Migrants en situation de vulnérabilité et santé
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
PRÉVENTION ⁄ PROMOTION ⁄ ÉDUCATION
Migrants
en situation
de vulnérabilité
et santé
Mars 2021 / Numéro 4552
Dossier Migrants en centres
d’hébergement : impact
de la Covid-19 et adhésion
Assistance aux migrants :
voyage auprès des nouveaux
citoyens engagés
aux mesures de prévention 44 _ Entretien avec Evangeline
MIGRANTS 20 _ Cécile Longchamps, Simon Ducarroz, Masson-Diez
EN SITUATION Lisa Crouzet, Tarik El Aarbaoui, Cécile Allaire,
Anne-Claire Colleville, Maria Melchior Profession : médiatrice
DE VULNÉRABILITÉ et le groupe de l’étude ECHO en santé auprès
ET SANTÉ de la communauté asiatique
Santé des migrants sur le Haut- 47 _ Entretien avec TeWei Lin
Dossier coordonné par Maroni en Guyane : enjeux
Emmanuelle Hamel, et prise en charge Allemagne : un programme
responsable unité personnes âgées
24 _ Claire Fessard, Georges Hyvert pour améliorer l’accès
et populations vulnérables,
des migrants aux services
Direction de la prévention Migrants mineurs non de santé
et promotion de la santé, accompagnés : une protection 50 _ Ramazan Salman
Santé publique France, pas toujours effective
27 _ Laure Wolmark Pour en savoir plus
Arnaud Veïsse, 53 _ Olivier Delmer
médecin, directeur général du Comede
(Comité pour la santé des exilés), « Prendre en compte l’intérêt
Laurence Kotobi, supérieur du mineur
anthropologue, directrice de la faculté
non accompagné »
28 _ Entretien avec Clémentine LE PHOTOGRAPHE
d’Anthropologie sociale‑Ethnologie,
U 1219 Bordeaux population
Bonifay-Besson et Séléna Delport THOMAS BOHL :
Health (BPH), Inserm – université UN REGARD
de Bordeaux. Accompagner les exilés SUR LES MIGRANTS
pour qu’ils deviennent
acteurs de leur santé
31 _ Khalda Vescovacci, Perrine Dommange Ce numéro est illustré par les images de
Introduction Thomas Bohl, photographe indépendant
Réflexions sur la prise et initiateur à la photographie auprès de
3 _ Emmanuelle Hamel, Arnaud Veïsse,
en charge des femmes
Laurence Kotobi publics adultes mais aussi adolescents
originaires de l’Afrique
et enfants. Avec en particulier une série
de l’Ouest en cancérologie
La « santé des migrants » : 34 _ Laurent Zelek, Carolyn Sargent de photos de jeunes migrants, demandeurs
notes pour une généalogie d’asile, en attente de papiers ou sans
6 _ Didier Fassin « Leur quotidien ne leur permet statut. Les autres prises de vue ont été
pas d’affronter la maladie effectuées dans les quartiers populaires
Sommaire
Recours aux soins et trajectoires à armes égales » de Barbière, Monclar et Champfleury à
d’étrangers en situation 38 _ Entretien avec Martine Beauplet Avignon : des scènes de quartier à travers
irrégulière bénéficiant ou éligibles les yeux des enfants, ados, femmes,
à l’aide médicale d’État La radio, vecteur de prévention familles... Thomas Bohl définit ainsi sa
11 _ Laurence Kotobi santé pour les migrants démarche : « curieux de rencontrer et de
39 _ Entretien avec Dominique Guihot raconter les lieux, les gens, les époques.
Migrants et santé : La photographie telle que je la propose
soigner les blessures « Des étudiants étrangers est donc avant tout une rencontre avec
invisibles et indicibles en grande précarité l’Autre, une photographie que j’espère
15 _ Thierry Baubet, Marie-Caroline en ces temps de Covid-19 » humaniste ». En savoir plus : http://www.
Saglio-Yatzimirsky 41 _ Entretien avec Alioune Sy
thomasbohl.fr/
Directrice de la publication : ADMINISTRATION
Laetitia Huiart Gestion des abonnements :
Marie‑Josée Bouzidi (01 71 80 16 57)
sante‑action‑abo@santepubliquefrance.fr
RÉDACTION No ISSN : 2270‑3624
Rédacteur en chef : Dépôt légal : 1er trimestre 2021
Yves Géry Tirage : 7 000 exemplaires
est éditée par : Assistante de rédaction :
Danielle Belpaume Les titres, intertitres et chapeaux sont
Santé publique France de la responsabilité de la rédaction
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint‑Maurice Cedex – France FABRICATION
Tél. : 01 41 79 67 00 Conception graphique : offparis.fr PHOTOS : Couverture, pages 3, 7, 8, 9, 13, 14,
Fax : 01 41 79 67 67 Réalisation graphique : Jouve 17, 18, 21, 22, 25, 27, 35, 38, 39, 41, 42, 45,
www.santepubliquefrance.fr Impression : Imprimeries La Galiote Prenant 46, 48, 51, 57 : © Thomas Bohl
Santé publique France est l’agence nationale de santé publique. Etablissement public administratif sous tutelle du ministère chargé de la
Santé, l’agence a été créée par le décret n° 2016‑523 du 27 avril 2016 et fait partie de la loi de modernisation du système de santé (loi
n°2016‑41 du 26 janvier 2016).3
Migrants
en situation
de vulnérabilité
Migrants en situation de vulnérabilité et santé
et santé
© Thomas Bohl
L
Emmanuelle Hamel, a santé des exi‑ contraire que leur santé dépend large‑
Dossier
responsable unité personnes âgées lés, qu’ils soient ment des conditions dans lesquelles ils
et populations vulnérables, Direction immigrés, réfu‑ sont contraints de vivre et de travail‑
de la prévention et promotion
giés, demandeurs ler. Dès lors, il faudrait moins parler de
de la santé, Santé publique France,
Arnaud Veïsse, d’asile ou étrangers « santé des migrants » que d’inégalités
médecin, directeur général en situation irrégu‑ dans les domaines de la santé publique
du Comede (Comité pour la santé lière, est généralement et de la santé au travail, tout en recon‑
des exilés ), meilleure, à leur arri‑ naissant certaines particularités liées à
Laurence Kotobi, vée, que celle des l’expérience dans le pays d’origine et
anthropologue, directrice de la faculté nationaux des pays sur le trajet de la migration, qui peut
d’Anthropologie sociale‑Ethnologie,
Dossier
dits d’accueil, mais elle être génératrice de conséquences
U 1219 Bordeaux population Health
(BPH), Inserm – université
se dégrade rapidement graves sur leur état psychique.
de Bordeaux. dans ces derniers,
résultante non seule‑ Parcours de vie et de soins
ment des difficultés des migrants : de multiples
d’accès aux soins, mais aussi et surtout inégalités
du traitement qui leur est fait par la Les populations en migration
société où ils espéraient fonder une portent en effet souvent des bles‑
nouvelle vie. Tel est le constat dressé sures invisibles – relevant de la santé
en ouverture de ce dossier central non pas physique mais mentale – avec
par Didier Fassin, médecin, socio‑ par exemple une prévalence élevée du
logue et anthropologue, titulaire de trouble de stress post‑traumatique et
LA SANTÉ EN ACTION – No 455 – Mars 2021
la chaire Santé publique au Collège de la dépression, encore trop souvent
de France. En remontant plus d’un tardivement détectés ou non détec‑
siècle d’histoire, il analyse comment tés. Les conditions de vie et d’accueil
a été – et est – perçue ce qu’on a ap‑ participent à renforcer fréquemment
pelé la « santé des migrants » via des un sentiment d’isolement, de perte
approches de la santé publique, his‑ identitaire et d’incertitude qui les
toriquement ancrées, qui continuent fragilise, quand ils ne font pas l’objet
de façonner nos regards. Il interroge de racisme ou de stigmatisation.
cette segmentation d’un domaine par‑ La vulnérabilité des migrants
ticulier de la santé, comme s’il existait se perçoit au travers d’indicateurs
une singularité des migrants justifiant défavorables en matière de santé et
qu’on les étudie à part. Il montre au d’accès aux soins et aux droits, comme4
le montrent de récentes enquêtes col‑ Améliorer les conditions de vie situation de co‑construire leurs objec‑
lectives et pluridisciplinaires. Ainsi, le des migrants et donc leur santé tifs. Une démarche de promotion de
programme de recherche Premiers Pas Face à ces situations, parfois vé‑ la santé qui va bien au‑delà de l’ETP
permet d’éclairer à la fois les recours cues comme une fatalité, des actions et qui concerne la santé mentale, le
aux soins et les trajectoires d’étrangers et des programmes peuvent être mis bien‑être, la santé globale de ces per‑
en situation irrégulière, bénéficiant en œuvre pour améliorer la santé des sonnes très souvent en situation de
de l’aide médicale d’État (AME) migrants en situation de vulnéra‑ vulnérabilité (voir article Accompagner
ou éligibles à celle‑ci. En effet, une bilité. Ces actions reposent sur des les exilés pour qu’ils deviennent acteurs
enquête quantitative par question‑ principes communs à l’intervention de leur santé, dans ce numéro spécial). Il
naire permet de disposer de données auprès de publics vulnérables quels s’agit aussi de comprendre pour soi‑
chiffrées sur les réalités d’application qu’ils soient, notamment la recherche gner, pour accompagner, entendre la
et d’activation de ce droit. Le volet so‑ de l’équité, la contextualisation et l’in‑ personne, la replacer au centre comme
cio‑anthropologique de la recherche dividualisation de la prise en charge. Il sujet : « les incompréhensions langagières
apporte quant à lui des éléments de s’agit ainsi d’agir à la fois : advenant lors de la prise en charge des
terrain aidant à mieux comprendre • sur les facteurs systémiques contri‑ personnes migrantes peuvent venir entra‑
les différentes étapes et les divers buant à la production des situations ver les soins et la qualité du lien avec les
facteurs qui agissent sur l’information, de vulnérabilité (stéréotypes, préju‑ professionnels. Ainsi, le recours à un inter‑
l’activation et l’appropriation d’un gés, pratiques de discrimination, accès prète est souvent indispensable pour lever
droit à être soigné et à se soigner, dans difficile aux organisations institution‑ les barrières linguistiques et aussi socio‑
une population déterminée – même nelles) ; culturelles. D’où la nécessité de structurer
si les raisons qui ont amené ces per‑ • sur le développement des ressources et de professionnaliser l’interprétariat, et
sonnes à résider illégalement sur le et des compétences individuelles et de considérer l’interprète comme un tiers
territoire français divergent. L’impact collectives (formation et techniques à part entière dans le processus d’accom‑
des situations de vulnérabilité et des adaptées à l’intention des profession‑ pagnement [4]. »
discriminations est aujourd’hui lar‑ nels, communication en direction des En milieu hospitalier, une anthro‑
gement objectivé en matière d’accès publics, soutien à la participation et pologue et un médecin ont mené une
aux soins, générant par exemple des empowerment) ; enquête dans deux hôpitaux publics
retards dans le dépistage de maladies • sur les conséquences auprès des français – Avicenne et Delafontaine –,
et dans la prise en charge des malades publics en termes de santé (« aller sous forme d’entretiens auprès de
et des non‑recours aux droits et aux vers », interventions probantes). 34 femmes originaires d’Afrique de
soins [1]. Comme le souligne le Défen‑ Il peut s’agir d’informer les popu‑ l’Ouest, souffrant d’un cancer et
seur des droits dans un rapport publié lations afin qu’elles puissent prendre prises en charge dans ces structures.
en 2019 [2], les droits des personnes soin d’elles et accéder à la prévention Ils analysent les difficultés à surmon‑
malades étrangères sont fragilisés et et aux soins. C’est ce que fait une ter pour assurer la prise en charge
leur protection reste à renforcer. médiatrice en santé de l’Association la plus adaptée possible, et pour
Ces populations migrantes en de recherche, de communication réduire ainsi la « perte de chance » de
situation de vulnérabilité se trouvent et d’action pour l’accès aux traite‑ ces patientes face à la maladie. C’est
ainsi à l’intersection d’inégalités liées ments (Arcat) auprès des migrant.e.s aussi aux professionnels de rendre les
aux origines, au genre et à la précarité venu.e.s d’Asie de l’Est (voir article connaissances plus accessibles à ces
socio‑économique. Elles sont aussi Profession : médiatrice en santé auprès femmes (voir article Réflexions sur la
fortement exposées aux violences : de la communauté asiatique, dans ce prise en charge des femmes originaires
« Les données recueillies au Comede numéro spécial). En Allemagne, un de l’Afrique de l’Ouest en cancérologie,
concernant les violences liées au genre programme permet à des média‑ dans ce numéro spécial).
subies par les femmes et les hommes teurs communautaires d’informer De nouveaux questionnements se
exilés mettent en lumière à la fois la fré‑ les migrants sur les droits fondamen‑ dessinent aujourd’hui pour les pro‑
quence de ces violences et l’impact sur taux, y compris sur leurs droits à la fessionnels et pour les associations
leur santé, dans un contexte de multiples santé, programme exporté depuis en engagées de longue date dans ce
facteurs de vulnérabilité pour la santé. Autriche, à Copenhague, Bruxelles domaine. Les arrivées parfois perçues
[…] Les résultats de notre étude montrent et Rome (voir article Allemagne : un comme « massives », en particulier
à quel point les exilés sont malmenés programme pour améliorer l’accès des en 2015, la plus grande visibilité
dans le droit à disposer de leurs corps. migrants aux services de santé, dans ce et la médiatisation de la situation
La perpétuation de certaines violences numéro spécial). dégradée que vivent les migrants en
en pays d’accueil signe l’insuffisance ou Au‑delà des consultations spécia‑ situation de vulnérabilité génèrent
la défaillance des dispositifs de protec‑ lisées d’éducation thérapeutique du par ailleurs une mobilisation et une
tion théoriquement prévus, en particulier patient (ETP), des ateliers collectifs solidarité qui prennent de nouvelles
sur le plan de l’hébergement et de la et des groupes de parole ont été mis formes spontanées : bouleversés par
protection juridique, ce dont témoigne en place par le Comité pour la santé les conditions de vie dramatiques
l’ensemble des acteurs associatifs et des exilés (Comede) pour rendre les des migrants près de chez eux,
institutionnels (Défenseur des droits, patients acteurs de leur santé, mobi‑ des citoyennes et des citoyens de‑
Fondation Abbé‑Pierre). […] [3] » liser leurs ressources et les placer en viennent aidants en portant secours5
et assistance à ces exilés (voir article certains populations immigrées (d’après les visas n’ont pas été renouvelés par
Assistance aux migrants : voyage auprès l’étude Entred 2007‑2010, menée par les préfectures restées fermées au
des nouveaux citoyens engagés). Santé publique France […]) […] Les per‑ public, sont également de plus en plus
Au‑delà de ces actions d’accompa‑ sonnes immigrées sont parmi les plus isolés et anxieux, honteux de devoir
gnement et de prise en charge, l’enjeu durement touchées par les conséquences quémander une aide alimentaire.
est la mise en œuvre d’une véritable sociales et économiques de la crise sani‑ Pourtant nombre de structures
politique de promotion de la santé taire [7] ». de proximité existent et restent
plus inclusive qui permettrait d’agir Ce constat est partagé au niveau méconnues des publics qu’elles
structurellement sur les déterminants international. Dans plusieurs pays de pourraient recevoir, faute de fluidité,
sociaux de la santé (protection mala‑ l’Organisation de coopération et de de décloisonnement, ou en raison
die, logement, revenus, éducation…) développement économiques (OCDE), d’insuffisantes informations ou d’inac‑
qui ont un impact sur la santé des « les immigrés sont exposés à un risque cessibilité (linguistique, géographique).
populations les plus vulnérables. d’infection au moins deux fois plus élevé La préservation de la santé des popu‑
que les personnes nées dans le pays [8] ». lations vulnérables et migrantes ne
Covid‑19 : une pandémie Tandis qu’ils sont plus fragiles et relève pas de la seule compétence des
qui accroît les inégalités davantage menacés dans leur santé, les associations d’aide ou des structures
Migrants en situation de vulnérabilité et santé
La situation sanitaire inédite qui migrants n’en apportent pas moins une dédiées, mais aussi de la capacité à
touche nombre de pays contribue à contribution majeure à l’économie : les inclure (même momentanément)
révéler les écarts et à les renforcer. « alors qu’ils ne représentent que 3,5 % dans le système de droit commun et
« Dès le début du confinement, Didier de la population mondiale, les migrants à leur transmettre les valeurs répu‑
Fassin, anthropologue, soulignait “l’iné‑ ont généré, en 2015, 9 % du PIB1 mon‑ blicaines partagées, au service de la
galité des vies en temps d’épidémie”. dial [9] », souligne le Programme des santé de tous.
Les personnes en situation de migration Nations unies pour le développement
font partie de ceux pour qui les temps (Pnud). Les étudiants étrangers, dont 1. Produit intérieur brut.
d’épidémie sont des temps d’épreuves
cumulées », souligne un collectif d’au‑
teurs [5]. Au‑delà du facteur temporel,
l’accumulation de contraintes struc‑ RÉFÉRENCES [5] Agier M., Atlani‑Duault L., Desgrées du Loû A.,
turelles fragilise encore au quotidien BIBLIOGRAPHIQUES Héran H., Durand A., Wand S. et al. Les migrants dans
les situations vécues par des femmes, l’épidémie : un temps d’épreuves cumulées. Centre
des adolescents et des enfants, des national de la recherche scientifique (CNRS). De
personnes âgées et des familles. Com‑ facto, avril 2020, no 18 : 52 p. En ligne : https://hori
ment respecter des gestes barrières [1] Jusot F., Dourgnon P., Wittwer J., Sarhiri J. Le zon.documentation.ird.fr/exl‑doc/pleins_textes/
dans certaines circonstances déjà com‑ recours à l’aide médicale de l’État des personnes divers20‑05/010078534.pdf
pliquées ? « Les personnes en situation de en situation irrégulière en France : premiers [6] Dubost C.‑L., Pollak C., Rey S. (coord.) Les inéga‑
grande précarité, sans domicile, réfugiés enseignements de l’enquête Premiers Pas. lités sociales face à l’épidémie de Covid‑19. Les
Dossier
et migrants notamment, cumulent une Questions d’économie de la santé, novembre dossiers de la Drees, juillet 2020, no 62. En ligne :
forte insécurité sanitaire, liée au risque 2019, n o 245. En ligne : https://www.irdes.fr/ https://drees.solidarites‑sante.gouv.fr/sites/default/
d’exposition au virus dans des struc‑ recherche/2019/qes‑245‑le‑recours‑a‑l‑aide‑ files/2020‑10/DD62.pdf
tures d’accueil collectives, des difficultés medicale‑de‑l‑etat‑des‑personnes‑en‑situation‑ [7] Melchior M. Immigration : La crise liée au Covid‑19
d’accès aux soins, ainsi qu’une forte insé‑ irreguliere‑en‑france‑enquete‑premiers‑pas.html précipite des milliers de personnes dans un abîme de
curité économique accrue par l’absence de [2] Défenseur des droits. Personnes malades étran- non‑droit. Le Monde, 18 janvier 2021. En ligne :
moyens de subsistance liée à l’interruption gères : des droits fragilisés, des protections à renfor- https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/01/18/
de leur activité par le confinement et cer. [Rapport] Paris : Défenseur des droits, Répu‑ immigration‑la‑crise‑liee‑au‑covid‑19‑preci
l’absence d’allocations sociales [6]. » blique française, 13 mai 2019 : 76 p. En ligne : https:// pite‑des‑milliers‑de‑personnes‑dans‑un‑abime‑de‑
L’enquête nationale menée sur www.defenseurdesdroits.fr/sites/default/ non‑droit_6066619_3232.html
l’épidémie de la Covid‑19, ÉPICoV, files/atoms/files/rap‑etrangmalad‑num‑07.05. [8] Organisation de coopération et de développement
pointe ainsi que « […] pendant le pre‑ 19_0.pdf économiques (OCDE). La crise du Covid‑19 met en
LA SANTÉ EN ACTION – No 455 – Mars 2021
mier confinement, au printemps 2020, [3] Petruzzi M., Veïsse A., Wolmark L., Fessard C., péril les migrations et les progrès accomplis en
les immigrés d’origine non européenne Weinich L., Rustico J. Impact des violences de genre matière d’intégration. OCDE, 19 octobre 2020. En
cumulent plusieurs facteurs augmentant sur la santé des exilé(e)s. Bulletin épidémiologique ligne : http://www.oecd.org/fr/migrations/la‑crise‑du
leur risque d’infection au coronavirus : hebdomadaire, juin 2019, nos 17‑18 : p. 327‑333. En ‑covid‑19‑met‑en‑peril‑les‑migrations‑et‑les‑
71,5 % vivent dans une commune très ligne : http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/ progres‑accomplis‑en‑matiere‑dintegration.htm
dense et 40,5 % occupent un logement 2019/17‑18/pdf/2019_17‑18_2.pdf [9] Nations unies. Les migrants sont des acteurs
surpeuplé ; 66,1 % ont travaillé en de‑ [4] Brisset C., Kotobi L. Soutenir l’interprétariat dans la essentiels de la reprise du développement mondial
hors de leur foyer au moins partiellement rencontre et l’accompagnement des personnes post COVID‑19. Programme des Nations unies pour le
[…] De plus, la prévalence de certaines migrantes. Le Journal des psychologues, 2020, vol. 3, développement. 21 octobre 2020. En ligne : https://
maladies comme le diabète, qui induit un no 375 : p. 45‑48. En ligne : https://www.cairn.info/ www.undp.org/content/undp/fr/home/news‑centre/
risque d’infection au coronavirus sévère revue‑le‑journal‑des‑psychologues‑2020‑3‑page‑ news/2020/Migrants_essential_to_recovery_of_
élevé, est également augmentée dans 45.htm global_development_post_COVID19.html
LES AUTEURS DÉCLARENT N’AVOIR AUCUN LIEN NI CONFLIT D’INTÉRÊTS AU REGARD DU CONTENU DE CET ARTICLE.Reconsidérer la « santé des migrants » à la lumière de leurs conditions de vie et de travail.
6
La « santé des migrants » :
notes pour une généalogie
L
Didier Fassin, ’intérêt d’éviter, dit une circulaire de 1924, L’ESSENTIEL
médecin, sociologue pour les la transmission de maladies conta‑
et anthropologue, questions gieuses. Et l’année suivante, dans
titulaire de la chaire de sciences ÇÇ La santé des exilés, qu’ils soient
de santé liées un article de la Revue d’hygiène et de immigrés, réfugiés, demandeurs
sociales à l’Institute for Advanced
Study de Princeton (États‑Unis),
aux phénomènes médecine préventive, le Pr Léon Ber‑ d’asile ou étrangers en situation
titulaire de la chaire de santé de migration nard, cofondateur de l’Organisation irrégulière, est généralement
publique du Collège de France est ancien. À sanitaire de la Société des Nations, meilleure, à leur arrivée, que celle
pour l’année 2020‑2021, partir de la fin critique l’approche de la Société gé‑ des nationaux des pays dits
président du Comité pour du xix e siècle, nérale d’immigration qui opère cette d’accueil, mais elle se dégrade
la santé des exilés (Comede). rapidement dans ces derniers,
période qui cor‑ sélection trop exclusivement sur des
résultante non seulement
respond à une critères de capacité de travail et pas
des difficultés d’accès aux soins,
intensification assez, écrit‑il, de « valeur de la popu‑ mais aussi et surtout du traitement
des déplacements de populations lation » qui devrait sous‑tendre « le qui leur est fait par la société
en Europe en même temps que de souci de la santé publique et de l’avenir où ils espéraient fonder une nouvelle
régulation administrative croissante de la race ». S’ajoutent à ces préoccu‑ vie. En remontant plus d’un siècle
des étrangers, notamment en France, pations infectieuses et eugéniques d’histoire, Didier Fassin analyse
une relation est plus systématique‑ des préoccupations économiques comment a été et est perçue ce qu’on
ment établie entre santé et migration. en raison du fardeau financier que a appelé la « santé des migrants »
via des approches hygiéniste,
De cette relation, il existe au moins sont censés représenter les soins aux
tropicaliste, différencialiste,
quatre versions, qui dessinent à malades. Clairement, dans la logique
épidémiologique. Il interroge
grands traits, au travers des enjeux hygiéniste, que l’on trouve à la même cette segmentation d’un domaine
sanitaires, quatre manières de penser époque dans le Aliens Act de 1920 qui particulier de la santé, comme
la relation aux migrants. Ces ver‑ restreint l’entrée des étrangers sur le s’il existait une singularité
sions se succèdent, mais plutôt que territoire britannique, le migrant est des « migrants » justifiant qu’on
de se substituer l’une à l’autre, elles un danger potentiel à de multiples les étudie comme une réalité
sédimentent et se superposent. Au‑ titres. Il est un vecteur de maladies, un spécifique. Il montre au contraire
jourd’hui, dès que l’on creuse un peu, corrupteur de la nation, un poids pour que leur santé dépend largement
des conditions dans lesquelles
on voit ainsi ressurgir des représen‑ l’État. Si elle s’est aujourd’hui quelque
ils sont contraints de vivre
tations, des discours et des pratiques peu euphémisée – on ne parle plus de
et de travailler. Dès lors, il faudrait
que l’on pensait d’un autre temps. l’avenir de la race – cette version n’a moins parler de « santé des migrants »
La première approche est hy‑ nullement disparu. Il suffit de se sou‑ que d’inégalités dans les domaines
giéniste. Elle est le produit des venir comment, dans les années 1980 de la santé publique et de la santé
découvertes microbiennes et donc de et 1990, les consulats français en au travail, tout en reconnaissant
la compréhension de la transmission Afrique exigeaient des demandeurs certaines particularités liées
interhumaine des épidémies, que l’on de visa un test négatif du sida, comme à l’expérience dans le pays d’origine
avait longtemps crues être la consé‑ aussi le faisaient notamment les auto‑ et sur le trajet de la migration qui
peut être génératrice de conséquences
quence d’environnements délétères, rités soviétiques, quand d’autres pays,
graves sur leur état psychique.
selon la théorie hippocratique. Au tels les États‑Unis, l’Afrique du Sud,
début du xxe siècle, alors qu’après la l’Arabie saoudite ou la Corée du Sud
guerre meurtrière qu’elle vient de me‑ expulsaient des personnes porteuses
ner, la France a un besoin impérieux du virus. Montevideo, de Téhéran à Dakar, de
de main‑d’œuvre, qu’elle va chercher La seconde approche est tropica‑ Tunis à Hanoï. « Sans les découvertes de
en Europe de l’est et du sud, mais liste. Elle est l’héritière du passé des Pasteur, écrivait le Dr Albert Calmette,
aussi dans ses colonies africaines, des grandes puissances coloniales, et dans fondateur de l’Institut de Saïgon et
dispositions sont prises pour que des le cas de la France, de ses glorieux second président de la Société de
certificats médicaux soient établis instituts Pasteur qui ont essaimé sur pathologie exotique, le développe‑
avant le départ des pays d’origine afin la totalité du globe, de Madagascar à ment et l’émancipation des populations7
Migrants en situation de vulnérabilité et santé
© Thomas Bohl
indigènes auraient été impossibles. » nouveaux arrivants, moins nombreux, de leurs séquelles. Même si médecine
Le réseau international des instituts présentent rarement ces pathologies tropicale et psychiatrie musulmane
forme un empire scientifique dans exotiques. C’est finalement le sida, représentent des univers intellectuels
lequel se développe une clinique nou‑ dont la propagation affecte particu‑ bien différents, elles ont en commun
velle, la médecine tropicale, et une lièrement les populations africaines, un passé colonial qui laisse des traces
science inédite, la parasitologie, qui qui donne une seconde vie à ces dans la prise en charge ultérieure des
vient s’ajouter aux autres branches de spécialités en voie de marginalisa‑ migrants par les médecins dans la
l’infectiologie. À la fin de la période tion. Parallèlement à cette histoire, la mesure où les uns comme les autres
coloniale, non seulement les instituts médecine coloniale se distingue aussi viennent, du moins au début, du
perdurent, mais nombre de médecins dans le domaine de la santé men‑ même monde.
et biologistes qui vont être amenés à tale, avec notamment les travaux de La troisième approche est dif‑
Dossier
traiter les migrants dans la métropole John Colin Carothers à Nairobi où il férencialiste. Elle procède d’une
ont été ou continuent d’être formés écrit pour l’Organisation mondiale de interprétation des migrants comme
dans les anciennes colonies. C’est la santé sur « le lobe frontal » des Afri‑ différents en raison de leur culture.
donc dans les services de médecine cains et surtout l’école d’Alger dont On peut parler de culturalisme ordi‑
tropicale et de parasitologie que le chef de file, Antoine Porot, promo‑ naire consistant, d’une part, à réifier
les patients originaires d’Afrique et teur de la « psychiatrie musulmane », la culture, autrement dit à en faire
d’Asie sont le plus souvent soignés, rapporte « l’impulsivité criminelle » de une entité clairement identifiable,
comme s’ils ne pouvaient que relever « l’indigène nord‑africain » à la « domi‑ et d’autre part, à la surdéterminer,
de disciplines particulières. Le dogme nation diencéphalique », l’un comme autrement dit à en faire la cause
nosologique en ce qui concerne ces l’autre justifiant par leurs théories principale des comportements ob‑
migrants repose alors sur une trilogie : neuro‑anatomiques le racisme et la servables. On a vu comment le sida
pathologies d’importation, correspon‑ répression dans le monde colonial. réactivait des préjugés culturalistes
LA SANTÉ EN ACTION – No 455 – Mars 2021
dant typiquement aux parasitoses, Dans les années 1970, leurs héritiers, sur l’hypersexualité et la promiscuité
telles que paludisme, bilharziose ou désormais confrontés en France à sexuelle des Africains ou sur leur
filariose ; pathologies d’acquisition, des patients migrants principalement recours à des rituels néo‑tradition‑
dont les maladies sexuellement d’Afrique du Nord, dont certains nels dont le fantasmatique viol de
transmissibles sont significativement souffrent de séquelles d’accidents jeunes filles vierges aux vertus répu‑
l’archétype ; pathologies d’adapta‑ du travail, redécouvrent la notion tées purificatrices. Plus largement
tion, comme la dépression due à déjà ancienne de sinistrose, névrose l’interprétation culturelle a priori est
l’isolement. Avec les années, cette de revendication censée conduire fréquente lorsqu’on a affaire à des
classification et ces affections ont les patients à exagérer leurs symp‑ pratiques jugées déviantes au regard
toutefois de moins en moins de sens tômes pour obtenir des bénéfices de la norme comportementale de
puisque l’essentiel des migrants est secondaires tels que prolongations bonne santé ou à la norme médicale
installé de longue date et que les d’arrêts maladie et indemnisations en matière thérapeutique. Souvent,8
© Thomas Bohl
cette interprétation a valeur non les différences culturelles. L’essor même pour ce qui est des États‑Unis,
d’accusation mais d’excuse, qui sert de l’ethnopsychiatrie en est le signe sur les inégalités ethnoraciales, ce
à la fois à externaliser la déviance (ce le plus manifeste. À la différence de n’est qu’assez récemment que l’immi‑
n’est pas la faute des malades, mais la psychiatrie coloniale, ce n’est plus gration a été prise en compte comme
de leur culture) et à exonérer les dans le cerveau que l’on cherche des « déterminant social de la santé », selon
médecins et les autorités (ils ne sont explications, mais dans la culture, qui l’expression d’une récente synthèse
pas responsables du mauvais état fournit des réponses à travers des publiée dans l’Annual Review of Public
de santé ou du défaut d’observance méthodes qui prétendent renouer Health. Le premier résultat de ces
thérapeutique). Ainsi, la création de avec des pratiques traditionnelles. La travaux est le fameux paradoxe du
l’Hôpital franco‑musulman qui ouvre frontière demeure toutefois indécise « healthy migrant effect », qui établit
ses portes en 1935 à Bobigny est‑elle entre l’attente des patients d’être que les migrants de première géné‑
justifiée par le fait que les « indi‑ reconnus pour ce qu’ils sont dans leur ration sont en moyenne en meilleure
gènes nord‑africains », lorsqu’ils sont différence et leur souci d’être pris en santé que les natifs du pays hôte,
malades, « ne se décident à recourir à charge dans le droit commun plutôt qu’il s’agisse de déclaratif, de morbi‑
l’action des médecins qu’à la dernière que dans des dispositifs d’exception. dité ou de mortalité, avec donc pour
extrémité » et « s’attardent dans des La dernière approche est épi‑ conséquence, contrairement à ce que
taudis, au risque de contaminer dange‑ démiologique. Elle repose sur beaucoup croient, des dépenses de
reusement le voisinage ». Pour répondre l’utilisation de données quantitatives santé moindres. On estime qu’il est
à ce problème, l’hôpital, construit et de tests statistiques. Elle privilégie dû à la fois à la sélection au départ
dans des quartiers populaires en la dimension collective sur la dimen‑ des sujets les plus robustes et à la pré‑
dehors de la capitale, bénéficie de sion individuelle. Elle débouche sur valence de comportements plus sains
soignants parlant arabe ou kabyle et des propositions de santé publique parmi eux en matière de nutrition,
initiés à la culture maghrébine, sert plutôt que de médecine clinique. Elle de tabagisme et d’alcoolisme. Une
du couscous au repas à ses patients s’intéresse aux différences entre les seconde singularité observée tient au
et s’adjoint un cimetière avec un migrants et le reste de la population « paradox of assimilation », qui conduit
carré musulman. Dans la période moins du point de vue culturel que à ce que l’avantage initial se réduise
contemporaine, le développement du point de vue des disparités. Fait progressivement jusqu’à se négativer à
de l’anthropologie médicale, qui a remarquable cependant, alors que la mesure que le séjour se prolonge dans
suscité un engouement à la fois parmi littérature scientifique internationale le pays hôte. Les raisons de cette évo‑
les anthropologues et parmi les méde‑ abonde depuis longtemps en travaux lution défavorable tiennent à la fois à
cins, donne un regain d’intérêt pour sur les inégalités sociales de santé, et la détérioration des conditions de vie,9
Migrants en situation de vulnérabilité et santé
© Thomas Bohl
à l’adoption de pratiques néfastes et pays dits d’accueil, de la grande pré‑ dessinent une part importante de ce
aux difficultés d’accès aux soins. Ce carité juridique autant que matérielle domaine qu’on appelle la santé des
schéma général connaît toutefois qu’ils y rencontrent et de la répres‑ migrants. Au‑delà de leurs évidentes
des variations en fonction du pays sion qu’ils doivent subir de la part des différences, elles ont en commun de
d’origine, du milieu social de départ forces de l’ordre, s’ajoutant bien sûr singulariser une population et ses pro‑
et de la période dans laquelle se situe aux effets délétères des circonstances, blèmes. Singularisation du point de
la migration. Fait remarquable, ce pauvreté ou violence, qui les ont vue du danger qu’elle représente pour
Dossier
domaine relativement nouveau de amenés à quitter leur pays d’origine. les hygiénistes, des pathologies qui la
recherche sur la santé des migrants caractérisent pour les tropicalistes,
bénéficie des travaux conduits des traits qui la différencient pour les
depuis plus longtemps sur les mino‑ « UNE DÉ‑SINGULARISATION différencialistes, des risques auxquels
rités ethnoraciales, du moins dans DU DOMAINE DE LA SANTÉ elle est exposée pour les épidémiolo‑
les pays où ils sont autorisés. C’est le DES MIGRANTS DOIT gistes. Chacune de ces approches a
cas aux États‑Unis, où Nancy Krieger PRÉVALOIR » eu, et a encore, une certaine raison
a pu montrer le rôle spécifique du d’être. La transmission de certaines
racisme et des discriminations, à côté récentes épidémies, des virus H5N1
des autres facteurs déjà cités, dans Les données publiées dans le Bulle‑ ou Ébola par exemple, justifie des me‑
la détérioration de l’état de santé et tin épidémiologique hebdomadaire et sures exceptionnelles de contrôle aux
notamment de santé mentale. Enfin, dans un rapport de l’Organisation frontières. La connaissance des cycles,
LA SANTÉ EN ACTION – No 455 – Mars 2021
les enquêtes les plus récentes portent mondiale de la santé pour la région des symptômes et des traitements des
sur un phénomène dont l’ampleur et Europe documentent les difficultés maladies parasitaires, du paludisme à
la visibilité se sont considérablement d’accès aux soins et la dégradation de la bilharziose, demeure indispensable,
accrues au cours des dernières an‑ l’état de santé de ces populations, et et du reste de plus en plus pour les
nées : la santé des vagues de migrants pour elles donc, le sens très relatif de touristes autant que pour les mi‑
et de réfugiés, de sans‑papiers et de l’expression « healthy migrant ». grants. La prise en compte de modes
demandeurs d’asile – ces distinctions Les quatre approches que je viens spécifiques de se représenter les
s’avérant empiriquement peu perti‑ succinctement d’évoquer – hygié‑ affections et leurs traitements, d’en
nentes – en Europe et aux États‑Unis niste, tropicaliste, différencialiste, parler et d’y réagir, mérite l’attention.
au cours des dernières années. Elles épidémiologique – ne sont pas Enfin, les aléas particuliers auxquels
révèlent l’impact des épreuves ter‑ exclusives d’autres, humanitaire et les migrants sont confrontés de par
ribles traversées pour rejoindre les psychologique notamment, mais elles leur histoire dans leur pays d’origine,10
« LA MEILLEURE MANIÈRE de santé qui ne relèvent pas de la s’accompagnent d’une santé dégra‑
D’AMÉLIORER LES CONDITIONS migration en tant que telle mais des dée, d’un moindre recours aux soins
DE SANTÉ N’EST PAS D’AGIR conditions dans lesquelles on fait et d’une mortalité plus élevée.
SUR LA SANTÉ EN TANT travailler les migrants. Plutôt que de En somme, ce qu’on appelle la
QUE TELLE MAIS santé des migrants, on a affaire à des santé des migrants relève bien moins
SUR LES CONDITIONS questions de santé publique, dans le de logiques propres aux migrants et
DE VIE EN GÉNÉRAL » premier cas, et de santé au travail, de politiques spécifiques à la santé
dans le second. qu’il n’est d’usage de le penser. Il ne
La dé‑singularisation de la santé faut certes pas négliger les problèmes
au cours de leur périple et dans leur des migrants opère en réalité sur les particuliers que présentent nombre
pays d’accueil, appellent des analyses deux termes : santé et migrants, avec d’exilés en raison notamment des
et des réponses adaptées. d’importantes conséquences du point violences subies et des périls traver‑
Toutefois, je voudrais défendre de vue des politiques et des actions à sés dans leur pays d’origine et sur
l’idée qu’une dé‑singularisation du mener. D’un côté, comme le suggèrent leur trajet de plusieurs années vers le
domaine de la santé des migrants les exemples précédents, les migrants pays où ils cherchent protection, et
doit, autant que faire se peut, pré‑ diffèrent des natifs principalement en aussi en raison des conditions de vie
valoir. Au fond, il s’agit de sortir de raison des conditions de vie, de loge‑ et de travail qui leur sont imposées
la situation d’exception que les poli‑ ment et de travail qui leur sont faites. et des difficultés de communication
tiques de l’immigration s’efforcent Il est donc légitime de les considérer linguistiques qui supposent des pra‑
précisément d’imposer. J’en donne‑ dans le droit commun de la médecine tiques exigeantes d’interprétariat.
rai deux exemples. Premièrement, et des soins plutôt que dans un espace Cependant, la santé des personnes
lorsque des jeunes étudiants syriens particulier, ce que du reste s’efforcent exilées se mesure avant tout à l’égalité
rencontrés dans leur baraque de de faire la plupart des associations et à la dignité qui leur sont, ou non,
la jungle de Calais présentent des qui les prennent en charge par défaut garanties par le pays d’accueil, comme
infections respiratoires dues à leur lorsque les institutions publiques ne elles devraient l’être à toutes et tous,
mode d’hébergement et des bles‑ le font pas. Une fois l’urgence des indépendamment de leur origine et de
sures consécutives aux violences leur statut.
policières, lorsque les équipes de
plusieurs organisations humanitaires
constatent des épidémies de gale et « LA SANTÉ DES PERSONNES
Remerciements : Ce texte est la version raccourcie
de poux de corps dans le camp de EXILÉES SE MESURE et modifiée d’une conférence donnée le 12 juin 2019
Grande‑Synthe, ou lorsque quatre AVANT TOUT À L’ÉGALITÉ à l’Institut Convergences Migrations.
personnes sur cinq d’une enquête ET À LA DIGNITÉ QUI LEUR
de Médecins du monde dans ses SONT, OU NON, GARANTIES
centres de soins et d’orientation PAR LE PAYS D’ACCUEIL » Pour en savoir plus
déclarent être en situation d’insécu‑ Les travaux de Didier Fassin :
rité alimentaire, il s’agit de problèmes Conduits sur trois continents, en France,
de santé qui ne relèvent pas de la premiers soins passée, elles tentent au Sénégal, en Afrique du Sud, en Équateur
migration en tant que telle mais d’intégrer ces malades dans les cir‑ ou encore aux États‑Unis, les travaux de
des conditions dans lesquelles les cuits ordinaires d’une médecine Didier Fassin traitent dans une perspective
migrants sont contraints de vivre ; publique par ailleurs de plus en plus critique des questions morales et politiques
en Allemagne ou en Suède où ils sous la pression de restrictions bud‑ dans les sociétés contemporaines. Ils reposent
sur une méthode ethnographique fondée sur
sont accueillis dans des centres, ils gétaires. D’un autre côté, la meilleure
une présence sur le terrain qui lui a permis
ne souffrent pas de ces problèmes. manière d’améliorer les conditions
d’étudier l’expérience des malades du sida,
Deuxièmement, quand des études de santé n’est pas d’agir sur la santé des personnes détenues, des demandeurs
conduites dans plusieurs pays, et en tant que telle mais sur les condi‑ d’asile, des étrangers en situation irrégulière,
notamment aux États‑Unis, montrent tions de vie en général, ce qui est vrai ainsi que les enjeux autour de la mortalité
un excès d’accidents du travail et pour toutes les populations. Dans le maternelle, du saturnisme infantile,
de maladies professionnelles, une cas des migrants, une méta‑analyse du traumatisme psychique et de l’action
surexposition à des toxiques dans récente publiée dans le Lancet sur les humanitaire. Il a également conduit
les activités industrielles, à des pes‑ effets des politiques ne relevant pas des enquêtes sur la police, la justice
ticides dans le monde agricole ou du domaine de la santé dans huit pays et la prison, afin de mieux comprendre
à des températures élevées sur les européens, dont la France, montre la manière dont on administre et distribue
le châtiment.
chantiers du bâtiment et des travaux que les politiques contraignantes à
Les liens vers la leçon inaugurale, la chaire de santé
publics, et une précarité de l’emploi l’entrée (détention, visas temporaires)
publique et la bibliographie de Didier Fassin :
favorisant l’exploitation et les mau‑ sont associées à une détérioration
vais traitements sur les lieux de de la santé mentale, tandis que les
• https://www.college‑de‑france.fr/site/
didier‑fassin/index.htm
travail, y compris domestiques, avec politiques restrictives dans la période • https://books.openedition.org/cdf/10078
des conséquences graves sur l’état d’intégration (en matière de pro‑ • https://www.college‑de‑france.fr/site/
psychique, il s’agit de problèmes tection sociale et de régularisation) didier‑fassin/Biographie.htm
L’AUTEUR DÉCLARE N’AVOIR AUCUN LIEN NI CONFLIT D’INTÉRÊTS AU REGARD DU CONTENU DE CET ARTICLE.Comment mieux comprendre l’accès à un droit, les trajectoires et le recours aux soins d’une
population différenciée par la loi : l’aide médicale d’État (AME) et les étrangers en situation 11
irrégulière en France ?
Recours aux soins et trajectoires
d’étrangers en situation irrégulière
bénéficiant ou éligibles
à l’aide médicale d’État
Migrants en situation de vulnérabilité et santé
Laurence Kotobi, La recherche pluridisciplinaire Cette recherche qualitative a été
enseignante‑chercheuse en anthropologie Agence nationale de la recherche conduite en équipe par trois cher‑
de la santé et des migrations, Inserm, (ANR) Premiers Pas2, soutenue par cheuses4 de l’UMR Passages (Centre
U 1219 Bordeaux Population Health
différents financements, a pu être national de la recherche scientifique,
Research Center (BPH‑EMOS),
université de Bordeaux et à l’IC Migrations,
déployée depuis 2017, en vue de université de Bordeaux – CNRS‑UB),
Paris, infirmière diplômée d’État, questionner l’appropriation du droit le médecin et des étudiants spé‑
directrice de la faculté d’Anthropologie de l’AME par ses bénéficiaires et cialisés (master 2 d’anthropologie,
sociale – Ethnologie, responsable les étrangers en situation irrégu‑ médecine générale, DU) de l’université
pédagogique du master 2 Santé, lière (éligibles ou non). Il s’agissait de Bordeaux. Les terrains d’enquêtes
Migrations, Médiations (S2M), d’apporter des connaissances sur les ont été variés (sur Bordeaux et Paris),
université de Bordeaux.
parcours et sur la réalité des besoins incluant des structures publiques,
de soins de ces populations peu des dispositifs passerelles (Parcours
visibles – du fait de leur irrégularité accès santé spécifique – Pass, centres
I
nscrit dans le cadre de la lutte sur le territoire – en vue d’aider à agir communaux d’action sociale – CCAS,
contre les exclusions, le disposi‑ plus globalement dans la réduction caisses primaires d’assurance mala‑
Dossier
tif dérogatoire de l’aide médicale des inégalités de santé touchant die – CPAM) et des acteurs privés et
d’État (AME) a été mis en place les populations vulnérables. La associatifs (cabinets libéraux, asso‑
en 2000 en France, parallèlement recherche proposée visait aussi à ciations, centres sociaux, médicaux)
à la couverture maladie universelle mieux comprendre leurs perceptions, impliqués dans l’aide, l’orientation,
(CMU). Né dans un contexte sen‑ leur logiques et leurs expériences de l’accueil ou le soin des personnes en
sible en regard des questions de recours à l’AME (d’une durée de un situation de vulnérabilité ou de migra‑
nationalité et d’immigration, il n’a an et renouvelable) durant cette tion. Une attention particulière a été
pas réellement fait l’objet d’évalua‑ période de séjour illégal en France, accordée aux outils de communica‑
tion dans le cadre des politiques supérieure à trois mois de résidence, tion (affiches, flyers d’information
publiques. comme la nature des relations d’ac‑ et de consentement) élaborés pour
Notre idée d’étudier ce dispositif compagnement et des modalités expliciter le projet aux équipes et
et ses recours est née fin 2015 d’un concrètes agissant au quotidien sur recueillir des autorisations d’enquêtes
LA SANTÉ EN ACTION – No 455 – Mars 2021
constat partagé1 : celui d’un déca‑ l’accès à ce droit. auprès des professionnels et des usa‑
lage entre l’existence de dispositifs Un volet socio‑anthropologique gers. Leur traduction en plusieurs
permettant l’intégration des publics qualitatif a été construit pour ex‑ langues les a rendus accessibles à
précaires ou migrants au système de plorer ces questions dans la durée, tout type de publics. Un dispositif
droit commun et les perceptions ou auprès d’une population difficile d’interprétariat professionnel par
les faibles niveaux de recours à leurs d’accès et pour accompagner l’éla‑ téléphone à la demande ou en présen‑
droits par leurs utilisateurs, préférant boration d’une enquête quantitative tiel a été prévu, pour rendre possible
parfois être suivis par les structures ciblée (voir encadré : L’enquête quantita- l’expression spontanée des personnes
d’accueil qu’ils connaissent. Comment tive Premiers Pas : démarche et premiers allophones rencontrées, dans la
l’information est‑elle diffusée, com‑ résultats), destinée à apporter des langue de leur choix. Il a permis de
prise et utilisée ? Quels sont les freins données encore trop rares et dispa‑ saisir « les mots pour le dire » et d’in‑
et les leviers ? rates sur l’AME3. clure des migrants souvent laissés deVous pouvez aussi lire
