PRISE EN CHARGE DES CAS HUMAINS D'INFECTION PAR VIRUS INFLUENZA A (H7N9)

 
PRISE EN CHARGE DES CAS HUMAINS D'INFECTION PAR VIRUS INFLUENZA A (H7N9)
PRISE EN CHARGE DES CAS HUMAINS
                            D'INFECTION PAR VIRUS INFLUENZA A (H7N9)

                                                Version du 09.09.2013

Introduction:

Champ d’application
Cette procédure est destinée à faire face à l’arrivée d’un patient potentiellement
infecté par le virus Influenza A/H7N9. La survenue d’un tel cas en Suisse est très
improbable à l’heure actuelle, mais il faut l'envisager chez tout patient qui se présente
avec un syndrome grippal après une exposition possible au virus.

Rappel de la situation
Depuis le printemps 2013, une épizootie causée par un virus Influenza A (H7N9) est
en cours dans l’est de la Chine. Le virus a été identifié chez des oiseaux. L’extension
des infections animales est mal connue car le virus est peu pathogène chez les
oiseaux.
En date du 12.08.2013, 135 cas d’infections humaines ont été dénombrés, la majorité
sévères, voire mortelles pour 44 d’entre eux (33%). Cependant, il n’est pas possible
de déterminer un taux de létalité dans la mesure où aucune étude sérologique n’est
encore disponible pour établir l’incidence d’éventuelles infections de sévérité trop
faible pour avoir été détectées.
Les cas d’infections humaines sont sporadiques, et il n’y a pas d’évidence de
transmission interhumaine.
Le virus est susceptible aux inhibiteurs de la neuraminidase. Il possède également
des mutations classiquement associées à l’adaptation aux mammifères.
On a donc affaire à une épizootie de taille inconnue et de pathogénicité faible chez les
oiseaux, avec un potentiel pathogène appréciable chez l’être humain, mais
vraisemblablement surestimé par le biais habituel qui fait découvrir le virus chez les
cas les plus sévères. Formellement, il s’agit d’un évènement prépandémique de
niveau OMS 3, dont les suites éventuelles seront conditionnées par l’évolution du
virus en cause.

Implications pour le personnel soignant
A l'heure actuelle, la prise en charge d'un cas d’infection humaine par le virus
Influenza A(H7N9) ne représente pas un risque pour le personnel soignant car ce
virus ne se transmet pas entre personnes.
Les mesures de précautions décrites ci-dessous ont cependant été décidées en
raison de la sévérité de la maladie dans le cas - pour l'heure peu vraisemblable -
d'une transmission limitée.

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  CHUV / PMU                                                                                    Page : 1/16
PRISE EN CHARGE DES CAS HUMAINS D'INFECTION PAR VIRUS INFLUENZA A (H7N9)
Flux des patients en phase d'alerte grippe aviaire H7N9

    URGENCE COUCHEE                                                                                                         URGENCE DEBOUT

  Suspicion H7N9 annoncée                               -

                                                                                                       -                    Le patient s'annonce               +
                                                                                                                                (cf annexe 2)

                                                                                                Triage habituel
                +

                                                                                                                                                         Critères H7N9
                                                                                                                                      -                  (cf. annexe 1)
                                                                                              Suspicion H7N9 en cours
Accueil du patient avec matériel                                                                 de prise en charge
    de protection individuel
                                            Prise en charge habituelle

         (cf. annexe 5)                                                                                                                                        +

                                                                                       Masque immédiat patient + personnel1
                                                    PMU / CIU

                                                                                                                                                     Transfert degré II vers
                                                                                                                                                      box d'isolement CIU
                                                                                                    Critères H7N9
                                                                                -                   (cf. annexe 1)
                                                                                                                                          +

                                                                         Hospitalisation d'office avec précautions ad hoc

          •   Annonce: annexe 3                                                                             • Examens de laboratoire: annexes 7
          •   Lieu d'hospitalisation: annexe 4                                                              • Prise en charge des contacts : annexe 8
          •   Mesures de protection individuelle: annexe 5                                                  • Traitement antiviral : annexe 9
          •   Procédures d'isolement: annexe 6

                                                                                                           1:   3M P2 si disponible, sinon masque de protection bleu à élastiques

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CHUV / PMU                                             V. 2.0 du 09/09/2013                                                                                      Page : 2/16
Documents annexés

Annexe 1           Critères de suspicion, d’investigation et de mesures particulières
Annexe 2           Accueil des urgences "patients debout" par l'entrée de la PMU (cas
                    annoncés ou non)
Annexe 3           Annonce de tout cas hospitalisé avec suspicion de grippe aviaire H7N9
Annexe 4           Lieux d'hospitalisation
Annexe 5           Mesures de protection pour le personnel
Annexe 6           Directives détaillées de mesures additionnelles (isolement)
Annexe 7           Examens de laboratoire
Annexe 8           Prise en charge des sujets contacts (dans la communauté et à l'hôpital)
Annexe 9           Traitement antiviral
Annexe 10          Bon de microbiologie pour la documentation virale

Textes de référence

Office fédéral de la Santé Publique : http://www.bag.admin.ch/influenza/index.html?lang=fr

Organisation mondiale de la Santé : http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/

Organisation mondiale de la Santé Animale : http://www.oie.int/fr/

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Annexe 1 :                      Critères de suspicion, d'investigation et de mesures
                                particulières

Seuls les cas sévères justifiant une hospitalisation doivent être investigués et pris en
charge avec des mesures particulières s’ils répondent aux critères cliniques ET
épidémiologiques ci-dessous.

Les cas non sévères ambulatoires sont pris en charge selon la filière habituelle ; ils ne
nécessitent ni investigations spécifiques, ni mesures particulières.

Critères cliniques
Tout patient avec des symptômes compatibles avec Influenza
ET
dont la sévérité des symptômes justifie une hospitalisation
Critères épidémiologiques
Présence d’au moins un des critères d’exposition suivants:
- contacts récents (≤ 10 jours avant l’apparition des symptômes) avec un cas
    humain probable ou confirmé d’infection au virus Influenza A(H7N9)
OU
- séjour récent (≤ 10 jours avant l’apparition des symptômes) dans une région où
    des cas humains d’infection au virus Influenza A(H7N9) ont été détectés
    dernièrement (voir Figure 1).

          Provinces de Chine concernées par les cas humains du virus Influenza A(H7N9)
        (www.ecdc.europa.eu, état au 29.04.2013).

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Annexe 2 :                    Accueil des urgences « patients debout » par l’entrée de la
                              PMU (cas annoncés ou non)

1. Si un patient annonce au desk une possible infection par Influenza A (H7N9) :
   1.1. l'employéּe du desk d'accueil met un masque ultrafiltrant FFP2.
   1.2. Ilּelle remet un masque ultrafiltrant FFP2 au patient
   1.3. Ilּelle libère le secteur d'attente situé près du tourniquet et y installe le patient seul.
   1.4. Ilּelle informe l'infirmierּère d'accueil et d'orientation (IAO) des urgences
   1.5. Ilּelle retire son masque en le saisissant par les élastiques, le dépose dans le
        container jaune à déchets spéciaux dans la zone de tri, puis procède à une
        désinfection alcoolique des mains
   1.6. L'IAO procède en priorité à un premier triage du patient dans la zone d’attente de la
        manière suivante :
           -     Met un masque ultra-filtrant FFP2, une blouse à usage unique, des lunettes de
                 protection et des gants à usage unique non stériles
           -     Prend un thermomètre tympanique, un flacon pour désinfection alcoolique des
                 mains, et le container jaune à déchets spéciaux
           -     Se rend auprès du patient (dans le secteur d'attente près du tourniquet)
           -     Prend la température tympanique et questionne le patient sur les autres critères
                 de suspicion selon annexe 1
           -     En cas de doute sur la suspicion d’une infection par Influenza A (H7N9), l'IAO en
                 réfère, selon la voie usuelle:
                 o   de 8h à 18h       au CDC de garde de la PMU
                 o   de 18h à 23h30 à l'assistant de garde PMU
                 o   de 23h30 à 8h au CDC des URG
   1.7. Si les critères de suspicion sont remplis:
           -     L'IAO laisse le patient dans le secteur d'attente du tourniquet et s'éloigne à plus
                 de 2 mètres
                       jette le capuchon du thermomètre dans le container jaune
                       ôte ses gants et la surblouse et les jette dans le container jaune
                       se désinfecte les mains
                       ôte les lunettes, puis le masque en le saisissant par les élastiques, et les
                       jette
                       se désinfecte à nouveau les mains
           -     Ilּelle prévient les URG de se préparer à un transfert de degré 2 dans un boxe
                 d'isolement de la zone "patients couchés"
           -     Le transfert du patient aux URG se fait muni du matériel de protection
                 individuelle (masque ultra-filtrant FFP2, lunettes de protection, blouse à usage
                 unique, gants non stériles)

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2. Si une infection par Influenza A (H7N9) est suspectée au cours de l’entretien avec l’IAO :
   Les points 1.6 et 1.7 ci-dessus sont effectués au poste de travail de l’IAO.

3. Si une infection par Influenza A (H7N9) est suspectée après le triage, dans un box au 6ème
   étage de la PMU :
   3.1. La personne en charge du patient met un masque ultra-filtrant FFP2, une blouse à
        usage unique, des lunettes de protection et des gants à usage unique non stériles
   3.2. Ilּelle remet un masque ultrafiltrant FFP2 au patient
   3.3. Ilּelle prévient les URG de se préparer à un transfert de degré 2 dans un boxe
        d'isolement de la zone "patients couchés
   3.4. Ilּelle contacte l’infirmière PCI de la PMU, Mme Rochat (65 037) ou le bip de fonction
        du SMPH (66 278)
   3.5. Le transfert du patient aux URG se fait muni du matériel de protection individuelle
        (masque ultra-filtrant FFP2, lunettes de protection, blouse à usage unique, gants non
        stériles)
   3.6. Le local de la PMU est nettoyé selon les procédures usuelles lors de levée de
        mesures additionnelles aérosol
        http://intranet.intranet.chuv/intranet-docs/pmu/docref300/pmu_533_varicelle.pdf

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Annexe 3 :                    Annonce de tout cas hospitalisé
                              avec suspicion de grippe aviaire H7N9

Le CDC en charge du patient aux URG est responsable, après vérification,
d’annoncer les patients répondant à la définition de cas aux personnes suivantes :
   -     Médecin cadre SMPH :
              o Prof. G. Zanetti :                 62.297 durant les heures ouvrables
                                                   via la centrale du CHUV hors de ces heures
              en l’absence de réponse :
              o Dr L. Senn :                       65.938 durant les heures ouvrables
                                                   via la centrale du CHUV hors de ces heures
   -     Institut de microbiologie :
              o Superviseur :                      61.984 durant les heures ouvrables
                                                   via la centrale du CHUV hors de ces heures

Rem: la responsabilité d'avertir le piquet de Direction et le Service de la santé
publique incombe au médecin cadre SMPH.

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Annexe 4 :                                    Lieux d’hospitalisation

                          Chambres ou boxes d’isolement REVERSIBLES avec sas,
                              entrées et sorties d’airs équipées d’un filtre absolu,
                                   au moins 6 renouvellement d’air / heure

                                                                                                                      Command
                      Service                                 Bâtiment           Etage              Chambre n°        e pression
                                                                                                                          +/-

UNITE D’OBSERVATION                                                BH               05              588 et 591          locale

SOINS INTENSIFS ADULTES 1 et 2                                     BH               05              679 et 685          locale

CENTRE GRANDS BRULES SIA 3                                         BH               05                  725             locale

SOINS INTENSIFS DE PEDIATRIE                                       BH               05              815 et 816          locale

SERVICE PEDIATRIQUE                                                BH               11              216 et 218          CDC 1

MEDECINE ISOLEMENT                                         BEAUMONT                  7               727 à 731          locale

                          Chambres ou boxes de sécurité REVERSIBLES sans sas,
                             entrées et sorties d’air non équipées d’un filtre absolu

                                                                                                                       Commande
                          Service                              Bâtiment           Etage             Chambre n°          pression
                                                                                                                           +/-

      URGENCES C (Boxes)                                            BH               05        633, 634, 635, 636,        locale
                                                                                               637, 638, 643, 644,
                                                                                               645, 646, 647, 648
                                                                                                     et 649

      UNITE D’OBSERVATION                                           BH               05             598, 581 et 582       locale

      SERVICE PEDIATRIQUE                                           BH               11              224 et 228           locale

 Les salles d’opération des différents blocs opératoires, de même que les différentes salles
 d’interventions, ne sont pas comprises dans cette liste.

 1
     CDC: Centre de contrôle, n° téléphone 48133
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Annexe 5 :                    Mesures de protection pour le personnel

Le risque de transmission de personne à personne est à l'heure actuelle nul ou extrêmement
faible. Cependant, étant donnés la sévérité de l'infection et le risque de transformation du
virus en une souche à potentiel pandémique, les précautions standard sont renforcées par
des mesures correspondant à un risque de transmission par contact et gouttelettes (en tenant
compte d'une possible contamination par les conjonctives), ainsi que par aérosols.
Ces mesures concernent TOUS les corps de métiers potentiellement en contact avec le
patient ou avec son environnement immédiat, lors de toute présence dans la chambre, ou tout
contact en dehors de la chambre.
Ces mesures doivent être maintenues:
- jusqu'à exclusion du diagnostic d'infection par H7N9
- si le diagnostic d'infection par H7N9 est retenu: jusqu'à 7 jours après résolution de la
   fièvre (21 jours après résolution de la fièvre pour les enfants de moins de 12 ans)
Patient:
Si l'état respiratoire le permet, port d'un masque avant l’entrée de et jusqu’à la sortie de toute
personne dans la chambre. Par ordre de préférence, utiliser un masque ultra-filtrant FFP2 ou
un masque de type chirurgical selon la tolérance.
Personnel:
Gestion du personnel:
   -     limiter autant que possible le nombre de professionnels en contact avec le patient. Ce
         principe concerne toutes les catégories professionnelles, et son application est de la
         responsabilité de l'ICUS.
Matériel de protection
Doit être disponible à proximité du bureau du personnel d’accueil de la PMU au 05:
   -    Masques ultra-filtrant FFP2 (RAFA 936549)
   -    Container jaune de 30 litres (RAFA 903107) ou
   -    Container jaune de 60 litres (RAFA 903109)
Doivent être disponibles à proximité du bureau de l’IAO ou devant la porte des lieux
d’hospitalisation:
   -    Masques ultra-filtrant FFP2 (RAFA 939549):
        Peuvent être utilisés au maximum durant 8 heures, mais doivent être changés
                    entre chaque utilisation
                    si humides
                    en cas de souillure
                    en cas de déchirure visible
        Après avoir mis le masque, il est impératif d’en vérifier l’adaptation.
   -    Lunettes de protection à usage unique.
        Pour les porteurs de lunettes médicales: lunettes de protection à usage unique par
        dessus si possible.
   -    Blouses à usage unique.
   -    Gants non stériles
   -    Container jaune de 30 litres (RAFA 903107) – ou container jaune de 60 litres (RAFA
        903109) - pour déchets spéciaux (dans le sas, ou à défaut devant la porte du local.

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  CHUV / PMU                                             V. 2.0 du 09/09/2013                   Page : 9/16
Annexe 6 :                               Directives détaillées de mesures additionnelles (isolement)

                                                                                                                                          Mesures indispensables
                                                                                                                                           Précautions standard
                                                                  Mesures Additionnelles CONTACT ET AEROSOL
     Type d’activité

                                    Avertir le service et/ou l’institution destinataire avant le transport/transfert du patient

                                    Programmer si possible l’examen ou le rendez-vous en fin de consultation

                                    Limiter aux besoins essentiels (motifs thérapeutiques et/ou psychologiques sur OM)
Arrivée/ déplacement/
transfert du patient                Masque ultrafiltrant FFP2 à porter par le patient ou chirurgical avec élastique selon
                                    tolérance

                                    Séparer géographiquement dans les lieux d’attente (local séparé) + masque

                                    Transporteurs : masque ultrafiltrant FFP2, gants, blouse à usage unique

                                    Chambre à pression négative (si existant) et avec renouvellement d’air de 6x/ heure au min.

                                    Chambre individuelle avec SAS (si existant)                   aérer la chambre par l’ouverture
Placement du patient                                                                              fréquente de la fenêtre, porte fermée
                                    Cohorter si pas de chambre individuelle disponible

                                    Fermer systématiquement les portes (éviter les appels d’air)

Information au patient              Par le personnel en charge du patient

                                    Mettre le masque avant d’entrer dans la chambre ou le local
Masques ultra-filtrants
de type FFP2 à porter               Enlever le masque à l’extérieur de la chambre ou du local après avoir refermé la porte
par le personnel

Port de surblouse (bl)             Lors de tout contact avec le patient en chambre et/ou autres lieux de traitement
ou tablier (t)
                                   Lors de contact avec l’environnement direct en chambre et/ou autres lieux de traitement

    SMPH_W_DIR_00014 / Prise en charge des cas humains d'infection par virus Influenza A (H7N9)
    CHUV / PMU                                                                                                   Page : 10/16
Mesures indispensables
                                                                                                                                   Précautions standard
                                                                  Mesures Additionnelles CONTACT ET AEROSOL
     Type d’activité

                                   Lors de tout contact pour des soins directs au patient en chambre et/ou dans d’autres lieux
Port de gants non                  de traitement
stériles à usage unique
                                   Lors de contact avec l’environnement direct en chambre et/ou autres lieux de traitement

                                    Privilégier les DM à usage unique                                         Limiter au strict
Entretien des
                                                                                                            minimum le stock de
Dispositifs Médicaux
                                    Désinfecter le matériel à usage multiple après chaque utilisation       matériel en chambre
(DM) et autre matériel
                                                                                                               ou à domicile
                                    Nettoyer et désinfecter la chambre et/ou les autres lieux de traitement quotidiennement
Entretien de
l’environnement direct
                                    Nettoyer et désinfecter la chambre et les autres lieux de traitement au départ du patient

Gestion des déchets                 Container jaune de 30 litres (RAFA 309107)
                                    Placer le linge dans le sac imperméable habituel, attribué au patient et gardé dans la
Evacuation du linge                 chambre, fermer le sac hermétiquement avant de le sortir de la chambre
                                    Utiliser des protections en papier à usage unique pour les salles de traitement

                                    Limiter le nombre de visiteurs
Information aux
visiteurs
                                    Informer sur les mesures à prendre (équipement comme pour les soignants)

                                    Nettoyer/désinfecter le lit et changer la literie

                                    Éliminer et/ou nettoyer/désinfecter le matériel stocké en chambre ou à domicile
Levée des Mesures
Additionnelles                      Nettoyer et désinfecter la chambre (sols, mobilier, sanitaire)
                                    NB : salle PMU sans ventilation ad hoc :
                                    cf. http://intranet.intranet.chuv/intranet-docs/pmu/docref300/pmu_533_varicelle.pdf

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Annexe 7 :                      Examens de laboratoires

1. Confirmation de l’indication à rechercher le virus Influenza A(N7N9) :
   -    La décision d'effectuer un prélèvement doit être confirmée par le CDC en charge du
        patient à la PMU ou aux URG

2. Prélèvements pour recherche du virus Influenza A(N7N9) :
   -    Matériel :
        o 1er choix, en présence de sécrétions nasales: aspiration des sécrétions
          rhinopharyngées par la narine (Tube d’aspiration stérile, RAFA 136700 et sonde
          fine, e.g. sonde Nelaton CH 8, RAFA 136281 ou CH 10 231004010)
        o 2ème choix : frottis nasal (milieu de transport UTM RT avec écouvillon inclus: N°
          commande 917995)

   -    Méthode :
        o     Procéder au prélèvement selon le schéma ci-dessous
        o     Retirer l’écouvillon, le plier et l’introduire directement dans le tube.
              NB : stérilité stricte non-requise lors du prélèvement car recherche de virus
        o     Répéter le prélèvement avec un second écouvillon, à mettre dans le même
              tube
        o     Coller l’étiquette du patient sur le tube
        o     S’assurer que le tube soit bien fermé
        o     Désinfecter l’extérieur du tube avec une lingette imbibée d’alcool à 70°.
        o     Placer le tube dans la pochette plastique du kit.
        o     Remplir le bon de microbiologie (cf. annexe 10), et les glisser dans la poche
              externe de la pochette plastique.
        o     Réapprovisionner les kits de prélèvement si nécessaire

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3. Acheminement des prélèvements pour recherche du virus Influenza A(N7N9) :
   -    Stocker le prélèvement au frigo à 4C° jusqu’à son acheminement au desk des
        laboratoires au BH18.
   -    Le prélèvement est acheminé au desk des laboratoires (BH 18) avec les autres
        prélèvements microbiologiques effectués aux urgences par un transporteur. Heures
        d’ouverture : jours ouvrables de 7h30 à 18h, le week-end de 7h30 à 14h.
   -     Ne pas utiliser le poste pneumatique

4. Autres analyses de laboratoire
   - Seuls les prélèvements respiratoires sont considérés comme infectieux. Leur
      indication et leurs modalités doivent être discutées au préalable avec le laboratoire de
      microbiologie (61.984 durant les heures ouvrables; microbiologiste de piquet, via le
      Central téléphonique, en dehors de ces heures).
   - Les autres analyses peuvent être effectuées selon les procédures habituelles.

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Annexe 8 :                        Prise en charge des sujets contacts
                                  (dans la communauté et à l’hôpital)

Contacts non protégés:
-    Liste:
        o     A l'admission, établir la liste des personnes qui ont eu un contact étroit (< 1 mètre)
              avec le patient depuis 48 heures avant l'apparition de ses symptômes. Ne pas y
              inclure les brefs contacts accidentels (p.ex. voyager dans le même bus ou le même
              ascenseur).
        o     Il convient de s'assurer au cas par cas des conditions dans lesquelles s'est déroulée
              la prise en charge initiale à l'hôpital, afin de n'inclure dans la liste que des membres
              du personnel qui auraient eu un contact à moins de 1 mètre et sans masque.
        o     Transmettre cette liste au SMPH (fax 40.262). Une copie suit le patient au cours de
              son hospitalisation.
-    Prise en charge:
        o     Informer les personnes qui figurent sur la liste qu'elles doivent surveiller
              quotidiennement leur température durant les 7 jours qui suivent leur dernier contact
              avec le patient. A la survenue de fièvre, de toux, de dyspnée ou de maux de gorge,
              ces personnes doivent se présenter à l'entrée de la PMU.

Contacts protégés:
-    L'ICUS de l'unité hébergeante tient un registre des personnes impliquées dans la prise en
     charge du patient depuis la mise en œuvre des mesures de protection.
-  Informer ces personnes qu'elles doivent surveiller quotidiennement leur température
   durant les 7 jours qui suivent leur dernier contact avec le patient. A la survenue de fièvre,
   de toux, de dyspnée ou de maux de gorge, ces personnes doivent téléphoner:
                 de 8h à 17h à la Médecine du Personnel (021/314.02.43)
                 de 17h à 8h au médecin de piquet pour l'infectiologie (par la Centrale du
                 CHUV, 021/314.11.11)
Le SMPH vérifie que cette information est donnée.

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Annexe 9 :                                         Traitement antiviral

                                                        Substance                                Doses               Durée

Traitement d'un cas suspect
(à instaurer immédiatement
après les prélèvements)
   Adulte                                                                                       1 cp 2x / j          5 jours
                                                    Oseltamivir 75 mg
                                                       (Tamiflu®)

                                                                                          < 15kg    :   30 mg 2x/j
   Enfant entre 1 et 12 ans                                                                                          5 jours
                                                Oseltamivir suspension                   16-23kg    :   45 mg 2x/j
                                                    orale 12mg/ml                        24-40kg    :   60 mg 2x/j
                                                      (Tamiflu®)                          > 40kg    :   75 mg 2x/j

   Enfant < 1 an                            Sécurité et efficacité de l'oseltamivir pas encore assurées.
                                            L'utilisation doit être discutée de cas en cas avec un spécialiste

Remarque
Une réplication continue du virus Influenza aviaire étant possible au-delà de 48 heures après
l'apparition des symptômes, il convient d'envisager de traiter les individus qui se présentent à
n'importe quel moment dans le cours de leur maladie

  SMPH_W_DIR_00014 / Prise en charge des cas humains d'infection par virus Influenza A (H7N9)
  CHUV / PMU                                             V. 2.0 du 09/09/2013                                        Page : 15/16
Annexe 10 :                   Bon de microbiologie pour la documentation virale

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