Maladies Diarrhéiques : vue d'ensemble - MS.
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Maladies Diarrhéiques :
vue d’ensemble
MS. 1
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
La diarrhée est un symptôme très commun
à tout âge et très dangereux chez l’enfant
MS. 2
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Definitions
Diarrhée Maladies diarrhéiques
Symptôme défini par 2 critères: Syndrome :
a) > 3 selles/24h
b) de caractère liquide traduisant la diversité :
– épidémiologique
Définition simple de l’OMS – étiologique
ne soulève pas de confusions… – clinique
MS. 3
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Maladies diarrhéiques:
4 points majeurs
1) PED
incidence et gravité de D sont très >> aux pays riches
2) Enfants
– + souvent et + gravement touchés que adultes
– E.< 5 ans: D = cause n°2 de mortalité dans le monde
(adultes / moins souvent et moins gravement touchés)
3) L’Allaitement est protecteur
4) Lien avec l’eau propre
MS. 4
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Mal Diarrhéiques : généralités
• Banalité apparente : enfants et adultes connaissent tous la D
• Pourtant un énorme problème de SP : fardeau ou « burden »
Æ ≈ 1 épisode /an /habitant dans le monde (≈ 4 milliards)
Æ 4 à 5 x plus chez les enfants < 5 ans
• D = 20% de toutes les maladies dans les PED
• 2è rang des causes de décès chez les enfants < 5 ans
• Un Paradoxe: qui sont les agents cause de cette mortalité ?
• pas le choléra ni la typhoïde ni la shighellose
• mais des agents peu virulents : E coli, rotavirus
MS. 5
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Epidémiologie
Incidence
-4500 B C A 6-12 mois
B 12-18 mois
A D C 18 mois sevrage
D 18 mois – 5 ans
E E 5 – 14 ans
-1500 F F adulte
Age
| | | | | |
0.5 1 1.5 3 5 14
Incidence des maladies diarrhéiques selon l’âge (in Nelson 2001)
MS. 6
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Inf. gastro-intestin : facteurs de transmission
Communauté En hôpital
• prés. de cas hospitalisés
• pas d’hygiène fécale • pas de lavage des mains
• pas d’eau boisson propre • pas de port de gants
• pas d’hyg. alimentaire • pas d’hygiène dans mani-
• pas de lavage des mains pulation des couches
• pas d’isolement
• sol non carrelé
diarrhée • partage de jouets
MS. 7
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
MD : les Enfants sont les plus touchés
• 5 – 12 épisodes / an / enfant dans certains PED
• 15 – 35 % des décès < 5 ans « n°2 killer » après pneumonie
• 4 – 6 millions de morts / an (facture ou « death toll »)
(OMS, 2002)
• 62 millions de DALYs
• Difficultés : (voir tabl suiv.)
• Vaccin = solution d’avenir : V. Rotavirus
MS. 8
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Grandes
causes de
mortalité
infantile
MS. 9
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
MD : les Enfants sont les plus touchés (2)
Difficultés du problème :
– Bactéries, virus et souches en cause sont très nombreuses
– Diagnostic microbiologique précis nécessite moyens labo rarement
disponibles dans les PED
– Relation au problème de l’eau propre
– Interaction de facteurs déterminants :
• malnutrition + + +
• pauvreté
• hygiène (eau, mains..)
• accès au soin
– Nécessité de soin curatif rapide
MS. 10
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Les mal. diarrhéiques sont généralement
dues à des infections
• La majorité - pas la totalité – des MD
sont des Gastro-entérites (GE) infectieuses
• Transmises / eau & aliments (waterborne, foodborne)
• Les Germes en cause sont très nombreux et variés :
virus, bactéries, parasites, et champignons
• Étiologie : équation
Æ D aiguë = bactérienne ou virale grosso
Æ D chronique = parasit. ou non infect. modo
exacte
MS. 11
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Mortalité : la déshydratation
• Ce n’est pas la diarrhée qui tue mais la déshydratation
• Déshydratation
– c’est la conséquence majeure de la Diarrhée
– et la cause directe de la majorité des décès
– d’autant + grave et rapide que l’enfant est plus jeune
– le germe causal importe moins
• Mortalité (M) largement évitable
par prévention et soins adéquats
• ORS : considéré comme innovation thérapeutique
majeure du 20è s.
MS. 12
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Mortalité Infantile dans le monde (OMS)
• 12 millions d’Enfants meurent / an majorité dans PED
• d’une association de Maladie + Malnutrition
• PED - 1 E / 5 meurt avant 5ans
- 2 des 4 survivants souffre de malnutrition
• 5 maladies
– sont la cause de 70% des décès « the five killers » *
– touchent 75% des E vus en service de santé (1 ou plusieurs des 5)
• La Diarrhée est le n° 2 de la liste des « 5 killers »
• 1. Pneumonie 3. Rougeole
2. Diarrhée 4. Malaria
5. Malnutrition
MS. 13
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Mortalité infantile dans les PED
100 enfants nés vivants
12 meurent AV 1 an
20% †
8 autres entre 1 et 5 ans
20 malnutris-tr. développement
60 croissance normale
MS. 14
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Mortalité infantile par diarrhée
pour 1000 enfants < 4 ans / année
(in: Nelson, 2001)
Réduire la mortalité ?
Amérique latine 4,2
1. Allaiter
Afrique 10,6 2. Vacciner
subsaharienne
Moyen Orient 5,8 3. Sevrage rationnel
4. Réhydrater de façon
Asie Pacifique 3,2
• précoce
Moy Générale 6,2 • adéquate
MS. 15
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Fardeau - mortalité de la
diarrhée infantile : comment les réduire ?
• Fardeau (burden) de la DI
= 4-6 millions décès / an (OMS 2001)
• 90% sont évitables / 6 mesures simples (OMS 1998)
• Ces mesures sont à la fois curatives et préventives
• Parmi les mesures curatives:
allaitement (préventif) & ORS (curatif)
* Infantile employé au sens francais : tous les enfaants (< 15 ans)
≠ terminologie anglaise: Infancy-Infant = < 1an / Childhood –Child = > 1 an
MS. 16
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Etiologie : G-entérites: Enfant / Adulte
( données très variables selon lieu, année, type d’étude )
Adulte
Enfant (hospitalisé)
1. Salmonella
1. Rotavirus 35%
2. E coli
2. E coli 3. Campylobacter
3. Campylobacter -----------------------------------
4. Shigella Germe et déshydratation
5. Salmonella (enfant - monde)
6. Cryptosporidium 1. Rotavirus 36%
7. Aeromonas 2. Choléra 33%
3. E coli 5%
4. Autres 2%
MS. 17
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Infections gastro-intestinales :
principales étiologies
1. Bactéries 2. Virus
• Salmonella, incl.S typhi • Rotavirus
• Shigella • Calcivirus (norwalk)
• E coli • afdenoV
• Campylobacter • astroV
• Vibrio cholerae 3. Protozoaires
• Clostridium difficile • Giardia
• Cryptosporidium
• Entamoeba histolytica
MS. 18
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Principaux germes cause de
Gastro-entérites (entéro-colites)
Bactéries Virus Parasites Champignons
E coli Rotavirus Entamoeba histolyt Candida
Salmonella Norwalk Giardia Blastocystis
Shigella Norwalk like Cryptosporidium
Campylobacter Adenovirus Strongyloides
Yersinia Astrovirus Trichinella
Staphylococcus Autres…. Ballantidium
Clostridium Schistosoma
Vibrio cholerae
Aeromonasa Autres…
Bacillus cereus
autres….
MS. 19
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Inf. GE: caractéristiques épidémiologiques
Germe Inoculum Mode de Incub Durée moy Durée moy Tranmiss
infectant transmiss moy maladie portage H-H
S Typhi +++ eau, alim 5-14j 3-4 sem 2-6 sem forte
S non + alim (anim) 24h 2-4j 5 sem non
typhi
Shighella + eau, alim 3j 3j J-sem forte
Campylob + alim, eau 3j 3j 3 sem faible
Rotav (+) H-H 2j 4j 4j forte
Giardia + eau, 9j 1-8 sem 3 sem-6mo forte
Cryptosp (+) eau, 7j 10-12j 7j non
MS. 20
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Clinique :
le danger de la diarrhée
c’est la deshydratation
MS. 21
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Classification simple des maladies
diarrhéiques (enfants)
1. Diarrhées infectieuses aigue
1. Gastro-entérites (inf digestives) prolongée (>14j) 5-20%
2. Infections non digestives ( quel mécanisme de D ? ? )
Malaria, Rougeole, Pneumopathie, Otite, Pharyngite, Inf urinaire, SIDA …
2. Diarrhées non infectieuses
1. Aiguës : intolérance alimentaire, médicament….
2. Chroniques : maladie cœliaque, entéropathies inflammatoires
3. Diarrhées du sevrage (de cause mixte)
• Infection + intolérance alimentaire
MS. 22
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Diarrhée infantile : ce qui est important
Important Non important
• Rapidité d’intervention • Identifier le germe en cause
• Évaluer la gravité – sauf épidémie (choléra)
– Déshydratation à estimer – sauf dysenterie (traitt AB)
– Dysenterie ou non • disposer d’une infrastructure
– Durée de la diarrhée sophistiquée
– Co-morbidités, état général
• Prendre les décisions de Tt
- Protocole D aiguë aqueuse
- Protocole dysenterie
- Protocole D traînante >14j
MS. 23
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Types de diarrhée
A. Selon aspect des selles • B. selon la durée
1. Dysenterie 1. D. aigue (14j) :
5-20% des enfants
3. D. chronique (> 1 mois) :
+ rare
MS. 24
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Deshydratation
la prise en charge
MS. 25
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Deshydratation : signes et symptômes
Dehydration Level
none or Mild to moderate Severe
(< 3% loss of body w) (3%-9% loss of body w) (> 9% loss of body we)
Mental status Well; alert Normal; restless, irritable lethargic, unconscious
Thirst Drinks OK / may refuse Thirsty; eager to drink Drinks poorly; unable to
Heart rate Normal Normal to increased ¸ ; º in most severe cases
Pulse Normal Normal to decreased Weak, thready, or impalpable
Breathing Normal Normal; fast Deep
Eyes Normal Slightly sunken Deeply sunken
Tears Present º Absent
Mouth.tongue Moist Dry Parched
Skin fold Instant recoil Recoil in < 2 seconds Recoil in > 2 seconds
Capillary refill Normal Prolonged Prolonged; minimal
Extremities Warm Cool Cold; mottled; cyanotic
Urine output Normal / º º Minimal
MS. 26
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Pourquoi l’enfant se déshydrate-t-il si vite ?
Adulte Enfant
• Poids 60 kg • Poids 7 kg
• Besoins H2O 2000ml/j • Besoins 1000 ml/j
= 3% du poids corporel = 14% du poids corporel
• Perte moy / D aigue sévère • Perte moy / D aigue sévère
= 1400ml = 700 ml /j
= 2% poids corporel = 10% poids corporel
• Réflexe : soif • Réflexe soif non « exprimé »
• Æ boit • poids perdu non compensé /
• une ration 1,5 x ration boissons standard
standard suffit à compenser • vomissement majore pertes
MS. 27
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005MS. 28 IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Traitement = Rehydrater
MS. 29
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Déshydratation massive : choléra
MS. 30
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Cholera :
épidémies
promiscuité
pauvreté
MS. 31
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Cholera
physio -
pathology
MS. 32
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005MS. 33 IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005
Traiter la déshydratation (dehy): principes
Type de déhy A) Absente B) Modérée C) Sévère
Affirmée sur S clin. S clin. S clin. & biol
Voie de réhydrat orale orale IV
But prévenir déhy compenser dehy prévenir le choc
Nature Importe peu ; ORS NaCl 9‰
ORS Ringer lacate
Quant (ml)/ jour après chaq selle 5-15% du poids / j 100 ml/kg/24
< 2 ans 50-100 ml 50% en 4-6 1ères h 30 ml/ kg 1ère h
> 2 ans 100-200 ml 50% en 18-20h 70 ml/kg H2-H6
Surveiller Si besoin passer Surveiller de près Surveiller de près ; on
toujours + + + de A Æ B BÆC? peut donner /oral en +
MS. 34
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Prevention
1. Allaitement
2. Vaccination
3. Eau propre
4. Hygiène génér & aliment.
5. Lavage des mains
6. Latrines
7. Cuisson des aliments
8. Nutrition : Zn, VitA
MS. 35
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Prevention
MS. 36
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Prevention
MS. 37
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Lavage des mains et diarrhée enfant < 5 ans
MS. 38
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Diarrhée infantile : 6 mesures OMS
CURATIF PREVENTIF
1. Traiter VITE 4. Allaitement maternel +
2. a domicile = ORS 5. Nutrition supplémenter en
Micronutriments: Zn + VitA
3. Co-morbidités :
les reconnaître
6. Vaccin Rougeole
MS. 39
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Vaccins contre les maladies
diarrhéiques
Vaccins existants Vaccins en chantier
• Choléra • Rotavirus
• Typhoïde • Shigella
• Rotavirus • ETEC
MS. 40
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Annexe. 3 complications rares mais sévères
de certaines gastro – entérites infectieuses
1. Campylobacter : Guillain Barré
75% des GB font suite à une infection aigue 30% Campyl
2. Salmonella / Shigella : arthrite réactionnelle :
( syndrome de Reiter, spondylarthropathie ) (HLAB27)
3. E coli O157.H7 : syndr hémolytique et urémique (SHU)
50% des SHU dus à E coli (verotoxine ou Shiga toxine)
MS. 41
IFMT.Sémin.Diarrhées.aout.2005Vous pouvez aussi lire
