Douleurs neuropathiques chroniques diagnostic, étiologies, recommandations thérapeutiques - Dr SORIOT-THOMAS Sandrine CHU Amiens Picardie ...
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Douleurs neuropathiques chroniques
diagnostic, étiologies,
recommandations thérapeutiques
Dr SORIOT-THOMAS Sandrine
CHU Amiens Picardie
Déclaration de conflits d’intérêts J’ai , dans les cinq dernières années, reçu pour moi-même ou pour l’association ALDAP, dont je suis la vice-présidente , des rémunérations ou un avantage financier ou en nature (frais de déplacements, frais de congrès, honoraire, bourse de recherche etc…) des laboratoires suivants: Grunenthal, Kyowa Kirin, Pfizer, sanofi, Roche, Teva, Meda Pharma, Therabal Lucien Pharama, Takeda, Cephalon, Archimedes Pharma France, Schwa medico, DJO Cefar, Sublimed,….
La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
existante
ou
potentielle
ou
décrite en terme d’une telle lésion.
IASP, 1996
Définition de la douleur neuropathique
Il s’agit d’une douleur provoquée en lien
direct d’une lésion ou maladie qui atteint
le système somatosensoriel.
IASP
Douleurs neuropathiques épidémiologie française (STOPNEP)
▪ Enquête nationale Française par questionnaire = 30 155 sujets
▪ La composante neuropathique augmente nettement après 50 ans
▪ Prévalence sur l’ensemble de la population française : 6,9%
▪ Plus fréquente chez la femme : 8,0 % [IC 95% : 7,7 - 8,3]
▪ Deux fois plus fréquente
▪ Chez les agriculteurs : 8,7 % [IC 95% : 8,3 - 9,1]
▪ Chez les travailleurs manuels : 8,0 % [IC 95% : 7,7 – 8,3]
▪ Plus fréquente dans les zones rurales
5
Bouhassira et al, Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in general population. PAIN 2008;136:380-387.
Prévalence des douleurs neuropathiques en France
▪ Chez les patients souffrant de douleurs chroniques en France, près d’un quart d’entre-eux présente
une composante neuropathique.
Score des Q1 et Q2 du DN4 ≥ 3
% de répondeurs
Ainsi entre 1,8 et 3,8 M de personnes sont
concernées sur la base d’une population
adulte de 50 M
0 1 2 3 4 5 6 7
sans composante avec composante
neuropathique neuropathique
6
Bouhassira et al, Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in general population. PAIN 2008;136:380-387.
Impact des douleurs neuropathiques
Réactions
émotionnelles
Les douleurs neuropathiques impactent durablement et profondément la qualité de vie
7
Bouhassira et Attal, Douleurs neuropathiques. Arnette, Paris, 2007, p27.
Parcours DNP: étude SFETD été 2018 • 84 médecins inclueurs actifs en structure douleur • 404 patients inclus • Âge moyen des patients: 55,8 ± 15,6 ans (19-90 ans) • Sexe : 60,3 % femmes • Niveau éducatif : 53,1 % brevet ou moins ; seuls 6,1 % ont bac plus 5 • Ancienneté de la douleur : 43,4 ± 68,9 mois (environ 3,5 ans) • Ancienneté du diagnostic : 20,1 ± 32,4 mois (environ 1 an et demi)
Enquête parcours DNP : médecin ayant adressé les patients en SDC?
Motif de la demande :
45 ➢ Echec thérapeutique 76,7 %
39,1
40 ➢ Autres raisonsLa douleur neuropathique • Est secondaire a une lésion du système nerveux périphérique ou central. • Est due à une activité anormale du système nerveux lésé. • N’a aucun but physiologique. • Est accompagnée d’une suppression ou d’une diminution des influx provenant du territoire nerveux correspondant = troubles sensitifs sous jacents.
Trompeuse car: • Survient toujours après un délai de quelques jours, semaines….mois …..années après la lésion • Bien souvent les examens cliniques dans l’état actuel de nos connaissances ne retrouvent….rien ou pas grand-chose… ou des signes négatifs • La description clinique faite par les patient peu paraître parfois fantaisiste…
Symptomatologie clinique
nociceptives nociceptives
►Troubles moteurs, troubles des réflexes
Bouhassira et al, Douleurs neuropathiques, 2ème Edition, 2012, Edition Arnette, p20.Parfois on a un contexte
Evident : Zona, amputation, lésion ou arrachement plexique, AVC…
Méconnu: post traumatique par plaie, contusion, post-chirurgie (névromes,
lésions nerveuses…)
Mixte : cancers (traitements: neuropathie due à la chimiothérapie,
thoracotomie, plexite post radique, envahissement nerveux tumoral…)L’examen clinique retrouve une localisation systématisée • TRONCULAIRE: nerfs périphériques • RADICULAIRE: racines
L’examen clinique retrouve une localisation systématisée
• TRONCULAIRE: nerfs périphériques
• RADICULAIRE: racines
• PLEXIQUE: membre
• plexite post radique,
• arrachement plexique,
• infiltration néoplasique
• MEDULLAIRE
• Syndrome cordonnal postérieur de la SEP,
• paraplégie,
• Syringomyélie
• TRONC CEREBRAL
• AVC du tronc cérébral: Syndrôme de Wallenberg
• THALAMUS
• sur un hémicorps (AVC thalamique):Syndrome de Déjerine Roussy.Étiologies
16Enquête parcours DNP : étiologies des douleurs neuropathiques
70
59,4
60
50
40
30 23,3
20 15,6
10 6,2 5
2,2
0
Trauma/chir Radiculopathie Polyneuropathies Zona Amputation Cancer
17Les Explorations Complémentaires
A) Préciser le diagnostic lésionnel
• La Neuro IRM
• Scanner
• Les PES, PEM, PEL
• L’EMG
B) Évaluer et Comprendre les mécanismes
• Le QST
• Les Potentiels Évoqués Lasers
• l’IRM fonctionnelle
• Le PET scanLe DN4
➢ 2 questions avec 5 éléments de réponses
➢ 3 signes cliniques à rechercher
➢Si >4 oui
douleur neuropathique très probable
sensibilité à 82,9 % spécificité à 89,9 %
Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248‐57.NSPI
• Douleurs spontanées superficielles
• Spécifique des douleurs neuropathiques • Brûlure
• Autoquestionnaire de 10 items • Douleurs spontanées profondes
• Compression
• Évaluations des 5 dimensions de la DN • Étau
• Échelle numérique de 0 à 10 • Douleurs paroxystiques
• Corrélation entre l’évolution du score global • Décharge électrique
et le soulagement • Coup de couteau
• Intérêt dans l’évaluation de l’efficacité des • Douleurs évoquées
• Frottement
traitements (Bouhassira. PAIN 2004)
• Pression
• Froid
• Paresthésies / dysesthésies
• Picotement
• Démangeaison
20Les traitements médicamenteux
Classification des traitements pharmacologiques
• Classification de l’OMS de 1986
• Première classification sur la base de l’intensité de la douleur cancéreuse
• Apparition de la notion d’antalgiques paliers 1, 2 et 3
https://extranet.who.int/iris/restricted/bitstream/10665/43944/1/9241561009 eng.pdf
• Classification de l’OMS de 1997
• Notion de classes thérapeutiques
• Opioïdes faibles pour douleurs faibles à modérées +/- non opioïdes +/- adjuvants
• Opioïdes forts pour douleurs modérées à sévères +/- non opioïdes +/- adjuvants
https://whglibdoc.who.int/publications/9242544825.pdfClassification de Lussier et Beaulieu
D Lussier, P Beaulieu. Toward a rational taxonomy of analgesic treatements. Pharmacology of pain. IASP press. 2010; 27-40
• Antalgiques anti-nociceptifs
• Non opioïdes (Paracétamol, AINS) et Opioïdes
• Anti-hyperalgésiques
• Antagonistes NMDA, Gabapentinoïdes, Néfopam, Coxibs, NO
• Modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs descendants
• Antidépresseurs tricycliques, Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline
• Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique
• Lidocaïne, Carbamazépine, Capsaïsine
• Mixtes: anti-nociceptifs et modulateurs des contrôles inhibiteurs et excitateurs
descendants
• TramadolObjectifs de la classification de Lussier et Beaulieu
• Ne plus associer intensité de la douleur et niveau d’antalgique à utiliser
• Réfléchir mécanismes de la douleur / type de traitement à utiliser
• Logique thérapeutique:
• Physiopathologie de la douleur
• Traitement adapté
• Posologie variable en fonction de la réponseEnquête parcours DNP : quels traitements pharmacologiques ont reçu
les patients avant de consulter en Structure Douleur Chronique?
70 65,1
60
50
40 31,9
30
20,3
20
8,4
10
0
Antalgiques Antiépileptiques Antidépresseurs Emplâtres antalgiques
2
5
Prescription majoritaire d’antalgiques palier 1 et 2Attal N, Cruccu G, Baron R. EFNS guidelines on
pharmacological treatment of neuropathic pain. 2009
revision. Eur J Neurol. 2010;17 :1113-e88
2010
26Pharmacotherapy for neuropathic
pain in adults: a systematic review
and meta-analysis
Nanna B Finnerup, MD†, Prof Nadine Attal, MD†,, Simon
Haroutounian, PhD, Ewan McNicol, MS, Prof Ralf Baron,
MD, Prof Robert H Dworkin, PhD, Prof Ian Gilron, MD, Maija
Haanpää, MD, Prof Per Hansson, MD, Prof Troels S Jensen, MD, Peter
R Kamerman, PhD, Karen Lund, MD, Prof Andrew Moore,
DSc, Prof Srinivasa N Raja, MD, Prof Andrew S C Rice,
MD, Prof Michael Rowbotham, MD, Emily Sena, PhD, Prof Philip
Siddall, MD, Prof Blair H Smith, MD, Prof Mark Wallace, MD
Lancet Neurol. , Volume 14, No.2,p162–173, February 2015
2015
27Attal N.
Pharmacological treatments of
neuropathic pain: The latest
recommendations.
2019 Jan - Feb;175(1-2):46-50. doi: 10.1016/
j.neurol.2018.08.005. Epub 2018 Oct 11
2930
Recommandations
1ère ligne
• Antidépresseurs : Tricycliques (TCA) => amitryptiline, SNRI => duloxétine
Efficacité confirmée dans tous les étiologies de douleurs neuropathiques pour les TCA
L’amitryptiline a été la plus étudiée
Inhibition de recapture de sérotonine/noradrénaline augmentant le contrôle inhibiteur.
Action sur les canaux sodiques, les Récepteurs beta2 adrénergiques,
Effet antagoniste like des Récepteurs NMDA
Effet anti-cholinergique et anti-histaminique
Fort niveau de preuves
10-Apr-19 31Recommandations
1ère ligne
• Anti-épileptiques (gabapentine et pré-gabaline).
Diminution de la sensibilisation centrale par la fixation à la sous-unité alpha2-delta des
canaux calciques
Effet antalgique additif observé en cas d’association aux TCA.
Réduction des doses chez IR
Fort niveau de preuves
Une étude portant sur des patients avec des douleur neuropathiques met en évidence une
équivalence sur l’efficacité de l’association des deux classes à dose modérée (prégabaline
300 mg, duloxétine 60 mg/j) versus monothérapie à forte dose (prégabaline 600 mg ou
duloxétine 120 mg) en échec à la monothérapie à dose modérée.
32Recommandations: traitements locaux
Douleur neuropathique localisée =
2ème ligne • Localized neuropathic pain: an expert consensus on local treatments
Pickering G Drug Design, development and Therapy 2017
• Emplâtres lidocaïne • Concensus multidisciplinaire d’expert en douleur et gériatrie Capriz f
douleur 2017
• AMM = DNP post-zostérienne • Algorithm for neuropathic Pain management in Older People
Pickering G Drugs Aging 2016
• Douleur neuropathique chez la personne âgée Pickering G Capriz F
Psychol Neuropsychiatr Vieil 2008
Faible niveau de preuves
• Patchs de Capsaïcine forte concentration
. Efficacité prolongée (3 mois) après application unique dans la DNP (diabétique et non diabétique).
. Renouvellement tous les 3 mois
. Application : par un spécialiste de la douleur. 4 patchs max par pose Durée d’application : 60 mn.
Faible niveau de preuves
33Recommandations
2ème ligne
• Tramadol = efficacité démontrée dans la DNP
Opioïde
+ Inhibition de la recapture de la sérotonine et la norépinephrine
2ème intension en raison du risque de mésusage et d’EI (confusion/somnolence) en cas
d’association aux antidépresseurs et chez le sujet âgé.
Faible niveau de preuves 34Recommandations
Dernière ligne
• Opioïdes forts (morphine/Oxycodone) :
Efficacité modérée
Risques liés au mésusage / surdosage / Morbidité….
• Toxine Botulique type A (BTX-A): efficacité démontrée jusqu’à 3 mois
Une étude de N Attal a confirmé l’efficacité après des doses répétées jusqu’à 6 mois avec une
amélioration de l’effet de la 2ème injection.
Administration SC à des doses de 100-300 UI réparties sur la zone douloureuse.
Possible douleur de l’injection (lidocaïne, NO)
Traitement est considéré comme bien toléré mais données de tolérance à long terme insuffisantes.
=> Usage de dernier recours pour les DNPL réfractaires.
Faible niveau de preuves 35Enquête parcours DNP : traitements pharmacologiques en SDC
60
49,5
50
%
40
30
21,8 20,5 19,1
20
14,1
11,9 10,4 10,1
10
4,5
1,2
0
Antalgiques Antiépileptiques Antidépresseurs Emplâtre antalgique Patch antalgique
Prescrit hors SDC Prescrit en SDC
36Les traitements non médicamenteux
Traitements non pharmacologiques • Prise en charge plurimodale • Projet thérapeutique • Réaliste • Etabli avec le patient • Adapté aux attentes du patient • Adapté aux capacités du patient • Education thérapeutique
Traitements non pharmacologiques • Neurostimulation transcutanée • Kinésithérapie • Activités physiques • Ergothérapie • Rééducation sensitive • Thérapies cognitivo-comportementales • Relaxation • Hypnose • Acupuncture • …..
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