Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand

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Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
P. Genton
      Marseille

      Neurologie
       tropicale
Epilepsies dans les PVD
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
La neurologie tropicale
• Réalités de terrain:
  – Pays "riches" (PIB > 10 000 $/an; France >42 000)
  – Pays "intermédiaires" (PIB > 2 500 $/an)
  – Pays "hétérogènes": Chine, Brésil, Inde, Thaïlande…
  – Pays "pauvres"
     • Tous les pays de l'Afrique subsaharienne
        – Les 10 pays les plus pauvres sont africains…
     • La grande majorité des pays tropicaux
• Neurologie "tropicale": spécificités médicales et
  sociales…
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
La neurologie tropicale
• Réalités de terrain:
  – En 2008: 78 neurologues en Afrique francophone
    (soit 1 pour 4 millions d'habitants) (F: 1/3 000)
  – En 2015: environ 150
  – Formation à Dakar (et Abidjan…)
  – Facteurs de risque:
     •   Maladies infectieuses (bactéries, virus, parasites)
     •   Dénutrition/carences
     •   Facteurs toxiques particuliers
     •   Méconnaissances (épilepsie, démences…)
     •   "Rattrapage": hypertension, AVC, sujets âgés…
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
Monde 2000

                     Burkina Faso 2006

France 2005
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
Rapport OMS 2005 – 2015 : « Fardeau des maladies
  neurologiques dans le monde »

         DALY = disability-adjusted life years
         YLL = years of life lost because of premature mortality
         YLD : years of healthy life lost as a result of disability
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
• Rapport OMS 2005 - 2015

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
• Rapport OMS 2005 - 2015

                                   Eux                               Nous

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
• Rapport OMS 2005 - 2015

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
Neurologie tropicale Epilepsies dans les PVD - P. Genton Marseille - Institut Bouisson Bertrand
• Rapport OMS 2005 - 2015

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
• Rapport OMS 2005 - 2015

        DALY = disability-adjusted life years
        YLL = years of life lost because of premature mortality
        YLD : years of healthy life lost as a result of disability
La neurologie tropicale
• Pathologies ubiquitaires
  – Migraine, épilepsies, démences, AVC…
  – Moindre incidence:
     • Démences (pyramide des âges biaisée)
     • AVC (même raison, mais incidence croissante)
     • SEP (raisons climatiques + diagnostic méconnu ?)
• Pathologies spécifiques
  – Infectieuses
  – Toxiques
  – Traumatiques              Motifs de consultation
                              neurologique
Source: Pattern of neurological admissions…Owolabi et al. 2010 Nigeria
Maladies cérébrovasculaires
• Incidence élevée
  proportionnellement à la pyramide
  des âges
• Mécanismes:
  – Changements des habitudes
    alimentaires
  – HTA favorisée par l'arrivée du sel dans le
    régime (remplace les épices), chez une
    population génétiquement
    "conservatrice de sel"
Démences et maladies dégénératives
• Incidence faible (pyramide des âges)
• Diagnostics méconnus
• Causes infectieuses (curables…):
  – VIH, PESS, herpès, syphilis

• Prévalence chez le sujet âgé > 65 ans:
  – Bénin: 2,5% (campagne) - 3,7% (Cotonou)
  – Bangui: 8,1%    Brazzaville: 6,7%
        (proche des taux des PI)
Maladies infectieuses et neurologie
• Incidence et prévalence élevées
• Zones spécifiques d'endémie
  – Neuropaludisme…
  – Ex.:     neurocysticercoce (cochons en liberté)
     • 19ème siècle: Allemagne, Pologne
     • 20ème siècle: Amérique du Sud, Inde
         Afrique: pas dans pays musulmans
  – Ex.:        tuberculose cérébrale
     • 20ème siècle: Inde
Quansah et al. 2016
Méningites et
méningo-
encéphalites
Méningites (autres)
Muscle et nerfs périphériques
Tronc cérébral et moelle épinière
Les trypanosomiases

• Américaine = maladie de Chagas (Brésil, 1909)
   – Trypanosoma Cruzi
   – 8-10 000 000 affectés, 10 000 morts/an
   – Réservoir : tatou, opossum, singes, chien, chat….
   – Vecteur : triatoma infestans
   – Phase aigüe: signe de Romaña(‘œdème violacé des
     paupières), fièvre, adénopathies…
   – Phase chronique: cardiomyopathie,
      atteinte SN végétatif
Les trypanosomiases

• Africaine = maladie du sommeil
   – Env. 9000 morts par an (34 000 en 1990, 65M exposés)
   –   Trypanosoma brucei gambiense Afrique de l’Ouest
   –   Trypanosoma brucei rhodeniense Afrique australe et ouest
   –   Evolue par épidémie
   –   Mouche tsé-tsé
   –   Adénopathies cervicales, puis encéphalite
   –   Détection possible à un stade précoce
   –   Diagnostic par sérologie, traitements disponibles
   –   Programmes d’éradication en cours
Virose
HTLV-1
Lésions »pseudo-tumorales"

                               Kystes hydatiques
F 30a malgache NCC
Ne pas oublier:

• Tétanos: reste fréquent en raison des lacunes
  des campagnes de vaccination
• Poliomyélite : reste fréquente
• Lèpre : neuropathies périphériques…
  – Prévalence 0,94/10 000 Cameroun 2000, 0,20 en 2014
• Possibilité de botulisme, intoxications au
  mercure, aux organo-phosphorés…
Ne pas oublier:

• Causes encore inconnues
pour certaines pathologies
• Neuropathie ataxique tropicale Netto et al., 2016

   – Décrite en Jamaïque 1897
   – Prévalente en zone de culture du manioc
   – Atrophie optique, surdité, myelopathie, polyneuropathie avec ataxie
   – Facteurs ??? Malnutrition, avitaminose B, malabsorption, carence
     protéinique, intox chronique cyanure ou nitrates
   – Kambale et al. 2016 : diminution des taux de détoxification du cyanure
     par déficit en sulfurtransférase en zone de culture du manioc
Ne pas oublier:
                    Chiens enragés

• Rage :
  – 55 000 morts par an
  – 40% = enfants, mordus par chien (incub. = 12 sem)
  – 6,5 millions de traitements antirabiques/an
  – Asie et Afrique (Inde> Vietnam > Thaïlande….)
  – Pratiquement éliminée en Amérique du Sud
  – Encéphalite d’expression variable…
Ne pas oublier:

 • Neurocysticercose

 • Manifestations variées, épilepsie au premier plan
 • Transmise par les porcs/contacts avec leurs déjections

 • Thamilselvan et al. 2016 (Inde du sud)
    – M > F, adultes > enfants
    – Détections en augmentation entre 2011 et 2015
Les épilepsies
• Message à retenir:
  – Prévalence plus importante (x2-3) par rapport aux
    pays industrialisés
  – Les formes idiopathiques et génétiques ont
    strictement la même prévalence
     • Augmentée dans zones de consanguinité…
  – Les formes acquises : facteurs de risque
     • Infections +++, traumatismes (y compris obstétricaux)
  – "Treatment gap" (hiatus thérapeutique)
     • Entre 75 et 99% selon les pays
  – Surmortalité
Les facteurs du hiatus thérapeutique
  • Préjugés contre l’épilepsie
  • Exclusion sociale des patients
  • Difficultés d’accès aux professionnels de la santé
  • Difficultés d’accès à des professionnels qualifiés
     – Facteur important pour l’épilepsie: diagnostic difficile
  • Difficultés d’accès aux médicaments
     – Disponibilité (et continuité…)
     – Coût
Les épilepsies
• Message à retenir:

  – Importance des préjugés et attitudes inadaptées
     • Maladie incurable, envoûtement
     • Discrimination sociale, exclusion
  – Marqueurs spécifiques à la culture africaine
     • Brûlures (foyers ouverts….à
  – Contraintes physiques pour les patients
     • Enchaînés…. Pour leur protection !!
Quelques histoires vécues (ex. du Mali)

2 patientes soignées (PB) et   1 patient soigné
« normalisées » (mariées…)     Réintégré dans son village
                               A un lopin à cultiver
                               S’est acheté des chaussures
                               Compte se marier…
Education du public
                                         – Campagnes spécifiques
                                         – L'épilepsie est bien connue
                                           mais mal comprise
                                         – Les gens ne pensent pas qu'il
                                           s'agit d'une maladie curable

    Madagascar, REM tour 2009:
      Vidéo-EEG montrés…
Si les Blancs ont cette maladie aussi,
       on peut donc en parler….
Qu’est-ce que l’épilepsie ?
Définition 2005:
L’épilepsie est un dysfonctionnement cérébral caractérisé
  par une prédisposition chronique à la génération de
  crises épileptiques et par les conséquences
  neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales
  de cet état. La définition de l’épilepsie nécessite la
  survenue d’au moins une crise épileptique.
Qu’est-ce que l’épilepsie ?

prédisposition chronique à la génération de
  crises épileptiques

conséquences neurobiologiques, cognitives,
  psychologiques et sociales

survenue d’au moins une crise épileptique.
Répartition des "spécialistes"

Number of medical providers providing specialty epilepsy care (2005)
Crise non épileptique
Filmée au CHU Fann, Dakar (Pr L. Gueye)
Le bilan diagnostique
• Mieux que la description de la crise par les
  témoins et par le patient ??????

            La vidéo « amateur »
          (portable, caméscope, APN….)
2 sœurs 16 et 18 ans
                  Crises GTC
                  Myoclonies
             Filmées dans leur village pendant le
                      REM tour 2011

Epilepsie myoclonique

Décédées en 1 an
Bilan 2014 dans la fratrie survivante :
Epilepsie généralisée idiopathique !
2 sœurs vont bien sous valproate
Sœur cadette 11ans
              Myoclonies
              palpébrales
            Filmée dans son village Nov 14
                Programme Santé Sud

Epilepsie myoclonique

Parfaitement équilibrée sous Dépakine !
M55 avec son neveu
                        Mouvements anormaux
                        Plusieurs décès dans la famille

                        Choréoathétose, épilepsie

                        DRPLA ??

Fillette 8-9a
Troubles comportement

Pas d'épilepsie
Autisme primaire
Épidémiologie
               Incidence et prévalence globale

DEFINITIONS
   épidémiologie descriptive : incidence, prévalence, mortalité
   épidémiologie causale : facteurs de risque
   épidémiologie évaluative : prévention

PROBLEMES METHODOLOGIQUES

résultats discordants, méthodes d’enquête différentes

maladie ignorée, cachée, difficile à diagnostiquer

variabilité de la prise en charge

hétérogénéité des présentations cliniques, délai d’apparition,
classifications pas toujours adaptées
Risk factors for epilepsy: Mali
  predominating factors, 6 health areas, 2006 data
                        Close to main road                                    Transmissible diseases
      Transmissible diseases                                                     & consanguinity
          & head trauma
                                                                                     Humid tropical area
                                                                                     Ethnic factor
  Transmissible diseases
       On the Niger                                 N’ Debougou

                                                              Marka Coungo
                                                       Baguineda
                                                                    Konina
                                                      Diébé
                                                                                      Ethnic and cultural
                                                                   Kourouma           factors
Lack of medical services
                                                                                      Consanguinity
           Perinatal history
                                   Transmissible diseases

Perinatal history: Diébé: 42.1%; Baguineda: 17.2%; Konina: 12.5%; N’Debougou: 5%; Kourouma: 4.2%; Markacoungo: 0%
Head trauma: Markacoungo: 21.1%; Baguineda: 6.9%; Diébé: 5.3%; Kourouma: 4.2%; Konina: 0%; N’Debougou: 0%
Transmissible diseases: N’Debougou: 75%; Markacoungo: 73.7%; Kourouma 62.5%; Baguineda: 55.2%; Konina: 25%;
    Diébé; 5.3%
Consanguinity:N’Debougou: 53%; Konina: 30.6%; Markacoungo: 21.8%; Baguineda: 13.4%; Diébé: 7.7%; Kourouma:
    3.3%
Épidémiologie
            Incidence et prévalence globale

La prévalence :
(nombre total de cas d’ une maladie à un moment donné, dans
   une population donnée)
Épilepsie « active » = une crise dans l’ année ou traitement en
   cours

Prévalence des épilepsies :
    – de 7/1 000 hab. (0,37 à 0,8%) dans les pays industrialisés
    – environ 1 à 1,5% dans les pays en voie de développement,
       en raison de l’importance des facteurs acquis (les épilepsies
      génétiquement déterminées ont, en revanche, une prévalence
       comparable à celle des pays industrialisés)
Life Time Epilepsy prevalence
• Resource Rich countries (RRC) median 5.8/1000
(5th–95th percentile range 2.7– 12.4)
• Resource Poor countries (RPC) in rural areas
   15.4/1,000 (4.8–49.6)
• Urban RPC 10.3 (2.8–37.7)
Active Epilepsy
• RRC median 4.9/1000 (2.3–10.3)
• RPC median 12.7 per 1,000 (3.5–45.5)
Épidémiologie
         Incidence et prévalence globale

La prévalence différenciée:

Selon le sexe
  fréquence plus élevée dans le sexe masculin

Selon le type de crises
  40 à 60% crises généralisées (GTC)
  32 à 53% crises partielles
  10% crises indéterminées
La prévalence :
                  population             personnes
                                  épileptiques

Monde             6.6 milliards         30 – 50 millions
France            67 millions           350,000
RDC               69 millions           4-600,000
Kinshasa          10 millions           >60,000
Épidémiologie
    Incidence et prévalence globale

L’incidence :     Nombre de nouveaux cas d’ une maladie
   survenant pendant une période donnée, en général une
   année, dans une population donnée

24 à 53 / 100 000 hab/an dans les pays industrialisés
taux global des premières crises provoquées ou non
   provoquées = 70/100 000 hab. (18.9 à 77.2)

     – variable selon les pays en voie de développement ; peu de
       données
     – l’incidence varie selon l’âge
Épidémiologie
                   Incidence et âge

L’incidence spécifique varie
  considérablement en
  fonction de l’âge

Maxima aux 2 âges extrêmes
  de la vie
  (avant 1 an et après 60 ans)

                                 Incidence dans les pays industrialisés 1
Épidémiologie
            Spécificités géographiques

• La fréquence (prévalence et incidence) varie suivant
  les pays :
  • plus importante dans les pays tropicaux, en raison des
    maladies infectieuses (neurocysticercose à proximité des
    porcins, neuropaludisme,…), des traumatismes crâniens,
    autant de facteurs environnementaux « agressifs » pour
    le cerveau
Épidémiologie
           Spécificités géographiques

Dans le Monde, environ 80% des 50 millions d’épileptiques
vivent dans les pays tropicaux, où jusqu’à 94% des patients
ne sont pas traités

En Amérique du Sud la prévalence varie de 3,7 à 33/1000
(ou 0,37 – 3,3%)
Épidémiologie
                   Spécificités géographiques

Quelques exemples en Afrique
sub-saharienne :

Afrique sub-saharienne 1 :
      Mali : 15,6 / 1.000
      Sénégal : 21 / 1.000
      Madagascar : 20,8/1.000

                                   Prévalence des épilepsies dans le Monde
                                                (/ 1.000 hab)
Epidémiologie: application pratique
              Incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge

  %                                                         Incidence
      4                                                     cumulée

      3

      2                                                     Prévalence

      1

      0
          0          20         40          60         80            100
                                     Age

                                            Pourquoi cette discordance ?
Epidémiologie: application pratique
  Discordance entre incidence cumulée et prévalence en fonction de l’âge

   Si les cas devaient simplement s’ajouter les uns autres, les deux courbes
   seraient tout à fait parallèles

   Donc: les patients épileptiques « disparaissent » !!!

       Première hypothèse: ils meurent

                            Seconde hypothèse: ils guérissent
La surmortalité dans les PVD
                         Levira et al, 2016

• 19,8 décès par an sur 1000 patients, RR 2,6
• RR :       5M              4,5 F

• Causes directes :27,3% de mortalité en moyenne
   – Etat de mal (5 - 56%)
   – SUDEP (1- 18,9%)

• Causes indirectes
   – Noyade, traumatismes crâniens, brûlures
Mortalité liée à l'épilepsie en Afrique

Study              Country    Year      Pop (N)   events (n) Follow-up   Measure Estimate

Jilek-Aall et al   Tanzania    1991        164       110         30      Rate       23/1,000

Snow et al         Kenya       1996        30        18          2       PMR        3.5

Kamagno et al Cameroon         2003        127       37          10      RR         6.2

Kaiser et al       Uganda      2007        57        18          7       SMR        7.2

Coleman et al      The Gambia 2002         80        3           1.5     Rate       77/1,000

Total                                     615        186

                                     D'après: Prof Charles Newton, Killifi
Epidémiologie:                                   Mort subite inexpliquée (SUDEP
                                                 sudden unexpected death in
la mortalité                                     epilepsy)
                                                      4 à 8 fois plus fréquente que
                                                 dans la population générale

ratio standardisé de mortalité (RSM) = rapport décès observés / décès attendus

surmortalité dans la population des patients avec épilepsie
(très supérieure à celle de la population générale)

                   épilepsies idiopathiques : RSM = 1,5 à 1,8
                  épilepsies symptomatiques : RSM = 2,3 à 5,5
             épilepsies avec déficit neurologique : RSM = 4,5 à 10,2

inversement proportionnel à l’âge

causes (souvent difficile à apprécier) :
           directes (état de mal, SUDEP)
           indirectes (noyade, traumatisme, suicide)
           en rapport avec la cause de l’épilepsie (tumeur, AVC)
           rôle des MAE ?
Epidémiologie: la guérison

    Les études épidémiologiques de terrain ont montré
    qu’une épilepsie durait en moeynne 10-12 ans

    Les patients guérissent

    Un traitement antiépileptique n’est pas donné pour la vie

    Le traitement antiépileptique a un effet « symptomatique »
        il masque les symptômes (empêche les crises)
        il n’a sans doute pas beaucoup d’influence sur l’histoire
             naturelle de la maladie
Epidémiologie: les risques de la maladie

   Ubiquitaires: noyade, chutes, trauma crânien
                 mort subite (surtout si inobservance)
                 risques liés aux traitements
                     (ex.: rhumatisme gardénalique)
   Spécifiques pays développés:
                accidents de la circulation
                accidents du travail
                interactions médicamenteuses
   Spécifiques PVD:
                brûlures
                crises par arrêt du traitement
                exclusion sociale ++++
Epidémiologie: les risques de la maladie
Epilepsies en Asie ( sud-est )

Pays            Inde             Népal           Chine        Hong kong

Epidémio     4,7 / 1 000    7,3/ 1 000        3 à 5/1 000   45 000
             5,5 M (2001)                     9M
Etiologie    tuberculose    Neurocysticerco                 AVC, Infections
                            se (47%)
diagnostic                                    EEG, TDM,     IRM, scanner,
                                              IRM           EEG

Traitement                  Phénytoine,                     Phénytoine,
                            valproate, CBZ                  CBZ
Croyance     surnaturelle       Esprit                      Consom. de
                             démoniaque,                    viande de
                              guérisseur.                   Mouton
Sans
traitement                     74 à 80%
Epilepsies en Asie ( sud-est )
Pays          Indonésie        Malaisie       Singapour      Thailande

Epidémio     1,8 millions     5 à 10 /1 000   3,8 /1000     7,2 /1 000

Etiologie    Bali 13,5%                       TC, Non       Neurocysticerc
             neurocysticer                    retrouvées    ose, AVP,
             cose                                           compli.
                                              73%           obstétrique
Diagnostic                    EEG,IRM,TDM
             EEG,IRM,TDM                      EEG,IRM,TDM   EEG,IRM,TDM

Traitement                                    Phénytoine

Croyance     Punition d’une   Punition des                     incurable
             force
             surnaturelle        dieux

Sans             > 90 %           90 %
traitement
A retenir

   • La prévalence est stable, de 0,6 à 0,8% dans les
     pays industrialisés ;
     elle est plus importante dans les pays en voie de
     développement (facteurs étiologiques acquis
     différents)

   • L’incidence varie selon l’âge avec un pic aux âges
     extrêmes de la vie
     Moyenne : 50/100.000/an
Problème
d’actualité
• « nodding disease »
  – Ouganda, nord du Kenya, Sud Soudan…
  – Premières description dès 1962 en Tanzanie              ND et
                                                            Nakalanga S.
  – Nombreux enfants/adolescents concernés
  – Crises : séries de spasmes ± endormissements, CGTC,
    souvent déclenchées par la nourriture
  – Contexte variable: enfants normaux, ou hypotrophiques ±
    retard mental…..
  – Pronostic très réservé, la plupart des cas sont mortels en 3
    ans environ, en l'absence de traitement
  – Problème épidémio et physiopath non résolu
Encéphalopathie
Chutes de la tête
Chutes

…. Nombreuses hypothèses
Problème
d’actualité
• « nodding disease » : pathogénie discutée
  – Encéphalopathie post-morbilleuse sur un fond de carences
    alimentaires ? Spencer et al. 2016
  – Effet de contaminants chimiques (guerres, céréales traitées…)
  – Carence en pyridoxine (Wadman, 2011)
  – Association à l’onchocercose (prévalence élevée dans les zones
     d’infestation) Colebunders et al. 2016a (mais pas de ND dans des régions à
     infestation importante…); mécanisme auto-immun associé ? Johnson 2017
  – Prévalence épilepsie ou ND élevée dans la région de Mvolo au Sud
    Soudan (16,7% des enfants) ; début de l’épidémie en 2000, diminution
    des nouveaux cas depuis 2008 (début des traitements larvicides anti-
    simulie des rivières, et distribution d’ivermectine à la population)
     Colebunders et al. 2016b
Présence d'auto-anticorps anti-leiomodine chez des patients avec ND
Johnson et al., 2017
Une approche originale, visant les jeunes
Tekle-Haimanot et al. 2016
Etude d'impact en Ethiopie
             Best investigation     Urban    Urban      p     Rural    Rural        p
               for diagnosis        Before   After            Before   After

                   EEG              14.3     83.5
Merci pour
votre attention….
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