Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
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P. Genton
Marseille
Neurologie
tropicale
Epilepsies dans les PVD
La neurologie tropicale
• Réalités de terrain:
– Pays "riches" (PIB > 10 000 $/an; France >42 000)
– Pays "intermédiaires" (PIB > 2 500 $/an)
– Pays "hétérogènes": Chine, Brésil, Inde, Thaïlande…
– Pays "pauvres"
• Tous les pays de l'Afrique subsaharienne
– Les 10 pays les plus pauvres sont africains…
• La grande majorité des pays tropicaux
• Neurologie "tropicale": spécificités médicales et
sociales…
La neurologie tropicale
• Réalités de terrain:
– En 2008: 78 neurologues en Afrique francophone
(soit 1 pour 4 millions d'habitants) (F: 1/3 000)
– En 2015: environ 150
– Formation à Dakar (et Abidjan…)
– Facteurs de risque:
• Maladies infectieuses (bactéries, virus, parasites)
• Dénutrition/carences
• Facteurs toxiques particuliers
• Méconnaissances (épilepsie, démences…)
• "Rattrapage": hypertension, AVC, sujets âgés…
Monde 2000
Burkina Faso 2006
France 2005
Rapport OMS 2005 – 2015 : « Fardeau des maladies
neurologiques dans le monde »
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015
Eux Nous
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability• Rapport OMS 2005 - 2015
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disability• Rapport OMS 2005 - 2015
DALY = disability-adjusted life years
YLL = years of life lost because of premature mortality
YLD : years of healthy life lost as a result of disabilityLa neurologie tropicale
• Pathologies ubiquitaires
– Migraine, épilepsies, démences, AVC…
– Moindre incidence:
• Démences (pyramide des âges biaisée)
• AVC (même raison, mais incidence croissante)
• SEP (raisons climatiques + diagnostic méconnu ?)
• Pathologies spécifiques
– Infectieuses
– Toxiques
– Traumatiques Motifs de consultation
neurologiqueSource: Pattern of neurological admissions…Owolabi et al. 2010 Nigeria
Maladies cérébrovasculaires
• Incidence élevée
proportionnellement à la pyramide
des âges
• Mécanismes:
– Changements des habitudes
alimentaires
– HTA favorisée par l'arrivée du sel dans le
régime (remplace les épices), chez une
population génétiquement
"conservatrice de sel"Démences et maladies dégénératives
• Incidence faible (pyramide des âges)
• Diagnostics méconnus
• Causes infectieuses (curables…):
– VIH, PESS, herpès, syphilis
• Prévalence chez le sujet âgé > 65 ans:
– Bénin: 2,5% (campagne) - 3,7% (Cotonou)
– Bangui: 8,1% Brazzaville: 6,7%
(proche des taux des PI)Maladies infectieuses et neurologie
• Incidence et prévalence élevées
• Zones spécifiques d'endémie
– Neuropaludisme…
– Ex.: neurocysticercoce (cochons en liberté)
• 19ème siècle: Allemagne, Pologne
• 20ème siècle: Amérique du Sud, Inde
Afrique: pas dans pays musulmans
– Ex.: tuberculose cérébrale
• 20ème siècle: IndeQuansah et al. 2016
Méningites et méningo- encéphalites
Méningites (autres)
Muscle et nerfs périphériques
Tronc cérébral et moelle épinière
Les trypanosomiases
• Américaine = maladie de Chagas (Brésil, 1909)
– Trypanosoma Cruzi
– 8-10 000 000 affectés, 10 000 morts/an
– Réservoir : tatou, opossum, singes, chien, chat….
– Vecteur : triatoma infestans
– Phase aigüe: signe de Romaña(‘œdème violacé des
paupières), fièvre, adénopathies…
– Phase chronique: cardiomyopathie,
atteinte SN végétatifLes trypanosomiases • Africaine = maladie du sommeil – Env. 9000 morts par an (34 000 en 1990, 65M exposés) – Trypanosoma brucei gambiense Afrique de l’Ouest – Trypanosoma brucei rhodeniense Afrique australe et ouest – Evolue par épidémie – Mouche tsé-tsé – Adénopathies cervicales, puis encéphalite – Détection possible à un stade précoce – Diagnostic par sérologie, traitements disponibles – Programmes d’éradication en cours
Virose HTLV-1
Lésions »pseudo-tumorales"
Kystes hydatiques
F 30a malgache NCCNe pas oublier: • Tétanos: reste fréquent en raison des lacunes des campagnes de vaccination • Poliomyélite : reste fréquente • Lèpre : neuropathies périphériques… – Prévalence 0,94/10 000 Cameroun 2000, 0,20 en 2014 • Possibilité de botulisme, intoxications au mercure, aux organo-phosphorés…
Ne pas oublier:
• Causes encore inconnues
pour certaines pathologies
• Neuropathie ataxique tropicale Netto et al., 2016
– Décrite en Jamaïque 1897
– Prévalente en zone de culture du manioc
– Atrophie optique, surdité, myelopathie, polyneuropathie avec ataxie
– Facteurs ??? Malnutrition, avitaminose B, malabsorption, carence
protéinique, intox chronique cyanure ou nitrates
– Kambale et al. 2016 : diminution des taux de détoxification du cyanure
par déficit en sulfurtransférase en zone de culture du maniocNe pas oublier:
Chiens enragés
• Rage :
– 55 000 morts par an
– 40% = enfants, mordus par chien (incub. = 12 sem)
– 6,5 millions de traitements antirabiques/an
– Asie et Afrique (Inde> Vietnam > Thaïlande….)
– Pratiquement éliminée en Amérique du Sud
– Encéphalite d’expression variable…Ne pas oublier:
• Neurocysticercose
• Manifestations variées, épilepsie au premier plan
• Transmise par les porcs/contacts avec leurs déjections
• Thamilselvan et al. 2016 (Inde du sud)
– M > F, adultes > enfants
– Détections en augmentation entre 2011 et 2015Les épilepsies
• Message à retenir:
– Prévalence plus importante (x2-3) par rapport aux
pays industrialisés
– Les formes idiopathiques et génétiques ont
strictement la même prévalence
• Augmentée dans zones de consanguinité…
– Les formes acquises : facteurs de risque
• Infections +++, traumatismes (y compris obstétricaux)
– "Treatment gap" (hiatus thérapeutique)
• Entre 75 et 99% selon les pays
– SurmortalitéLes facteurs du hiatus thérapeutique
• Préjugés contre l’épilepsie
• Exclusion sociale des patients
• Difficultés d’accès aux professionnels de la santé
• Difficultés d’accès à des professionnels qualifiés
– Facteur important pour l’épilepsie: diagnostic difficile
• Difficultés d’accès aux médicaments
– Disponibilité (et continuité…)
– CoûtLes épilepsies
• Message à retenir:
– Importance des préjugés et attitudes inadaptées
• Maladie incurable, envoûtement
• Discrimination sociale, exclusion
– Marqueurs spécifiques à la culture africaine
• Brûlures (foyers ouverts….à
– Contraintes physiques pour les patients
• Enchaînés…. Pour leur protection !!Quelques histoires vécues (ex. du Mali)
2 patientes soignées (PB) et 1 patient soigné
« normalisées » (mariées…) Réintégré dans son village
A un lopin à cultiver
S’est acheté des chaussures
Compte se marier…Education du public
– Campagnes spécifiques
– L'épilepsie est bien connue
mais mal comprise
– Les gens ne pensent pas qu'il
s'agit d'une maladie curable
Madagascar, REM tour 2009:
Vidéo-EEG montrés…
Si les Blancs ont cette maladie aussi,
on peut donc en parler….Qu’est-ce que l’épilepsie ? Définition 2005: L’épilepsie est un dysfonctionnement cérébral caractérisé par une prédisposition chronique à la génération de crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cet état. La définition de l’épilepsie nécessite la survenue d’au moins une crise épileptique.
Qu’est-ce que l’épilepsie ? prédisposition chronique à la génération de crises épileptiques conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales survenue d’au moins une crise épileptique.
Répartition des "spécialistes" Number of medical providers providing specialty epilepsy care (2005)
Crise non épileptique Filmée au CHU Fann, Dakar (Pr L. Gueye)
Le bilan diagnostique
• Mieux que la description de la crise par les
témoins et par le patient ??????
La vidéo « amateur »
(portable, caméscope, APN….)2 sœurs 16 et 18 ans
Crises GTC
Myoclonies
Filmées dans leur village pendant le
REM tour 2011
Epilepsie myoclonique
Décédées en 1 an
Bilan 2014 dans la fratrie survivante :
Epilepsie généralisée idiopathique !
2 sœurs vont bien sous valproateSœur cadette 11ans
Myoclonies
palpébrales
Filmée dans son village Nov 14
Programme Santé Sud
Epilepsie myoclonique
Parfaitement équilibrée sous Dépakine !M55 avec son neveu
Mouvements anormaux
Plusieurs décès dans la famille
Choréoathétose, épilepsie
DRPLA ??
Fillette 8-9a
Troubles comportement
Pas d'épilepsie
Autisme primaireÉpidémiologie
Incidence et prévalence globale
DEFINITIONS
épidémiologie descriptive : incidence, prévalence, mortalité
épidémiologie causale : facteurs de risque
épidémiologie évaluative : prévention
PROBLEMES METHODOLOGIQUES
résultats discordants, méthodes d’enquête différentes
maladie ignorée, cachée, difficile à diagnostiquer
variabilité de la prise en charge
hétérogénéité des présentations cliniques, délai d’apparition,
classifications pas toujours adaptéesRisk factors for epilepsy: Mali
predominating factors, 6 health areas, 2006 data
Close to main road Transmissible diseases
Transmissible diseases & consanguinity
& head trauma
Humid tropical area
Ethnic factor
Transmissible diseases
On the Niger N’ Debougou
Marka Coungo
Baguineda
Konina
Diébé
Ethnic and cultural
Kourouma factors
Lack of medical services
Consanguinity
Perinatal history
Transmissible diseases
Perinatal history: Diébé: 42.1%; Baguineda: 17.2%; Konina: 12.5%; N’Debougou: 5%; Kourouma: 4.2%; Markacoungo: 0%
Head trauma: Markacoungo: 21.1%; Baguineda: 6.9%; Diébé: 5.3%; Kourouma: 4.2%; Konina: 0%; N’Debougou: 0%
Transmissible diseases: N’Debougou: 75%; Markacoungo: 73.7%; Kourouma 62.5%; Baguineda: 55.2%; Konina: 25%;
Diébé; 5.3%
Consanguinity:N’Debougou: 53%; Konina: 30.6%; Markacoungo: 21.8%; Baguineda: 13.4%; Diébé: 7.7%; Kourouma:
3.3%Épidémiologie
Incidence et prévalence globale
La prévalence :
(nombre total de cas d’ une maladie à un moment donné, dans
une population donnée)
Épilepsie « active » = une crise dans l’ année ou traitement en
cours
Prévalence des épilepsies :
– de 7/1 000 hab. (0,37 à 0,8%) dans les pays industrialisés
– environ 1 à 1,5% dans les pays en voie de développement,
en raison de l’importance des facteurs acquis (les épilepsies
génétiquement déterminées ont, en revanche, une prévalence
comparable à celle des pays industrialisés)Life Time Epilepsy prevalence • Resource Rich countries (RRC) median 5.8/1000 (5th–95th percentile range 2.7– 12.4) • Resource Poor countries (RPC) in rural areas 15.4/1,000 (4.8–49.6) • Urban RPC 10.3 (2.8–37.7) Active Epilepsy • RRC median 4.9/1000 (2.3–10.3) • RPC median 12.7 per 1,000 (3.5–45.5)
Épidémiologie
Incidence et prévalence globale
La prévalence différenciée:
Selon le sexe
fréquence plus élevée dans le sexe masculin
Selon le type de crises
40 à 60% crises généralisées (GTC)
32 à 53% crises partielles
10% crises indéterminéesLa prévalence :
population personnes
épileptiques
Monde 6.6 milliards 30 – 50 millions
France 67 millions 350,000
RDC 69 millions 4-600,000
Kinshasa 10 millions >60,000Épidémiologie
Incidence et prévalence globale
L’incidence : Nombre de nouveaux cas d’ une maladie
survenant pendant une période donnée, en général une
année, dans une population donnée
24 à 53 / 100 000 hab/an dans les pays industrialisés
taux global des premières crises provoquées ou non
provoquées = 70/100 000 hab. (18.9 à 77.2)
– variable selon les pays en voie de développement ; peu de
données
– l’incidence varie selon l’âgeÉpidémiologie
Incidence et âge
L’incidence spécifique varie
considérablement en
fonction de l’âge
Maxima aux 2 âges extrêmes
de la vie
(avant 1 an et après 60 ans)
Incidence dans les pays industrialisés 1Épidémiologie
Spécificités géographiques
• La fréquence (prévalence et incidence) varie suivant
les pays :
• plus importante dans les pays tropicaux, en raison des
maladies infectieuses (neurocysticercose à proximité des
porcins, neuropaludisme,…), des traumatismes crâniens,
autant de facteurs environnementaux « agressifs » pour
le cerveauÉpidémiologie
Spécificités géographiques
Dans le Monde, environ 80% des 50 millions d’épileptiques
vivent dans les pays tropicaux, où jusqu’à 94% des patients
ne sont pas traités
En Amérique du Sud la prévalence varie de 3,7 à 33/1000
(ou 0,37 – 3,3%)Épidémiologie
Spécificités géographiques
Quelques exemples en Afrique
sub-saharienne :
Afrique sub-saharienne 1 :
Mali : 15,6 / 1.000
Sénégal : 21 / 1.000
Madagascar : 20,8/1.000
Prévalence des épilepsies dans le Monde
(/ 1.000 hab)Epidémiologie: application pratique
Incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge
% Incidence
4 cumulée
3
2 Prévalence
1
0
0 20 40 60 80 100
Age
Pourquoi cette discordance ?Epidémiologie: application pratique
Discordance entre incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge
Si les cas devaient simplement s’ajouter les uns autres, les deux courbes
seraient tout à fait parallèles
Donc: les patients épileptiques « disparaissent » !!!
Première hypothèse: ils meurent
Seconde hypothèse: ils guérissentLa surmortalité dans les PVD
Levira et al, 2016
• 19,8 décès par an sur 1000 patients, RR 2,6
• RR : 5M 4,5 F
• Causes directes :27,3% de mortalité en moyenne
– Etat de mal (5 - 56%)
– SUDEP (1- 18,9%)
• Causes indirectes
– Noyade, traumatismes crâniens, brûluresMortalité liée à l'épilepsie en Afrique
Study Country Year Pop (N) events (n) Follow-up Measure Estimate
Jilek-Aall et al Tanzania 1991 164 110 30 Rate 23/1,000
Snow et al Kenya 1996 30 18 2 PMR 3.5
Kamagno et al Cameroon 2003 127 37 10 RR 6.2
Kaiser et al Uganda 2007 57 18 7 SMR 7.2
Coleman et al The Gambia 2002 80 3 1.5 Rate 77/1,000
Total 615 186
D'après: Prof Charles Newton, KillifiEpidémiologie: Mort subite inexpliquée (SUDEP
sudden unexpected death in
la mortalité epilepsy)
4 à 8 fois plus fréquente que
dans la population générale
ratio standardisé de mortalité (RSM) = rapport décès observés / décès attendus
surmortalité dans la population des patients avec épilepsie
(très supérieure à celle de la population générale)
épilepsies idiopathiques : RSM = 1,5 à 1,8
épilepsies symptomatiques : RSM = 2,3 à 5,5
épilepsies avec déficit neurologique : RSM = 4,5 à 10,2
inversement proportionnel à l’âge
causes (souvent difficile à apprécier) :
directes (état de mal, SUDEP)
indirectes (noyade, traumatisme, suicide)
en rapport avec la cause de l’épilepsie (tumeur, AVC)
rôle des MAE ?Epidémiologie: la guérison
Les études épidémiologiques de terrain ont montré
qu’une épilepsie durait en moeynne 10-12 ans
Les patients guérissent
Un traitement antiépileptique n’est pas donné pour la vie
Le traitement antiépileptique a un effet « symptomatique »
il masque les symptômes (empêche les crises)
il n’a sans doute pas beaucoup d’influence sur l’histoire
naturelle de la maladieEpidémiologie: les risques de la maladie
Ubiquitaires: noyade, chutes, trauma crânien
mort subite (surtout si inobservance)
risques liés aux traitements
(ex.: rhumatisme gardénalique)
Spécifiques pays développés:
accidents de la circulation
accidents du travail
interactions médicamenteuses
Spécifiques PVD:
brûlures
crises par arrêt du traitement
exclusion sociale ++++Epidémiologie: les risques de la maladie
Epilepsies en Asie ( sud-est )
Pays Inde Népal Chine Hong kong
Epidémio 4,7 / 1 000 7,3/ 1 000 3 à 5/1 000 45 000
5,5 M (2001) 9M
Etiologie tuberculose Neurocysticerco AVC, Infections
se (47%)
diagnostic EEG, TDM, IRM, scanner,
IRM EEG
Traitement Phénytoine, Phénytoine,
valproate, CBZ CBZ
Croyance surnaturelle Esprit Consom. de
démoniaque, viande de
guérisseur. Mouton
Sans
traitement 74 à 80%Epilepsies en Asie ( sud-est )
Pays Indonésie Malaisie Singapour Thailande
Epidémio 1,8 millions 5 à 10 /1 000 3,8 /1000 7,2 /1 000
Etiologie Bali 13,5% TC, Non Neurocysticerc
neurocysticer retrouvées ose, AVP,
cose compli.
73% obstétrique
Diagnostic EEG,IRM,TDM
EEG,IRM,TDM EEG,IRM,TDM EEG,IRM,TDM
Traitement Phénytoine
Croyance Punition d’une Punition des incurable
force
surnaturelle dieux
Sans > 90 % 90 %
traitementA retenir
• La prévalence est stable, de 0,6 à 0,8% dans les
pays industrialisés ;
elle est plus importante dans les pays en voie de
développement (facteurs étiologiques acquis
différents)
• L’incidence varie selon l’âge avec un pic aux âges
extrêmes de la vie
Moyenne : 50/100.000/anProblème
d’actualité
• « nodding disease »
– Ouganda, nord du Kenya, Sud Soudan…
– Premières description dès 1962 en Tanzanie ND et
Nakalanga S.
– Nombreux enfants/adolescents concernés
– Crises : séries de spasmes ± endormissements, CGTC,
souvent déclenchées par la nourriture
– Contexte variable: enfants normaux, ou hypotrophiques ±
retard mental…..
– Pronostic très réservé, la plupart des cas sont mortels en 3
ans environ, en l'absence de traitement
– Problème épidémio et physiopath non résoluEncéphalopathie Chutes de la tête Chutes …. Nombreuses hypothèses
Problème
d’actualité
• « nodding disease » : pathogénie discutée
– Encéphalopathie post-morbilleuse sur un fond de carences
alimentaires ? Spencer et al. 2016
– Effet de contaminants chimiques (guerres, céréales traitées…)
– Carence en pyridoxine (Wadman, 2011)
– Association à l’onchocercose (prévalence élevée dans les zones
d’infestation) Colebunders et al. 2016a (mais pas de ND dans des régions à
infestation importante…); mécanisme auto-immun associé ? Johnson 2017
– Prévalence épilepsie ou ND élevée dans la région de Mvolo au Sud
Soudan (16,7% des enfants) ; début de l’épidémie en 2000, diminution
des nouveaux cas depuis 2008 (début des traitements larvicides anti-
simulie des rivières, et distribution d’ivermectine à la population)
Colebunders et al. 2016bPrésence d'auto-anticorps anti-leiomodine chez des patients avec ND Johnson et al., 2017
Une approche originale, visant les jeunes
Tekle-Haimanot et al. 2016
Etude d'impact en Ethiopie
Best investigation Urban Urban p Rural Rural p
for diagnosis Before After Before After
EEG 14.3 83.5Merci pour votre attention….
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