Maladies cardiovasculaires et métaboliques - Cas cliniques - pnmvh

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Maladies cardiovasculaires et métaboliques - Cas cliniques - pnmvh

Maladies cardiovasculaires et métaboliques
 Cas cliniques
Dr Alexandra de Pokomandy et             Benoît Lemire
  Médecin de famille, MDCM MSc             Pharmacien, M.Sc
  Clinique Maladies Virales Chroniques     Clinique Maladies Virales Chroniques
  CUSM, (514) 843-2090                     benoit.lemire@muhc.mcgill.ca

3   Conflits d’intérêts

     Dr Alexandra de Pokomandy
      – Je suis investigateur principal de site pour des essais
        cliniques de ViiV Healthcare, et notre clinique
        participe à des essais cliniques de Gilead et Merck

     Benoît Lemire
      – Mêmes essais cliniques
      – Thérapies non approuvées et données préliminaires

4   Objectifs

    1. Adapter la thérapie antirétrovirale à la condition
       cardiovasculaire ou métabolique du patient

    2. Identifier des alternatives de traitement des
       maladies cardiovasculaires compatibles avec la
       TAR

    3. Assurer la gestion des complications
       métaboliques liés au VIH et à son traitement

    4. Proposer des modalités de traitement non
       pharmacologiques

5   Mr A. 2012

       HARSAH 58 ans, ancien fumeur
       VIH x 1989 sous TAR, neuropathie périphérique
       HTA ss HCTZ 25 mg die
       Ostéopénie ss Ca/VitD
       Hx Familiale: +Frère MCAS < 55 ans

    Quel est son risque de maladies cardiovasculaires?

6       Évaluer Risque Cardiovasculaire

         Annuellement chez PVVIH1
            – (Population VIH-neg: q5 ans de 40-75 ans)2
         Utiliser Score de Framingham « modifié »:
            – 2x score si hx fam+ 1er degré H

Calculer le risque cardiovasculaire
    Application iCCS
7

8

       Bilan lipidique: Pas besoin de faire à jeun! 
        – sauf si histoire de TG > 4.5mmol/L
        – CT, LDL, HDL, TG et non-HDL-C, +/- Apo-B

       LDL demeurent la cible actuelle
        – mais changement attendu vers non-HDL et Apo-B…

       Ne pas traiter TG seuls sauf si >10 (pancréatite)
        – Ne réduit pas risque cardiovasculaire
        – Considérer: ctrl diabète, réduire poids, réduire alcool, Rx

9    Quand traiter?

                                  Ne pas oublier:
                                  - Arrêt tabagisme
                                  - Exercice
                                  - Diète méditéranéenne

    Quoi utiliser pour traiter la dyslipidémie?

10   Statines 1re ligne
     Effet des inhibiteurs de la protéase sur…
                      Augmente 1-2 fois
     Rosuvastatine
                      Effet sur les triglycérides
                      Augmente 3-5 fois
     Atorvastatine
                      Effet sur les triglycérides
     Pravastatine
                      Effet variable, peu significatif cliniquement
     Fluvastatine
     Simvastatine
                      Contre-indiquées
     Lovastatine

     2e ligne si cible LDL non atteinte:
        – Ezetimibe 10 mg die
        – Pas de niacine ni fibrates pour LDL

11

     Guidetherapeutiquevih.com

12   Statines
     Effet des inhibiteurs de la protéase sur…
     Rosuvastatine Augmente 1-2 fois
                      Effet sur les triglycérides
     Atorvastatine Augmente 3-5 fois
                      Effet sur les triglycérides
     Pravastatine Effet variable, peu significatif cliniquement
     Fluvastatine
     Simvastatine Contre-indiquées
     Lovastatine

      MYTHE : Éviter les statines en maladie hépatique chronique

13   Mr A. 2012

      Risque Framingham modifié: 37%

      TAR actuelle: 3TC/NVP/LPV/r/RTG
       – Insuffisance rénale antérieure, TDF => RTG
       – LPV/r dans ce régime nécessite 3 co BID

     Question au pharmacien:
     Peut-on modifier ART pour réduire effet sur
     les lipides?

14   Mr A. 2012

      Lamivudine, névirapine, lopinavir/r, raltégravir

Once Daily Darunavir/r versus Lopinavir/r in Treatment-Naïve
16    Mr A. 2012
     ARTEMIS: Results at 96 Weeks
     Week 96: Analysis of Lipids
                                                        Darunavir/r VS Lopinavir/r
                                                    Darunavir +Ritonavir + TDF/FTC
                                                                         Lopinavir/ritonavir + TDF/FTC
                                        60
      Median Change from Baseline (%)

                                                                                                                      50
                                        50
                                        Grades 2 et 3        Darunavir/r   Lopinavir/r
                                        Cholesterol
                                        40          total         24.4%           32.6%
                                        LDL                       22.9%           18.4%
                                        30
                                        Triglycérides       23      4.4%          14.9%
                                                                             18                   19
                                        20
                                                  15                  14                    15
                                                                                                               12
                                        10

                                         0
                                              Total Cholesterol    LDL Cholesterol       HDL Cholesterol      Triglycerides

                                                                                                       Mills, AIDS 2009
     Source: Mills AM, et al. AIDS. 2009;23:1679-88.

17   Mr A. 2012

     Recommandations du pharmacien :

       1. Envisager transfert darunavir/ritonavir
       2. Introduire atorvastatine,
                            dose maximale 40 mg

18   Mr A. 2012

     Conduite :
      Changeons lopinavir/r pour darunavir/ritonavir
      Atorvastatine 20 mg die débutée

     Après 1 an…
      Myalgies
      Patient cesse tout pour quelques mois
      4/2013: Charge virale 150 000 copies/mL…
      On reprend lopinavir/r
      Statine réintroduite peu après

19   Mr A. 2014
     Stabilité pour un an, aucun effet secondaire
      3TC/NVP/LPV/r/RTG
      Atorvastatine 20 mg die

      Atorvastatine augmentée à 40 mg die

20   Mr A. 2017

      64 ans
      Lamivudine, nevirapine, lopinavir/r, raltégravir
      Atorvastatine 40 mg die

      Consultation pharmacien : nouvelles alternatives?

21

     Transfert des IP   Rosuvastatine

                          -29.9%

         -34.1%

           55%

                                        Lee, CROI 2015

22   Persistance aux statines

                       Éliminer autres causes
                          – Activité physique
           30%            – Hypothyroïdie
                          – Déficience Vit. D
           70%           Interactions
                         Pause
                         Changer de statine
                         Q2jrs? 2 fois/semaine?

23   NEAT 022
       Dolutégravir VS Inhibiteur de la protéase

         Aussi Flamingo, etc.          clinicaloptions.com

25   Mr A.

             Dyslipidémies -> Max 8 mg/L

             Mutation 84V -> Min 2,1 mg/L

26

         CV

     ?        CD4

                    RT 41L, 44A, 67N, 69D, 210W, 215W
                    Pro 46i, 73S, 84V, 90M
                    Intégrase tout sensible
                    Tropisme X4

27   Mr A.

     Le   choix du chef              RT 41L, 44A, 67N, 69D, 210W, 215W
         Abacavir                   Pro 46i, 73S, 84V, 90M
                                     Intégrase tout sensible
         Tenofovir                  Tropisme X4
         Lamivudine/Emtricitabine
                                     Intolérance au darunavir?
         Rilpivirine
         Étravirine
         Darunavir                    Lamivudine
         Maraviroc                    Nevirapine
         Dolutegravir                 Lopinavir/ritonavir
         Elvitegravir/cobicistat
                                       Raltégravir
         Raltegravir

28   Mr A. Bithérapies?

                                   Dolutégravir
     Rilpivirine

                                     Raltégravir

     Étravirine
                          Elvitégravir/cobicistat

29                       Mr A.

                              « Juluca » : dolutegravir et rilpivirine
               – Études
            Snapshot    de transfert
                     Outcomes        SWORD
                                 at Week 48 1&2
                                            (Pooled)
                                         - n =V1024,     48 semaines
                                                irologicoutcomes                                                              Adjusted treatment difference (95%CI)a
                             100       95- Exclusion
                                            95          : échecsDTGantérieurs
                                                                    + RPV (n=513)                                                         CAR                         DTG + RPV
                                                                                     CAR (n=511)
                              80
     HIV-1 RNA

30   Mr A.   Et la tésamoréline?

                        Gras abdominal viscéral
                        Enjeux de couverture…

31   Mr A.   Et la tésamoréline?

                            Tesamorelin vs Placebo

32   Mr A. 2017

     Recommandations du pharmacien :
       1. Contrôler les habitudes de vie
       2. Faire un dosage du lopinavir
       3. Envisager transfert à dolutegravir + rilpivirine
          et…
          - Séparer l’administration du calcium
          - Adhésion +++
          - Suivi étroit de la réponse

33   Mr A. 2017

     Vraiment…?
     Une bithérapie chez ce patient…?
     Que feriez-vous?

     Ne pas oublier les autres facteurs de risques
     cardiovasculaires:
      Discuter et aider pour arrêt tabagisme
      Dépister HTA
      Dépister Diabète

34

     A: Inhibiteur de ECA ou ARA
     C: BCC-DHP > BCC-Non-DHP (!IP)
     D: Diurétique de type Thiazidique

Diabète
     Rappel sur dépistage et diagnostic
35

                          Dépistage annuel
                          chez patients sous
                            antirétroviraux

EACS 2017: HbA1c sous-estime le DB type 2 chez les PVVIH traitées, surtout sous ABC

VIH en santé : Évaluation d’interventions Web visant à
36                 soutenir les personnes vivant avec le VIH dans
                   l’adoption de comportements de santé
     CHERCHEURS : Côté J., Cossette S., Tremblay C., de Pokomandy A., Abrahamowicz M.,
     Boudreau F., Chiasson J.-L., Gagnon M.-P., Guéhéneuc Y.-G., Miranda J., Ramirez Garcia P.,
     Worthington C., Monteith K., Edmiston L.

     Essai randomisé sur le Web
      Intervention: TAVIE en santé – intervention Web personnalisée
          – 7 sessions interactives de 5 à 10 min animées par une infirmière virtuelle
         Groupe contrôle : liste de 5 site Web d’information générale
         3 volets : arrêt tabac, activité physique, gras dans l’alimentation

     Critères inclusion: PVVIH 18 ans et plus, accès Internet, adresse courriel
     Mesures: baseline, 3 mois et 6 mois
     Indicateurs: comportement de santé, cognitions, indicateurs de santé

37   www.vihensante.ca

                                    Personne contact
                                   Patricia Auger, MSc
              Coordonnatrice de recherche - CRCHUM
                            514 890-8000 poste 17931
                 patricia.auger.chum@ssss.gouv.qc.ca

38   M. C – 2017

      H64 ans, VIH x 20 ans, ss TDF/FTC/EFV x 2011
      MCAS – s/p Infarctus Myocarde, 1 stent 1996
      Fumeur, HTA, Dyslipidémie
     Récidive de DRS, dx angine crescendo, MIBI +
     Coronarographie – sténose sévère intrastent 85%
     Dilaté, stent médicamenté.

     Le cardiologue aimerait mieux ticagrelor que
     clopidrogel. On peut changer?

Syndrome coronarien
39

     M. C
     Ténofovir,
     Emtricitabine,
     Efavirenz

       hivclinic.ca

40   Mme B, 2016

        F50 ans
        HIV x 2000, multiR
         – ART: TDF/FTC/ETV/DRV/r/DTG
        TA basse
        IRC
        DB sous metformine, microalbuminurie 22.4 mg/mmol
        Dyslipidémie sous rosuvastatine 10 die

     Question au pharmacien:
     DFG diminue… c’est ténofovir? Peut-on modifier la TAR?

41   Sécrétion tubulaire de créatinine

      Dolutegravir   4 semaines       +9,96 umol/L
      Rilpivirine    4 semaines       +8,84 umol/L
      Cobicistat     7 jours
                           - -9,9 mL/min si fn renale normale
                           - -11,9 mL/min si 50-79 mL/min

42   Sécrétion tubulaire du ténofovir

43   Sécrétion tubulaire du ténofovir

     Medland, IAS 2017, rétrospectif, Fanconi :
      1,09/1000 PY TDF
      5,50/1000 PY TDF+RTV
      Aucun autre facteur de risque associé

44   Néphropathie et Ténofovir

        FR néphropathie : VIH, DB, TDF
        eGFR 44 mL/min
        UP/C: 210 mg/mmol (0.21 g/mmol)      -> fePO4 : 49,4% !
        UA/C: 22.4 mg/mmol
        UA/UP: 0.1 (= 55.0 mmol/L
        Hypophosphorémie légère
        Fraction Excrétion Phosphore > 20%

46   Mme B.
      Alternatives :
        – Abacavir
        – Sans INTI / bithérapies
        – Tenofovir alafenamide

           => Demande d’exception faite pour TAF

47   Mme B 2017

      Faiblesse/douleurs/perte poids
      Se présente au SRV --> Hospitalisée

48   Mme B. – Hospitalisée

      Réhydratation IV – peu de changement
      ART changés:
       – TVD/ETV/DRV/r/DTG  TAF/FTC/ETV/DRV/r/DTG
      Metformine cessée – DB observé sans Rx
       – Alternative: insuline
      BIC et K+ reçus temporairement
      IECA débuté

49   Mme B. – en suivi
      Créatinine améliorée progressivement,
       – UP/C 0.08 g/mmol, UA/C 5.6 mg/mmol
      Cliniquement: tous symptômes résolus
      Mais HbA1c maintenant > 7%
      Traitement pour diabète doit être repris

Diabète
     Recommandation traitement
50

      Bref, 1ere ligne =
          Metformin
      Viser HbA1c ≤ 7% en 3-6 mois

51   Mme B

     Question au pharmacien:
     Est-ce sécuritaire de reprendre metformine ? A-t-on
     des meilleures options? Couvertes par la RAMQ?

52   Mme B – Metformine en 1re ligne

      DTG augmente la créatinine artificiellement

53   Interaction Metformine - DTG

                               x2

                             Song, JAIDS 2016

54   Metformine + insuffisance rénale

           MYTHE : Metformine contre-indiquée à < 60 mL/min

         DFG       Dose max          Dose max + dolutégravir   Suivi DFG
         ≥ 60      2550 mg/jr        1500 mg/jr                q 12 mois
         45 à 59   2000 mg/jr        1000 mg/jr                q 3-6 mois
         30 à 44   1000 mg/jr        500 mg/jr                 q 3 mois – ne pas initier
         ≤ 29      Ne pas utiliser   Ne pas utiliser
         IRA       Ne pas utiliser   Ne pas utiliser

      Bénéfices cardiovasculaires, poids, $

55
     Antihyperglycémiques + insuffisance rénale
        Classes           Les bons         À ajuster        Les mauvais
     Acarbose                        Acarbose
     Gliflozines                                       Canagliflozine
                                                       Dapagliflozine
                                                       Emplagliflozine
     Glinides                        Répaglinide
     Gliptines       Linagliptine    Sitagliptine
                                     Saxagliptine
                                     Alogliptine           Maladie
     Glitazones      Pioglitazone                         hépatique
     Glutides        Dulaglutide     Exenatide
                     Liraglutide
     Insulines       Insulines
     Metformine                      Metformine
     Sulfonylurées   Gliclazide      Glimepiride       Glyburide

56
     Alternatives à metformine

      Rx d’EXCEPTION             COUVERTS
      Éliminer d’abord:          Glyburide
      Metformine                 Gliclazide
      Sulfonylurées              Repaglinide
                                 Acarbose
                                 Insuline

57
     Antihyperglycémiques et ARV

                          hiv-druginteractions.org

59   Mme B

      Recommandations du pharmacien
       – Considérer qu’on sous-estime le DFG à cause du DTG
       – Gérer la tension et la glycémie strictement
          - Si pas d’atteinte des cibles dans 3 mois
          - Retenter metformine à petite dose
          - Alternatives : gliclazide, pioglitazone, insuline NPH

60   Mme B

      -> Choix du gliclazide

61   Diabète et protection cardiovasculaire

                         Patiente a cessé la statine :
                          trop de pilules,
                          effets secondaires…

62   Références utiles

      Ligne Consultation SIDA
       1-800-363-4814

      Programme provincial de pharmacométrie
                 https://cusm.ca/quebec_tdm

      guidetherapeutiquevih.com

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