fonction des visites répétées aux SU, des réadmissions à l'hôpital et des journées en attente d'un ANS. Cette évaluation a pour but de cibler des populations et (ou) des zones géographiques précises de la région qui présentent des besoins plus élevés, puis de mettre en route des tactiques et des projets qui permettront d'améliorer leur santé au cours d'une période de 12 à 36 mois.

Cette approche nous permettra d'orienter les ressources de soins de santé vers les domaines où les besoins des patients sont les plus grands (en fonction des priorités provinciales, régionales et locales) et d'obtenir le meilleur rendement du capital investi. En avril 2012, une évaluation du MSSLD a révélé que le nombre de grands utilisateurs varie considérablement d'un RLISS de l'Ontario à l'autre, allant de 14,5 à 49,9 par tranche de 1 000 habitants. Le nombre de grands utilisateurs est de 31,8 par 1 000 habitants dans le RLISS d'Érié St-Clair. Selon les résultats de notre région, Windsor/Essex compte 12 855 grands utilisateurs du système de santé, ce qui représente le deuxième volume le plus élevé de la province quant à ces cas.

Sarnia/Lambton et Chatham-Kent affichent également des taux supérieurs à ceux de la province. Services des urgences Selon une évaluation de l'utilisation des services des urgences du RLISS d'Érié St-Clair, les 10 % d'utilisateurs des SU les plus grands sont des patients requérant des interventions relatives aux systèmes cardiaques, respiratoires et digestifs :  troubles du système digestif (11 250 périodes de traitement, soit un coût de 4,5 millions de dollars pour le système);  troubles du système circulatoire (8 540 périodes de traitement, soit un coût de 4 millions de dollars pour le système);  troubles du système respiratoire (6 675 périodes de traitement, soit un coût de 3 millions de dollars pour le système).

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 54 La Direction de l'analytique en matière de santé du ministère a découvert que Windsor/Essex a le taux de visites répétées aux SU le plus élevé de la région d'Érié St- Clair. Tableau 17 : Taux d'utilisation selon le nombre de visites répétées aux SU sur deux ans (selon les principaux groupes ambulatoires) Région Groupes de diagnostics (principaux groupes ambulatoires) Taux d'utilisation des SU (réadmissions dans un délai d’un an) par type de patient Windsor/Essex Troubles du système digestif 4 481 Troubles du système circulatoire 2 927 Troubles du système respiratoire 1 862 Chatham-Kent Troubles du système digestif 1 702 Troubles du système circulatoire 935 Troubles du système respiratoire 1 016 Sarnia/Lambton Troubles du système digestif 2 072 Troubles du système circulatoire 1 094 Troubles du système respiratoire 1 444 Source : Direction de l'analytique en matière de santé, MSSLD, SavoirSANTÉ, 2009 à 2011.

Réadmissions à l'hôpital Nos populations présentent peu de variation quant aux réadmissions à l'hôpital. Les principales catégories de réadmission étaient les troubles cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque et cardiopathie ischémique), les fractures, les troubles digestifs et les troubles respiratoires.

Patients alités de long séjour en attente d'ANS Entre janvier et juin 2015, les données relatives aux patients en attente d'un ANS ayant séjourné longtemps à l'hôpital ont été évaluées afin de mieux comprendre les tendances d'utilisation des grands utilisateurs. L'analyse a révélé que, durant cette période, il y a eu une augmentation de 28 % des journées d'attente d'ANS, ainsi qu'une hausse de 73 % du nombre de cas nécessitant un ANS.

En 2015, la plus longue durée de séjour d'un patient aux soins postactifs en attente d'un autre niveau de soins dans la région d'Érié St-Clair est survenue à Bluewater Health, suivi par l'Hôpital régional de Windsor, qui ont respectivement affiché environ 135 et 116 journées d'attente d'ANS.

Sur le plan des soins actifs, ces deux hôpitaux affichaient la durée du séjour en attente d'ANS la plus longue, soit 33 et 34 journées, respectivement.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 55 Indice de défavorisation sociale L'indice de défavorisation sociale est un outil de planification des soins de santé qui gagne maintenant en notoriété. La lutte contre les inégalités sociales en matière de santé est maintenant un grand défi pour les systèmes de santé, tant en Ontario que dans l'ensemble du Canada. La disponibilité d'outils permettant de mesurer les inégalités décrites précédemment est indispensable à l'élaboration de tout plan visant à les réduire.

Une étude récente de l'Institut canadien d'information sur la santé a démontré l'existence de nettes hausses des admissions à l'hôpital en fonction de cet indice de défavorisation. Des cartes des points chauds en matière de défavorisation ont été créées pour les principales sous-régions du RLISS d'Érié St-Clair afin de nous permettre de nous faire une idée plus précise des endroits qui pourraient présenter des disparités sociales en matière de santé. Ces cartes fournissant des renseignements stratégiques importants sont utilisées dans le cadre du PSSI 4 afin de mieux répondre aux besoins de la population en matière de santé en assurant la planification des services requis, selon leur type, leur emplacement et leur volume.

Les pages suivantes présentent une analyse et des conclusions générales tirées des cartes locales créées à l'aide de l'indice de défavorisation.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et tactiques ciblées pour le système de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 56 Figure 5 : Carte de l'indice de défavorisation de Windsor/Essex La cartographie de l'indice de défavorisation sociale de Windsor/Essex a révélé que : les secteurs clés présentant une concentration élevée de défavorisation sociale qui nécessitent une attention particulière comprennent Windsor Ouest, le centre-ville de Windsor et le comté d'Essex South Shore. Ces secteurs affichent :  un pourcentage très élevé de personnes qui vivent sous le seuil de faible revenu;  des taux de chômage très élevés;  des taux plus élevés de congés de l'hôpital, de soins actifs totaux moyens et de durée du séjour pour un ANS que ceux de l'Ontario;  un taux plus élevé de sorties de l'hôpital pour une ICC et une cardiopathie ischémique par habitant que celui de l'Ontario;  un taux élevé de cas actifs nécessitant des services de santé mentale.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 57 Figure 6 : Carte de l'indice de défavorisation de Chatham-Kent La cartographie de l'indice de défavorisation sociale de Chatham-Kent a révélé que : les secteurs présentant une concentration élevée de défavorisation sociale qui nécessitent une attention particulière comprennent Walpole Island, la région nord de Chatham-Kent et le centre urbain de Chatham. Ces secteurs affichent :  des taux élevés d'admissions à l'hôpital et de congés pour une maladie chronique;  un taux élevé de chômage par rapport à celui de l'Ontario;  un pourcentage très élevé de personnes qui vivent sous le seuil de faible revenu après impôt;  le taux le plus élevé de visites aux services des urgences du RLISS d’Érié St-Clair;  un taux élevé de congés de l'hôpital pour des maladies chroniques comme le cancer, la MPOC, le diabète, l'hypertension, la cardiopathie ischémique et l'accident vasculaire cérébral.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 58 Figure 7 : Carte de l'indice de défavorisation de Sarnia/Lambton La cartographie de l'indice de défavorisation sociale de Sarnia/Lambton a révélé que : les secteurs présentant une concentration élevée de défavorisation sociale qui nécessitent une attention particulière comprennent le centre-ville de Sarnia et le comté de Lambton et du lac Huron. Ces secteurs affichent :  le taux le plus élevé de cas actifs nécessitant des services de santé mentale du RLISS d’Érié St-Clair;  le taux moyen de durée du séjour en attente d'un ANS le plus élevé du RLISS d’Érié St- Clair;  un taux élevé de visites aux services des urgences;  des taux très élevés de congés pour des maladies chroniques comme l'arthrite, le cancer, l'ICC, la cardiopathie ischémique et l'accident vasculaire cérébral.

Incidence sur l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair Dans l'ensemble de la région d’Érié St-Clair, on constate qu'un certain nombre de secteurs présentent un taux considérablement plus élevé de défavorisation sociale comparativement à celui de la population générale du RLISS. L'utilisation des services de santé par la population y est également nettement plus élevée. Ces renseignements serviront à répondre aux besoins d’équité en matière de santé des populations particulières. Le RLISS d’Érié St-Clair a maintenant la possibilité de diriger l'établissement de partenariats améliorés entre divers secteurs (p.

ex. santé, services sociaux et éducation) pour faire progresser des stratégies novatrices pour s'attaquer aux facteurs à l'origine des taux élevés de défavorisation sociale. Plus précisément, le

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 59 RLISS d’Érié St-Clair mettra en œuvre une approche ciblée afin d'améliorer les résultats sur la santé des personnes qui habitent dans ces secteurs précis. Partie 2 : Approche tactique unifiée locale (de 12 à 36 mois) En se fondant sur une analyse des tendances d'utilisation actuelles des soins de santé, de la future croissance de la demande de services ainsi que des changements démographiques, des points chauds des cartes de l'indice de défavorisation et des commentaires reçus par l'intermédiaire des processus de participation communautaire du RLISS d’Érié St-Clair, ce dernier fera progresser un certain nombre de tactiques et de projets prioritaires afin de répondre aux besoins et de réaliser les priorités stratégiques actuelles qui ont été établies.

Ces tactiques et ces projets deviendront l'élément central des soins stratégiques que gérera le RLISS d’Érié St-Clair au cours des 12 à 36 prochains mois. Les priorités stratégiques du RLISS d’Érié St-Clair ne sont pas mutuellement exclusives; ainsi, des tactiques appliquées dans un secteur peuvent avoir une incidence sur d'autres priorités stratégiques.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 60 Orientation stratégique : Amélioration des résultats dans les services des urgences Population / point chaud ciblé Les plans d’action seront axés sur les populations prioritaires suivantes dans les SU : - Populations admises - Grands utilisateurs des SU - Personnes de 65 ans et plus à risque élevé - Personnes âgées fragiles - Personnes ayant des besoins spéciaux au point de vue comportemental ou en raison d’une lésion cérébrale acquise - Population dépendant de ventilation chronique - Personnes souffrant de multiples maladies chroniques - Patients atteints de problèmes de santé mentale ou de dépendances qui utilisent les SU.

- Autochtones sans fournisseur de soins primaires - Francophones sans fournisseur de soins primaires - Personnes et (ou) familles vivant avec une maladie progressive limitant la durée de vie. Tactiques / projets prioritaires (de 12 à 36 mois) - Explorer les possibilités pour les problèmes de santé qui auraient pu être mieux gérés ailleurs (c.-à-d. à l'extérieur des SU).

- Explorer les possibilités d'améliorer l’accès des patients nécessitant des soins actifs à un médecin dans les sept jours suivant l'obtention de leur congé. - Mettre au point un processus d’aiguillage et un parcours de soins primaires pour les patients atteints d’ICC/MPOC, mis en œuvre par les SU et le CASC d’Érié St-Clair. - Poursuivre les stratégies du Programme FAR et des plans d'amélioration du rendement et élargir leur portée afin de réduire les temps d'attente dans les SU, en se concentrant principalement sur la population admise.

- Au moment du congé, élaborer des mécanismes qui font la promotion de l'auto-aiguillage vers une infirmière ou infirmier praticien ou un fournisseur de soins primaires pour le suivi des patients sans médecin désigné (atteints d’ICC et de MPOC) et de l’autogestion.

- Explorer les possibilités relatives à une approche prédictive faisant appel à un modèle de réadaptation concernant la capacité des lits dans la région d’Érié St-Clair pour soutenir le flux des patients et les gains en efficacité pour les patients admis dans des établissements de soins actifs et postactifs.

- Soutenir les pratiques exemplaires en promotion de la santé concernant la prévention de la grippe, ainsi que les protocoles/pratiques à l’échelle de la région en période d'intensification de la demande dans les secteurs de soins actifs et de soins de longue durée. - Concevoir des stratégies pour soutenir de meilleures politiques d’admission et de congé afin de favoriser et d'améliorer les transitions entre les soins.

- Continuer de faire progresser des stratégies pour soutenir la prestation de services de santé mentale et de lutte contre les dépendances. - Continuer de mettre sur pied des services de soins primaires pour les francophones.

- Concevoir des stratégies de communications, de service à la clientèle et de satisfaction des patients pour les personnes qui attendent aux SU. - Explorer les possibilités de soutenir des stratégies de détournement pour dégager les SU avec les fournisseurs de soins de santé (services médicaux d’urgence, soins primaires, CASC d’Érié St-Clair, élargissement des équipes d'intervention infirmière à l'échelle régionale) et les foyers de SLD dans la région d’Érié St-Clair.

- Revoir les stratégies de recrutement et de maintien en poste des urgentologues pour assurer une bonne couverture pour la région d’Érié St-Clair.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 61 Orientation stratégique : Amélioration des résultats dans les services des urgences (suite) Justification de ce choix Dans la région d’Érié St-Clair, les SU des hôpitaux continuent d’être le portail par défaut par lequel bien des consommateurs accèdent aux soins de santé.

La congestion des SU qui en résulte est un indicateur du rendement global du système de santé qui cerne des possibilités d'améliorer les programmes hospitaliers relativement aux soins de santé primaires, aux soins communautaires et aux services de santé mentale.

Dans la région d’Érié St-Clair : - neuf personnes sur dix atteintes de troubles complexes nécessitant plus de temps pour le diagnostic, le traitement et l’admission à un lit d’hôpital ont passé 9,5 heures aux SU (la cible provinciale est de huit heures pour une admission); - neuf personnes sur dix atteintes de problèmes mineurs / non compliqués ont passé 3,8 heures aux SU (la cible provinciale est de quatre heures).

Le RLISS d’Érié St-Clair continue de se concentrer sur la surveillance des temps d’attente aux urgences de ses cinq hôpitaux pour les patients admis étant atteints d’un trouble grave, les patients non admis étant atteints d’un trouble grave, les patients ayant un problème mineur, l’évaluation initiale d’un médecin et le temps requis pour un transfert à un lit pour patient hospitalisé.

En règle générale, la durée du séjour aux SU était supérieure (90e percentile) dans les hôpitaux qui présentaient un pourcentage plus élevé de patients complexes notés 1 et 2 à l'ÉTG. Le rapport sommaire trimestriel du RLISS d’Érié St-Clair au premier trimestre de l'exercice 2015- 2016 indiquait que le nombre de visites aux SU était de 74 493, avec 117 demandes de visite aux SU par 1 000 personnes. Le nombre de visites du RLISS d’Érié St-Clair a diminué de quatre pour cent comparativement à l'année précédente. Le nombre moyen de visites trimestrielles au cours des neuf derniers trimestres était de 75 065.

La majorité des visiteurs aux SU venaient de localités à forte densité de population, soit environ les deux tiers (62,6 %) du total des visites aux SU du RLISS d’Érié St-Clair pour le trimestre.

Dans l'ensemble, le RLISS d’Érié St-Clair a vu 5,3 pour cent des visiteurs de la province aux SU au T1 de l'exercice 2015-2016. À ce jour, les patients notés 3 à l'ÉTG et nécessitant des soins de niveau intermédiaire ont le plus contribué aux visites du RLISS d’Érié St-Clair (42,7 %), suivis des patients notés 4 dont l'état était moins grave (32,3 %). Dans l'ensemble, 82,2 pour cent des patients des SU ont été renvoyés à leur foyer ou à leur lieu de résidence (p. ex., foyer de SLD, maison de retraite, etc.), alors que 11,5 pour cent ont été hospitalisés ou transférés dans un autre établissement.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 62 Orientation stratégique : Amélioration des résultats dans les services des urgences (suite) Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Fournir des soins dans le milieu le plus approprié en réduisant le taux de visites aux urgences qui auraient fait l'objet d'une meilleure consultation et auraient été mieux gérées ailleurs dans la communauté.

- Augmenter le pourcentage de patients nécessitant des soins actifs qui ont eu un suivi avec un médecin dans les sept jours suivant l'obtention de leur congé.

- D’ici trois ans, réduire de 1 247 à 944 les visites aux SU dans l’ensemble du RLISS d’Érié St- Clair pour les personnes de 35 ans et plus atteintes de MPOC (taux par 100 000 personnes). - D’ici trois ans, réduire de 456 à 362 les visites aux SU dans l’ensemble du RLISS d’Érié St- Clair pour les personnes de 35 ans et plus atteintes d'ICC (taux par 100 000 personnes).

- Réduire de cinq pour cent d’ici trois ans les visites répétées aux services des urgences à l’intérieur d’une période de 30 jours qui sont attribuables à des problèmes de santé mentale ou de dépendance. - Détourner dix pour cent des visites à l’hôpital inappropriées actuelles de patients en santé mentale vers le secteur communautaire pour la gestion des soins et le soutien.

- Réduire les consultations en soins palliatifs évitables aux SU pour atteindre le 10e percentile du rendement provincial. - Accroître de 20 % le pourcentage de personnes francophones ayant un médecin de famille ou un fournisseur de soins primaires dans un établissement de soins primaires sécuritaire et adapté à leur culture.

- Accroître de 20 % le pourcentage de personnes autochtones ayant un médecin de famille ou un fournisseur de soins primaires dans un établissement de soins primaires sécuritaire et adapté à leur culture.

- Continuer d'améliorer (réduire) les temps d’attente pour les services à domicile du CASC d'Érié St-Clair en ce qui concerne les soins infirmiers et les services de soutien à la personne.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 63 Orientation stratégique : Amélioration des résultats pour les autres niveaux de soins Population / point chaud ciblé - Les patients en attente d’un ANS ayant reçu un diagnostic dont le séjour aux soins actifs serait abrégé s’ils recevaient des services de réadaptation appropriés à l’hôpital et dans la communauté.

- Les personnes âgées fragiles de 65 ans et plus présentant un risque élevé, surtout celles de 75 ans et plus.

- Les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. - Les patients souffrant d'une fracture de la hanche. - Les patients des services d’aide à la vie autonome occupant actuellement des lits de soins continus complexes et (ou) de convalescence. - Les personnes et (ou) les familles vivant avec une maladie progressive limitant la durée de vie. - Les patients dépendant de ventilation chronique. - Les personnes qui souffrent d'une lésion cérébrale acquise. - Les premiers un et cinq pour cent des grands utilisateurs des services des SU. - Les populations ayant des besoins spéciaux qui souffrent de troubles mentaux et de troubles neurologiques.

Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Établir et accroître la capacité des programmes de soins de rétablissement et de soins de transition (p. ex. programmes de soins de convalescence dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair). - Promouvoir une évaluation sur tout le continuum de soins et rétablir la philosophie / le cadre dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair. - Continuer de faire progresser et de surveiller les priorités clés à l’égard de l’amélioration du flux des patients; c.-à-d. temps d’attente aux SU, efficacité, responsabilisation et stratégies d'évitement des ANS.

- Améliorer le flux des patients en renforçant la capacité communautaire. - Accroître la capacité des lits de soins de courte durée afin d’améliorer la circulation des patients en attente d’un ANS et fournir des solutions de rechange aux admissions à l’hôpital et aux placements. - Élargir la portée du programme de sensibilisation des infirmières et infirmiers praticiens, des services de soutien comportemental et de la promotion des services psychogériatriques afin d'y inclure la couverture des maisons de soins infirmiers.

- Mettre en œuvre le programme d'aiguillage et de mise en adéquation des ressources relatif aux ANS.

- Explorer la restructuration du processus d'examen du congé des patients ayant des besoins complexes dans l'ensemble de la région pour les temps d'attente longs et excessivement longs. - Élaborer et mettre en œuvre des services de réadaptation communautaires pour les patients souffrant d'une fracture de la hanche. - Renforcer la capacité en matière de médecine gériatrique spécialisée et de soins de réadaptation dans le RLISS d’Érié St-Clair, et l'harmoniser avec les services de santé mentale gériatrique pour soutenir l’élaboration d'une stratégie relative aux personnes âgées du RLISS. - Élaborer et mettre en œuvre un processus de dépistage précoce dans la communauté pour déterminer les personnes qui présentent de la fragilité ou un déclin fonctionnel, et qui mènera à une évaluation complète et à un accès des services de soins de réadaptation appropriés.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 64 Orientation stratégique : Amélioration des résultats pour les autres niveaux de soins (suite) Justification de ce choix Les enjeux que représentent les ANS demeurent prioritaires dans la région d’Érié St-Clair et sont reconnus comme étant le symptôme d'un problème de capacité plus important sur tout le continuum de soins. Bien que le nombre de patients en attente d'un ANS en Ontario soit demeuré plus ou moins stable au cours des deux dernières années et que le nombre de patients des SU en attente d'être hospitalisés ait diminué, les populations de patients ont des besoins de plus en plus complexes.

Nous savons tous très bien que la population vieillit. Le taux de croissance de la région d'Érié St- Clair relativement à la population vieillissante doublera au cours des 20 prochaines années. Plus précisément, les groupes d'âge de 85 ans et plus et de 90 ans et plus quadrupleront. Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Réduire le taux d'ANS actifs au niveau de la cible provinciale de 9,5 % (celui du RLISS d’Érié St-Clair était de 15,2 %, T4 de 2014-2015).

- Réduire le taux d'ANS global au niveau de la cible provinciale de 12,7 % (celui du RLISS d’Érié St-Clair est de 20,2 %, T1 de 2015-2016).

- Maintenir le ratio dans l’ensemble des ANS au même niveau que la cible provinciale ou au- dessus (c.-à-d. supérieur à un). - Réduire le besoin de soins actifs dans les hôpitaux (congés des patients hospitalisés) au cours des trois prochaines années de 500 à 350 jours/patients de soins actifs par 100 000 habitants.

- Augmenter les jours/patients de soins communautaires de 150 par 100 000 habitants au cours des trois prochaines années. - Atteindre l’objectif de 7 250 nouveaux jours/patients (équivalant à 20 lits) pour les services d’aide à la vie autonome à Chatham-Kent, à Sarnia/Lambton et à Windsor/Essex. - Diminuer le taux d’hospitalisation attribuable à des chutes, de 12 à 11,2 % (par 1 000 habitants), pour les personnes âgées de 65 ans et plus au cours des trois prochaines années.

- S'efforcer de réduire de cinq pour cent le taux de réadmission pour les personnes âgées fragiles atteintes de maladies chroniques au cours des trois prochaines années.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 65 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques Population / point chaud ciblé - Personnes atteintes de MPOC. - Personnes atteintes d’ICC. - Personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral. - Personnes présentant des complications ou des besoins importants à cause du diabète. - Personnes atteintes de complications dues à des troubles digestifs. - Autochtones présentant une maladie chronique et des comorbidités.

- Francophones présentant une maladie chronique et des comorbidités. - Personnes et (ou) familles vivant avec une maladie progressive limitant la durée de vie. Tactiques/projets prioritaires (de 12 à 36 mois) - Élaborer et mettre en œuvre un parcours de soins normalisé pour la MPOC dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair.

- Entreprendre un processus d’élaboration d’un parcours de soins pour l’insuffisance cardiaque (en commençant par Windsor/Essex). - Élaborer et mettre en œuvre un protocole de mise en congé normalisé pour les SU et les hôpitaux afin de mieux gérer les patients atteints de MPOC. - Mettre en œuvre un processus d’admission centralisée pour le diabète dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair, selon le modèle de Windsor/Essex (en commençant par Chatham-Kent). - Élaborer et mettre en œuvre un parcours de soins pour le diabète dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair.

- Promouvoir des modèles de soins de santé plus adaptés à la culture et établir des liens avec ces modèles.

- Continuer de mettre sur pied des services de soins primaires pour les francophones. - Améliorer les programmes de soins palliatifs dans tous les hôpitaux.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 66 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques (suite) Justification de ce choix On sait que les meilleurs résultats pour les patients surviennent lorsque les gens sont soutenus dans une meilleure gestion de leurs propres soins. Dans la région d'Érié St-Clair, l'élaboration et la mise en œuvre d’un parcours de soins pour la MPOC est en cours à Chatham-Kent et nous avons l'occasion de tirer profit de ce travail et d'en élargir la portée.

De plus, il existe des protocoles de congé fondés sur des données probantes, mais ils ne sont pas utilisés systématiquement dans tous les sites hospitaliers. Il s’avérera très avantageux, tant pour les patients que pour le système de santé, de trouver des façons de simplifier les processus d'accès et de cheminement liés à la prévention et à la gestion des maladies chroniques, ainsi que d’assurer un accès plus rapide aux soins aux personnes qui en sont atteintes, tout en améliorant leur capacité à se prendre elles-mêmes en charge avec assurance. Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Réduire les réadmissions dans les 30 jours de 24,5 % à 12 % au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes de MPOC âgées de 35 ans et plus.

- Réduire les réadmissions dans les 30 jours de 18,8 % à 12 % au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes d’ICC âgées de 35 ans et plus. - Réduire les admissions de 322 à 280 au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes d’ICC âgées de 35 ans et plus (taux par 100 000 habitants). - Réduire les admissions de 417 à 330 au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes de MPOC âgées de 35 ans et plus (taux par 100 000 habitants). - Réduire l’hypertension de 19,7 % à 17,7 % au sein de la population d’Érié St-Clair au cours des trois prochaines années et réduire le taux de tabagisme quotidien ou occasionnel de 22,2 % à 18,9 % sur une période de trois ans (taux par 100 000 habitants).

- Réduire de 2 % les visites aux SU attribuables au diabète. - Réduire de 2 % la durée du séjour pour les complications liées au diabète chez les patients hospitalisés. - Faire en sorte que 90 % des patients atteints de MPOC, d’ICC et de diabète présentant des complications suivent un parcours de soins multidisciplinaires.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 67 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de santé mentale et de lutte contre les dépendances Population / point chaud ciblé - Grands utilisateurs des SU et de l'ensemble du système.

- Jeunes en âge de transition.

- Autochtones ayant des problèmes de santé mentale et de dépendance. - Francophones ayant des problèmes de santé mentale et de dépendance. - Patients ayant une dépendance aux opiacés. - Personnes âgées présentant des comportements réactifs. Tactiques / projets prioritaires (de 12 à 36 mois) Santé mentale - Évaluer l'efficacité du modèle de santé mentale gériatrique du Projet ontarien de soutien en cas de troubles du comportement d'Érié St-Clair chez les personnes âgées présentant des comportements réactifs.

- Mettre en œuvre et surveiller l’initiative FACE. - Mettre en œuvre et évaluer les honoraires psychiatriques à la séance.

- Mettre à jour le plan stratégique en santé mentale et classer les recommandations restantes en ordre de priorité. - Mettre en œuvre de nouveaux outils provinciaux. - Évaluer le modèle sur les troubles alimentaires aux fins de reproduction dans l'ensemble de la région. - Mettre en œuvre des pratiques prometteuses et surveiller leurs répercussions relativement aux visites répétées aux SU des patients ayant des problèmes de santé mentale et de dépendance.

- Surveiller le rendement des investissements consacrés aux programmes de santé mentale et de lutte contre les dépendances et les mesures d’amélioration de la qualité. - Évaluer l'efficacité et les capacités stratégiques du Réseau de santé mentale et de dépendances restructuré et des tables de hauts dirigeants. - Examiner et adapter les centres de coûts des soins de santé mentale afin de les harmoniser à la prestation des services réelle.

- Élaborer un plan stratégique communautaire pour aider les patients en se concentrant d'abord sur ceux qui sont atteints de lésion cérébrale acquise, de troubles neurologiques ou de problèmes de santé mentale et qui ont des besoins complexes.

- Surveiller l'efficacité des investissements dans le logement pour s'assurer qu'ils améliorent l'accessibilité.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 68 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de santé mentale et de lutte contre les dépendances (suite) Tactiques / projets prioritaires (de 12 à 36 mois) (suite) Dépendances - Mettre en œuvre la première phase du plan stratégique en matière de dépendance : évaluation de la restructuration, l'aiguillage, le parcours dans le système et aborder les besoins en matière de capacité communautaire afin d’offrir des options de traitement améliorées dans la communauté.

- Surveiller l'efficacité et la qualité relativement aux investissements dans le logement. - Surveiller les investissements dans le traitement de la dépendance pour s'assurer qu'ils génèrent un bon rendement. - Surveiller la deuxième phase du modèle de prévention des rechutes aux fins de reproduction dans l'ensemble du RLISS d'Érié St-Clair. - Continuer de faire progresser et d'évaluer le partenariat entre les services destinés aux femmes enceintes qui souffrent de problèmes de dépendance et les services de bien-être de l'enfance.

- Poursuivre le travail de partenariat des services de gestion du sevrage dans les communautés respectives.

- Examiner et adapter les centres de coûts des services de traitement de la dépendance afin de les harmoniser à la prestation des services réelle. - Évaluer les honoraires psychiatriques à la séance. - Accroître le taux de maintien des participants aux programmes de lutte contre la dépendance et les options de traitement offertes.

- Mettre en œuvre un mécanisme de surveillance des bébés atteints du syndrome de sevrage néonatal. Justification de ce choix La prévalence des troubles de santé mentale et de dépendance au sein du RLISS d'Érié St-Clair est de 18,2 %, ce qui représente près de 120 000 personnes. Il s'agit là d’un taux supérieur à la moyenne provinciale de 16 %. Le nombre de visites répétées aux SU dans les 30 jours constitue une mesure du rendement du système. En 2013-2014, la région d'Érié St-Clair a obtenu le meilleur résultat de la province relativement aux visites répétées pour des problèmes de dépendance, mais elle se classe maintenant au troisième rang selon les données les plus récentes.

Depuis le T2 de 2013-2014, le nombre de visites répétées aux SU des patients de cette catégorie a également augmenté de 28,2 % (de 142 à 182 visites). En 2014-2015, la tendance a commencé à s'accentuer et la consommation d'alcool a connu une transition notable vers la consommation plus complexe de plus d’une substance.

De même, la région d'Érié St-Clair s'est placée au 11e rang dans la province sur le plan des visites répétées aux SU en raison de problèmes de santé mentale en 2013-2014. Par la suite, le taux de ces visites a baissé de 14,2 %, soit 259 visites de moins. Grâce à ces gains, le RLISS d'Érié St- Clair s'est classé troisième en 2014-2015. Les possibilités les plus intéressantes pour améliorer et pour maintenir les mesures générales du nombre de visites répétées aux SU se trouvent dans la région de Windsor/Essex, où les visites répétées pour des problèmes de santé mentale demeurent un grave problème.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 69 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de santé mentale et de lutte contre les dépendances (suite) Mesures de la réussite (répercussions attendues au cours des 12 à 36 prochains mois) - Utilisation accrue des services de gestion du sevrage / réduction du nombre de visites aux SU ou réduction du recours aux soins actifs pour gérer les problèmes de dépendance. - Adoption accrue des soins partagés entre les psychiatres et les fournisseurs de soins primaires.

- Augmentation des partenariats et des occasions d'intégration verticale dans l'ensemble des secteurs de santé mentale et de lutte contre la dépendance et à l'échelle du système de soins de santé. - Progression des stratégies visant à mieux gérer les groupes de grands utilisateurs, comme ceux atteints de traumatisme crânien, de dépendance ou de double diagnostic. - Augmentation de l'utilisation des services communautaires de lutte contre la dépendance qui entraînent une diminution des visites répétées aux SU et des hospitalisations de patients. - Responsabilisation accrue de l'ensemble du secteur relativement à l'atteinte de résultats.

- Enrichissement des connaissances du public quant aux endroits qui offrent de l'aide (évaluation et aiguillage centralisés).

- Mise en place d'une ligne d'accès centralisée aux services de santé mentale et de lutte contre les dépendances au moyen d'un modèle d'organisme responsable. - Les services pertinents présentant les bons chiffres dans le bon centre de coûts associé à la responsabilisation. - Taux de satisfaction plus élevés des clients des services de santé mentale et de lutte contre la dépendance selon les mesures de perception des soins.

- Détermination de l'ensemble de services essentiels en matière de santé mentale et de lutte contre la dépendance et poursuite de la conformité avec les priorités provinciales et le plan décennal.

- Mise en œuvre d'une stratégie pour s'assurer que tous les clients des services de santé mentale et de lutte contre la dépendance ont un suivi avec un fournisseur de soins primaires dans les sept jours suivant l'obtention de leur congé.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 70 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins de réadaptation Population ciblée - Patients qui ont subi un accident vasculaire cérébral. - Patients aux prises avec un trouble orthopédique, notamment une fracture de la hanche. - Personnes âgées fragiles ayant des besoins médicaux complexes. Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Élaborer une stratégie qui s’harmonise avec le nouveau cadre de définitions de l'Alliance des soins de réadaptation pour déterminer et mettre en œuvre un éventail optimal de lits réservés aux soins de réadaptation pour la région d’Érié St-Clair.

- Mettre en œuvre un nouveau parcours de soins pour les AVC. - Élaborer et mettre en place une équipe responsable de la mise en congé précoce des patients ayant subi un AVC (en commençant par Windsor/Essex) dans l'ensemble du RLISS d'Érié St-Clair. - Continuer de surveiller et de soutenir le parcours de soins normalisé pour les fractures de la hanche dans l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair. - Continuer de travailler avec le CASC d’Érié St-Clair pour mettre sur pied une équipe de soins de réadaptation gériatrique communautaires pour les patients souffrant d’une fracture de la hanche.

- Mettre en œuvre le programme HELP (Hospital Elder Life Program) dans l'ensemble des établissements de soins de réadaptation du RLISS d’Érié St-Clair pour les patients nécessitant des soins actifs et les patients hospitalisés.

- Poursuivre la mise en place d'une équipe d'évaluation et de rétablissement de la mobilité des personnes âgées dans les établissements de soins actifs dans le cadre de l'initiative régionale d'évaluation et de rétablissement.

- Élaborer et mettre en œuvre un processus de dépistage précoce dans la communauté pour déterminer les personnes qui présentent de la fragilité ou un déclin fonctionnel (au moyen du projet pilote de l'algorithme d’évaluation du degré d’urgence). - Cerner les lacunes du système dans la région d’Érié St-Clair relativement à la médecine spécialisée en gériatrie et à la capacité de la réadaptation gériatrique qui font obstacle à la mise en œuvre du parcours de soins gériatriques. Élaborer des plans pour tirer profit des services existants financés ou pour déterminer les domaines que nous devrions financer en vue d’éliminer les lacunes cernées.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 71 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins de réadaptation (suite) Justification de ce choix Bien que les approches de soins liées aux pratiques exemplaires soient bien établies et documentées pour les trois principales populations prioritaires nécessitant des soins de réadaptation, la mise en œuvre varie dans l'ensemble de la région d'Érié St-Clair. D'importants progrès ont été réalisés grâce à l'élaboration de parcours de soins normalisés à l'échelle de l'ensemble du continuum (ainsi qu'une ébauche du parcours de soins gériatriques) pour les populations prioritaires de patients ayant subi un accident vasculaire cérébral et ceux ayant une fracture de la hanche.

De plus, des parcours de soins pour les patients atteints d'ICC, de MPOC et de diabète auront des répercussions sur la capacité des soins de réadaptation. Des analyses des lacunes ont mis en évidence des domaines de variation de pratique (et des besoins en matière de ressources) qui ont une incidence sur notre capacité d'assurer la mise en œuvre complète de ces parcours de soins.

Même si certaines améliorations ont été apportées, l’accès opportun aux soins de réadaptation destinés aux patients hospitalisés dans les intervalles de temps fixés demeure problématique, ce qui contribue à la fois aux journées d'attente d'autres niveaux de soins (ANS) en soins ac tifs ou postactifs et à des délais dans le rétablissement des patients. Une évaluation initiale des lacunes à l'égard du nombre de lits disponibles dans la région d'Érié St-Clair a été effectuée grâce à un modèle prédictif d'évaluation de la capacité du système de soins de réadaptation. Ce modèle souligne également les possibilités de commencer à harmoniser les ressources régionales destinées aux patients alités avec le cadre de définitions relatif aux niveaux de lits réservés aux soins de réadaptation de l'Alliance des soins de réadaptation et de mettre en œuvre l'initiative d'accès aux soins du MSSLD et les normes provinciales en matière d'aiguillage.

La disponibilité des soins de réadaptation communautaires et externes d'une intensité et d'une durée suffisantes contribue aux retards dans l'obtention du congé dans les programmes de soins aux patients hospitalisés, ainsi qu'aux possibilités d'intervention précoce et à l'évitement potentiel d'une hospitalisation en soins actifs. Les données probantes indiquent que certains patients sont admis beaucoup trop souvent dans des établissements de soins complexes continus ou de soins de longue durée, où la disponibilité des services de soins de réadaptation est limitée, tandis que d'autres sont admis dans un programme destiné aux patients alités alors que les services offerts à domicile ou en milieu communautaire auraient peut-être pu mieux répondre à leurs besoins.

PSSI 4 du RLISS d’Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 72 Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Accroître l’accès aux soins de réadaptation destinés aux patients hospitalisés pour tous les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral grave ou modéré qui ne sont pas en mesure de retourner chez eux après avoir reçu des soins actifs.

- Accroître l’accès aux soins de réadaptation destinés aux patients hospitalisés pour les patients souffrant d’une fracture de la hanche afin d’atteindre jusqu’à 70 % des patients qui vivaient dans la communauté avant d’être blessés.

- Réduire ou éliminer les jours en attente d'un ANS passés aux soins actifs avant d'obtenir des soins de réadaptation en milieu hospitalier. - Réduire le nombre de jours en attente d'un ANS passés aux soins actifs avant d'obtenir des soins de longue durée.

- Réduire le nombre de jours en attente d'un ANS avant d'accéder à des soins continus complexes et à des soins de convalescence. - Réduire les taux de personnes âgées fragiles et de patients ayant subi un accident vasculaire cérébral et une fracture de la hanche qui sont admis aux SLD. - Réduire la durée du séjour dans les soins actifs et les soins aux patients hospitalisés. - Réduire les réadmissions dans les 30 jours.

- Réduire les admissions aux SLD à partir de la communauté. - Augmenter les congés des patients désignés ANS avec soutien jusqu’au domicile. - Améliorer les résultats et la qualité de vie pour les résidents d’Érié St-Clair aux prises avec une maladie ou une blessure invalidante.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 73 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins palliatifs Population / point chaud ciblé Les soins palliatifs s’avèrent nécessaires pour toutes les populations atteintes / catégories de maladies, y compris les maladies chroniques, et constituent une approche requise dans tous les établissements de soins où des gens meurent.

Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Soutenir la mise sur pied d'une maison de soins palliatifs à Chatham et à Leamington.

- Faire progresser un modèle carrefour communautaire de soins palliatifs dans la région d’Érié St- Clair. - Améliorer l'accès aux services de soutien aux personnes endeuillées dans l’ensemble du RLISS d’Érié St-Clair. - Continuer de promouvoir et de soutenir les programmes de bénévolat en soins palliatifs et le développement communautaire.

- Promouvoir l'éducation et la prestation de services en matière de soins palliatifs pédiatriques. - Continuer de produire des rapports sur les résultats et de les améliorer grâce aux ententes de responsabilisation du RLISS d’Érié St-Clair. - Poursuivre la mise en œuvre d'une stratégie de sensibilisation aux soins palliatifs dans l'ensemble de la région. - Faciliter l'intégration des équipes de consultation de la communauté en matière de soins palliatifs aux autres ressources communautaires.

- Établir et officialiser les liens des soins palliatifs avec la planification de la prévention et de la gestion des maladies chroniques et les maillons santé.

- Renforcer les liens entre les programmes de visiteurs bénévoles en soins palliatifs et les maisons de soins palliatifs. - Soutenir le recrutement de médecins en soins palliatifs. - Améliorer les données et la capacité de production de rapports sur les soins palliatifs. - Promouvoir et accroître la participation à la planification préalable des soins dans l’ensemble du RLISS d’Érié St-Clair.

- Harmoniser la planification régionale des soins palliatifs avec la nouvelle structure de gouvernance du Réseau des soins palliatifs de l'Ontario.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 74 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins palliatifs (suite) Justification de ce choix Le taux de mortalité au sein de la population générale d’Érié St-Clair est considérablement plus élevé que celui de la province prise dans son ensemble (81,3 %, comparativement à 64,9 %); quelque 5 200 décès ont été recensés au cours de l’exercice 2011-2012.

Notre population compte un nombre supérieur à la moyenne de personnes âgées et de personnes atteintes de maladies chroniques. Au moins un pour cent des patients d'un cabinet de médecine familiale sont susceptibles de mourir au cours de la prochaine année. Les soins palliatifs de qualité aident à atténuer les souffrances des personnes mourantes et de leurs proches. Les soins palliatifs seront de plus en plus nécessaires dans la région d’Érié St- Clair au fur et à mesure que le besoin augmentera.

Les soins palliatifs comprennent le deuil sous toutes ses formes (soudain, chronique et anticipé). L'Association canadienne des soins palliatifs estime que chaque décès au Canada influe sur le bien-être immédiat de cinq autres personnes en moyenne, bouleversant leurs vies, affectant leurs revenus et causant du chagrin et d'autres problèmes psychologiques, notamment la dépression et l'anxiété. Il a été démontré que les soins palliatifs accroissent la qualité de vie des personnes souffrant de maladies limitant la durée de vie et celles de leurs soignants, et améliorent l'utilisation des ressources.

Malgré des avantages démontrés des soins palliatifs, on observe toujours un trop grand nombre d’éléments suivants : - décès inutilement désagréables; - interventions réalisées en fin de vie qui ne peuvent ni prolonger ni améliorer la vie; - admissions évitables dans les soins actifs; - séjours trop longs à l’hôpital; - décès dans des endroits inappropriés; - visites inutiles aux SU; - absence totale d’aiguillage vers des soins palliatifs ou aiguillage effectué trop tard. Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) Indicateurs prioritaires pour mesurer la réussite des soins palliatifs dans la province : - Soutien à domicile pour les patients en soins palliatifs qui obtiennent leur congé.

- Visites minimales aux SU au cours des deux dernières semaines de vie. - Baisse du pourcentage de patients en soins palliatifs qui se rendent aux SU dans les 30 jours suivant leur congé de l'hôpital.

- Réduction des temps d'attente pour les soins à domicile du CASC d'Érié St-Clair. - Réduction des temps d'attente pour les soins palliatifs externes (centres régionaux de cancérologie). - diminution des réadmissions à l'hôpital dans les 30 jours suivant le congé pour les patients en soins palliatifs.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 75 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins aux Autochtones Population / point chaud ciblé - Première Nation d'Aamjiwnaang (Sarnia) - Première Nation Delaware de Moraviantown - Première Nation de Caldwell - Première Nation chippewa de Kettle et Stony Point - Territoire de Bkejwanong (Walpole Island) - Population autochtone urbaine de Windsor/Essex Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Procéder à une évaluation complète des besoins en matière de santé dans cinq communautés des Premières Nations et dans une communauté autochtone urbaine.

- Faire progresser une stratégie de soins de santé pour les Autochtones de la région d’Érié St-Clair.

- Déterminer les types de données à recueillir sur l'utilisation des soins de santé par les Autochtones et la meilleure façon de procéder pour la région d’Érié St-Clair. - Faciliter l'accès aux soins de santé de cette population grâce à la création d'un modèle de soins collaboratif et à des parcours de soins locaux appropriés visant à améliorer les résultats en matière de santé des Autochtones.

Justification de ce choix À l’heure actuelle, près de 3,3 millions d'Autochtones vivent au Canada, dont environ 61 % sont des membres des Premières Nations, 34 % des Métis et cinq pour cent des Inuits.

Ce sont trois groupes de peuples distincts, ayant tous des patrimoines géographiques et linguistiques, des pratiques culturelles et des croyances spirituelles qui leur sont propres. (Il importe d'éviter de généraliser.) Plus de la moitié (55 %) des Autochtones vivent dans des zones urbaines; certains entretiennent de solides liens avec leurs communautés d'origine, alors que d'autres s'identifient aux communautés urbaines. La recherche a révélé des inégalités frappantes dans les résultats en matière de santé des Autochtones, y compris des espérances de vie de cinq à dix ans inférieures à celles de la population générale, tant chez les hommes que chez les femmes.

Voilà qui reflète les effets de l’histoire, combinés aux déterminants sociaux de la santé.

Ces déterminants comprennent la pauvreté, le surpeuplement et le chômage. En 2001, 41 % des enfants autochtones de moins de 14 ans vivaient dans la pauvreté, ce qui correspondait à un taux trois fois plus élevé que le taux national; 35 % de ces enfants étaient élevés dans une famille monoparentale; et une mère célibataire autochtone sur quatre déclarait un revenu annuel inférieur à 10 000 $. En 2006, 11 % des Autochtones vivaient dans des conditions de surpeuplement (plus d'une personne par pièce), ce qui est quatre fois plus élevé que dans la population en général. Jusqu'à présent, les conditions de vie de cette population ne se sont pas améliorées de manière considérable.

De plus, les Autochtones en Ontario continuent de présenter le pire état de santé général et ne reçoivent pas le niveau de soins primaires approprié ou des soins sécuritaires adaptés à leur culture.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local RLISS d’Érié St-Clair – PSSI 4 (2016-2019) 76 Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Progression d'un modèle de soins collaboratif pour les patients autochtones. - Meilleur accès général des patients autochtones aux services de santé. - Amélioration de l'expérience du patient au sein du système de soins de santé. - Amélioration de la qualité, de l'intégration et de la collaboration relativement aux services de soins de santé entre les divers fournisseurs de soins de santé du patient dans son continuum de soins.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local 77 Orientation stratégique : Amélioration des résultats en matière de soins de santé en français Population / point chaud ciblé - Francophones vivant avec des problèmes de santé mentale et de dépendance. - Francophones vivant avec des maladies chroniques. - Personnes âgées francophones. - FSS désignés et identifiés pour la prestation de services en français. Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Poursuivre la collaboration avec les FSS désignés et identifiés pour renforcer leur capacité de fournir des services en français.

- Améliorer l'accès aux services de santé en français (soins primaires, services de soutien / services d'aide à la vie autonome, programmes de jour pour adultes). - Continuer d'assurer la promotion adéquate des services en français existants. - Améliorer la collecte de données propres à la population francophone. - Faire progresser une stratégie des ressources humaines (y compris un inventaire) qui cible particulièrement les professionnels de la santé francophones. - Continuer d'accroître la sensibilisation aux besoins de la communauté francophone et à l'importance d'offrir des services appropriés sur les plans linguistique et culturel.

- Promouvoir une approche ciblant la formation sur les compétences linguistiques et culturelles (à l'aide d'outils) pour le personnel et les membres du conseil du RLISS d’Érié St-Clair, ainsi que le personnel des FSS.

Justification de ce choix L'accès à des services de santé en français et l'accessibilité de ces services demeurent limités dans la région d’Érié St-Clair malgré qu'elle compte plus de 30 FSS identifiés pour la prestation de de tels services. On continue de constater un manque de sensibilisation à la nécessité de fournir des services appropriés sur les plans linguistique et culturel, de même que l'absence de leurs avantages pour les patients et les fournisseurs.

Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Sensibilisation accrue des fournisseurs et du personnel aux exigences liées à la prestation des services en français.

- Intégration accrue des services en français dans les activités courantes des fournisseurs de soins de santé. - Réceptivité accrue des fournisseurs de soins aux besoins de la population francophone. - Amélioration de la satisfaction du patient.

- Sensibilisation accrue aux services offerts en français auprès de la population francophone. - Disponibilité accrue des services en français. - Augmentation de la sensibilisation et amélioration de l'engagement des intervenants à l'égard des services adaptés sur les plans linguistique et culturel.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local 78 Orientation stratégique émergente : Améliorations du système de soins primaires Population / point chaud ciblé - Grands utilisateurs des soins de santé (le premier un pour cent).

- Sous-régions du RLISS démontrant une utilisation élevée du système de santé. - Zones géographiques dont l'indice de défavorisation sociale est élevé. - Zones géographiques où les taux de réadmissions, de mortalité, de morbidité, de maladies chroniques et de troubles mentaux sont élevés.

Tactiques / projets prioritaires (au cours des 12 à 36 prochains mois) - Mettre à contribution les initiatives réussies de réforme des soins primaires au sein des sous-régions du RLISS ciblées pour les soins primaires. - Ancrer les initiatives de réforme des soins primaires dans une solide application de rétroaction responsable qui s'appuie sur le suivi de l'utilisation du client et une coordination des soins améliorée. - Utiliser les données pour analyser les processus actuels de la population d'utilisateurs fréquents identifiée.

- Concevoir de nouveaux processus intégrés en se servant des données comme guide et étendre la surveillance à 24 heures par jour, sept jours par semaine.

- Reproduire les premières réussites obtenues en utilisant un cycle rapide d'accroissement progressif dans toute la région. Justification de ce choix Les principaux indicateurs des soins primaires du RLISS d’Érié St-Clair révèlent ce qui suit : - Accès à des soins le jour même / le lendemain : 45,6 % - Suivi avec un médecin dans les sept jours suivant le congé : 35 % - Visites aux SU évitables (niveau 4 ou 5 selon l'ÉTG) : 41 % - Taux de réadmission à l'hôpital dans les 30 jours pour des groupes sélectionnés de maladies analogues : 16,6 % Mesures de la réussite (résultats prévus dans 12 à 36 mois) - Progression d'un modèle de soins collaboratif pour les clients grands utilisateurs.

- Meilleur accès général des clients aux services de santé. - Amélioration de l'expérience du client au sein du système de soins de santé. - Amélioration de la qualité, de l'intégration et de la collaboration relativement aux services de soins de santé entre les divers fournisseurs de soins de santé du client.

- Réduction de l'utilisation des services des urgences. - Diminution des taux d'admission et de réadmission.

79 Section 7 : Conclusion et prochaines étapes Conclusion Le PSSI 4 est un document d'orientation qui continuera de guider le travail du RLISS d’Érié St- Clair au cours des trois prochaines années. Il a pour but de servir de catalyseur à un changement positif au sein du système de soins de santé et d'améliorer la santé de la population. Le RLISS d’Érié St-Clair s'est engagé à consacrer les trois prochaines années à miser sur les réussites antérieures et actuelles, ainsi qu'à répondre aux priorités émergentes.

Nous y parviendrons en lançant des plans et des stratégies de mise en œuvre visant à fournir un accès plus rapide aux services de soins de santé, à améliorer la coordination et à promouvoir des soins de qualité centrés sur le patient. De plus, nous accorderons une attention renouvelée à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, ainsi qu'à la rentabilité générale, nous assurant ainsi d'obtenir un bon rendement du capital investi en soins de santé qui contribuera à la durabilité du système de santé. Enfin, nous travaillons à l'atteinte de notre vision « Meilleurs soins, meilleures expériences, meilleure valeur ».

La réussite de ce plan dépend d'un leadership soutenu, solide, visionnaire et de collaboration. L'atteinte d'une vision et d'objectifs communs, le renforcement des processus de responsabilisation et de gouvernance et, plus important encore, l'obtention de résultats exigent un engagement de la part de toutes les parties concernées du milieu des soins de santé. Le RLISS d’Érié St-Clair croit que, pour atteindre les objectifs ci-dessus, il est essentiel de continuer de définir des mesures de rendement de haut niveau pour le système de soins de santé et d'établir des objectifs de rendement stratégiques mesurables et fondés sur les résultats.

Les objectifs seront liés directement à notre PSSI 4 et à la santé générale de la population que nous desservons. À cette fin, le PSSI 4 recommande une évaluation des mesures d'amélioration du rendement et, si possible, des taux et des cibles qui ont été définies comme étant les prochaines étapes de notre parcours.

Les succès connus vers la progression et l'atteinte de ces objectifs (au cours de la période de trois ans du PSSI) seront officialisés, évalués trimestriellement et présentés sous forme de carte de pointage du RLISS d’Érié St-Clair. L'application des stratégies et des tactiques exposées dans la section précédente et l'évaluation des progrès réalisés par rapport aux mesures et aux cibles ci-dessous nous permettront de préciser les activités quotidiennes, d'établir nos investissements futurs et d'atteindre notre objectif ultime qui consiste à améliorer le système de soins et les résultats en matière de santé de la population d’Érié St-Clair.

Prochaines étapes – Objectifs d'amélioration du rendement des services La dernière section du présent plan décrit nos objectifs de rendement stratégiques généraux pour réduire l'empreinte des soins actifs, tout en intégrant de plus en plus de soins primaires et en accroissant la capacité de soins de réadaptation et communautaires afin d'assurer à la population des résultats supérieurs en matière de santé.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 7 : Conclusion et prochaines étapes 80 Les cibles et les mesures qui permettront l'atteinte de ces objectifs sont présentées ci-dessous et découlent d'un examen portant sur notre situation actuelle et nos objectifs pour l'an 2019 (voir les tableaux 19, 20 et 21). Mesures et objectifs du rendement des soins primaires L'amélioration du rendement a été définie comme étant l'une des pièces maîtresses de la progression de la réforme des soins primaires. La stratégie repose sur un ensemble de mesures de rendement communes, l'échange et le suivi des données par rapport à ces mesures et des activités d'amélioration du rendement communautaires.

Les mesures de rendement qui seront utilisées au départ dans le PSSI 4 pour la réforme des soins primaires sont les suivantes : (Remarque : Les objectifs actuels de l'ensemble du RLISS d’Érié St-Clair et ceux de ses sous-régions seront établis une fois ce travail amorcé.) Tableau 18 : Mesures de rendement potentielles de la réforme des soins primaires du RLISS d’Érié St-Clair Secteur de résultats Mesures de rendement proposées Population  Inscription aux modèles de soins primaires  Nombre de patients ayant des besoins complexes  Population qui reçoit des soins à l'extérieur de la région d’Érié St-Clair  Population venant de l'extérieur qui reçoit des soins dans la région Accès  Affectation du patient  Accès à des soins le jour même / le lendemain  Accès à des soins après les heures de bureau / la fin de semaine  Pourcentage du total de consultations dans un cabinet de soins primaires par le médecin auprès duquel le patient est inscrit ou virtuellement inscrit Intégration  Suivi avec un médecin dans les sept jours suivant le congé de l’hôpital  Visites évitables aux SU et aux cliniques sans rendez-vous  Taux de réadmission à l'hôpital dans les 30 jours  Pourcentage de praticiens de soins primaires qui utilisent des dossiers médicaux électroniques  Pourcentage de praticiens de soins primaires qui accèdent électroniquement aux sommaires de congé de l'hôpital Centré sur le patient  Pourcentage de patients qui indiquent que leur fournisseur de soins leur consacre suffisamment de temps  Pourcentage de patients qui estiment qu'ils participent suffisamment à la prise de décisions au sujet de leurs soins  Pourcentage de patients qui indiquent qu'on leur a donné la possibilité de poser des questions sur le traitement recommandé Efficacité  Taux de prévalence des quatre cancers les plus courants : de la prostate, du sein, du côlon ou du rectum, et des poumons  Taux de dépistage du cancer et de suivi pour : les cancers du sein, colorectal et du col de l'utérus  Taux de vaccination antigrippale  Taux d'obésité

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 6 : Priorités et orientations stratégiques du système de soins de santé local 81 Tableau 19 : Cibles de rendement des soins actifs de l'ensemble du système du RLISS d’Érié St-Clair pour 2019 Situation actuelle 2013-2014 Objectifs pour 2016-2019 Exercice 2013-2014 du RLISS d'Érié St- Clair Nombre total de visites du RLISS d'Érié St- Clair Taux du RLISS d'Érié St-Clair par 1 000 habitants en 2013-2014 ou % total Taux du RLISS d'Érié St-Clair proposé d'ici 2019 par 1 000 habitants ou % total Incidence sur le RLISS d'Érié St-Clair Changement requis pour atteindre l'objectif Soins actifs Sorties des soins actifs 52 400 82,1 71,6 6 678 sorties des soins actifs de moins -13 % Nombre total de jours 339 818 534,3 470,7 21 612 jours de moins au total -12 % Jours de soins actifs 282 276 443,8 391,7 14 707 jours de soins actifs de moins -12 % ANS % de congés des patients requérant un ANS transférés à un établissement de soins de longue durée 3 090 19,8 27,6 241 congés de plus vers les soins de longue durée (+) 39 % % de congés des patients requérant un ANS qui retournent à la maison avec des services de soutien 3 090 12,7 23,5 334 congés de plus vers le domicile avec des services de soutien (+) 85 % % de congés des patients requérant un ANS transférés à un établissement de soins aux malades chroniques 3 090 21,6 19,5 65 congés de moins vers des soins aux malades chroniques -10 % % de congés des patients requérant un ANS transférés aux soins de réadaptation 3 090 10,9 9 59 congés de moins vers la réadaptation -17 % SU Taux brut de visites aux SU 313 829 491,8 429,2 39 347 visites de moins -13 % Niveaux 1 et 2 selon l'ÉTG 63 080 98,9 80,7 11 608 visites de moins -18 % Niveau 3 selon l'ÉTG 121 766 190,8 190,6 128 visites de moins 0 % Niveaux 4 et 5 selon l'ÉTG 128 984 202,1 156,2 15 955 visites de moins -12 % Visites aux SU (normalisées selon l'âge de 1 à 74 ans) qui auraient pu être traitées dans un milieu de soins primaires 9 195 29,3 18,5 Sources : Accès aux soins – Données informatiques sur les ANS, Action Cancer Ontario – ministère de la Santé et des Soins de longue durée (2015).

Direction de l'analytique en matière de santé, Analyse environnementale – Plans de services de santé intégrés 2016-2019.

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 7 : Conclusion et prochaines étapes 82 Tableau 20 : Capacité / types de lit de l'ensemble du système du RLISS d’Érié St-Clair – Cibles/changements axés sur une amélioration d'ici 2019 Type de lit d'hôpital 2015 Avenir (d'ici 2019) Changement Soins actifs (médicaux/chirurgicaux) 813 724 -11 % Réadaptation 115 188 +63 % Séjour de courte durée pour des besoins complexes sur le plan médical, soins continus complexes 273 306 +12 % Aide à la vie autonome supervisée 176 225 +28 % SLD 4 626 4 626 0 % Soins de convalescence d’activation/ de rétablissement 45 71 +58 % Tableau 21 : Améliorations des cibles de rendement communautaire du RLISS d’Érié St-Clair d'ici 2019 pour des populations particulières atteintes de maladies chroniques Population cible Objectif d'amélioration 2015 à 2019 Changement requis pour atteindre l'objectif d'ici 2019 MPOC • D’ici trois ans, réduire de 1 247 à 944 les visites aux SU dans l’ensemble du RLISS d’Érié St-Clair pour les personnes de 35 ans et plus atteintes de MPOC (taux de l'Ontario par 100 000 habitants).

• Réduire les admissions de 417 à 330 au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes de MPOC âgées de 35 ans et plus (taux de l'Ontario par 100 000 habitants).

• Réduire les réadmissions dans les 30 jours de 24,5 % à 12 % au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes de MPOC âgées de 35 ans et plus.  -24 % ou 303 visites de moins aux SU par 100 000 habitants  -20 % ou 87 admissions de moins par 100 000 habitants  -12,5 % de réadmissions ICC • D’ici trois ans, réduire de 456 à 362 les visites aux SU dans l’ensemble du RLISS d’Érié St-Clair pour les personnes de 35 ans et plus atteintes d'ICC (taux de l'Ontario par 100 000 habitants).

• Réduire les admissions de 322 à 280 au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes d'ICC âgées de 35 ans et plus (taux de l'Ontario par 100 000 habitants).

• Réduire les réadmissions dans les 30 jours de 18,8 % à  -21 % ou 94 visites de moins aux SU par 100 000 habitants  -13 % ou 42 admissions de moins par 100 000 habitants

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 7 : Conclusion et prochaines étapes 83 12 % (taux de l'Ontario par 100 000 habitants) au cours des trois prochaines années pour les personnes atteintes d’ICC âgées de 35 ans et plus.  -6,8 % de réadmissions Diabète • Réduire de 2 % les visites aux SU attribuables au diabète. • Réduire de 2 % la durée du séjour pour les complications liées aux diabètes chez les patients hospitalisés.  -2 %  -2 % Prévention et gestion des maladies chroniques • Faire suivre un parcours de soins multidisciplinaires aux patients atteints de MPOC, d’ICC et de diabète présentant des complications.

• Réduire le taux d’hypertension de 19,7 % à 17,7 % au sein de la population d’Érié St-Clair. • Réduire le taux de tabagisme quotidien ou occasionnel de 22,2 % à 18,9 %.  90 % suivent un parcours de soins  -2 % de réduction de l'hypertension artérielle  -3,3 % de réduction de l'usage du tabac

PSSI 4 du RLISS d'Érié St-Clair – Section 1 : Résumé 180 Riverview Drive Chatham (Ontario) N7M 5Z8 Tél. : 519 351-5677 Téléc. : 519 351-9672 Sans frais : 1 866 231-5446 http://www.eriestclairlhin.on.ca 180 Riverview Drive Chatham (Ontario) N7M 5Z8 Tél.

: 519 351-5677 Sans frais : 1 866 231-5446 Télécopieur : 519 351-9672 http://www.eriestclairlhin.on.ca/?sc_Lang=fr-CA

Vous pouvez aussi lire