Monitorage de la curarisation - UE 3.1 - Enseignements - Promotion 2019-2021 Le monitorage en anesthésie-réanimation - CHU de Nantes
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POLE RESSOURCES HUMAINES
DEPARTEMENT DES INSTITUTS DE FORMATION
Institut de Formation des Infirmiers Spécialisés
Ecole d’Infirmiers Anesthésistes
Monitorage de la curarisation
UE 3.1 - Enseignements - Promotion 2019-2021
Le monitorage en anesthésie-réanimation
Olivier Estruc, Cadre formateur IADE
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
Le degré du bloc neuromusculaire
- Installation de la curarisation
- La curarisation peropératoire
- La récupération du bloc neuromusculaire
Surveillance des myorelaxants
Que surveille t-on ?
- Installation de la curarisation
Intubation
Optimiser les conditions d’intubation et
limiter le risque de traumatisme laryngée
Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? - La curarisation peropératoire Améliorer les conditions chirurgicales Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie
Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ? - La récupération du bloc neuromusculaire Morbidité associée à la curarisation résiduelle
Surveillance des myorelaxants
Comment surveille t-on ?
Surveillance clinique
Surveillance instrumentale (1958)
Surveillance des myorelaxants
Comment surveille t-on ?
Surveillance instrumentale
- Installation de la curarisation
- La curarisation peropératoire
- La récupération du bloc neuromusculaire
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire :
méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire
Mécanomyographie = méthode de référence
Mesure de la force musculaire
Accélérométrie
Mesure de l’accélération de la réponse musculaire
Electromyographie
Mesure de la réponse électrique (EMG)
Phonomyographie
Mesure de la réponse acoustique
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire :
méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire
Mécanomyographie = méthode de référence
Mesure de la force musculaire
Accélérométrie
Mesure de l’accélération de la réponse musculaire
Electromyographie
Mesure de la réponse électrique (EMG)
Phonomyographie
Mesure de la réponse acoustique
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire en pratique clinique :
accélérométrieSurveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse
Stimulation en simple twitch (T1)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Stimulation tétanique
Stimulation post-tétanique (PTC)
Stimulation en « double-burst » (DBS)Surveillance instrumentale des myorelaxants
Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse
Stimulation en simple twitch (T1)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Stimulation tétanique
Stimulation post-tétanique (PTC)
Stimulation en « double-burst » (DBS)Surveillance instrumentale des myorelaxants
Notions générales Stimulation d’un nerf moteur
Intensité de stimulation supramaximale
> 40mA pour le nerf cubital
Enregistrement de la réponse musculaire
Fréquence de stimulation exprimée en Hertz
1 Hertz = 1 fois par secondeSurveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en simple twitch (T1)
- Une simple stimulation
- Fréquence 0,1 Hz
- Peu sensible
Temps
- Nécessite une valeur contrôle
Non utilisée en pratique cliniqueSurveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en simple twitch (T1)
Simple Twitch %
Muscles abdominaux,
140 Thoraciques et laryngés Muscles périphériques
120
100
80
60
40
20
0
0
135
270
405
720
1260
1800
3240
3780
4320
4860
4900
5440
5880Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
- Introduit en 1970
- Quatre stimuli électriques
- Fréquence 2 Hz
On observe : 1/ le nombre de réponses
2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse
NB : Epuisement de la réponse
Libération d’Ach Le rapport T4 sur T1
(T4/T1)
- Non nécessité d’une valeur contrôle
- Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelleSurveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Surveillance instrumentale des myorelaxants
Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre
Simple Twitch %
Perte de la 4ème réponse (75%)
140 Perte de la 3ème réponse (80%)
120 Perte de la 2ème réponse (90%)
100
80
60
40
20
0 Temps
0
135
270
405
720
1260
1800
3240
3780
4320
4860
4900
5440
5880Surveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation tétanique
- Fréquence élevée (50-100 Hz)
- Durée 5 secondes
On observe une fatigue en présence d’un curare
NB : Epuisement de la réponse
Libération d’AchSurveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation post-tétanique (PTC)
- Simple twitch (1 Hz)
- Après une stimulation tétanique (tétanos)
Fréquence élevée (50-100 Hz), durée 5 secondes
- Adducteur du pouce
Facilitation post-tétanique
NB : Augmentation de la réponse
Synthèse et libération d’Ach
- Utilisé pour évaluer les
curarisations profondesSurveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation post-tétanique (PTC)
Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)
Profondeur du blocAdducteur du pouce
Simple Twitch %
120
Train-de quatre
100
Perte de la 4ème réponse (75%)
80 Perte de la 3ème réponse (80%)
60 Perte de la 2ème réponse (90%)
Perte de la 1ère réponse
40
TOF
0
20
0
Stimulation ?
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
Zone aveugle
post-tétanique (PTC)
imminent
délai 15 minSurveillance instrumentale des myorelaxants
Stimulation en « double-burst » (DBS)
- Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms
- Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms
On observe une fatigue en présence d’un curare
NB : Epuisement de la réponse
Libération d’Ach
- Evaluation exclusivement tactile ou visuelle
- Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelleLes référentiels
Les référentiels du monitorage des curares : Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR « Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. » En SSPI Recommandations de la SFAR « La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »
Monitorage de la curarisation Conférence de consensus (1999) Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »
Monitorage de la curarisation Conférence de consensus (1999) Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »
Extraits des recommandations formalisées d’Experts SFAR Actualisation de recommandations 2018 https://sfar.org/wp-content/uploads/2018/10/2_RFE- CURARE-3.pdf
Intubation
Indication des curares en anesthésie
Intubation
« Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … »
« Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation,
l'intubation peut se faire avec ou sans curare »
Indications de la curarisation en anesthésie (1999)
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- Installation de la curarisation : Intubation
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
- Abolition des réponses
Simple Twitch % Adducteur du pouce
(muscles périphériques)
120 Sourcilier
(muscles laryngés)
100
Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier
80
NB : Intensité de stimulation :
60 20-30mA
40
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0Pharmacologie des curares
Sensibilité différente des groupes musculaires
Réponse motrice à une stimulation nerveuse
Adducteur du pouce
1 DA95
Muscle sourcilier
(adducteur laryngé)
Temps
Plaud B et al. Anesthesiology 2001Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- Installation de la curarisation : Intubation
Orbiculaire
de l’œil
=
Sourcilier Adducteur du pouce
Plaud B et al. Anesthesiology 2001Chirurgie
Indication des curares en anesthésie
Chirurgie
« En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le
relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire
et la fermeture pariétale »
« Utilisation de la jet ventilation »
« Sismothérapie »
« En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … »
« Il existe un grand nombre d'interventions périphériques
ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation »
Indications de la curarisation en anesthésie (1999)
Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)Indication des curares en anesthésie Chirurgie Chirurgie « à ciel ouvert » Impératif qualitatif de la curarisation - Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale - Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares - Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques. - Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin d’évaluer et d’adapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.
Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- La curarisation peropératoire
La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie
Chirurgie thoracique (diaphragme)
Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme)
Simple Twitch
Bloc neuromusculaire profond
120
100
Sourcilier
80
60 1/ Adducteur du pouce : PTC < 5
40 Adducteur 2/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4
20 du pouce
0
0
150
300
450
960
560
060
660
260
860
960
560
060Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- La curarisation peropératoire
T1%
120
Sourcilier
100
80
60
40
Adducteur
20 du pouce
0 Temps
0
150
300
450
960
560
060
660
260
860
960
560
060Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- La récupération du bloc neuromusculaire
Toujours évaluée à l’adducteur du pouce
T1%
120
Sourcilier
100
80
60
40
Adducteur
20 du pouce
0 Temps
0
150
300
450
960
560
060
660
260
860
960
560
060La Curarisation Résiduelle
Problème non récent :
La survenue d’apnées, jusqu’alors inexpliquées, a conduit
à proposer, dès 1958, l’usage du monitorage
neuromusculaire pour faciliter le diagnostic de
curarisation résiduelle postopératoire.
Christie, T.H. et al. The St. Thomas's Hospital
nerve stimulator in the diagnosis of prolonged
apnoea. Lancet, 1958Problème non récent :
Dès 1979, la curarisation résiduelle est constatée
chez près de la moitié (42%) des patients à l’arrivée en
salle de surveillance postinterventionnelle.
Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979Définition de la curarisation résiduelle
Ventilation minute
Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH2O (1962-1973)
Rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre
(Td4) > 0,7 (1975-1981 ).
Seuil de T4/T1 > 0,7
Protection des voies aériennes
Une PIM de – 40 cmH2O, “head lift test” positif
Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T4/T1 à 0,7 ?Ventilation et curarisation résiduelle
Gal et al. Anesthesiology 1981Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,Réponse ventilatoire à l’hypoxie
et curarisation résiduelle
(ml/min/%SpO2)
500
400
*
300
200
100
0
cont 0,9 T4/T1
d’après Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,
- la présence de symptômes de curarisation résiduelle,Symptômes et
curarisation résiduelle
n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min )
0,7 < T4/T1 ratio < 0,9
diplopie
difficultés à retenir canule buccale
se jugent inaptes à la rue
Kopman et al. Anesthesiology 1997Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,
- la présence de symptômes de curarisation résiduelle,
- la présence de fausses routesProtection
des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Eriksson et al. Anesthesiology 1997Pression sphincter supérieur
de l’œsophage et
curarisation résiduelle
mmHg
150
* = p0,9 Td4 ratio
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997Protection
des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
Eriksson et al. Anesthesiology 1997Incoordination pharyngo-laryngée
à la déglutition
d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997Protection
des voies aériennes
n = 14 volontaires. Vecurorium
Constricteurs du pharynx normaux
Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage
Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition
Inhalation laryngée d’un liquide opaque
dégluti si T4/T1 < 0,9
Eriksson et al. Anesthesiology 1997La curarisation résiduelle est un facteur
de risque indépendant de complications respiratoires
post-opératoires.
Complications
pulmonaires (%)
60 %
Td4 < 0,7
40 %
20 %
Td4 > 0,7
0%
20 30 40 50 60 70 80
âge (années)
Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for
postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997Définition de la curarisation résiduelle
A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 :
- diminution de la sensibilité à l’hypoxie,
- la présence de symptômes de curarisation résiduelle,
- la présence de fausses routes
Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 :
Seuil de T4/T1 0,9Surveillance instrumentale des myorelaxants
En pratique clinique
- La récupération du bloc neuromusculaire
Elle est complète lorsque :
- au Td4 à l’AP: T4/T1 90%Incidence en France
de la curarisation résiduelle
568 patients consécutifs sur période de 3 mois
T4/T1 < 0,7 en SSPI
145 (33%)
extubation au bloc = 435
T4/T1 < 0,9 en SSPI
271 (62%)
C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000Incidence en France
de la curarisation résiduelle
526 patients consécutifs sur période de 8 mois
70 T4/T1 < 0,9
60 T4/T1 < 0,7
% patients
50
40
30 * *
20
*
10 *
0
< 60 [60-90] [90-120] > 120 min
B. Debaene et al. Anesthesiology 2003Peut on éviter
la curarisation résiduelle ?
Constat 1 : faire le diagnostic
Dans la pratique, la recherche d’une curarisation
résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques
et au monitorage instrumental.Surveillance clinique des myorelaxants
- La récupération du bloc neuromusculaire
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire
permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle.
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne
permet pas d’éliminer la présence d’une curarisation résiduelle.
La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire n’est pas
toujours réalisable (coopération du patient).
Les tests cliniques fiables sont :
- Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes
- Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes
Td4 70% - Serrer la main > 5 secondes
- retenir une canule de Guedel entre ses dents
- Générer une pression inspiratoire > 50 cmH2OPeut on éviter
la curarisation résiduelle ?
T4/T1
1
Décurarisation adéquate
0,9
0,7 Traction canule buccale
0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)
0,4 Head Lift Test (HLT)
0,3 Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4)
0,2 Ventilation minute adéquate
0Peut on éviter
la curarisation résiduelle ?
Constat 2 : monitorer la curarisation
Si on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle,
seul le monitorage instrumental utilisant la mesure
objective du rapport T4/T1 à l’adducteur du pouce permet
d’éliminer formellement le diagnostic.
The ideal world is one thing, the real world another!
Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000Peut on éviter
la curarisation résiduelle ?
« Les tests cliniques ne suffisent pas à
garantir l'absence de curarisation
résiduelle ; le monitorage instrumental
constitue l'élément principal du suivi de
la décurarisation »
Conférence de consensus : (1999)
Indications de la curarisation en anesthésiePeut on éviter
la curarisation résiduelle ?
Monitorage neuromusculaire en pratique clinique :
accélérométriePeut on éviter
la curarisation résiduelle ?
Surveillance instrumentale des myorelaxants
en pratique clinique
-Td4 : T4/T1 90% (mesure quantitative)
Peu douloureux
Patients
- DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue
éveillés de la 2ème réponse (T4/T1 60%)
-Td4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T4/T1
(T4/T1 40%)
Douloureux
Patients -Tétanos 100Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la
endormis fatiguePeut on éviter
la curarisation résiduelle ?
Intérêt du monitorage neuromusculaire
Gatke MR., et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002Intérêt du monitorage neuromusculaire
et de l’antagonisation
% patients
Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation
100 % patients avec une curarisation residulle en SSPI
80
60
40
20
0
1995 2000 2002 2004
n=435 n=130 n=101 n=218
Baillard C et al. BJA 2005Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - Installation de la curarisation - La curarisation peropératoire - La récupération du bloc neuromusculaire
Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- Installation de la curarisation : intubation
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
- Abolition des réponses
Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier
NB : Intensité de stimulation :
20-30mAConclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La curarisation peropératoire
Bloc neuromusculaire profond
Adducteur du pouce : PTC < 5
ou
Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4Conclusion
Le monitorage instrumental est utile pour :
- La récupération du bloc neuromusculaire
Stimulation en train-de-quatre (Td4)
T4/T1 0,9Vous pouvez aussi lire
