Syndromes douloureux musculosquelettiques - JPP
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Syndromes douloureux musculosquelettiques
Cet intervenant :
a déclaré ses liens d’intérêt
estime qu’il ne peut pas influer sur cette présentation
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
« J’ai mal partout »
Danyel Lee
DES Pédiatrie
Service de rhumatologie
pédiatrique - Bicêtre
“Docteur, j’ai mal …
je ne vais plus à l’école”
4a 10a 14a
« J’ai mal : « J’ai mal : « J’ai mal :
aux genoux aux talons, au genou,
aux chevilles, aux genoux, au cou,
aux poignets, aux poignets, au dos »
aux coudes » aux coudes »
Topographie
4a 10a 14a
- Métaphysaires - Calcanéo-plant. - Diaphysaire et
- Œdème local uni puis bilatérale péri-rotulienne
- Coude D genou D
- Horaire mixte
- Péri-rotulien G - Cervicalgie et
- Pseudo-blocage
lombalgie
- « Hurle parfois » - Floue ?
- Mécanique
- 2-3 /semaine - « Brûle, picote »
Signes associés
4a 10a 14a
- Anorexie - « Ca dépend … » - Asthénie
- Inflexion pondérale
- Irritabilité - Béquilles - fauteuil - AINS +/- efficace
- Antibiotiques
inefficaces
Famille
4a 10a 14a
- Pancréatite - X fragile /mère - Crohn chez cousin
génétique chez - AJI oncle maternel
l’oncle paternel - Conflit parental
- Vit seule avec
- Grossesse parents, fratrie en
maternelle en internat
cours
Examen physique
4a 10a 14a
- Douleur - Douleurs floues - Rachis raide
métaphysaire : - Plantaires sensible
autour des coudes - Fluctuation - Pas de dysmorphie
- Pas de syndrome - Amyotrophie cuisses - Pas d’hyperlaxité
tumoral
- Examen
neurologique normal
Des hypothèses à ce stade …
Est-ce organique
Ou
Non organique
?
Là est la question …
Données biologiques
4a 10a 14a
. GB 15 G/L - PNN 10.5 . NFS normale . NFS normale
. Hb 9.8 g/dL - VGM 70 fl; . CRP, VS 0 . CRP, VS 0
PLQ 585 G/L . Bilan phospho-Ca N . Bilan phospho-calcique N
.Frottis N, LDH N . PAL N . PAL N
. VS 50mm, CRP 34 mg/L
. Bilan phospho-Ca NDonnées radiographiques 4a 10a 14a
Toutes complétées en IRM 4a 10a 14a
Quelle est votre diagnostic ?
Diagnostic
4a 10a 14a
Ostéite chronique Syndrome Ostéopétrose
multifocale douloureux corticale diaphysaire
récurrente inexpliqué bénigne
(OCMR)Ostéite chronique
multifocale récurrente (OCMR)
• Maladie osseuse multifactorielle auto-inflammatoire
– Ambiance : SAPHO adulte ; spondyloarthropathies
• 1-5/10.000 tout âge Pédiatrie : 7-12 ans, M Bassin, rachis > Clavicule
– Associés : fièvre, arthrite, acné, pustulose, psoriasis, entérite
• Rx : Lyse + sclérose IRM corps entier : hypoT1, hyperT2 > Scinti
• Doute = biopsie : infection, cancer, sarcoïdose, hypo-PAL …
• AINS Bisphosphonates, corticothérapie, anti-TNF
EuroFever, Rheumatology, 2017
Wipff et al., Joint Bone Spine, 2011Ostéopétrose
• Maladie osseuse constitutionnelle
– Hyperdensité corticale osseuse par défaut lytique ostéoclastique
• Rare
– Forme “maligne” néonatale (AR)
• Aplasie médullaire + HSM
• Compression nerveuse : paires crâniennes>
– Forme intermédiaire (AR)
– Forme autosomique dominante : Sur-risque de fracture
• Diagnostic différentiel : Paget, fluorose, Kenny-Caffey, Pycnodysostose …
• Rx standard : “os dans os”, rétrécissement médullaire Génétique
• Traitement symptomatique
Tolar et al., NEJM 2004Les syndromes douloureux chroniques
• Symptôme très fréquent qui touche les deux sexes, tous les
âges et observé dans toutes les régions du monde
• Touche environ 20% des enfants et adolescents d’âge scolaire
• Retentissement très important, en augmentation dans les
pays développés ou non
– Médico-économique: « Shopping » médical, escalade thérapeutique,
allocations..
– Absentéisme scolaire
– Marasme familial
– Psychologique: isolement, anxiété, syndrome dépressif
• Causes multiples et multifactorielles
• Prise en charge complexeLes SDC musculo-squelettiques de l’enfant
• SDC associés à une cause identifiable
– Hypermobilité
– Formes hypermobiles du syndrome d’Elhers Danlos et
autres maladies du collagène.
– Douleurs de croissance
– Syndrome rotulien
• Syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC)
dits « syndromes d’amplification de la douleur »
– Algodystrophie, dystrophie sympathique reflexe
– Fibromyalgie
• SDC inexplicablesSituation d'Ophélie
• Fin 2017: douleurs diffuses du rachis et de 4 membres,
prédominance membre inférieurs, d’horaire mécanique;
béquillage ou fauteuil roulant. Asthénie, sommeil irrégulier.
• Insultes verbales et physiques à l’école. Déscolarisation
• Anorexie: -4Kg
• Expertise rhumatologique et neurologique pédiatrique.
Biologie et imagerie extensives négatives.
• Amyotrophie relative et pieds creux. Pas d’étiologie organique
retrouvée
• Echec des antalgiques avec réactions d’intolérance
• Marche « douloureuse » impossible
Que faire?Rappels de « Sémantique » • La conversion : transformation d’une tension interne ou d’un conflit intrapsychique en un symptôme fonctionnel pouvant mimer une pathologie organique • Quand il s’agit de douleur en l’absence d’origine organique retrouvée, il est difficile de séparer ce qui tient d’un mécanisme conversif de ce qui relève de l’expression directe de l’angoisse sur le corps. • La conversion s’inscrit enfin dans un contexte familial privilégiant de façon consensuelle la préoccupation somatique.
SDC de cause inexplicable
Signes d’orientation 1
• Résistance à l’analyse clinique et au traitement a
priori bien conduit et suivi ;
• Composante anxieuse, dépressive ou autres
manifestations psychopathologiques ;
• Interprétations ou croyances du patient éloignées
des interprétations du médecin concernant la
douleur, ses causes, son retentissement ou ses
traitements.
1: http://pediadol.org/HAS-Douleur-chronique-reconnaitre.htmlEvaluation initiale
• La connaissance des antécédents médicaux/chirurgicaux personnels
et familiaux du patient „
• Un bilan à la recherche des causes de la douleur (entretien, examen
clinique, examens complémentaires nécessaires)
• Auto-évaluation de son intensité, ou à défaut de participation
possible du patient, une hétéro- évaluation adaptée, avec un suivi
régulier de l’évolution
• Retentissement social, scolaire ou professionnel, et économique
• Analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux
ou non
• La recherche de troubles anxieux, dépressifs ou de manifestations
psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des
interprétations et croyances du patient éloignées de celles du
médecin.
1: http://pediadol.org/HAS-Douleur-chronique-reconnaitre.htmlPrise en charge d’Ophélie
• La déscolarisation implique une évaluation hospitalière
multidisciplinaire
• Kinésithérapie, psychomotricité, relaxation hypnose,
consultation pédopsychiatrique: tristesse réactionnelle,
(maman en cours de traitement pour un Kc du sein, début des signes
concomitants au diagnostic) suivi en CMP mais internat médicalisé
recommandé
• Prise en charge en CMP difficile, pas de disponibilité
immédiate. Les symptômes s’ « enkystent »
• Internat médicalisé finalement accepté et mis en place
Conclusion: Somatisation à relier à des manifestations anxieuses.SYNDROMES D’HYPERMOBILITÉ
[SHM]Classification des SHM
Soit isolément
• Hyperlaxité généralisée
• Hyperlaxité articulaire
• Instabilité articulaire
• Multiples traumatismes
Soit avec association (critères de Brighton) un score ≥ 6 définira une hypermobilité généralisée chez un enfant.
• Morphologiques (Marfanoïde)
• Signes cutanés (peau veloutée, bleus
faciles)
• Cardiovasculaires
• Oculaires
• Syndrome douloureux chronique
La forme complexe équivaut au phénotype hypermobile du syndrome d’Elhers Danlos
1. Tinkle BT, et al. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome
(a.k.a.hypermobility syndrome). Am. J. Med. Genet. A 2009; 149A: 2368–70.
2. 4 Castori M, et al Symptom and joint mobility progression in the joint hypermobility syndrome (Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type). Clin. Exp. Rheumatol.
2011; 29: 998–1005Etiologie des SHM
• La grande majorité des hypermobilités articulaires généralisées
sont asymptomatiques (8 et 39 % des enfants scolarisés)
• L’hypermobilité articulaire peut « accompagner » de
nombreuses autres pathologies: Myopathies, MOC (OI),
maladies du collagène, anomalies chromosomiques (tri 21)
Syndrome d’Hadju Cheney
ostéoporose précoce, acroostéolyse, hyperlaxité, anomalies dentairesContexte anxieux++
Labilité émotionnelle
Surprotection parentale
Idées reçues et croyances
erronées sur la
souffrance, la douleur,
l’enfant
Prise en charge doit être
précoce
Valeur de la rééducation et
d’une prise en charge
multidisciplinaire
Régression moyenne après 2
et 3 ans d’évolution
Après un traumatisme ou une lésion nerveuse
Au moins 5/11 points douloureux
Prédominance féminine >80%
Fatigue confinant parfois à l’alitement
Douleur, troubles moteurs, dysautonomie, troubles
Trouble du sommeil, ralentissement mnésique
trophiques
Hyperréactivité de « tout », bruit, froid, colon , céphalées
Forme froide++
SYNDROMES DOULOUREUX COMPLEXES (SDC)
SYNDROMES D’AMPLIFICATION DE LA DOULEURA méditer…
Back up
Critères diagnostiques 2017 du SHD hypermobile
Malfait F et al. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 Mar;175(1):8-26.
Critère 1: Hyperlaxité articulaire B. Histoire familiale
Critère 2: Au moins deux critères suivants (A, B ou C) • Un apparenté remplit les critères du Sed
A. Atteinte plus généralisée du TC hypermobile
• Peau douce et veloutée C. Complications musculo-
• Légère hyperextensibilté cutanée squelettiques
• Vergetures inexpliquées • Douleurs récurrentes des 2 membres depuis
• Cicatrices atrophiques à au moins deux au moins 3 mois
sites • Douleurs chroniques généralisées depuis
• Papules piézogéniques des talons plus de 3 mois
• Hernies abdominales récurrentes ou • Entorses luxations en l’absence de
multiples traumatisme
• Prolapsus inexpliqué du plancher pelvien, • Au moins 3 luxations sur une même
du rectum ou de l’uterus articulation ou au moins 2 sur deux
• Chevauchement dentaire et palais étroit articulations différentes
• Arachnodactylie (signe du pouce/Walker
et du poignet/ Steinberg)
• Prolapsus valvulaire mitral
• Dilatation d e l’aorte initiale (Z score >+2)
Diagnostic d’élimination !Vous pouvez aussi lire
