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S S G M F
T É PA
SAN ique
Guide prat
Introduction
Sommaire
Parce que votre santé est votre alliée la plus précieuse,
la complémentaire Santé GMF vous garantit une
protection immédiate et complète. Bien plus qu’une
simple complémentaire santé, elle s’adapte à vos
besoins et dépenses de soins. Plusieurs niveaux
de garanties vous sont proposés pour vos prestations et Le remboursement des frais de santé p 4-5
remboursements médicaux. Vous avez ainsi le choix de
sélectionner les solutions qui correspondent le plus à vos Votre complémentaire Santé GMF p 6-11
attentes et habitudes de vie.
Les + de la complémentaire Santé GMF p 12-15
En parcourant ce guide, vous allez découvrir astuces et
conseils pour maîtriser vos démarches de santé et votre
budget.
GMF vous souhaite la bienvenue dans un monde où vous
serez désormais un acteur éclairé pour prendre soin de
votre santé.
Montants en vigueur
au 01/04/2016
2 3
Le remboursement
des frais de santé
Le contrat complémentaire Santé GMF est un contrat « Responsable »,
cela implique que vous devez respecter le parcours de soins
coordonnés pour bénéficier des meilleurs remboursements.
Le régime obligatoire,
Le parcours de soins et le médecin traitant
comment ça marche
Dépense réelle : Base de Remboursement + Le rôle du médecin traitant
Participation forfaitaire
ticket modérateur) + participation forfaitaire • Il est le médecin référent que vous êtes invité(e) à choisir à partir
par la Sécurité sociale
+ éventuellement le dépassement d’honoraires. de 16 ans ; il est le pivot du parcours de soins coordonnés.
Non remboursé
Dépassement d’honoraires
Base de Remboursement : tarif fixé par • Il assure les soins courants (il s’agit bien souvent du médecin de famille).
Base de Remboursement de la Sécurité
Ticket modérateur : le Régime Obligatoire pour calculer votre
remboursement (ancien Tarif de Convention) • Il doit être consulté avant de se rendre chez la plupart des spécialistes -
% de la Base de
Dépense réelle
à l’exception des ophtalmologues, dentistes, gynécologues et pédiatres.
Remboursement non Dépassement d’honoraires : partie non
remboursé par la Sécurité sociale prise en compte par le Régime Obligatoire • Il contribue au protocole de soins.
sociale (BR)
Ticket modérateur : partie de la Base
Remboursement de Remboursement non remboursée par Si vous ne déclarez pas de médecin traitant auprès de votre caisse
de la Sécurité sociale : le Régime Obligatoire d’assurance maladie, vous serez « hors parcours de soins ».
% de la Base
de Remboursement Taux de remboursement : pourcentage
de la Base de Remboursement réglé par
la Sécurité sociale
La participation forfaitaire, qu’est-ce que c’est ? Que se passe-t-il si vous ne respectez pas le parcours de soins ?
Depuis le 1er janvier 2005, 1 e est laissé à la charge du patient pour chaque Le montant de vos remboursements sera diminué :
acte et consultation remboursés par la Sécurité sociale. Depuis 2008, • De plus de 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 €
de nouvelles franchises ont complété cette disposition. Elles s’élèvent • De 10 € pour tout acte supérieur à 25 €
à 0,50 e par boîte de médicaments et par acte paramédical (infirmiers,
kinésithérapeutes...), et à 2 e en cas de recours au transport sanitaire (avec un En cas d’urgence ou d’éloignement de votre domicile, vous pouvez
plafond journalier de 4 e). consulter un médecin autre que votre médecin traitant sans risque
Le montant de ces franchises est plafonné à 50 e par an. de minoration de vos remboursements.
En tant que contrat « Responsable » SANTE PASS ne prend pas en charge
ces franchises.
4 5
Les soins courants
Votre complémentaire Sécurité
sociale
Régime Formule
Complémentaire GMF
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Santé GMF
Général ECO
Consultations médicales dans
70 % BR 100 % BR 100 % BR 130 % BR(1) 170 % BR(1) 220 % BR(1)
le parcours de soins coordonnés
Consultations médicales hors 30 % BR 60 % BR 60 % BR 60 % BR 60 % BR 60 % BR
parcours de soins coordonnés
Auxiliaires médicaux / Sages femmes 60 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Analyses biologiques 60 ou 70 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Frais de transport 65 ou 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Radiologie et imagerie médicale 70 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Actes et soins médicaux prescrits
et non remboursés (amniocentèse -
- - - - 50 E/an 100 E/an
phlébologie - fécondation in vitro
et péridurale)
Séances d’ostéopathie, 30 E 60 E 90 E
de chiropractie et consultations - - - (10 E x 3 (20 E x 3 (30 E x 3
diététiques - non remboursées séances/an) séances/an) séances/an)
Cure thermale 65 ou 70 % BR - - 100 E/an 150 E/an 200 E/an
Votre complémentaire Santé GMF est composée de 3 modules de soins
différents : 100% BR
unique-
les soins courants Médicaments
15 ou 30 ou 60
ment pour
Vaccins et petits appareillages les médi- 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
les frais en optique, dentaire et appareillages prescrits et remboursés
ou 65 % BR
caments
rembour-
les dépenses d’hospitalisation sés à 65 %
Pour chacun de ceux-ci, vous pouvez choisir 4 niveaux d’indemnisation Médicaments, vaccins, contraceptifs
- - 25 E/an 40 E/an 50 E/an 70 E/an
selon vos besoins. - prescrits et non remboursés
GMF vous propose également une formule ECO vous assurant une Médicaments en automédication (1)
protection indispensable. et pharmacie préventive (2) - - - 10 E/an 20 E/an 40 E/an 50 E/an
ni prescrits ni remboursés
BR => Base de Remboursement de la Sécurité sociale = ancien Tarif de Convention
Le prévention (1
) Les taux de remboursement sont majorés de 20 % de la BR pour les médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (C.A.S.).
Rhume, rhume des foins (rhinite allergique), maux de gorge et troubles respiratoires, douleurs, fièvres et maux de tête ainsi que les
(2)
troubles digestifs. Retrouvez ces médicaments et les nombreux conseils de Santéclair sur l’automédication, en vous connectant à votre
Votre complémentaire Santé GMF du niveau 1 à 4 prend Espace GMF sur gmf.fr, rubrique Automédication.
(3)
préservatifs, sevrage tabagique, autotests de détection d’infections urinaires et du cancer colorectal.
en charge :
• les vaccins prescrits non remboursés Exemple ECO niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4
• les forfaits pharmaceutiques incluant des médicaments Pour une consultation à 45E
chez un spécialiste de secteur 2 La GMF 6,90 e 6,90 e 13,80 e 23 e 28,90 e
préventifs. non signataire du CAS.
rembourse
La Sécurité sociale rembourse 15,10 E. Somme
restant 23 e* 23 e* 16,10 e* 6,90 e* 1 e*
à charge
* Dont 1e de participation forfaitaire
6 7Les frais en optique, Les dépenses d’hospitalisation
dentaire et appareillages
Sécurité Sécurité Complémentaire GMF
sociale Complémentaire GMF sociale
Régime Formule
Régime Formule Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Général ECO
Général ECO
Honoraires et frais de séjours
70 e/2 ans 100 e/2 ans
Monture - adulte 60 % BR 100 % BR 20 e/2 ans 40 e/2 ans 6 premiers mois : 6 premiers mois : y compris en hospitalisation
80 % BR 100 % BR 100 % BR 130 % BR (1) 170 % BR (1) 220 % BR (1)
40 e 40 e de jour et en chirurgie
ambulatoire
Verres à correction 230 e/2 ans 330 e/2 ans
simple - adulte 60 % BR 100 % BR 30 e/2 ans 130 e/2 ans 6 premiers mois : 6 premiers mois :
- Frai réels Frais réels
130 e 130 e Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels
Verres progressifs, à cor- 280 e/2 ans 380 e/2 ans Chambre particulière - - - 40 e/jour 60 e/jour 80 e/jour
rection complexe ou très 60 % BR 100 % BR 180 e/2 ans 190 e/2 ans 6 premiers mois : 6 premiers mois :
complexe - adulte 190 e 190 e Chambre particulière
Lentilles de contact - en hospitalisation de jour - - - 20 e/jour 20 e/jour 20 e/jour
adulte 60 % BR 100 % BR 50 e/an 100 e/an 200 e/an 250 e/an et en chirurgie ambulatoire
Chirurgies 170 e /intervention 290 e /intervention 410 e /intervention Frais multimédia - - - 5 e/jour 5 e/jour 5 e/jour
réfractives de l’œil - - - maximum 2 fois/an maximum 2 fois/an maximum 2 fois/an 65 ou
Frais de transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
100 % BR
60 e/an 70 e/an
Monture - enfant 60 % BR 100 % BR 15 e/an 30 e/an 6 premiers mois : 6 premiers mois : Frais d’accompagnement
30 e 30 e enfant de moins 15 ans, - - - 30 e/jour 30 e/jour 30 e/jour
95 e/an 140 e/an ou personne handicapée
Verres à correction 60 % BR 100 % BR 35 e/an 60 e/an 6 premiers mois : 6 premiers mois :
simple - enfant Honoraires et frais de
60 e 60 e
séjours en établissements 80 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Verres à correction 200 e/an 220 e/an spécialisés
complexe - enfant 60 % BR 100 % BR 185 e/an 190 e/an 6 premiers mois : 6 premiers mois :
190 e 190 e Forfait journalier hospitalier
- Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
en établissements spécialisés
Lentilles de contact - 60 % BR 100 % BR 35 e/an 50 e/an 80 e/an 100 e/an
enfant Chambre particulière en 40 e/jour 40 e/jour 40 e/jour
- - -
Soins dentaires établissements spécialisés 30 jours maxi/an 30 jours maxi/an 30 jours maxi/an
remboursés 70 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 125 % BR 150 % BR
Forfait multimédia en 5 e/jour 5 e/jour 5 e/jour
- - -
130 % BR 175 % BR 250 % BR 350 % BR établissements spécialisés 30 jours maxi /an 30 jours maxi /an 30 jours maxi /an
Prothèses dentaires - 70 % BR 100 % BR dans la limite dans la limite de dans la limite de dans la limite
remboursées Prime de naissance
de 150 e/an(1) 300 e/an(1) 600 e/an(1) de 1 000 e/an(1) - - - - 100 e/enfant 200 e/enfant
ou d’adoption
Prothèses dentaires 250 e/an 400 e/an
et parodontie - - - - 100 e/an 6 premiers mois : 6 premiers mois : OPTION : Allocation 20 e/jour 30 e/jour 40 e/jour
non remboursées 100 e 100 e - - - 180 jours 180 jours 180 jours
Journalière d’Hospitalisation(2) maximum maximum maximum
Implants dentaires - 250 e/an 400 e/an
non remboursés - - - - 6 premiers mois : 6 premiers mois :
100 e 100 e
(1)
Les taux de remboursement sont majorés de 20 % de la BR pour les médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (C.A.S.).
(2)
Cette option est fermée à la souscription depuis le 1er avril 2015.
Orthodontie enfant 70 ou 130 % BR 150 % BR 200 % BR 250% BR
(commencée avant 16 ans) 100% BR 100 % BR dans la limite dans la limite de dans la limite de dans la limite
de 150 e/an(1) 300 e/an(1) 600 e/an(1) de 1 000 e/an(1)
Exemple
Acoustique et 60 % BR 100 % BR 100 % BR 130 % BR 170 % BR 220 % BR Pour une hospitalisation en clinique de 3 jours avec des frais
prothèses auditives
de chambre particulière, de TV, de connexion internet et de
Grand 130 % BR 170 % BR 220 % BR téléphone, facturés à 210 €. Aucun remboursement Sécurité
apparreillage 100 % BR 100 % BR 100 % BR dans la limite de dans la limite de dans la limite sociale.
3 000 e/an 3 000 e/an de 3 000 e/an
Appareillages 60 % BR 100 % BR 100 % BR 130 % BR 170 % BR 220 % BR ECO niveau1 niveau2 niveau3 niveau4
orthopédiques
La GMF 0e 0e 135 e 195 e 210 e
(1)
100 % du BR au-delà. rembourse
Exemple ECO niveau 1 niveau 2 niveau3 niveau 4
Pour l’achat d’une monture et de 2 verres à cor- Somme
restant 210 e 210 e 75 e 15 e 0e
rection simple-adulte à 320 €, la Sécurité sociale La GMF 4,06 e 293,60 e 313,90 e à charge
rembourse
50 e 170 e
rembourse 6,10 €.
Somme
restant 309,84 e 263,90 e 143,90 e 20,30 e 0e
à charge
Prise en charge d’un équipement optique (verres + monture)
8 tous les 2 ans (c’est à dire 24 mois entre 2 achats) pour les adultes - sauf évolution de la vue. 9Votre complémentaire Santé GMF, comment ça marche
Comment vous faire rembourser Comment suivre vos remboursements
Vous bénéficiez Vous ne bénéficiez pas Les relevés papier Dans votre Espace GMF
de la télétransmission de la télétransmission mensuels sécurisé via www.gmf.fr
otre centre de paiement
V E nvoyez votre décompte de MF Prestations Santé vous envoie
G ous pouvez suivre vos remboursements
V
de la Sécurité sociale envoie remboursements de la Sécurité un récapitulatif précis et détaillé : dans votre Espace GMF à l’aide de :
directement à votre complémentaire sociale à GMF Prestations Santé avec - de vos remboursements - votre N° de sociétaire
Santé GMF vos décomptes les éventuelles factures acquittées et - de la répartition de prise en charge - votre code confidentiel
de remboursements. détaillées de vos soins. Sécurité sociale / Complémentaire (communiqué par mail ou par courrier
Après réception des informations Santé GMF. lors de la souscription de votre contrat).
Le délai de remboursement moyen est
relatives à vos soins, GMF
de 5 jours après réception d’un dossier
Prestations Santé verse sur votre
papier complet.
compte le montant des prestations
complémentaires correspondant
à votre contrat (en moins de 72 heures).
té
ations San
En parallèle, vous recevez vos GMF Prest
décomptes de remboursements de CS 77049 ex
la Sécurité sociale avec la mention sbourg Ced
67037 Stra 4 61 60
2
« transmis à votre organisme Fax : 03 90
complémentaire ».
Cas des soins non
remboursés par votre régime Cas des hospitalisations Contactez-nous pour effectuer une mise
de Sécurité sociale à jour de votre contrat en cas de :
Adressez à GMF Prestations Santé • Changement de domicile, de coordonnées
bancaires ou postales
L a prescription médicale. ne demande préalable de prise en
U
charge hospitalière pour éviter une • Modification de la composition familiale : naissance,
Les factures acquittées et détaillées. adoption, mariage, décès ou perte de la qualité
avance de frais.
Et selon les actes, le refus émanant de d’ayant droit
votre régime de Sécurité sociale. A défaut de demande de prise en
charge préalable : • Changement de numéro de Sécurité sociale
- factures acquittées et détaillées • Changement de caisse primaire d’assurance
- bulletin d’hospitalisation maladie ou de centre de paiement
• Changement de régime obligatoire*
Bon à savoir ! Important ! si ces informations ne sont pas mises
Vous disposez d’un délai de 2 ans maximum pour envoyer à jour, vos remboursements ne pourront plus être
vos justificatifs, et donc vous faire rembourser par votre réalisés automatiquement
complémentaire Santé GMF.
* Seuls le régime général des salariés, le régime local Alsace Lorraine
et les régimes spéciaux sont gérés par SANTE PASS
10 11Les + de la Qu’est-que le tiers payant ?
complémentaire
Avec votre complémentaire santé GMF, le tiers payant
vous permet d’éviter de faire l’avance de frais auprès
de certains professionnels de la santé :
• Pharmacie Mais aussi via notre réseau
Santé GMF
• Laboratoires d’analyses partenaire Santéclair
• Radiologie • Optique
• Auxiliaires médicaux • Dentaire
• Centres de santé • Audioprothèse
• Fournisseurs d’appareillage médical
Géolocalisation des professionnels agréés dans votre Espace GMF via www.gmf.fr
Comment bénéficier du tiers payant ?
Si le professionnel de la santé que vous consultez pratique le tiers payant
avec votre complémentaire GMF, vous devez lui présenter :
• votre carte vitale
• votre attestation de tiers payant de l’année en cours
Comment ça marche ?
Le professionnel de la santé se fait directement payer par
Le tiers payant pour éviter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et par GMF.
Bon à savoir !
de faire l’avance de frais Exemple : utilisation du tiers payant en pharmacie.
En cas de perte
ou de vol, vous
Le tiers payant vous permet de ne pas avancer d’argent sur la part pouvez demander
complémentaire et de bénéficier d’une prise en charge directe de une réédition de
vos dépenses de santé. votre attestation
de tiers payant en
Grâce à ce procédé et en fonction du niveau de vos garanties, nous PHARMACIE
Demande Sécurité vous connectant à
réglons directement vos frais aux professionnels de la santé adhérents de remboursement Sociale
du praticien votre Espace GMF
au tiers payant. via www.gmf.fr
Présentation attestation
de tiers payant GMF
+ carte vitale Remboursement du praticien
= pas de règlement. par la Sécurité sociale + GMF.
12 13Le réseau Santéclair pour vous L’assistance GMF en cas de coup dur
permettre d’alléger vos dépenses Avec votre contrat SANTE PASS, vous bénéficiez également de services
d’assistance (1) pour vous accompagner quand vous en avez le plus besoin
de santé
Votre complémentaire Santé GMF vous donne accès au réseau de son partenaire Une aide dans les situations d’urgence :
Santéclair qui réunit plus de 7 000 professionnels de la santé partout en France pour • recherche d’un professionnel de la santé
• livraison de médicaments à domicile...
vous faire bénéficier :
Accompagnement psychologique :
• accueil, consultation, suivi en cas de maladie grave, accident ...
Du tiers payant De tarifs négociés
en optique, dentaire (prothèses, orthondotie), • jusqu’à 40 % sur les verres et leurs
audioprothèse traitements et 15 % sur les montures
et lentilles
Renseignements pratiques par téléphone dans les domaines suivants :
• 15% sur les prothèses dentaires
• service d’informations sociales
D’un service gratuit d’analyse • jusqu’à 50 % sur les audioprothèses
• « allo info bébé »
de devis qui vous permet de vérifier que : • jusqu’à 40 % en implantologie
• démarches en cas de décès
• les honoraires demandés par votre praticien • jusqu’à 15 % sur les consultations
sont conformes à ceux habituellement d’ostéopathe Conseils santé par téléphone :
pratiqués (optique, dentaire, chirurgical, ...) Par rapport au prix moyen du marché. • conseils délivrés par une équipe médicale en matière d’accompagnement pré et post hospitalisation...
• les travaux proposés répondent bien à votre
besoin médical
(Service applicable aux devis de praticiens De services privilégiés
n’appartenant pas au réseau Santéclair) • garantie «anti-casse» des lunettes, sans Soutien en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation :
franchise, valable 2 ans • garde d’enfant
• garantie «satisfait ou échangé» des lunettes, • aide ménagère
De services exclusifs depuis votre valable 3 mois • visite d’un proche
Espace GMF via www.gmf.fr • bilan auditif gratuit... • transport domicile-école de l’enfant provisoirement handicapé
• géolocalisation des professionnels de la santé • cours à domicile
adhérents au réseau Santéclair Prestations spéciales parents :
• formulaires d’analyses de devis • aide à domicile en cas de long séjour en maternité
• palmarès des hôpitaux par spécialité (prix • garde d’enfant en cas d’hospitalisation urgente de l’assuré ...
moyens, qualité, ...) Mise en relation gratuite avec des prestataires agréés « services à la personne »
• services et conseils : automédication, sélectionnés par GMF
dépistages, prévention et sevrage tabagique
Retrouvez toutes ces prestations plus en détail dans votre Convention d’Assistance
(1)
Bon à savoir !
Informations nécessaires
Santéclair avant de contacter
09
0 970 809h830 Assistance GMF 24h sur 24 et 7j sur 7 l’assistance :
de 9h à 19 vendredi • En France : nom, âge, adresse
du lundi au h le samedi
et de 9h à 17 rtaxé) 0 800 00 12 13 Service et appel
gratuits
du blessé ou malade,
n su coordonnées de son
(numéro no
• Et en cas d’urgence et de médecin traitant
l’étranger : 33 1 47 11 12 13
(précédé de l’indicatif local d’accès au réseau
international) 0 825 883 312
Service 0,15 € / min
+ prix appel
14 15Comment nous joindre
• Pour toute question concernant vos
prestations et services :
Tél : 0 970 809 809
de 8h à 20h du lundi au samedi
(numéro non surtaxé)
• Pour consulter vos remboursements
en ligne et vos informations
personnelles :
connectez vous à votre Espace GMF via
www.gmf.fr.
• Pour envoyer une demande de prise
en charge hospitalière :
GMF Prestations Santé
CS 77049 - 67037 Strasbourg Cedex
Fax : 03 90 24 61 60
• Pour joindre l’assistance GMF
En France :
Service et appel
0 800 00 12 13 gratuits
En cas d’urgence et de l’étranger :
33 1 47 11 12 13
(précédé de l’indicatif local d’accès
0 825 883 312 au réseau
international)
Réf 0616.2 - Avril 2016 - DoubleJe
Service 0,15 € / min
+ prix appel
• Pour contacter GMF Santéclair
Tél : 0 970 809 809
de 9h à 19h30 du lundi au vendredi
de 9h à 17h le samedi.
(numéro non surtaxé)
Les contrats complémentaires santé sont souscrits par l’A.D.A.C.C.S. Association Des Adhérents de Contrats Collectifs Santé régie par la loi du 1er Juillet 1901 -
86 à 90, rue Saint-Lazare 75009 Paris auprès de :
GMF Assurances - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 e La Sauvegarde - Société anonyme d’assurance au capital de 38 313 200 e entièrement
entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Nanterre B 398 972 901 - versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 612 007 674 -
APE 65.12Z - Siège social : 148, rue Anatole France 92597 Levallois-Perret cedex - Adresse Postale : APE 65.12Z - Siège social : 148, rue Anatole France 92597 Levallois-Perret cedex - Adresse Postale :
45930 Orléans cedex 9. 45930 Orléans cedex 9.Vous pouvez aussi lire
