Les tumeurs neuro endocrines - Clarisse Dromain Department of Radiology Lausanne University Hospital
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Les tumeurs neuro
endocrines
Clarisse Dromain
Department of Radiology
Lausanne University Hospital
Switzerland
Définition
• Les TNE se définissent par l'expression de protéines de
structure et de produits de sécrétion hormonaux communs
aux neurones et à l'ensemble des cellules endocrines
• D’un point de vue embryologique:
– Tumeurs dérivées de l'endoderme, regroupées sous l'appellation de
tumeurs neuro-endocrines gastro-entéropancréatiques (TNE GEP)
• Dérivent des cellules entérochromaffines (de Kutchinsky) ou des cellules des ilots
pancréatiques
– Tumeurs dérivées du neuro-ectoderme comme les CMT ou les
phéochromocytomes.
argentaffines, tumeurs carcinoïdes x
• Multiples dénomination : tumeurs du système APUD, tumeurs
Tumeur neuro-endocrine, suivie du siège de la tumeur primitive
Par abus de langage TNE est réservé au TNE GEP dérivant de l’endoderme
Capella C et al. 1995. Virchows Arch 425 : 547-560.
Epidémiologie • 1% de l’ensemble des tumeurs • Prévalence 1/100 000 habitant/an – 1000 à 1500 nx cas / an – En augmentation • 50-60 ans
Classification
• Embryologique
– Intestin antérieur (Foregut): larynx, bronches, thymus, œsophage,
estomac, duodénum, jéjunum proximal et pancréas
– Intestin moyen (Midgut): jéjunum distal, iléon, appendice, colon D
– Intestin postérieur (Hindgut): colon transverse, colon G, rectum, pelvis
• Par organe
• Histologique
– Différenciation
– Prolifération cellulaire (Ki67)
• Sécrétion
– Fonctionnelle / non fonctionnelle
• Génétique
– Sporadique / syndrome de prédisposition aux tumeurs (NEM1, VHL,
NF1)
• Croissance tumorale
– Evolutive / non évolutive
Localisation de la tumeur primitive
Est. % TNE
Thymus
Importance du grade histologique
Morphologie Prolifération
Tumeur neuroendocrine G1 G1
(TNE G1) Indice mitotique 20
Bien différenciée indice Ki67 > 20%
Carcinome neuroendocrine
(NEC) G3
2 types : Indice mitotique>20
• Petites cellules indice Ki67>20%
• Grandes cellules
Tumeur mixte
endocrine et non MENEN
endocrinienne
Classification OMS 2017 pour le pancréas
La classification OMS est indépendante de la classification TNM
La caractérisation diagnostique :
le primitif conditionne le bilan
7
Techniques d’imagerie
• TDM TAP
– Bilan complet thoracique, abdominal et
pelvien
– Prendre en compte les risques induits
par l’irradiation des TDM répétés chez
les malades atteints de tumeurs
bénignes ou faiblement évolutive
• IRM : foie, pancréas, rachis, corps
entier
• Echo endoscopie : estomac, duodéno-
pancréas, rectum
• Médecine nucléaire
– Octréoscan
– TEP :
• FDG
• TEP-F-Dopa si TNE iléale
• TEP–68Ga analogues de la
somatostatine
Caractéristiques des TNE en imagerie • Hyperartérialisation – Phase artérielle tardive (30-35 s) ++ • Volume de la maladie métastatique contrastant avec une tumeur primitive de petite taille • Sites métastatiques variables en fonction de la tumeur primitive • Taux de croissance tumoral lent – Définition de la progression +20% en 12 mois – Nécessité de comparer des examens de longue date
Apport de la phase artérielle
Phase artérielle Phase portale Sans injection Phase artérielle Phase portale
Tumeurs primitives
TNE pulmonaires
• Deuxième localisation la plus fréquente
• 4 formes histologiques
• DIPNECH (Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cells Hyperplasia)
lésion précurseur dans 5% des cas
Classification Grade Genre FdR
Carcinoïde typique Bas F>H
Ki 67 ≤ 5%
Carcinoïde atypique Grade F>H
Ki 67 5-20%
Carcinome Haut H>F Tabac
neuroendocrine à
grande cellule
(CNEGC)
Carcinome Haut H>F Tabac
bronchique à petite
cellules(CBPC)
Classification OMS 2017 pour le poumonDIPNECH CT
– Atteinte bilatérale
– Atteinte des voies aériennes
• Epaississement de la paroi bronchique
• Bronchectasie
• Impactions mucoïdes
• Perfusion mosaïque (bronchiolite constrictive) 100%
– Vasoconstriction dans les territoires d’obstruction bronchiolaire
– Min IP filtre mou
– Nodules sphérique ou ovoïdes bien limités plutôt solide
•Tumeur
carcinoïde
typique
Tumorlet
Min IP exp
Perfusion
mosaïqueTNE bronchiques
• CT : examen de référence
• Point de départ central bronchique
principale, lobaire ou segmentaire
80%
• Sécrétion endocrine : ACTH,
sérotonine, bradykinine
• Manifestations systémiques rares
– 2% Cushing
– Syndrome carcinoïde : 2 à 5% des cas (++
métastases foie)
• 4 types :
– Forme hilaire ou péri-hilaire
– Nodule endobronchique
– Signes liés à un syndrome
d’obstruction bronchique
– Nodule périphérique
• Diag dif : nodule pulmonaire solitaire
Jeung et al - Radiographics, 2002;22:351-365T carcinoïde typique • 80 à 85% • Petites cellules, faibles mitoses, stroma vasculaire abondant • T. centrale à croissance endo-bronchique lente • Bon pronostic – Survie : 88% à 10 ans – ADP : moins de 5% • Imagerie: – Masse endo-bronchique, proximale, 2 cm – + ou – atélectasie ou condensation d’aval (30%) – Calcifications : 25% – Rehaussement homogène (hypervascularisation) – PET : négatif
Forme endobronchique proximale
Carcinoïde
typiqueT Carcinoïde atypique • 15% des cas • Activité mitotique plus élevée – Plages de nécrose • Pronostic moins favorable – Récidive plus fréquente – ADP : 50% – Risque métastases systémiques – Mauvais pronostic (24 à 50% à 10 ans) • Imagerie: – Lésion périphérique, 4 cm – Ossification possible – Pas de cavitation – Adénopathies, métastases (foie, os)
Forme périphérique
• Forme périphérique 20%
• Carcinoïde atypique
• Topographie sous pleurale
• Nodule rond
• Diagnostic dif : nodule
pulmonaire solitaire lentement
évolutif ++
Carcinoïde atypique
Choplin et al, AJR 1986;146(4):665-8. Cours DES 2017CBPC • 15-20% des cancres bronchiques • 20% : association avec autres types histologiques (C. épidermoïde) • Grains de secrétion : hormones polypeptidiques(ACTH…) • Tumeur centrale : 90% – Masse hilaire ou péri-hilaire ganglio-tumorale – Nodule périphérique : 5 à 10% – Compression cave supérieure
CBPC: Forme médiastinale
TNE digestives
• Représente 1/3 des tumeurs du
grêle
• Asymptomatique le plus souvent
– Découverte fortuite < 60%
– Syndrome carcinoïde < 10% des cas
• Associé le plus souvent à la présence de
métastases hépatiques
• 5-HIAA urinaire et sérotonine
• Survie à 5 ans 61%TNE digestive
Atteinte panparietale Envahissement
Fibrose de la sous muqueuse muqueuse/sous muqueuse
Forme microscopique Carcinose mésentérique
sous muqueuseTNE digestive: Entero-scanner ++
• Couplage entéroclyse et TDM
– Acquisition artérielle (30-35) et veineuse (75-90s)
• Résultats
– Sensibilité 84,7-100 %, Spécificité 96,2-96,9%,
VPN 100%
• Aspect
– Tumeur de petite taille
– Calcifications rares mais possibles
– Hypervascularisée (phase artérielle ++)
– Nodule ou épaississement pariétal
– Apport des reconstructions multiplanaires
– 30% de localisations multiples ++
Pilleul F et al, Radiology 2006;241:796-801
Kamaoui I et al AJR 2010;194:629-33
Khalife S et al Eur Radiol 2010TNE de la dernière anse iléale
PET F-DopaTNE multiples découverte sur occlusion
Atteinte ganglionnaire mésentérique
• Souvent la seule anomalie visible au
scanner TAP
– Signe indirect de TNE digestive +++
• Spécifique de la localisation digestive de la
TNE
• Souvent associé à une importante stroma-
réaction fibreuse
– Contours spiculés
– Rétraction du mésentère
– Ectasies vasculaires
– Disposition radiaire et arciforme des anses
digestive
– Signes ischémie mésentérique chronique
• Œdème sous muqueux
• Ne pas confondre avec la tumeur primitive
– Fibrose pariétale des anses digestives
au contactAtteinte ganglionnaire mésentérique
Œdème sous- Atteinte
muqueux d’origine ganglionnaire
ischémique mésentérique
Fibrose pariétale Atteinte ganglionnaire
réactionnelle mésentérique
Dilatation des vx
mésentériquesAtteinte ganglionnaire mésentérique
• Importance de localiser l’atteinte ganglionnaire
– Par rapport à l’axe mésentérique
– Par rapport à l’origine de l’artère jéjunale supérieure
Grade 1 Atteinte distale à proximité des anses digestives
Grade 2 Atteintes des branches de l’AMS sans atteinte tronculaire
Grade 3 Atteinte tronculaire non circonférentielle
Grade 4 Atteinte rétropéritonéale au dessus du départ de l’origine
Ohrvall U et al Word J Surg 24:1402-1408 DES 2017Gist jéjunal sur mésentère
Diagnostic différentiel commun incomplet
Tumeur nécrotique
à développement
anti-mésentérique
Angle
duodénojéjunal à DDiagnostic différentiel
Neurofibrome chez un patient suivi pour une maladie de
Reklinghausen. Courtesy Catherine Zins Ridereau
33TNE PANCREATIQUE Erythéme nécrolytique
migrant d’un glucagonome
• Tumeurs fonctionnelles
- Découverte précoce, tumeurs de petite taille
• Tumeurs non fonctionnelles
- Découverte tardive, grosse tumeur, métastases
• Syndrome paranéoplasique
- Cushing: sécrétion ACTH
- Acromégalie: sécrétion GHRH
Syndrome de Cushing
paranéoplasique
Type Incidence Présentation clinique Malignité Marqueurs NEM-1
Insulinome 75-100 Hypoglycémies organiques < 10 % Test de jeûne 70 % Gastrine élevée avec : 25 %
et duodénaux, diarrhée, reflux gastro- – débit acide basal > 10 mEq/h
œsophagien – test sécrétine positif
Glucagonome 1-2 Diabète, érythème nécrolytique > 70 % CgA, glucagon 70 % CgA, VIP 70 % CgA, somatostatineEchoendoscopie
• Méthode de référence surtout pour les tumeurs
fonctionnelles de petite taille
– Taux de détection 79-94%
– Bonne évaluation de l’atteinte vasculaire et
ganglionnaire
• Performance moins bonne dans les localisations
duodénales
• Lésion bien limitée souvent hyperéchogène
• Apport des agent de contraste US pour la détection
et caractérisation: Hypervascularisation
• Guide la biopsie
Sotoudehmanesh R, et al. Endocrine. 2007;31(3):238-41.
Cours DES
Thomas-Marques L, et al. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(2):266-73.TDM: aspect varié
• Petite tumeur bien limité hypervasculaire
sans washout ou avec prise de contraste
annulaire
Insulinome
– Insulinome
• Petite tumeur bien limitée se rehaussant
tardivement
– Gastrinome
• Tumeur kystique
– Anneau périphérique hypervasculaire TNE secrétant de l’ACTH
• Tumeur mixte kystique et charnue
• Grosse tumeur hétérogène plus ou moins
nécrotique
– TNE pancréatique non sécrétante
– Thrombose veineuse tumorale TP, VMS
TNE non secrétanteInsulinome
Insulinome
Arterial Delayed
Venous
Gastrinoma with fibrous contentCritères d’agressivité tumorale
• Taille
– Cutoff > 30mm
• Contours irréguliers
• Absence de plan de clivage avec
le CPP
• Engainement vasculaire
• Vascular encasement
• Morphologie complexe avec
composante kystique
•Manfedi R et al Eur Radiol 2013;23:3029-39- Bettini R et al Surgery 2011;150:75-82 ENETS 2017Dotatoc PET
Low vascular density in a
High vascular density in a WD PNET
metastatic WD PNETIRM • Séquence T1 fat sat sans injection ++ • Hypersignal T2 et Diffusion • Hyperartérialisation sans washout • Iso ou hypersignal à la phase veineuse et tardive
TNE hypervasculaire TNE fibreuse
TNEP dans la NEM 1 Hypophyse
Parathyroïde
• NEM 1 +++ Thymus
– Souvent multiple Bronche
– Composante kystique plus fréquente
– Tumeurs associées (≠ métastases) Adénome
surrénalien
• Autres Pancréas
Duodénum
– VHL
– NF1
Sites tumoraux dans la NEM 1
– STBGastrinomes multiples dans une NEM 1
Diagnostic différentiel
TNE grade 1
Cystadénome séreux
Métastase d’un
cancer du reinRate accessoire intra-pancréatique
Bilan d’extension
Sites métastatiques
• Foie
– Site le plus fréquent
– Facteur pronostic, prise en charge
thérapeutique
• Ganglions
– Abdominaux
– Sus-claviculaires
– Médiastinaux
• Carcinose péritonéale
• Os
• Poumon rare
• Rares : rate, cerveau, la thyroïde,
l’hypophyse, le sein, le cœur, les
méninges et l’orbite
P Bhosale et al. Eur radiol 2013;23:400-407Bilan d’extension
• TDM TAP
– Bilan complet thoracique, abdominal et pelvien
– Phases artérielle tardive (30s ) et veineuse portale
• IRM : foie ++, rachis, corps entier
– IRM cérébrale si peu différenciée
• Médecine nucléaire
– Octréoscan : TE bien dif. Présence de récepteurs SST2 = Facteur
pronostic
– FDG PET : TNE peu dif ou index de prolifération ki67 > 10%
– Options si octréo négatif et bien dif:
• TEP-F-Dopa si TNE iléale
• TEP–68Ga analogues de la somatostatine si disponibleMétastases hépatiques
• Foie : premier site métastatique
Paramètres RR IC95% p
• Facteur pronostic Âge / année 1.05 1.02-1.08
• Rôle majeur de l’imagerie pour la décision 0.002
thérapeutique Nombre nodules foie
0.03
1.48 1.04-2.11
– Etude de la pente évolutive entre 2 examens
Pente évolutive % 1.08 1.04-1.12Hypovasculaire 16% Hypervasculaire 73% Pseudo angiomateuse 11%
Apport de l’IRM
Séquences sans injection +++Apport des séquences IRM de diffusion
• 59 patients
– 41 patients avec 162 métastases hépatiques, 18 patients non métastatiques
• Agrément entre lecteur k=0.86-1
• Sensibilité
– 71% pour DW-MRI
– 55% pour T2W FSE
– 47-48% pour T1W Gd dynamiques G. d’assignies et al, Radiology 2013Diagnostic différentiel : Angiome
Hemangio Endocrine
ma metastase
(N = 20) s
(N = 24)
SI on T2-W Homogeneous 16 (80 14 (58%)
%)
Heterogeneous 4 (20%) 10 (42%)
Lesion Lobulated 15 (75%) 19 (79%)
boundary
Round 4 (20%) 4 (17%)
Irregular 1 (5%) 1 (4%)
Peripheral Present 12 (60%) 3
globular * (12.5%) *
enhancement Absent 8 (40%) 21
(87.5%)
SI on 5-min Hypointense 0 (0%) 1 (4%)
MRI
Hyperintense 20 23 (96%)
(100%)Diagnostic différentiel : HNF
Métastase
T2 T1 Gd Fusion T1Gd-DW
HNFDiagnostic différentiel : HNF
Phase artérielle Phase hépatocytaire après
injection de Gd-EOB -DTPAOption : IRM de diffusion corps entier
a b c 111In-pentetrotide SPECT- SRS 68Ga-DOTATOC PET/CT 18FDG PET/CT
Take home message • Groupe hétérogène de tumeur • Le bilan d’imagerie doit être adapté à la clinique et à l’histologie • Imagerie morphologique et métabolique complémentaire • IRM hépatique examen de référence pour le foie – A privilégier pour le suivi des lésions – Protocole sans injection – Etude de la pente évolutive: facteur pronostique ++
Thank you for your attention
Clarisse.Dromain@chuv.chVous pouvez aussi lire
