Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
La neurologie tropicale • Réalités de terrain: – Pays "riches" (PIB > 10 000 $/an; France >42 000) – Pays "intermédiaires" (PIB > 2 500 $/an) – Pays "hétérogènes": Chine, Brésil, Inde, Thaïlande… – Pays "pauvres" • Tous les pays de l'Afrique subsaharienne – Les 10 pays les plus pauvres sont africains… • La grande majorité des pays tropicaux • Neurologie "tropicale": spécificités médicales et sociales…
La neurologie tropicale • Réalités de terrain: – En 2008: 78 neurologues en Afrique francophone (soit 1 pour 4 millions d'habitants) (F: 1/3 000) – En 2015: environ 150 – Formation à Dakar (et Abidjan…) – Facteurs de risque: • Maladies infectieuses (bactéries, virus, parasites) • Dénutrition/carences • Facteurs toxiques particuliers • Méconnaissances (épilepsie, démences…) • "Rattrapage": hypertension, AVC, sujets âgés…
Rapport OMS 2005 – 2015 : « Fardeau des maladies neurologiques dans le monde » DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 Eux Nous DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015 DALY = disability-adjusted life years YLL = years of life lost because of premature mortality YLD : years of healthy life lost as a result of disability
La neurologie tropicale • Pathologies ubiquitaires – Migraine, épilepsies, démences, AVC… – Moindre incidence: • Démences (pyramide des âges biaisée) • AVC (même raison, mais incidence croissante) • SEP (raisons climatiques + diagnostic méconnu ?) • Pathologies spécifiques – Infectieuses – Toxiques – Traumatiques Motifs de consultation neurologique
Source: Pattern of neurological admissions…Owolabi et al. 2010 Nigeria
Maladies cérébrovasculaires • Incidence élevée proportionnellement à la pyramide des âges • Mécanismes: – Changements des habitudes alimentaires – HTA favorisée par l'arrivée du sel dans le régime (remplace les épices), chez une population génétiquement "conservatrice de sel"
Démences et maladies dégénératives • Incidence faible (pyramide des âges) • Diagnostics méconnus • Causes infectieuses (curables…): – VIH, PESS, herpès, syphilis • Prévalence chez le sujet âgé > 65 ans: – Bénin: 2,5% (campagne) - 3,7% (Cotonou) – Bangui: 8,1% Brazzaville: 6,7% (proche des taux des PI)
Maladies infectieuses et neurologie • Incidence et prévalence élevées • Zones spécifiques d'endémie – Neuropaludisme… – Ex.: neurocysticercoce (cochons en liberté) • 19ème siècle: Allemagne, Pologne • 20ème siècle: Amérique du Sud, Inde Afrique: pas dans pays musulmans – Ex.: tuberculose cérébrale • 20ème siècle: Inde
Quansah et al. 2016
Méningites et méningo- encéphalites
Méningites (autres)
Muscle et nerfs périphériques
Tronc cérébral et moelle épinière
Les trypanosomiases • Américaine = maladie de Chagas (Brésil, 1909) – Trypanosoma Cruzi – 8-10 000 000 affectés, 10 000 morts/an – Réservoir : tatou, opossum, singes, chien, chat…. – Vecteur : triatoma infestans – Phase aigüe: signe de Romaña(‘œdème violacé des paupières), fièvre, adénopathies… – Phase chronique: cardiomyopathie, atteinte SN végétatif
Les trypanosomiases • Africaine = maladie du sommeil – Env. 9000 morts par an (34 000 en 1990, 65M exposés) – Trypanosoma brucei gambiense Afrique de l’Ouest – Trypanosoma brucei rhodeniense Afrique australe et ouest – Evolue par épidémie – Mouche tsé-tsé – Adénopathies cervicales, puis encéphalite – Détection possible à un stade précoce – Diagnostic par sérologie, traitements disponibles – Programmes d’éradication en cours
Virose HTLV-1
Lésions »pseudo-tumorales" Kystes hydatiques F 30a malgache NCC
Ne pas oublier: • Tétanos: reste fréquent en raison des lacunes des campagnes de vaccination • Poliomyélite : reste fréquente • Lèpre : neuropathies périphériques… – Prévalence 0,94/10 000 Cameroun 2000, 0,20 en 2014 • Possibilité de botulisme, intoxications au mercure, aux organo-phosphorés…
Ne pas oublier: • Causes encore inconnues pour certaines pathologies • Neuropathie ataxique tropicale Netto et al., 2016 – Décrite en Jamaïque 1897 – Prévalente en zone de culture du manioc – Atrophie optique, surdité, myelopathie, polyneuropathie avec ataxie – Facteurs ??? Malnutrition, avitaminose B, malabsorption, carence protéinique, intox chronique cyanure ou nitrates – Kambale et al. 2016 : diminution des taux de détoxification du cyanure par déficit en sulfurtransférase en zone de culture du manioc
Ne pas oublier: Chiens enragés • Rage : – 55 000 morts par an – 40% = enfants, mordus par chien (incub. = 12 sem) – 6,5 millions de traitements antirabiques/an – Asie et Afrique (Inde> Vietnam > Thaïlande….) – Pratiquement éliminée en Amérique du Sud – Encéphalite d’expression variable…
Ne pas oublier: • Neurocysticercose • Manifestations variées, épilepsie au premier plan • Transmise par les porcs/contacts avec leurs déjections • Thamilselvan et al. 2016 (Inde du sud) – M > F, adultes > enfants – Détections en augmentation entre 2011 et 2015
Les épilepsies • Message à retenir: – Prévalence plus importante (x2-3) par rapport aux pays industrialisés – Les formes idiopathiques et génétiques ont strictement la même prévalence • Augmentée dans zones de consanguinité… – Les formes acquises : facteurs de risque • Infections +++, traumatismes (y compris obstétricaux) – "Treatment gap" (hiatus thérapeutique) • Entre 75 et 99% selon les pays – Surmortalité
Les facteurs du hiatus thérapeutique • Préjugés contre l’épilepsie • Exclusion sociale des patients • Difficultés d’accès aux professionnels de la santé • Difficultés d’accès à des professionnels qualifiés – Facteur important pour l’épilepsie: diagnostic difficile • Difficultés d’accès aux médicaments – Disponibilité (et continuité…) – Coût
Les épilepsies • Message à retenir: – Importance des préjugés et attitudes inadaptées • Maladie incurable, envoûtement • Discrimination sociale, exclusion – Marqueurs spécifiques à la culture africaine • Brûlures (foyers ouverts….à – Contraintes physiques pour les patients • Enchaînés…. Pour leur protection !!
Quelques histoires vécues (ex. du Mali) 2 patientes soignées (PB) et 1 patient soigné « normalisées » (mariées…) Réintégré dans son village A un lopin à cultiver S’est acheté des chaussures Compte se marier…
Education du public – Campagnes spécifiques – L'épilepsie est bien connue mais mal comprise – Les gens ne pensent pas qu'il s'agit d'une maladie curable Madagascar, REM tour 2009: Vidéo-EEG montrés… Si les Blancs ont cette maladie aussi, on peut donc en parler….
Qu’est-ce que l’épilepsie ? Définition 2005: L’épilepsie est un dysfonctionnement cérébral caractérisé par une prédisposition chronique à la génération de crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cet état. La définition de l’épilepsie nécessite la survenue d’au moins une crise épileptique.
Qu’est-ce que l’épilepsie ? prédisposition chronique à la génération de crises épileptiques conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales survenue d’au moins une crise épileptique.
Répartition des "spécialistes" Number of medical providers providing specialty epilepsy care (2005)
Crise non épileptique Filmée au CHU Fann, Dakar (Pr L. Gueye)
Le bilan diagnostique • Mieux que la description de la crise par les témoins et par le patient ?????? La vidéo « amateur » (portable, caméscope, APN….)
2 sœurs 16 et 18 ans Crises GTC Myoclonies Filmées dans leur village pendant le REM tour 2011 Epilepsie myoclonique Décédées en 1 an Bilan 2014 dans la fratrie survivante : Epilepsie généralisée idiopathique ! 2 sœurs vont bien sous valproate
Sœur cadette 11ans Myoclonies palpébrales Filmée dans son village Nov 14 Programme Santé Sud Epilepsie myoclonique Parfaitement équilibrée sous Dépakine !
M55 avec son neveu Mouvements anormaux Plusieurs décès dans la famille Choréoathétose, épilepsie DRPLA ?? Fillette 8-9a Troubles comportement Pas d'épilepsie Autisme primaire
Épidémiologie Incidence et prévalence globale DEFINITIONS épidémiologie descriptive : incidence, prévalence, mortalité épidémiologie causale : facteurs de risque épidémiologie évaluative : prévention PROBLEMES METHODOLOGIQUES résultats discordants, méthodes d’enquête différentes maladie ignorée, cachée, difficile à diagnostiquer variabilité de la prise en charge hétérogénéité des présentations cliniques, délai d’apparition, classifications pas toujours adaptées
Risk factors for epilepsy: Mali predominating factors, 6 health areas, 2006 data Close to main road Transmissible diseases Transmissible diseases & consanguinity & head trauma Humid tropical area Ethnic factor Transmissible diseases On the Niger N’ Debougou Marka Coungo Baguineda Konina Diébé Ethnic and cultural Kourouma factors Lack of medical services Consanguinity Perinatal history Transmissible diseases Perinatal history: Diébé: 42.1%; Baguineda: 17.2%; Konina: 12.5%; N’Debougou: 5%; Kourouma: 4.2%; Markacoungo: 0% Head trauma: Markacoungo: 21.1%; Baguineda: 6.9%; Diébé: 5.3%; Kourouma: 4.2%; Konina: 0%; N’Debougou: 0% Transmissible diseases: N’Debougou: 75%; Markacoungo: 73.7%; Kourouma 62.5%; Baguineda: 55.2%; Konina: 25%; Diébé; 5.3% Consanguinity:N’Debougou: 53%; Konina: 30.6%; Markacoungo: 21.8%; Baguineda: 13.4%; Diébé: 7.7%; Kourouma: 3.3%
Épidémiologie Incidence et prévalence globale La prévalence : (nombre total de cas d’ une maladie à un moment donné, dans une population donnée) Épilepsie « active » = une crise dans l’ année ou traitement en cours Prévalence des épilepsies : – de 7/1 000 hab. (0,37 à 0,8%) dans les pays industrialisés – environ 1 à 1,5% dans les pays en voie de développement, en raison de l’importance des facteurs acquis (les épilepsies génétiquement déterminées ont, en revanche, une prévalence comparable à celle des pays industrialisés)
Life Time Epilepsy prevalence • Resource Rich countries (RRC) median 5.8/1000 (5th–95th percentile range 2.7– 12.4) • Resource Poor countries (RPC) in rural areas 15.4/1,000 (4.8–49.6) • Urban RPC 10.3 (2.8–37.7) Active Epilepsy • RRC median 4.9/1000 (2.3–10.3) • RPC median 12.7 per 1,000 (3.5–45.5)
Épidémiologie Incidence et prévalence globale La prévalence différenciée: Selon le sexe fréquence plus élevée dans le sexe masculin Selon le type de crises 40 à 60% crises généralisées (GTC) 32 à 53% crises partielles 10% crises indéterminées
La prévalence : population personnes épileptiques Monde 6.6 milliards 30 – 50 millions France 67 millions 350,000 RDC 69 millions 4-600,000 Kinshasa 10 millions >60,000
Épidémiologie Incidence et prévalence globale L’incidence : Nombre de nouveaux cas d’ une maladie survenant pendant une période donnée, en général une année, dans une population donnée 24 à 53 / 100 000 hab/an dans les pays industrialisés taux global des premières crises provoquées ou non provoquées = 70/100 000 hab. (18.9 à 77.2) – variable selon les pays en voie de développement ; peu de données – l’incidence varie selon l’âge
Épidémiologie Incidence et âge L’incidence spécifique varie considérablement en fonction de l’âge Maxima aux 2 âges extrêmes de la vie (avant 1 an et après 60 ans) Incidence dans les pays industrialisés 1
Épidémiologie Spécificités géographiques • La fréquence (prévalence et incidence) varie suivant les pays : • plus importante dans les pays tropicaux, en raison des maladies infectieuses (neurocysticercose à proximité des porcins, neuropaludisme,…), des traumatismes crâniens, autant de facteurs environnementaux « agressifs » pour le cerveau
Épidémiologie Spécificités géographiques Dans le Monde, environ 80% des 50 millions d’épileptiques vivent dans les pays tropicaux, où jusqu’à 94% des patients ne sont pas traités En Amérique du Sud la prévalence varie de 3,7 à 33/1000 (ou 0,37 – 3,3%)
Épidémiologie Spécificités géographiques Quelques exemples en Afrique sub-saharienne : Afrique sub-saharienne 1 : Mali : 15,6 / 1.000 Sénégal : 21 / 1.000 Madagascar : 20,8/1.000 Prévalence des épilepsies dans le Monde (/ 1.000 hab)
Epidémiologie: application pratique Incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge % Incidence 4 cumulée 3 2 Prévalence 1 0 0 20 40 60 80 100 Age Pourquoi cette discordance ?
Epidémiologie: application pratique Discordance entre incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge Si les cas devaient simplement s’ajouter les uns autres, les deux courbes seraient tout à fait parallèles Donc: les patients épileptiques « disparaissent » !!! Première hypothèse: ils meurent Seconde hypothèse: ils guérissent
La surmortalité dans les PVD Levira et al, 2016 • 19,8 décès par an sur 1000 patients, RR 2,6 • RR : 5M 4,5 F • Causes directes :27,3% de mortalité en moyenne – Etat de mal (5 - 56%) – SUDEP (1- 18,9%) • Causes indirectes – Noyade, traumatismes crâniens, brûlures
Mortalité liée à l'épilepsie en Afrique Study Country Year Pop (N) events (n) Follow-up Measure Estimate Jilek-Aall et al Tanzania 1991 164 110 30 Rate 23/1,000 Snow et al Kenya 1996 30 18 2 PMR 3.5 Kamagno et al Cameroon 2003 127 37 10 RR 6.2 Kaiser et al Uganda 2007 57 18 7 SMR 7.2 Coleman et al The Gambia 2002 80 3 1.5 Rate 77/1,000 Total 615 186 D'après: Prof Charles Newton, Killifi
Epidémiologie: Mort subite inexpliquée (SUDEP sudden unexpected death in la mortalité epilepsy) 4 à 8 fois plus fréquente que dans la population générale ratio standardisé de mortalité (RSM) = rapport décès observés / décès attendus surmortalité dans la population des patients avec épilepsie (très supérieure à celle de la population générale) épilepsies idiopathiques : RSM = 1,5 à 1,8 épilepsies symptomatiques : RSM = 2,3 à 5,5 épilepsies avec déficit neurologique : RSM = 4,5 à 10,2 inversement proportionnel à l’âge causes (souvent difficile à apprécier) : directes (état de mal, SUDEP) indirectes (noyade, traumatisme, suicide) en rapport avec la cause de l’épilepsie (tumeur, AVC) rôle des MAE ?
Epidémiologie: la guérison Les études épidémiologiques de terrain ont montré qu’une épilepsie durait en moeynne 10-12 ans Les patients guérissent Un traitement antiépileptique n’est pas donné pour la vie Le traitement antiépileptique a un effet « symptomatique » il masque les symptômes (empêche les crises) il n’a sans doute pas beaucoup d’influence sur l’histoire naturelle de la maladie
Epidémiologie: les risques de la maladie Ubiquitaires: noyade, chutes, trauma crânien mort subite (surtout si inobservance) risques liés aux traitements (ex.: rhumatisme gardénalique) Spécifiques pays développés: accidents de la circulation accidents du travail interactions médicamenteuses Spécifiques PVD: brûlures crises par arrêt du traitement exclusion sociale ++++
Epidémiologie: les risques de la maladie
Epilepsies en Asie ( sud-est ) Pays Inde Népal Chine Hong kong Epidémio 4,7 / 1 000 7,3/ 1 000 3 à 5/1 000 45 000 5,5 M (2001) 9M Etiologie tuberculose Neurocysticerco AVC, Infections se (47%) diagnostic EEG, TDM, IRM, scanner, IRM EEG Traitement Phénytoine, Phénytoine, valproate, CBZ CBZ Croyance surnaturelle Esprit Consom. de démoniaque, viande de guérisseur. Mouton Sans traitement 74 à 80%
Epilepsies en Asie ( sud-est ) Pays Indonésie Malaisie Singapour Thailande Epidémio 1,8 millions 5 à 10 /1 000 3,8 /1000 7,2 /1 000 Etiologie Bali 13,5% TC, Non Neurocysticerc neurocysticer retrouvées ose, AVP, cose compli. 73% obstétrique Diagnostic EEG,IRM,TDM EEG,IRM,TDM EEG,IRM,TDM EEG,IRM,TDM Traitement Phénytoine Croyance Punition d’une Punition des incurable force surnaturelle dieux Sans > 90 % 90 % traitement
A retenir • La prévalence est stable, de 0,6 à 0,8% dans les pays industrialisés ; elle est plus importante dans les pays en voie de développement (facteurs étiologiques acquis différents) • L’incidence varie selon l’âge avec un pic aux âges extrêmes de la vie Moyenne : 50/100.000/an
Problème d’actualité • « nodding disease » – Ouganda, nord du Kenya, Sud Soudan… – Premières description dès 1962 en Tanzanie ND et Nakalanga S. – Nombreux enfants/adolescents concernés – Crises : séries de spasmes ± endormissements, CGTC, souvent déclenchées par la nourriture – Contexte variable: enfants normaux, ou hypotrophiques ± retard mental….. – Pronostic très réservé, la plupart des cas sont mortels en 3 ans environ, en l'absence de traitement – Problème épidémio et physiopath non résolu
Encéphalopathie Chutes de la tête Chutes …. Nombreuses hypothèses
Problème d’actualité • « nodding disease » : pathogénie discutée – Encéphalopathie post-morbilleuse sur un fond de carences alimentaires ? Spencer et al. 2016 – Effet de contaminants chimiques (guerres, céréales traitées…) – Carence en pyridoxine (Wadman, 2011) – Association à l’onchocercose (prévalence élevée dans les zones d’infestation) Colebunders et al. 2016a (mais pas de ND dans des régions à infestation importante…); mécanisme auto-immun associé ? Johnson 2017 – Prévalence épilepsie ou ND élevée dans la région de Mvolo au Sud Soudan (16,7% des enfants) ; début de l’épidémie en 2000, diminution des nouveaux cas depuis 2008 (début des traitements larvicides anti- simulie des rivières, et distribution d’ivermectine à la population) Colebunders et al. 2016b
Présence d'auto-anticorps anti-leiomodine chez des patients avec ND Johnson et al., 2017
Une approche originale, visant les jeunes
Tekle-Haimanot et al. 2016 Etude d'impact en Ethiopie Best investigation Urban Urban p Rural Rural p for diagnosis Before After Before After EEG 14.3 83.5
Merci pour votre attention….
Vous pouvez aussi lire