LISA: Efficace mais encore invasif - Vincent Rigo
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Journée douleur néonatale
« Et si on commençait bien… »
9 février 2021
LISA:
Efficace mais encore invasif
Vincent Rigo
Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions Introduction
Contexte
Surfactant ou abstention?
! Etudes 1985-91
Risque relatif
0,1 1 10 NNT Etudes Patients
Décès 11 10 1469
Décès ou DBP 9 12 1594
DBP / 12 1568
Pneumothorax 6 11 1549
Emphysème 5 8 1247
Surfactant favorable Abstention favorable
Seger, Soll 2009 Cochrane CD 007836
Contexte
Effet du surfactant
Microscropie in-vivo chez le rat anesthésié et ventilé.
Kublak: Dynamic alveolar models 9th EPNV Montreux 2008
Contexte
CPAP ou intubation chez E-VPT
Schmölzer et al. 2013 BMJ 347:f5980
Contexte
6
Verder et al. Ugeskr Laeger 1992 154/31: 2136-39
Contexte
INSURE ou CPAP?
Studies 1994-2014
Relative risk (M-H)
0,1 1 10 NNT Studies Patients
Décès 7 1394
Décès ou DBP 6 1250
DBP 6 1128
PneumoTx 9 1547
HIV 3-4 7 1325
Favours INSURE Favours CPAP
7
Isayamaet al 2015 JAMA ped 169:731-39
Contexte
Chronologie du LISA
More et al.2014 JAMA Ped 168:901
Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions Procédure
Procédure Procédure LISA mp4 10
Procédure
Cathéters rigides
Hobart (MIST) Stockholm
LISACath® (Chiesi) Surfcath® (Vigon)Procédure
Cathéters souples
Cologne (LISA) Ankara (Take Care)
Neofact® (Lyomark pharma)Procédure
Instruments et technique
7
15 Abord oral: 65%
Abord nasal: 34%
56
Variable 15%
34
Pince de Magill 65%
Sonde gastrique
Cathéter vasculaire
Sonde d'aspiration
Autre
13
Klotz et al. 2017 Eur J Ped 176:147-54Procédure
Cathéter souple ou rigide?
KT souple
KT rigide
Rigo, Debauche, Maton, Broux, Van Laere 2017 Acta Paediatr.106:1091-1096.Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions Indications
Indications
Indication
Limite basse de saturation cible (%)
8 83 85 85 85 87 83 90 88 90 89 45
7 40
6 35
30
CPAP (mbar)
5
25
FIO2 (%)
4
20
3
15
2 10
1 5
0 0Indications
Echec de CPAP: FiO2
Odd ratio
0 20 40
3.7
Boy
4.9
BW 25%
(H1)
18.7
FiO2 > 25%
(H2)
Fi02 < 2h de vie et risque d’échec de Odds d’échec de CPAP
CPAP : 66 enfants de 25-28 wk 182 enfantsIndications
Indications: avis d’experts
European Early rescue (A1)
Consensus MMH en aggravation
Guidelines CPAP 6 mbar
2019
30% FiO2 (B2)
LISA de preference si experience (B2).
Surfactant AG (sem) 23-25 26-28 >28
Administration
via Thin CPAP ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar ≥ 6 mbar
Catheter:
A Practical FiO2 > 21% > 30% > 30-35%
Guide
2019 Âge < 2h < 12h < 24h
Sweet et al. 2019 Neonatology 115:432–450
Vento et al. 2019 Neonatology 116:211–226Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions Résultats cliniques
Résultats cliniques
LISA ou surfactant par tube?
Etudes 2011-15
Risque relatif
0,1 1 10 NNH Etudes Patients
Décès 6 895
0,85
Décès ou DBP 15 6 895
0,74
DBP 21 6 895
0,71
PneumoTx/
5 854
emphysème 0,61
HIV 3-4 4 721
0,69
Echec CPAP J3 8 5 684
0,67
Ventilation
5 6 895
invasive 0,69
LIST favorable Surf par tube favorable
Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J PedRésultats cliniques
LISA ou autre approche?
RR=0,63 RR=0,71
RR=0,74 RR=0,71 RR=0,67 RR=0,69
Rigo, Lefebvre, Broux 2016 Eur J PedRésultats cliniques
Bénéfices respiratoires du LISA
en dehors des études contrôlées
1103 grands prématurés traités par LISA
1103 contrôles appariés
Göpel 2015 Acta Paed 104: 241-246Résultats cliniques
Résultats actualisés 2020:
Méta-analyse en réseau
Méta-analyse en
réseau des
méthodes de
surfactant moins
ou peu invasif :
16 RTC
20 études
observationnelles
13234 enfants
Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presseRésultats cliniques
Résultats actualisés 2020:
Méta-analyse en réseau
Odd ratio
0,1 1 10
Décès Méta-analyse en
0,64 réseau des
Ventilation méthodes de
0,43
surfactant moins
DBP ou peu invasif :
0,57
PneumoTx 16 RTC
0,8
20 études
NEC 0,77 observationnelles
HIV 0,79 13234 enfants
Leucomalacie
0,66
LISA favorable INSURE favorable
Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presseRésultats cliniques
LISA ou INSURE? RR et OR
0,1 1 10
0,62
Décès
0,64
0,39
Ventilation
0,46 RCT
0,54 Etudes observationnelles
DBP
0,54
0,59
PneumoTx
0,91
0,33
NEC
0,77
0,7
HIV
0,84
Leucomalacie 0,65
LISA favorable INSURE favorable
Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presseRésultats cliniques
Suivi à 2 ans: NINSAP
PDI : moins de handicap
sévère à 25-26 sem.
LISA Surf + MV
Retard statural 28%* 39%
Retard pondéral 31%* 45%
Mehler et al 2020 Acta Paediatrica doi.org/10.1111/apa.15565Résultats cliniques
Suivi à 6 ans : équipe de Cologne
EPT infants at 6 years
No impairment
Minor impairment
Major impairment
Deceased
Lost to F/U
~2001 ~2002 Porath et al. 2011 Acta Paediatr 100:352-9Contexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions LISA et analgésie
Analgésie
Douleur et LISA
Laryngoscopie à l’éveil
Réduction de la ventilation
invasive
Si échec: 2ème laryngoscopieAnalgésie
LISA et douleur: saturation
Douleur sur
laryngoscopie
Perte de PEEP
Instillation du
surfactant
37 grands prématurés: 29 SA (IQR 27.1-30.0) SA et 1120g (IQR 853-1320)
De Kort 2020 Ped Research 87: 125-130Analgésie
LISA et douleur: NIPE
Evolution de l’index NIPE
90
80
70
P=0,053
P=0,04
60
50
40
Avant Pendant 20 min 40 min 60 min
INSURE LISA
14 grands prématurés (27-31 SA et 980-1250g)
Okur et al. 2019 Arch Argent Pediatr 17(6):397-404Analgésie
Analgésie et LISA
Hors résultats RCT
Confort de l’enfant
Dépression respiratoire
Facilité du geste
Impact sur l’efficacité ?
Impact à long terme
de la douleur
Effets secondaires des
médicamentsAnalgésie Analgésie non médicamenteuse
Comparateur Etude Population Analgésie
INSURE Kanmas 2013 ≤ 34 Non
Mirnia 2013 27-32 Non
Mohammadizadeh ≤ 34 Non
2015 1000-1800g
Bao 2015 28-32 Non
Olivier 2017 32-37 Atropine/ Fentanyl
Halim 2019 ≤ 34 Non
Jena 2019 ≤ 34 Non
Yang 2020 32-34 Non
CPAP Göpel 2011 26-28 Optionnelle
(MMH pas nécessaire) 20% dans le groupe LISA
Surfactant et VM Kribs 2015 23-26 Non
Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presse; Göpel 2011 Lancet 378(9803):1627–1634; Yang 2020 Medicine 99(9):e19216Analgésie
Analgésie: attitudes rapportées
Analgésie pharmacologique dans les Analgésie-sédation
services pratiquant le LISA
100
90 Toujours Parfois
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Opiacés Propofol Kétamine
BZD Autre (thiopenthal et lidocaïne)
Klotz 2017 Eur J Pediatr ; Heiring 2016 Acta Paed; Fernandez 2020 Am J Perinat; Bhayat 2020 Acta PaedAnalgésie
Molécule idéale ? Respiration
adéquate
Analgésie Analgésie-
sédation
Myorelaxation adéquate
brève pour
faciliter la
procédure
Pas de dépression
respiratoire
Pas d’effet
Instillation du
secondaire Injection surfactant
Laryngoscopie
1-2 min
Adapté de de Kort 2013 BioMed Research Int ID 892974Etudes analgésie
Records identified through electronic
databases (n = 3943)
Medline via Ovid : 105
Scopus : 221
Embase : 956
Cochrane Library : 56
Dupplicate studies among electronic
database (n = 311)
Records screened by title/abstract
(n = 1028)
Did not match the inclusion criteria
(n = 998)
Full-text articles assessed for eligibility
(n = 30)
Rejected publications (n = 22)
•INSURE study (n = 11)
•Wrong study design (n = 1)
Publications that met the inclusion •Letters (n = 1)
criteria •Review (n = 2)
For LISA review (n = 8) •Study in process (n = 7)
Scientific abstract of included studies
(n =1)
Study protocol of included studies
(n =2)
Total studies included
(n = 5)
Tribolet S., Hennuy N, Rigo V; en coursEtudes analgésie
Etudes sur la sédation
Type Médications Population N
Dekker 2016 Rétrospectif Propofol 26-36 SA 23 vs 15
Comparatif
Olivier 2017 RCT vs INSURE Fentanyl 32-37 24
Descriptif
Descamp 2017 Rétrospectif Propofol ≤ 33 SA 35
Descriptif (+Nalbuphine) (8)
Bourgoin 2018 Prospectif Kétamine 27-37 SA 28
Descriptif
Dekker 2019 RCT Propofol 26-36 SA 42 vs 36
ComparatifEtudes analgésie
Etudes sur la sédation
Médications Analgésie/ sédation Facilité de procédure
Dekker 2016 Propofol Améliorée idem
(COMFORTneo)
Olivier 2017 Fentanyl / 2,3 laryngoscopies
(= insure)
Descamp 2017 Propofol / /
(+Nalbuphine)
Bourgoin 2018 Kétamine Analgésie adéquate: Sédation adéquate
58% 83%
(Echelle FANS)
Dekker 2019 Propofol Améliorée idem
(COMFORTneo)Etudes analgésie
Etudes sur la sédation
Médications Apnée/désat Intubation Effets 2aire
Dekker 2016 Propofol 100% (↗) 35% (↗) Hypotension:
21% (=)
Olivier 2017 Fentanyl 42%/ 33% Rigidité Tx:
12%
Descamp 2017 Propofol /100% 14% Hypotension:
(+Nalbuphine) 14%
Bourgoin 2018 Kétamine 52% / 58% 48% /
Dekker 2019 Propofol 93% vs 47% 26% vs 28% Hypotension:
30% vs 12% (ns)Etudes analgésie
Propofol vs placebo: confort
Echelle COMFORT Neo < seuil douleur
100
25
90
20 80
70
15 60
50
10 40
30
5 20
10
0 0
Propofol Placebo Propofol Placebo
RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.
Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383Etudes analgésie
Propofol vs placebo: procédure
Durée de procédure
Nombre d’essais: 450
1 (1-2) = 1 (1-2) 400
350
300
250
200
150
100
50
0
Propofol Placebo
RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.
Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383Etudes analgésie
Etudes analgésie
Propofol vs placebo: procédure
100
90
Propofol
80
Placebo
70
60
50
40
30
20
10
0
Ventilation PP ETT pendant procédure ETT total
RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.
Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383Etudes analgésie
Propofol vs placebo: effets 2aires
100
90
80
Propofol
70
60 Placebo
50
40
30
20
10
0
Désaturation Hypotension Sévère
Pneumothorax
Hémorragie pulmonaire
HIV
RCT 42vs 36 prématurés. AG 29 (27-32); PN 1500g ±.
Dekker 2019 ADC fn 104:F378–F383Etudes analgésie
Etudes sur la sédation:
En résumé
Confort Amélioré
Facilité de procédure Semblable
Apnées Augmentées
Intubation Augmentées (?)
Effets secondaires Selon moléculeContexte Procédure Indications Résultats cliniques Analgésie Etudes analgésie Futur Conclusions Approches réellement moins invasive
Futur
Approches sans intubation
INSURE
LISA
Etudes 5 2 1?
Patients 307 96 ?
Bellos I, et al. ADC fn 2021sous presseConclusions
Conclusions
Amélioration du pronostic
Vital
Morbidités néonatales
A long terme ?
Analgésie-sédation
« logique »
Potentiellement délétère
• ↗ Apnées
• ↗ Intubation (sauf RCT)Attention à mes petits poumons…
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