NOTICE D'INFORMATION RÉGIME FRAIS DE SANTÉ CONTRAT COLLECTIF OBLIGATOIRE - Eovi MCD Mutuelle
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
NOTICE D’INFORMATION
G IM E F R A IS D E S A N T É C O N T RAT
RÉ
COLLECTIF OBLIGATOIRE
SALARIÉS AGRICOLES
NON CADRES DU GARD
PRÉAMBULE
La commission paritaire départementale des exploitations administratives à accomplir.
agricoles du Gard a signé un avenant à l’accord du 26 août Ce document vous indique également le contenu des
2009 portant sur la création d’une obligation convention- clauses édictant des nullités, des déchéances ou des limi-
nelle de souscrire une garantie de «Frais de santé» dans tations de garanties ainsi que des délais de prescription.
les entreprises dont l’activité relève des exploitations agri-
Outre le remboursement des prestations frais de santé,
coles.
vous avez accès aux réalisations sanitaires et sociales :
Cet avenant établit que la gestion de votre régime conven- centres d’optique, de santé dentaire, services pour per-
tionnel complémentaire Frais de santé est confiée à Eovi sonnes handicapées…
Mcd mutuelle. C’est dans ce contexte que votre employeur
Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès
a souscrit un contrat collectif frais de santé à adhésion
lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire de la
obligatoire auprès d’Eovi Mcd mutuelle.
présente notice d’information. Lorsque des modifications
Ce régime a pour objet de vous permettre de bénéficier de sont apportées à vos droits et obligations, une nouvelle
garanties frais de santé complémentaires aux prestations notice (ou additif à celle ci) devra vous être remise par
en nature versées par la MSA. votre employeur.
La présente notice d’information vous précise les garanties Tout est mis en oeuvre pour vous assurer
auxquelles vous pouvez prétendre au titre du contrat frais une protection sociale de qualité.
de santé ainsi mis en place, leurs modalités de prise en
charge, les justificatifs à fournir ainsi que les démarches Pour tout renseignement, n’hésitez pas à nous contacter.
1. LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT FRAIS DE SANTÉ p. 2
A. Les bénéficiaires des garanties Frais de Santé
B. Les formalités d’affiliation
C. Les justificatifs à fournir pour l’inscription des bénéficiaires
2. LES GARANTIES p. 5
A. Prise d’effet, suspension, maintien et terme des garanties
B. Définition des garanties
C. Tableaux des garanties et prestations
D. Versement des prestations
3. VOS COTISATIONS p. 11
4. LES SERVICES MUTUALISTES p. 11
A. Assistance vie quotidienne
B. Action sociale
C. Espace adhérent en ligne
D. Réseaux de soins et d’accompagnement mutualistes
E. Réseaux optique et audioprothèse
5. DISPOSITIONS GÉNÉRALES p. 12
6. LEXIQUE p. 13
7. NOUS CONTACTER p. 14
8.LISTE DES AGENCES p. 15
9. ATTESTATION DE RÉCEPTION DE LA NOTICE D’INFORMATION p. 16
1
LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT SANTÉ
A - Les bénéficiaires des garanties Frais - Pour les enfants en contrat d’apprentissage.
de santé Quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes ou atteints
Les garanties «Frais de santé» du contrat collectif à adhésion d’une maladie chronique et titulaires de la carte d’inva-
obligatoire souscrit par votre employeur vous sont accordées, lidité prévue à l’article L241-3 du code de l’Action sociale
sous réserve que vous satisfassiez aux conditions cumulatives et des familles, ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation
suivantes : spécifique aux personnes handicapées (Allocation d’En-
fant Handicapé ou d’Adulte Handicapé).
Être salarié et être inscrit aux effectifs.
Être affilié au régime de la MSA. DISPENSES D’AFFILIATION
Ainsi affi ié, vous êtes alors appelé «Adhérent» et acquérez Les enfants nés viables moins de 300 jours suivant le décès du
la qualité de «membre participant». salarié et dont la filiation est reconnue, sont considérés comme
Ces garanties, dans le cas d’une extension facultative, sont à charge.
également accordées à vos ayants droit, sous réserve que
Le salarié peut choisir de ne pas être affilié à l’assurance
vous ayez demandé leur adhésion et déclaré ces derniers
complémentaire frais de santé dès lors qu’il se trouve dans
à votre mutuelle, ainsi qu’aux salariés ne remplissant pas
l’une des situations suivantes :
la condition de six mois d’ancienneté, aux anciens salariés
préalablement affiliés dans le cadre du contrat collectif à Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à du-
adhésion obligatoire souscrit par leur employeur. rée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée
Lorsque la demande d’adhésion de vos ayants droit est ef- au moins égale à douze (12) mois.
fectuée simultanément à votre affiliation, celle-ci est accep-
Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à du-
tée sans délai de carence, sous réserve de la production des
rée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée
justificatifs nécessaires à leur inscription. Le nouveau-né ou
inférieure à douze (12) mois.
l’enfant adopté est garanti dès le jour de naissance
ou de l’adoption, sous réserve qu’il soit affilié dans les 30 Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhé-
jours qui suivent l’évènement. sion au système de garanties les conduirait à s’acquitter
d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémuné-
ON ENTEND PAR ADHÉRENT : ration brute.
Vous, en qualité de salarié ou ancien salarié. Les salariés bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. La
dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à la-
ON ENTEND PAR AYANT DROIT : quelle les salariés cessent de bénéficier de cette couver-
ture ou de cette aide
Votre conjoint, non divorcé ni séparé de corps judiciaire-
ment, couvert ou non par la MSA à titre d’ayant droit de Les salariés couverts par une assurance individuelle au
vous-même moment de la mise en place du dispositif ou de l’em-
Sont assimilés à votre conjoint : bauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors
jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel
Votre concubin : est considéré comme concubin, la per-
sonne vivant en couple avec l’adhérent, sous réserve que Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en
le domicile commun des deux concubins soit le même tant qu’ayants droit d’une couverture collective rele-
(l’adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi). vant de l’un des dispositifs de garantie frais de santé
conforme à un de ceux visés ci-après, à condition de le
Votre partenaire lié par un Pacs : est considéré comme
justifier chaque année :
partenaire de Pacs, la personne ayant conclu avec l’ad-
hérent une convention solennelle (Pacte civil de soli- Dispositif de protection sociale complémentaire (y
darité) ayant pour but d’organiser leur vie commune compris étranger) présentant un caractère collectif et
(article 515-1 du Code civil). Les signataires d’un Pacs obligatoire (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer,
sont désignés par le terme de partenaire. pour un salarié ayant droit au titre de la couverture
Votre ou vos enfant(s) âgé(s) de : dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre en-
treprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des
Moins de 21 ans non-salariés et bénéficiaires des pres- ayants droit à titre obligatoire),
tations de la MSA sur votre compte, de votre conjoint, de
votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin, Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance
maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
Moins de 26 ans :
Régime complémentaire frais de santé facultatif
- Pour les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants, (contrat labellisé ou convention de participation) de
- Pour les enfants demandeurs d’emploi inscrits à Pôle Emploi, la fonction publique territoriale dans le cadre des
dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8
2
novembre 2011 relatif à la participation des collectivi- CHOIX DU NIVEAU DE GARANTIE
tés territoriales et de leurs établissements publics au
financement de la protection sociale complémentaire La souscription par votre employeur du contrat collec-
de leurs agents, tif à adhésion obligatoire «Frais de santé» vous permet
d’étendre votre couverture à vos ayants droit.
Régime complémentaire frais de santé facultatif
(contrat labellisé ou convention de participation) de L’adhésion à titre facultatif de vos ayants droit doit être ef-
la fonction publique territoriale dans le cadre des dis- fectuée en même temps que votre affi liation à titre obliga-
positions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 no- toire au régime souscrit par votre employeur.
vembre 2011 relatif à la participation des collectivités
territoriales et de leurs établissements publics au fi- Vos ayants droit peuvent ensuite souscrire au régime au
nancement de la protection sociale complémentaire de 1er janvier de chaque exercice, sous réserve d’en faire la
leurs agents, demande avant le 31 octobre de l’année précédente, en
remplissant le bulletin prévu à cet effet et en le remettant
Contrats d’assurance de groupe dits « Madelin »,
à votre mutuelle par LRAR.
Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer
(ENIM),
Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de MODIFICATION DE VOTRE SITUATION PERSONNELLE
la SNCF (CPRPSNCF).
Tout changement de votre situation de famille doit être porté
Salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée
à la connaissance de votre mutuelle dans les trois mois
de la couverture collective et obligatoire dont ils béné-
suivants ce changement et ce, en complétant le bulletin prévu
ficient en matière de frais de santé est inférieure à 3
à cet effet accompagné des pièces justificatives.
mois (c. séc. Soc. Art. L.911-7 III, al 2 et D.911-6)
En cas d’augmentation de la rémunération du salarié à MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE
temps partiel, notamment du fait de l’augmentation de sa
durée de travail, si la cotisation représente moins de 10% Vous devez également signaler très rapidement à votre mutuelle
de celle-ci de façon pérenne, le salarié devra alors obliga- toute modification relative à la gestion de votre dossier
toirement cotiser à l’assurance complémentaire santé. (changement d’adresse, de caisse primaire d’assurance
maladie, de coordonnées bancaires…).
Dans le cas d’un salarié employé par plusieurs employeurs
relevant du champ d’application du régime, le salarié et
un seul de ses employeurs cotisent auprès de l’organisme
recommandé.
La mise en œuvre d’un de ces cas de dispense ne peut avoir
lieu que sur demande écrite expresse de la part du sala-
rié concerné, qui devra produire à son employeur chaque
année les justificatifs permettant de vérifier les conditions
de la dispense et renseigner le formulaire de demande de
dispense d’adhésion prévu à cet effet (téléchargeable sur
le site eovi.mcd.fr) puis l’adresser à Eovi Mcd mutuelle ac-
compagné des justificatifs demandés.
Si le salarié ne remplit plus les conditions de dispense
d’affiliation, il doit en informer l’employeur et il devra alors
obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire
santé à compter du mois civil suivant.
Dans les cas d’exclusion ou de dispense précités, les coti-
sations correspondantes ne sont pas dues ni par le salarié
ni par l’employeur.
B. Les formalités d’affiliation
Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé,
sauf cas de dispenses prévues.
Votre mutuelle vous remettra une carte de tiers payant valant
affi liation pour vous et le cas échéant pour vos ayants droit,
sur laquelle fi gureront les bénéficiaires inscrits.
3LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT SANTÉ
PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR AU CENTRE DE
QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE
GESTION (PHOTOCOPIE)
Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obliga-
Adhérent (salarié, retraité, ancien salarié)
toire (Vitale) + Relevé d’Identité Bancaire
Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obliga-
Conjoint
toire (Vitale), s’il est lui-même l’assuré social
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
Concubin
faisant apparaître le domicile commun avec l’adhérent.
Copie du Pacte Civil de Solidarité ou attestation d’inscrip-
Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité tion au registre du greffe du Tribunal d’Instance
sociale + Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Ré-
gime obligatoire (Vitale) s’il est lui-même l’assuré social
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de
PACS justifiant la qualité d’ayant droit.
Certificat de scolarité ou copie carte d’étudiant + Copie de
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire qui poursuit ses
l’attestation papier d’immatriculation au Régime obliga-
études
toire (Vitale) du régime étudiant
Copie du contrat d’apprentissage ou de professionnalisa-
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire sous contrat d’ap-
tion + Copie de l’attestation papier d’immatriculation au
prentissage ou de professionnalisation
Régime obligatoire (Vitale)
Attestation d’inscription à Pôle emploi + Copie de l’at-
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire demandeur d’em-
testation papier d’immatriculation au Régime obligatoire
ploi
(Vitale).
Sans limitation d’âge pour l’enfant atteint d’une infirmité Notification d’invalidité ou décision de la CDAPH
Eovi Mcd mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire.
4LES GARANTIES
A - Prise d’effet, suspension, maintien et MAINTIEN DES GARANTIES
terme des garanties
1. Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés
DATE D’EFFET DE VOS GARANTIES par Pôle emploi Portabilité des droits
Vos garanties entrent en vigueur : En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofession-
Soit à la date d’effet du contrat collectif à adhésion obligatoire nel du 11 janvier 2008 tel que modifié par l’avenant n°3 en date
«Frais de Santé» souscrit par votre employeur si vous êtes du 18 mai 2009, vous pouvez bénéficier du maintien des garanties
inscrit aux effectifs et sous contrat de travail à cette date ; et dispositions définies à la présente notice si vous êtes un ancien
salarié satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes :
soit dans l’entreprise, lorsque vous êtes embauché pos-
térieurement à la date d’effet du contrat souscrit par votre Votre dernier contrat de travail dont vous étiez titulaire
employeur, sous réserve que vous ayez été déclaré à votre doit être d’une durée minimale d’un mois,
mutuelle par votre employeur dans les trois mois suivant Votre contrat de travail doit avoir été rompu : l’ensemble
votre engagement. Au-delà de ce délai, vos garanties ne des motifs de rupture du contrat de travail sont concer-
prendront effet qu’à partir de la date de réception par la nés (licenciements à titre individuel ou pour motif écono-
mutuelle de la déclaration de votre employeur. mique, ruptures conventionnelles, fin de contrat à durée
déterminée, démission pour motif légitime, …), à l’excep-
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL tion de la faute lourde,
Suspension du contrat pour un motif non liée à une La rupture de votre contrat de travail doit ouvrir droit
maladie ou à un accident. à indemnisation par le régime d’assurance chômage,
En cas de suspension du contrat de travail pour un des
cas de congés prévues par les dispositions légales ne Les droits à garanties doivent avoir été ouverts chez votre der-
donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de sa- nier employeur avant la rupture de votre contrat de travail.
laire par l’employeur, le salarié bénéficie des garanties
complémentaires frais de santé pendant les 3 pre- Vous pouvez également demander à ce que le bénéfice
miers mois de la suspension du contrat sans verse- du maintien des garanties soit étendu à vos ayants droit
ment de cotisation. Après cette période il peut pendant déclarés et dûment affiliés antérieurement ou postérieu-
la période de suspension restant à courir demander à rement à la rupture de votre contrat de travail au contrat
l’organisme assureur dont il relève à titre individuel à souscrit par votre employeur.
continuer à bénéficier de la garantie complémentaire
2. Maintien à titre individuel : cas visés par l’article
santé en acquittant directement la cotisation globale.
4 de la loi Evin
L’employeur doit informer l’organisme assureur com-
pétent de la suspension du contrat et de la durée de la En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31
suspension du contrat au début de celle-ci. décembre 1989, vous pouvez bénéficier du maintien de la
couverture de la garantie, et ce sans condition de période
Suspension du contrat pour maladie, accident (toutes probatoire ni d’examen ou de questionnaires médicaux :
origines) ou pour maternité.
En cas d’arrêt de travail pour maladie, accident ou ma- si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une pension
ternité pris en charge par la MSA et intervenant après de vieillesse de la Sécurité sociale, sous réserve d’avoir
la date d’affiliation au régime, les garanties prévues en été affilié au contrat en tant qu’actif,
cas de décès et incapacité permanente professionnelle
et complémentaire frais de santé sont maintenues si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une prére-
sans versement de cotisation pour tout mois complet traite, sous réserve des dispositions de(s) l’accord(s) de
civil d’absence. Si l’absence est inférieure à un mois la préretraite d’entreprise,
cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire
si vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une rente
frais de santé est due intégralement.
d’incapacité ou d’invalidité et que votre contrat de tra-
À l’issue de ces périodes de couverture, et si il doit y avoir sus- vail est rompu, ainsi que, si vous êtes privé d’emploi, et
pension des garanties, la suspension des garanties s’achève bénéficiaire d’un revenu de remplacement,
dès la reprise effective de votre travail, sous réserve que votre
si vous êtes un ayant droit garanti de l’adhérent décédé.
mutuelle en soit informée dans un délai de trois mois suivant
la reprise, faute de quoi la date de remise en vigueur de vos
Les garanties prennent effet le lendemain de la demande.
garanties sera la date à laquelle votre mutuelle aura été in-
formée de la reprise effective du travail. La demande de maintien doit être adressée à votre mutuelle
dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail
ou suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien
des garanties tel que prévu à l’article 14 de l’Accord National In-
terprofessionnel du 11 janvier 2008 ou dans les six mois suivant
le décès de l’adhérent, le cas échéant.
5Les garanties cessent :
à l’issue de la procédure de résiliation des garanties en cas de non-paiement des cotisations telle que prévue au contrat ;
à la date de rupture de votre contrat de travail, en dehors, des dispositions prévues ci-dessus en matière de maintien
des garanties et par le contrat d’Accueil prévu au sein de la présente notice ;
à la date de la liquidation de votre pension de retraite du Régime obligatoire, sauf si vous vous trouvez en situation de
cumul emploi retraite ;
au jour de votre décès, votre conjoint survivant pouvant conserver la faculté de poursuivre l’adhésion en son nom propre ;
et en tout état de cause, à la date de résilitation du contrat souscrit par votre employeur.
Il est précisé que seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date figurant sur le décompte du Régime obligatoire est
antérieure à la date d’effet de la résiliation, continuent d’être pris en charge.
La cessation des garanties mises en oeuvre à votre bénéficie entraîne à la même date, la cessation des garanties mises
en place au profi t de vos ayants droit.
B - Définition des garanties La franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’article
L. 322-2 du code de la Sécurité sociale, applicable, dans
Les frais médicaux pris en charge par le Régime obligatoire font les conditions et limites prévues par les lois et règlements,
l’objet d’un remboursement complémentaire à l’exception des aux prestations et produits suivants remboursables par
soins hors nomenclature (sauf dérogation indiquée expressé- l’assurance maladie :
ment, le cas échéant, dans le tableau des garanties ci-après).
Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits Les médicaments, à l’exception de ceux délivrés au
et des frais correspondants engagés à compter de la date cours d’une hospitalisation ;
d’adhésion et pendant la période durant laquelle le bénéfi
ciaire est garanti par le présent contrat. Les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l’ex-
Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour clusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisa-
chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire tion ;
après intervention du Régime obligatoire et, le cas échéant, Les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre
d’un autre organisme complémentaire. ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.
DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE Les montants et plafonds indiqués ci-dessus sont suscep-
Les garanties et prestations sont conformes aux conditions tibles d’évoluer en fonction des textes en vigueur. Ainsi, toute
spécifiques propres aux contrats responsables en vigueurs. contribution forfaitaire, franchise, majoration de participation
ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue par l’ar-
Conformément aux dispositions des textes précités : ticle L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses textes d’ap-
Ne sont pas pris en charge au titre des garanties définies à plication ne sera pas remboursée au titre du contrat.
la présente notice d’information :
Sont pris en charge au titre des garanties définies à la pré-
La majoration de la participation de l’assuré prévue aux sente notice d’information :
articles L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale (non-dé-
signation d’un médecin traitant ou à la consultation d’un La participation de l’assuré pour l’ensemble des prestations
médecin en dehors du parcours de soins) de prévention ci-après citées et définies par arrêté minis-
tériel du 8 juin 2006 et considérées comme prioritaires au
Les dépassements autorisés d’honoraires pratiqués par regard de certains objectifs de Santé publique et figurant
certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans pres- sur la liste de prestations fixée par arrêté pris après avis de
cription du médecin traitant et ce, sur les actes cliniques la Haute Autorité de santé et de l’Union Nationale des Orga-
et techniques pris en application du 18 de l’article L. 162-5 du nismes d’Assurance Maladie Complémentaire (Unocam) :
code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du mon-
tant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures ;
à titre indicatif au minimum 8 €, valeur juillet 2006) ;
Détartrage annuel complet sus et sousgingival, effectué
La participation forfaitaire obligatoire prévue à l’article 20 en deux séances maximum ;
du titre 1 de la loi portant réforme de l’assurance maladie
Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisi-
fixée à 1 € par acte médical au 1er janvier 2005. Toutefois,
tion du langage écrit,
lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consulta-
tions sont effectués par un même professionnel au cours Dépistage hépatite B ;
de la même journée, le nombre de participations forfai-
taires supportées ne peut être supérieur à quatre. Le total Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audi-
des contributions forfaitaires ne peut être supérieur à 50 tion chez les personnes âgées de plus de 50 ans ;
euros par année civile (valeur au 1er janvier 2009) ;
6tant ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ;
L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assu- 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations
rance maladie obligatoire ; d’assurance maladie pour les médicaments prescrits
par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : di- le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette
phtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche prise en charge minimale systématique les spécialités
(avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 homéopathiques, les médicaments destinés au traite-
ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été ment des troubles ou affections sans caractère habituel
vaccinées et pour les femmes non immunisées dési- de gravité et les médicaments dont le service médical
rant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination rendu n’a pas été classé comme majeur ou important) ;
contre les infections invasives à pneumocoques pour
les enfants de moins de 18 mois. 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations
d’assurance maladie pour les frais d’analyses ou de la-
La prise en charge au moins des minima suivants : boratoires prescrits par le médecin traitant ou par un
30 % du tarif opposable des consultations du médecin trai- médecin consulté sur prescription du médecin traitant ;
C - Tableau des garanties et prestations
Les garanties figurent dans les tableaux des garanties et prestations définis ci-après.
À l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3218 € au 1er janvier 2016), les
prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l’assurance maladie (BR) ou en euros (€), le cas
échéant.
Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s’entend seulement en cas de respect du parcours de soins.
Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant :
Déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01/ 01/ 2008),
Déduction des franchises médicales (décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
7TABLEAUX DE GARANTIES
GARANTIE 2016 ACCORD AGRICOLE DU GARD REMBOURSEMENT
R O* + MUTUELLE
LE MONTANT DES PRESTATIONS INCLUT LES REMBOURSEMENTS DE LA MSA ET D’EOVI MCD
FRAIS MEDICAUX
Consultations et visites (1) - médecins généralistes et spécialistes
- Médecins ayant adhéré au CAS* 150 % BR
- Médecins n'ayant pas adhéré au CAS* 130 % BR
Actes de chirurgie, techniques médicaux
- Médecins ayant adhéré au CAS* 150 % BR
- Médecins n'ayant pas adhéré au CAS* 130 % BR
Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 100 % BR
Masseurs, kinésithérapeutes, pédicures 100 % BR
Orthophonistes, orthoptistes 100 % BR
Analyses, examens de laboratoires remboursés MSA 100 % BR
Actes d’imagerie (radiographies, scanners, électroradiologies) 100 % BR
Actes prévention contrat responsable 100 % BR
Sages-femmes 100 % BR
PHARMACIE
Médicaments à SMR important, modéré et faible (2) 100 % BR
OPTIQUE
Ces montants correspondent à des forfaits :
-pour une période d’un an avant 18 ans ou en cas d’évolution de la vue (4)
-pour une période de deux ans à partir de 18 ans (sauf pour les lentilles)
monture 455% BR
un verre unifocal faible ou forte correction (3) 100% BR + 125 €
un verre multifocal faible ou forte correction (3) 100% BR + 125 €
lentilles remboursées et refusées MSA 100% BR + 100 €
DENTAIRE
Actes et soins dentaires 100% BR
Inlays et onlays 100% BR
Inlays cores 125 % BR
Prothèse dentaire 410% BR + 100 € par an
Orthodontie 200% BR
APPAREILLAGE ET AUTRE PROTHÈSES
Divers remboursables dont entretien auditif 100% BR
Prothèses auditives 300 % BR
HOSPITALISATION
dépassement d’honoraires
- Médecins ayant adhéré au CAS 155 % BR
- Médecins n'ayant pas adhéré au CAS 100 % BR
Séjours
- Frais de soins et de séjour 100 % BR
- Forfait journalier hospitalier (5) 100 % FR
- Chambre particulière par jour (5) 25 € / jour
- Forfait de 18 € pour les actes supérieurs à 120 € 100 % FR
MATERNITÉ
Forfait par naissance 1/3 PMSS par maternité
AUTRES PRESTATIONS
Ostéopathie 60 € par an
Transport sur prescription 100% BR
Priorité santé mutualiste : accompagnement santé personnalisé OUI
Ateliers santé : apprendre à préserver sa santé au quotidien OUI
Fonds social : un accès aux soins pour tous OUI
Eovi Mcd Assistance (sur votre carte mutuelle) OUI
Sauf mention contraire, la mutuelle intervient sur les actes, produits, séjours remboursés par le RO. (4) Un changement de dioptrie de plus ou moins 0,5, diagnostiqué par un médecin ophtalmologue, permet d’être
(1) Les visites avec déplacements non médicalement justifiés sont prises en charge dans la limite de 100%BR. remboursé deux années consécutives. Ce remboursement est conditionné par l’envoi des deux ordonnances (ordon-
(2) SMR : le service médical rendu d’un médicament détermine son taux de prise en charge par le RO et la couleur nance des anciens verres et nouvelle prescription attestant du changement de vue).
des vignettes supprimées en 2014 : SMR important (vignette blanche), SMR modéré (vignette bleue), SMR faible (5) Limitations sur les séjours
(vignette orange) Le forfait journalier hospitalier est limité à 90 jours par an pour les hospitalisations dans les établissements
(3) La définition des «fortes» et «faibles» corrections correspond aux caractéristiques des verres prévues dans le médico-sociaux.
décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, à savoir : Les placements à l’année et temporaires sont exclus.
- verres unifocaux faible correction : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6 et + 6 dioptries ou
dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries ; EOVI-MCD mutuelle ne prend pas en charge les restrictions liées à l’application du code de la Sécurité sociale : la
- verres unifocaux forte correction : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le participation de 1 € et les franchises à charge de l’assuré (définies aux II et III de l’article L 322-2 du code de la Sé-
cylindre est supérieur à +4 dioptries ; curité sociale) et, hors parcours de soins (article R 871.1), la fraction des dépassements d’honoraires correspondant
- verres multifocaux faible correction : verres multifocaux ou progressifs ne répondant pas aux caractéristiques des aux cas prévus au 18° de l’article L162-5 du code de la Sécurité sociale.
verres multifocaux forte correction ; EOVI-MCD mutuelle prend en charge dans la limite de la garantie choisie : les actes de prévention prévus à l’article R
- verres multifocaux forte correction : 871-2 du Code de la Sécurité sociale ; la liste est disponible auprès de la mutuelle. La participation forfaitaire de 18 €
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8 dioptries sur actes supérieurs à 120 €.
Ou
- verres multifocaux ou progressifs sphérique dont la sphère est hors zone – 4 à + 4 dioptries ;
8LES GARANTIES
D. Versement des prestations REMBOURSEMENT DES FRAIS ANTÉRIEURS
COMMENT VOS PRESTATIONS SONT-ELLES À VOTRE ADHÉSION
CALCULÉES ? Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre ad-
Prestation exprimée en pourcentage du Plafond de la hésion au présent régime devront être adressés à votre an-
Sécurité sociale cien organisme complémentaire (mutuelle, assureur…) qui
procèdera à leur règlement.
Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond
de la Sécurité sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la LE TIERS PAYANT
date de survenancede la dépense ou de l’événement. Les actes Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispen-
ne figurant pas dans la nomenclature de l’assurance maladie sé de faire l’avance des frais pris en charge par les régimes obli-
sociale ne sont pas pris en charge, sauf dérogations indiquées gatoires et complémentaires chez les professionnels de santé.
expressément dans le tableau de garanties ci-dessus.
Concrètement, cela signifie que vous n’aurez rien à régler
Montants des frais réels retenus chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement et
Les montants des frais réellement engagés retenus par votre ce, selon des taux de prises en charge figurant sur votre carte.
organisme assureur sont égaux :
Il faut bien distinguer le tiers payant simple du tiers payant
aux montants indiqués sur les décomptes originaux de complexe :
remboursements du Régime obligatoire,
Le premier vous permet, à l’aide de votre carte d’adhé-
à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la rent, de ne pas faire l’avance de vos frais de pharmacie, de
feuille de soins destinée au Régime obligatoire, radiologie ou de biologie, pour tout médicament ou acte
prescrit et remboursable par la MSA ;
à défaut, aux montants résultant de l’application de la base
de remboursement du Régime obligatoire. Dans le second cas, la dispense d’avance de frais pour
vous-même et vos ayants droit implique un accord pré-
Secteur non conventionné alable de prise en charge auprès de votre mutuelle, avec
l’envoi d’un devis, comme pour l’optique et le dentaire.
Pour les actes et frais engagés dans le cadre du secteur non
conventionné, votre mutuelle calculera les prestations com- ATTENTION : la carte tiers payant ne doit plus être utili-
plémentaires sur la base deremboursement retenue par le sée dès lors que vous ne bénéficiez plus du contrat. En cas de
Régime obligatoire (Tarif d’Autorité). suspension ou de résiliation devos garanties, vous vous en-
gagez à restituer immédiatement votre carte de tiers payant.
COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER ? Vous devrez également rembourser les prestations indûment
Hospitalisation médicale et chirurgicale : en l’absence réglées aux praticiens postérieurement à cette suspension ou
de prise en charge, factures originales détaillées et dé- cette résiliation.
comptes originaux du Régime obligatoire. LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Frais dentaires et orthodontie : facture détaillée et acquit- Si vous êtes hospitalisé dans un établissement conven-
tée du professionnel de santé, précisant : tionné, votre mutuelle vous délivre sur simple appel télé-
la nature des travaux effectués, phonique, un «accord de prise en charge « garantissant le
paiement des frais médicaux et chirurgicaux.
le numéro des dents concernées, Cette prise en charge est adressée directement à l’éta-
blissement concerné.
le montant des frais réels correspondant à chacun
des actes effectués. LE VERSEMENT DES PRESTATIONS
Frais d’optique médicale : facture détaillée acquit- dans un délai de 48 heures en flux Noémie (télétrans-
tée de la monture et des verres ou des lentilles mission) ;
(prises en charge par le Régime obligatoire),
dans un délai maximum de 5 jours ouvrés à compter de
Orthopédie et prothèses autres que dentaires : la réception de l’ensemble des pièces nécessaires à la
facture détaillée acquittée. constitution de votre dossier complet.
Ostéopathe (selon liste préfectorale) : facture dé- Si vous n’avez pas fait usage du tiers payant, ce paiement
taillée et acquittée. est effectué par virement sur votre compte bancaire, sous
réserve que vous ayez fourni un relevé d’identité bancaire.
Si vous avez fait usage du tiers payant, le paiement est
effectué directement aux professionnels de santé.
9LES LIMITES AU VERSEMENT DE VOS PRESTATIONS
Principe indemnitaire Fausse déclaration
Conformément à l’article L.224-8 du Code de la Mutualité, les Les déclarations faites, tant par le souscripteur ou de
remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés l’une des sociétés couverte par le présent contrat que
par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent par le membre participant, servent de base à la garantie.
excéder le montant des frais restant à votre charge, après les Les organismes assureurs peuvent à tout moment, faire
remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. procéder à la vérification sur place de l’exactitude des
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs documents produits par le souscripteur ou par le membre
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite participant, tant à l’appui de son affiliation et du versement
de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. des cotisations, qu’à l’occasion de l’ouverture d’un droit à
Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation en vous prestations, notamment par la consultation du registre du
adressant à l’organisme de votre choix. personnel et des écritures comptables.
Prescription En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au de la part du membre participant, la garantie qui lui est
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’événement accordée est nulle, dès lors que cette réticence ou cette
qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves fausse déclaration intentionnelle change l’objet du risque ou
prévues à l’article L.221-11 du Code de la Mutualité. en diminue l’opinion pour l’organisme assureur, alors même
que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a
Toutefois, ce délai ne court : été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations réglées demeurent acquises à l’organisme
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations
inexacte sur le risque couru, de votre fait, que du jour où échues à titre de dommages-intérêts.
votre mutuelle en a eu connaissance,
Territorialité
En cas de réalisation du risque, que du jour où vous ou vos
ayants droit en avez eu connaissance, si vous prouvez ou Les garanties ne sont acquises qu’aux membres participants
vos ayants droit prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. et le cas échéant à leurs ayants droit, affiliés au régime de
l’assurance maladie française. Les prestations relatives aux
Quand votre action ou celle de vos ayants droit contre votre soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une
organisme assureur a pour cause le recours d’un tiers, le hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de
délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé responsabilité.
une action en justice contre vous même ou votre ayant droit, Les prestations de l’organisme assureur viennent en
ou a été indemnisé par celui-ci. complément des remboursements du régime obligatoire et
La prescription est interrompue par une des causes sont payées en euros.
ordinaires d’interruption de la prescription (reconnaissance
d’un droit par l’assuré ou par l’organisme assureur ; demande
en justice, même en référé ; acte d’exécution forcée) et par la
désignation d’experts à la suite d’un risque.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre,
résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de
réception adressée par l’organisme assureur au souscripteur
ou au membre participant en ce qui concerne l’action en
paiement de la cotisation et par le membre participant à
l’organisme assureur en ce qui concerne le règlement de
l’indemnité.
10VOS COTISATIONS
QUELLES SONT LES STRUCTURES DE COTI-
SATIONS AU TITRE DU RÉGIME ? Cotisation « Conjoint + enfants » qui couvre de façon
facultative votre conjoint, ou à défaut votre partenaire
En tant que salarié non cadre d’une exploitation agricole de PACS ou votre concubin et vos enfants à charge.
relevant de l’accord de branche départemental de l’Hé-
rault du 9 juillet 2009, vous êtes couvert de façon obliga- Pour toute information relative au montant de votre coti-
toire et à ce titre une cotisation «Salarié» est retenue. sation, interrogez votre employeur ou votre mutuelle.
Par ailleurs, vous pouvez opter de façon facultative pour MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS
une amélioration de votre couverture et étendre la couver-
Votre part de cotisation, au titre du régime frais de Santé
ture à vos ayants droit tels que définis à la présente notice,
obligatoire, est précomptée directement par votre em-
auquel cas une cotisation est retenue en sus de votre
ployeur, sur votre bulletin de salaire
cotisation :
Votre cotisation intégrale si vous êtes ancien salarié sont
Cotisation «Conjoint» ou assimilé qui couvre de façon
prélevées mensuellement sur compte bancaire par la
facultative votre conjoint, ou à défaut votre partenaire
mutuelle.
de PACS ou votre concubin.
Cotisation «Enfant» qui couvre de façon facultative
votre enfant à charge.
LES SERVICES MUTUALISTES
a – assistance vie quotidienne Une commission composée d’administrateurs représen-
tant les adhérents, se réunit et examine chaque dossier
Des prestations et de services en cas d’hospitalisation ou anonymement. Les bénéficiaires du fonds d’action sociale
d’immobilisation: sont les adhérents et leurs ayants droit à jour de leurs co-
tisations.
Un ensemble de services qui vous aide à réorganiser
votre vie familiale perturbée en cas d’urgence médicale c – espace adhérent en ligne : eovi-mcd.fr
ou d’hospitalisation prévue ou imprévue.
Retrouvez et gérez vos contrats en ligne,
Un service d’écoute et d’information par téléphone
24h/24 et 7j/7: assistance santé, aide à la personne et Recevez des alertes mail lors de vos remboursements,
soutien psychosocial. Consultez vos relevés en ligne 7j/7 et 24h/24,
Un livret est à votre disposition vous présentant l’ensemble Mettez à jour vos informations personnelles.
des services accessibles (aide à domicile, garde des en-
fants, portage des médicaments, soutien pédagogique ...) d – réseaux de soins et d’accompagnement
mutualistes
b – action sociale
Vous bénéficiez de l’accès aux réalisations sanitaires et
Dans un souci de solidarité et de proximité, Eovi Mcd mu- sociales des mutuelles. Pour trouver un établissement
tuelle a mis en place un service d’accompagnement social près de chez vous, vous pouvez consulter le site internet
envers ses adhérents en difficulté temporaire, pour leur www.mutualite.fr.
faciliter la vie en répondant au cas par cas aux demandes
exprimées. Toutes les réalisations sanitaires et sociales du réseau de soins
Le fonds social permet de soutenir les personnes les sont répertoriées par type de spécialité et par zone géographique.
plus défavorisées ou des personnes devant faire face à Ces services vous offrent des soins de qualité aux meilleurs
de lourdes dépenses de santé restant à leur charge, par tarifs, permettant ainsi de limiter votre reste à charge.
l’attribution d’une aide exceptionnelle sur des frais insuffi-
samment ou non remboursés par les régimes obligatoires
d’assurance maladie ou sur des prestations non prises en
charge par la complémentaire santé.
11e – réseau optique et audioprothèse Le choix du professionnel de santé reste libre. Vous
pourrez consulter un partenaire Kalivia et profi ter ainsi
Eovi Mcd mutuelle vous ouvre l’accès au réseau Kalivia des avantages du réseau, ou bien consulter un autre
vous permettant de bénéfi cier de nombreux avantages professionnel en dehors du réseau Kalivia.
chez les opticiens et audioprothésistes partenaires.
Pour trouver l’opticien ou l’audioprothésiste partenaire
Avec le réseau, votre budget est préservé : Kalivia le plus proche, vous pourrez :
une limitation du reste à charge pouvant aller jusqu’au utiliser l’outil de géolocalisation disponible dans votre espace
remboursement total, Adhérents sur le site eovi-mcd.fr (accessible avec vos codes
d’accès),
des prix de 15 à 40% moins chers que les pris moyens
du marché vous rendre dans une agence Eovi Mcd mutuelle,
le tiers payant : pas de frais à avancer. contacter notre centre d’appels au 09 69 32 22 56.
Avec le réseau, la qualité est assurée : Le logo Kalivia est également apposé sur les
vitrines des partenaires pour mieux informer
un large choix : des milliers de références sur les pro-
les adhérents. Une fois chez l’opticien ou
duits proposés,
l’audioprothésiste partenaire, en tant qu’adhérent Eovi Mcd
proche de vous : 4700 centres optiques et 3100 centres mutuelle, vous devrez tout simplement présenter votre carte
d’audioprothésistes partenaires répartis sur tout le ter- de tiers payant Eovi Mcd mutuelle et demander le tiers
ritoire, payant, pour bénéfi cier des avantages du réseau Kalivia. En
cas de refus du professionnel de santé de pratiquer le tiers
une qualité garantie : une vraie charte d’engagements payant, contactez notre centre d’appels avant tout achat.
et un suivi personnalisé.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
INDEMNISATION DU CONJOINT Eovi Mcd mutuelle - Service du médiateur
44 rue Copernic
Lorsque deux conjoints sont salariés de l’entreprise 75016 Paris
souscriptrice du contrat objet de la présente notice, chacun
peut prétendre, pour lui même et ses enfants à charge, à INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
un complément de remboursement comme ayant-droit de
Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du
son conjoint, dans la limite des frais réels engagés.
6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
SUBROGATION aux libertés, vous pouvez demander communication et
rectification de toute information vous concernant qui fi
L’organisme assureur est subrogé de plein droit dans vos gurerait sur tout fichier à l’usage de l’organisme assureur.
droits et actions ou ceux de vos ayants droit victimes d’un Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en
accident, contre les tiers responsables et ce dans la limite vous adressant à l’organisme assureur ayant recueilli votre
des dépenses supportées. adhésion.
RÉCLAMATION ET LITIGE L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la
gestion d’un dossier administratif sont destinées à mettre
Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser
en oeuvre les garanties auxquelles vous pouvez prétendre.
à l’organisme assureur gestionnaire du contrat objet de la
présente notice à l’adressesuivante : Ces informations sont uniquement transmises aux
prestataires sollicités dans l’organisation de la gestion des
Eovi Mcd mutuelle
prestations ainsi qu’à l’organisme assureur. Par la signature
44 rue Copernic
du bulletin d’affiliation, vous acceptez expressément que
75016 Paris
les données vous concernant leur soient transmises.
MÉDIATION ORGANISME DE CONTRÔLE
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation
L’organisme de contrôle de l’organisme assureur est
de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux
l’Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), situé au 61 rue
médiateurs nommés par les Assemblées Générales de
Taitbout - 75009 PARIS.
votre mutuelle assureur et gestionnaire.
12Vous pouvez aussi lire
