" Nausées et vomissements chimio-induits, actualités " - Florian Scotté Hôpital Foch-Suresnes, France
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« Nausées et vomissements
chimio-induits, actualités »
Florian Scotté
Hôpital Foch– Suresnes, France
Département d’Oncologie Médicale et Soins de Support
Disclosures • Consultant / Advisory Boards / Speaker: Tesaro, Sanofi, Roche, MSD, TEVA, Norgine, Prostrakan, Leo pharma, Janssen, Hospira, Boehringer, AMGEN, Pierre Fabre Oncologie, Vifor Pharma • Associations: ESMO, ASCO, MASCC, AFSOS, AESCO
40 ans de Nausées et Vomissements
CINV complete control overall phase
Cisplatin (HEC) Protocole ‘AC’ 100%
85%
75%
60%
50% 50% 50% Perception des NVCI
Nausées
Carboplatin
10% Guidelines
0%
2020
1978 1988 1998 2008
HD-MCP + DEX Setron + DEX All + NK1
AC, anthracycline; CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting; DEX,
dexamethasone; HD-MCP, metoclopramide high dose; HEC, highly emetogenic
chemotherapy; MEC, moderately emetogenic chemotherapy; NK-1, neurokinin 1.
Définitions – Nausée: sensation désagréable d’avoir envie de vomir, souvent accompagnée de symptômes du système nerveux autonome comme par exemple une pâleur, des sueurs froides, une sialorrhée, de la tachycardie et de la diarrhée. – Vomissement: expulsion avec force par la bouche du contenu de l’estomac, du duodénum et du jéjunum.
Présentation clinique des NVCI
Dénomination Caractéristiques
Surviennent avant la chimiothérapie
Anticipés
Surviennent au cours des 24 premières heures
Aigus après injection de chimiothérapie
Surviennent après la 24ième heure de
Retardés l’injection de chimiothérapie (sans limite de fin)
Réfractaires NVCI malgré un traitement bien mené
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 5
Mise à jour du 15/12/2017
ETIOLOGIE Médications (surtout opiacés et chimiothérapie) Causes biochimiques (insuffisance rénale ou hépathique, désordres électrolytiques (hypercalcémie, hyponatrémie), infection, toxines tumorales) Stase gastrique (gastrite ou ulcération, compression mécanique externe (hépatomégalie, ascite, etc.), effets secondaires des médicaments (via effets anticholinergiquesou opiacés),etc.) Constipation, syndrome occlusif Irritation gastro-intestinale (virale, radique, etc.) Augmentation de la pression intracrânienne Problème vestibulaire Radiothérapie abdominale ou pelvienne Induite par la toux Sécrétions pharyngées ou mycose Anxiété
Pourquoi des référentiels ?
Prevalence of guideline-consistent CINV prophylaxis (GCCP)
Aapro M. et al. Annals of Oncology 23: 1986–1992, 2012
Use of NK1 RA-based antiemetic regimens* for prophylaxis of
HEC and carboplatin-based therapy primaire
Définir la prophylaxie
60000 0
12%
50000 0
1. Définir le niveau émétisant des molécules 68% undertreated
Number of patient treatments
40000 0
No antiemetic treatment
30000 0 2. Définir le niveau émétisant du protocole 56%
No NK1 RA
NK1 RA
20000 0 13%
5%
3. Prophylaxie en fonction 16%
48%
10000 0 du niveau59%émétisant du protocole 61% 32%
*Given as prophylaxis on day 1 only.
39% 36% 74% 8%
17% 23%
0
HEC – cisplatin based HEC – AC based HEC – other Carboplatin based Total (HEC +
% of total treatments per chemotherapy group 4. Adaptation en fonction des carboplatin based)
facteurs de risque du patient
Total number of patient treatments per 211,600 151,185 22,219 177,027 562,031
chemotherapy group, n
u NK1 RA use is low across all guidelines-recommended chemotherapy settings
AC: anthracycline-cyclophosphamide; HEC: highly emetogenic chemotherapy; NK1 RA: neurokinin-1 receptor antagonist. Aapro M et al. Abs 1681O ESMO 2018
Comparaison d’efficacité selon suivi guidelines
CINV outcomes by guideline consistency (GCCP versus GICP) in cycle 1 overall phase
GCCP GICP Multivariate model†
P*
(N=287) (N=704) Odds ratio P
Complete response 172 (59.9) 357 (50.7) 0.008 1.43 (1.04-1.97) 0.027
No emesis 182 (63.4) 412 (58.5) 0.154 1.18 (0.86-1.63) 0.301
No nausea 138 (48.1) 286 (40.6) 0.031 1.37 (0.99-1.90) 0.056
No CINV 122 (42.5) 242 (34.4) 0.016 1.41 (1.01-1.96) 0.041
Health care visits to manage CINV over 5 days after initiation of chemotherapy—cycle 1
GCCP GICP Multivariate model†§
(N=287) (N=704) Rate ratio (95% CI) P
GP visit 7 (2.4)‡ 29 (4.1) 0.68 (0.45-1.02) 0.062
Specialist visit 3 (1.1) 11 (1.6) 0.51 (0.34-0.79) 0.002
ER visit 4 (1.4) 12 (1.7) 0.57 (0.38-0.84) 0.004
Hospital days 5 (1.7) 10 (1.4) 1.22 (0.79-1.86) 0.364
*Chi-square test; †Model adjusted for age, sex, pre-chemotherapy nausea, pre-chemotherapy anxiety, expectation of nausea, use of primary antiemetic therapy not recommended by
guidelines, underdosing of primary antiemetic therapy, and use of secondary antiemetic agents; ‡Values represent total number of visits (normalized to number of visits per 100 patients);
§P values derived from Poisson regression models, accounting for overdispersion. CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting; ER, emergency room; GCCP, guideline-consistent
CINV prophylaxis; GICP, guideline inconsistent CINV prophylaxis; GP, general practitioner; PEER, Pan European Emesis Registry
Aapro M, et al. Annals of Oncology. 2012;23:1986-1992
Classification du risque émétique
HEC Chimiothérapie IV Chimiothérapie Orale
Anthracycline/cyclophosphamide combination Hexamethylmelamine
Carmustine Procarbazine
Cisplatin
Haut
Cyclophosphamide ≥1500 mg/m2
(>90%) Dacarbazine
Mechlorethamine
Streptozocin
Chimiothérapie IV Chimiothérapie Orale
MEC
Alemtuzumab Epirubicin Bosutinib
Azacitidine Idarubicin Ceritinib
Bendamustine Ifosfamide Crizotinib
Modéré Carboplatin Irinotecan Cyclophosphamide
Clofarabine Oxaliplatin Imatinib
(30-90%) Cyclophosphamide 1000 mg/m2 Temozolomidec Vinorelbine
Daunorubicin Thiotepad
Doxorubicin Trabectedin
IV, intraveineux Roila F et al. Annals Oncol 2016;27(Suppl.5):v119–v133.Conseils aux patients
Règles Hygiéno-diététiques
- Favoriser l’hydratation : prévention de l’insuffisance rénale
- Fractionner l’alimentation : 6 à 8 petits repas et/ou collations par jour
- Proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs
- Eviter aliments trop gras, frits et trop épicés
- Privilégier aliments faciles à digérer
- Proposer de manger lentement
- Proposer des boissons au goût des patients entre les repas : eau,
infusions, jus de pomme, Coca Cola® (dégazé ou pas) …
- Utiliser si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les
petites gorgées et éviter les odeurs
- Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas ; si
position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange
gastrique
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 11
Mise à jour du 15/12/2017ET LES MEDICAMENTS ALORS ?
Deux voies – deux signaux majeurs
Voie NK1
Voie 5-HT3
CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting; 5-HT3, 5-
hydroxytryptamine-3 (serotonin); NK-1, neurokinin 1. Navari R, Aapro M. N Engl J Med. 2016;374:1356-67Phases – Neurotransmetteurs
Cisplatin (haut risque – HEC)
Cyclophosphamide/carboplatin (risque Modéré – MEC)
Intensité des NV
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 Jours
5-HT3 Substance P (NK-1)
Neurotransmetteur
Phase NVCI Anticipatée Aigue (0-24 h) Retardée
5-HT3, 5-hydroxytryptamine-3;
CINV, chemotherapy induced nausea and vomiting; NK-1, neurokinin 1; RA, receptor antagonist. D’après Lorusso V, Ther Clin Risk Manag. 2016;12:917–925Phases of CINV: Neurotransmitter patterns and
anti-emetic half-life
Cisplatin (highly emetogenic)
Cyclophosphamide/carboplatin (moderately emetogenic)
Intensity of emesis
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 Days
5-HT3 Substance P (NK-1)
Neurotransmitter
CINV phase Anticipatory Acute (0-24 h) Delayed
5-HT3-RA first generation 5-12h
Palonosetron 40h
Aprepitant 9-13h 9-13h 9-13h
Fosaprepitant 9-13h
Rolapitant 180h
NEPA 40h 90h
5-HT3, 5-hydroxytryptamine-3;
CINV, chemotherapy induced nausea and vomiting; NK-1, neurokinin 1; RA, receptor antagonist. Adapted from Lorusso V, Ther Clin Risk Manag. 2016;12:917–9253. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardées
Plusieurs options (sans ordre de préférence)
Chimio Hautement Émétisant (HEC)
Jour 1 Jours 2,3,4
✓ Aprepitant 125 mg ✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)
✓ Sétron (au choix annexe 1) ✓ Corticoïde
✓ Corticoïde
ou
✓ Rolapitant 180 mg ✓ Corticoïde
✓ Sétron (au choix annexe 1)
✓ Corticoïde
ou
✓ Nepa* (Netupitant 300 palonosetron 0,5) ✓ Corticoïde
✓ Corticoïde
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 * : NEPA : en France pour chimio à base de cisplatine 17
Mise à jour du 15/12/20173. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardées
Plusieurs options (sans ordre de préférence)
Chimio Modérément Émétisant (MEC)
Jour 1 Jours 2,3
✓ Aprepitant 125 mg ✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)
✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)
✓ Corticoïde
ou
✓ Rolapitant 180 mg
✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)
✓ Corticoïde
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 18
Mise à jour du 15/12/20173. Prophylaxie primaire des NCVI aigus
Plusieurs options (sans ordre de préférence)
Chimio Faiblement émétisant (LEC)
Jour 1
✓ Anti-D2
ou
✓ Corticoïde
ou
✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 19
Mise à jour du 15/12/2017Chimio très faiblement émétisant (VLEC)
Pas de prophylaxie primaire des NCVI
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 20
Mise à jour du 15/12/2017SUPERIORITE – NON INFERIORITE LE COMBAT DES “PITANTS”
Results, Efficacy:
Taux de RC en phases aigue, retardée, globale
◼ Objectif principal de non infériorité entre NEPA et association Aprepitant/granisetron sur la période globale: DEMONTRE
100
84.5 87.0
90 77.9 NEPA + DEX
80 74.3 73.8 72.4 (n = 412)
70
Patients (%)
APR/GRAN + DEX
60 (n = 416)
50
40
30
20
10
0
Acute (0–24 h) Delayed (25–120 h) Overall (0–120 h)
Risk Difference
NEPA – APR/GRAN (95% CI): -2.5% (-7.2, 2.3) 3.7% (-2.1, 9.5) 1.5% (-4.5, 7.5)
Non-inferiority margin set at -10%
APR: aprepitant; CI: confidence interval; CR: complete response; DEX: dexamethasone; GRAN: granisetron; NEPA: oral fixed combination of netupitant (300 mg) and palonosetron (0.50 mg)
Zhang L. et al. Ann. Oncol. 2017 Oct 28. .
22CHIMIOTHÉRAPIE TRÈS HAUTEMENT ÉMÉTISANTE:
Associer les Meilleures Molécules.
INK1 + 5HT3 + INK1 + 5HT3 +
Dexa Dexa
+ +
Olanzapine Placebo
Navarri et al. NEJM 2016Un score pour guider la décision
Dranitsaris G. Et al. Ann Oncol. 2017;28(6):1260-1267.NIVEAU EMETIQUE ET FACTEUR DE RISQUE
Upgrader les prescriptions.
Scotté F. Ann Oncol. 2017;28(6):1165-1167.Mise en œuvre de la prise en charge
Prophylaxie primaire
À tous moments Efficacité*
Conseils patients
NON OUI
Traitements de
secours
+/- acupuncture La prophylaxie est-elle
prescrite et prise ?
OUI NON
Prophylaxie Secondaire Même prophylaxie
Copyright AFSOS, version validée du 20/12/2013 26
Mise à jour du 15/12/2017 * = efficacité = Nausée ≤ grade 1 ou < 2,6 mm sur EVA ET vomissement grade 0TAKE HOME MESSAGE
“Supportive care makes excellent cancer care possible”
“Dorothy M.K. Keefe,
past-President of MASCCCONGRES ANNUEL 3 – 4 Octobre 2019
PARIS
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