LES SOINS ONCOLOGIQUE DE SUPPORTS CHEZ LE SUJET AGE - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 Dr C. Prebet Oncologie Médicale et Thérapie Cellulaire ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
DIU Oncogériatrie 2018 - 2019
LES SOINS ONCOLOGIQUE
DE SUPPORTS CHEZ LE
SUJET AGE
Dr C. Prebet
Crédit photo : Sacha Goldberger - Mamika Oncologie Médicale et Thérapie Cellulaire
Sommaire
• Généralités – Définitions
• Spécificité du sujet âgé dans les soins de support en oncologie
• Les symptômes liés à la maladie
• Les symptômes liés aux traitements spécifiques
• Prise en charge globale
• Place de la médecine intégrative
• Take home messages
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 3
Différence entre les Soins de support en oncologie et les soins palliatifs ?
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 4
Définitions
Soins de support en oncologie Soins palliatifs
• Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février • Loi 99-477 sur le droit à l’accès aux soins palliatifs et à
2005 relative à l’organisation des soins en l’accompagnement
cancérologie.
• Ensemble des soins et soutiens nécessaires • Soins actifs et continus pratiqués par
tout au long de la maladie, une équipe interdisciplinaire,
• Conjointement aux traitements onco- • En institution ou à domicile,
hématologiques spécifiques,
lorsqu’il y en a. • Soulager la douleur, apaiser la
souffrance physique, sauvegarder la
• Coordination qui doit mobiliser des dignité de la personne malade
compétences et organiser leur mise à
disposition pour le patient et ses proches. • Soutien de l’entourage
• Articulation avec la démarche palliative.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 5
Définitions
Soins de support en oncologie Soins palliatifs
• Organisation de soins • Spécialité médicale
• Tout au long de la prise en • Lorsque le patient n’est plus/pas
charge médicale curable
• En curatif et en palliatif
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 6
Objectifs des Soins oncologiques de support
Diminuer les effets Diminuer les effets de Assurer une meilleure qualité de
secondaires des traitements la maladie vie :
physique, psychologique et social.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 7
Définition de la qualité de vie
• Dr K. Calman : Journal of Medical Ethics 1984 : « The Calman gap »
Augmentation de la Qualité de vie
Espoirs et objectifs espérés
Modifications des objectifs
GAP
Amélioration du contexte
Réalité Energie
Temps de suivi
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 8
Qualité de vie = vie prolongée ?
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 9
Qualité de vie = vie prolongée ?
• Evaluating Progression-Free Survival as a Surrogate Outcome for Health-Related Quality of Life in
Oncology A Systematic Review and Quantitative Analysis ; Bruno Kovic et al JAMA 10.2018
Allonger la survie, oui, mais à quelle prix ?
Place de l’évaluation de la QoL insuffisante dans les essais cliniques actuels
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 10
https://qol.eortc.org Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 11
Prise en charge pluridisciplinaire coordonnée
Coordination Hospitalier
Médecin
Extra-hospitalier Soins continus
Soin global Relais entre équipes
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 12Prise en charge raisonnée
• Référentiels de l’Association Française des Soins Oncologiques de
Support (AFSOS)
• Guidelines de l’Association International des Soins oncologiques de
support (MASCC :Multinational Association of Supportive Care in
Cancer)
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 13Spécificités du sujet âgé dans les
SOS
• Syndrome gériatrique
• Déficiences sensorielles et
physique
• Diminution de l’adaptation au
changement
5
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019Les symptômes liés à la maladie
• Douleur
• Anorexie
• Asthénie
• Selon le type de cancer : troubles du transit, saignement, dyspnée,
dysphagie…
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 15Douleur : méthodes d’évaluation
• Evaluation de la douleur plus difficile chez le sujet âgé :
• Douleur chronique et douleur cancéreuse
• Retentissement sur les ADL et IADL
• Evaluation avec échelle numérique ou échelle des visages à préférer
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 16Douleur : méthodes d’évaluation
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 17Douleur : thérapeutiques
• Médicamenteuses
• Antalgiques de palier I à III : attention aux risques de confusion
• Préférer un palier III à petites posologies vs un palier II :
Morphine - Oxycodone
• Non médicamenteuses :
• Radiothérapie à visée antalgique
• Radiologie interventionnelle
• Analgésie intra-thécale
• Discussion en RCP dédiée
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 18Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
• Symptôme aspécifique mais très fréquent chez le patient atteint de
cancer
• Se surajoute chez le sujet âgé à la perte de sensation de soif
• Conséquences très délétères dans l’histoire de la maladie
• Cachexie – sarcopénie
• Moins bonne tolérance aux traitements
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 19Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
• Dépistage : seule mesure efficace !
• Mesure de la variation du poids ++
• MNA test
• Dosage de l’albumine et de la pré-albumine ?
• Dépistage radiologique : mesure de la masse musculaire sur la coupe
en L3
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 20Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
• Consultation diététique dès le début de la prise en charge
• Adapter :
• l’environnement : qui cuisine ? Portage des repas ?
• Les plats habituels
• Favoriser la voie orale
• Alimentation artificielle à limiter, au cas par cas.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 21Les symptômes liés aux
traitements spécifiques
• Digestifs
• Hémato-toxicités
• Cutanés
• Toxicité des immunothérapie
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 22
Photo : Mamika – Sacha GoldbergerGradation des effets indésirables
• Référentiel américain des effets indésirables du NIH
• Traduction française par la FFCD
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 23Gradation des effets indésirables
• Grade 1 : léger; asymptomatique ou symptômes légers;
pas de traitement spécifique necessaire
• Grade 2 : Modéré; peut nécessiter un traitement local ;
risque d’impact dans les IADL
• Grade 3 : Significatif sur le plan medical, mais ne met pas en jeu le
prognostic vital; une hospitalisation est à envisager ;
impact dans les ADL ;
• Grade 4 : Menace le prognostic vital, nécessite une prise en charge
médicale urgente.
• Grade 5 : Décès secondaire à l’effet secondaire
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 24Toxicité digestives : nausées – vomissements chimio-induits
NVCI
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 25Facteurs de risques des NVCI
• Caractéristiques propres à la chimiothérapie
• Facteurs individuels
• Age < 55-60ans
• Sexe féminin
• Antécédents de nausées matinales, gravidiques ou mal des transports
• Nausées anticipées
• Sommeil < 7H le veille de la chimiothérapie
• Sujet anxieux
• Antécédents de NVCI les précédents cycles
• Facteur protecteur
• Intoxication alcoolique
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 26Facteurs de risques des NVCI selon les chimiothérapie
• Classification selon le risque de survenue de nausées-vomissements
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 27Risque émétisant des chimiothérapies
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 28Risque émétisant des chimiothérapies
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 29Risque émétisant des chimiothérapies
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 30Chimiothérapies orales
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 31Traitements des NVCI
• Sétrons : Anti-5-HT3, antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3
• Granisetron, Odensetron, Palonosetron
• Anti NK-1 : Antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1
• Aprépitant, Nétupitant, Rolapitant
• Corticoïdes
• Anti-D2 : antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2
• Métoclopramide
• Psychotropes : benzodiazépines et neuroleptiques
• Alprazolam, olanzapine
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 32Traitements des NVCI
Molécules Hautement E. Modérément E. Faiblement E.
J1 J2,3,4 J1 J2,3 J1
Anti-NK 1 X X X X
Setrons X X X
Anti-D2 ou X
Corticoïdes X X X ou X
Psychotropes
Pas de place en prévention primaire pour les psychotropes
Setrons uniquement les jours de chimiothérapie
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 33Risque émétisant en radiothérapie
Indication de traitement par Setron et Corticoïdes
© 2012 Multinational Association of Supportive Care in CancerTM All rights reserved worldwide.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 34Les mucites
• Importance d’une évaluation précise :
- de l’état buccal
- des symptômes rattachés (douleur, odeur, exsudats, hémorragie)
- du retentissement
• Physique : alimentation, douleur, perturbation de la salivation, dysphonie/rupture de
communication…
• Psychique : perturbation de l’image corporelle, repli sur soi…
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 35Les mucites Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 36
Les mucites : situations spécifiques
• Spécificité des cancers des VADS et traitement par radiothérapie
• Mucite grade II à III systématique
• Recommandation : pose d’une gastrostomie d’alimentation avant le début du
traitement
• Mucites sous thérapies ciblées : Inh. de mTOR (Everolimus) ou TKI
• Bains de bouches systématiques, à base de dexaméthasone
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 37Les mucites : Techniques non médicamenteuses
• La cryothérapie : recommandée en cas de chimiothérapies hautes
doses (melphalan)
• Thérapie au laser « low-level » en traitement préventif pour les
cancers des VADS et dans les cas de chimiothérapies hautes doses
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 38Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Une morbidité et une mortalité importantes
• Augmente le nombre d’hospitalisation, antibiothérapie
• Retard de traitement (chimiothérapie), diminution de dose
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 39Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Facteurs de risques de neutropénie fébrile :
• Facteurs liés au type de chimiothérapie
• Facteurs individuels
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 40Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Prophylaxie primaire :
Diminuer les risques de NF dès le 1er cycle de chimiothérapie
• Prophylaxie secondaire :
Diminuer les risques de NF après un événement neutropénique
(≥ 2ème cycle de chimiothérapie)
• Les Moyens Médicamenteux :
G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor
Régulation de la la production et la libération des polynucléaires neutrophiles fonctionnels à partir
de la moelle osseuse.
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 41Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Débuter 24 heures après la fin de la chimiothérapie
• Pendant 7 à 10 jours
• 0,5 MUI (5 µg)/kg/jour en sous-cutanée
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 42Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Antibio-prophylaxie non recommandée de façon systématique
• Traitement de la neutropénie fébrile :
• Hospitalisation selon critères de gravité clinique
• Bi-antibiothérapie
• Pas de place théorique pour un traitement « curatif » par G-CSF
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 43Hémato-toxicité : anémie
• Etiologies multifactorielles dans le cancer :
• Inflammation
• Insuffisance médullaire
• Causes périphériques (saignement, carences)
• Toxicité liée aux chimiothérapies
• Bilan d’anémie systématique
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 44Hémato-toxicité : anémie
Traitements
• Transfusion de Produits Sanguins Labiles
• Selon les recommandations HAS sur les seuils d’hémoglobine
• Chez le sujet > 65ans, transfusion si seuil d’hémoglobine < 9g/dL
• Agent Stimulants l’Erythropoïèse (ASE) : EPO
• Si anémie chimio-induite
• Hémoglobine < 9g/dL ou entre 9 et 11 g/dL + symptômes
• Objectif : taux d’hémoglobine 12g/dL
• Traitement initial pour 4 semaines
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 45Hémato-toxicité : anémie
Traitements
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 46Toxicités cutanées
• Alopécie :
• proposer prévention par casque réfrigéré
• Prothèse capillaire, accessoires
• Xérose cutanée :
• Crème émoliante, hydratante
• Atteintes ungéales
• Entretien des ongles, bains anti-septiques
• Toxicité de la radiothérapie : épidermite
Avis dermatologique spécialisé et socio-esthéticienne
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 47Prise en charge globale
• Activité physique adaptée : 30 min par jour fractionnée
• Accompagnement social
• Accompagnement psychologique
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 48La prise en charge psychologique
La dépression
• Fréquent chez le patient atteint de cancer et chez le sujet âgé
• Test de dépistage : GDS – Mini-GDS
• Peut nécessiter une introduction de traitement médicamenteux
• A petites doses
• Attention aux interactions, ex : Tamoxifène et ISRS
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 49Les médecines alternatives complémentaires
• Fréquent !! 20% déclaré mais en réalité 70 à 80% de recours.
• Publication dans la Revue de pneumologie clinique
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 50Les médecines alternatives complémentaires
• Il est important d’encadrer les pratiques
• Ces pratiques ne doivent pas remplacer les traitements
conventionnels Risque de surmortalité
• Publication dans le JAMA Oncologie (octobre 2018)
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 51La médecine intégrative
• Publication de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) – Janvier 2019
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 52La médecine intégrative
Putting Integrative Oncology Into Practice: Concepts and Approaches ; Shelly Latte-Naor, MD1 and Jun J. Mao, MD, MSCE1 – ASCO publication 2019
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 53Nouvelles technologies – Objets connectés
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 54Take home messages
• Prise en charge précoce - Au diagnostic
• Multidisciplinaire et multiprofessionnel
• Techniques médicamenteuses et non
médicamenteuses
• Médecine conventionnelle et Médecines
alternatives
55
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019Bibliographie
• « Supportive Care in Elderly Cancer Patients » The MASCC Textbook of Cancer Supportive Care
and Survivorship
• https://qol.eortc.org
• Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, et al. Drug interactions and pharmacogenomics in the
treatment of breast cancer and depression. Am J Psychiatry. 2008;165:1251–5.
• Johnson SB, Park HS, Gross CP, et al: Complementary medicine, refusal of conventional cancer
therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncol 4:1375-1381, 2018
• http://afsos.org
• http://mascc.org
Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019 56Vous pouvez aussi lire
