Notice d'information Régime complémentaire frais de santé des salariés et anciens salariés des organismes de Sécurité sociale - Ucanss
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Notice
d’information
Régime complémentaire frais
de santé des salariés et anciens
salariés des organismes
de Sécurité sociale
Mise à jour au 1er avril 2022
Sommaire Préambule ..................................................................................................................... 4 Bénéficiaires du régime et conditions d’adhésion................................. 5 Adhésion obligatoire du salarié.................................................................................................................... 5 Ayants droit du salarié couverts à titre obligatoire................................................................................ 8 Ayants droit du salarié couverts à titre facultatif................................................................................. 10 Maintien des garanties au profit des anciens salariés.........................11 Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (au titre de la portabilité des droits issue de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale)..................................................................................................................11 Maintien des garanties sans participation de l’employeur (régime d’accueil des anciens salariés)................................................................................................... 13 Tiers payant................................................................................................................. 16 Carte de Tiers Payant.................................................................................................................................... 16 Garantie.........................................................................................................................17 Description de la garantie frais de santé................................................................................................ 17 Définitions de certains postes et pièces justificatives à joindre.................................................... 20 Territorialité........................................................................................................................................................24 Tableau des garanties....................................................................................................................................25 Degré élevé de solidarité..................................................................................... 31 Cotisations...................................................................................................................32 Assiette de cotisations...................................................................................................................................32 Modalités de paiement des cotisations..................................................................................................33 Évolution des cotisations..............................................................................................................................33 Défaut de paiement de la cotisation par l’Assuré (en l’absence de précompte par le souscripteur)................................................................................33 Dispositions générales..........................................................................................34 Prescription.......................................................................................................................................................34 Déchéance.........................................................................................................................................................34 Subrogation.......................................................................................................................................................34 Recours / Médiation.......................................................................................................................................34 Protection des données personnelles.....................................................................................................34 Organisme de contrôle.................................................................................................................................36 Lexique........................................................................................................................... 37 Annexes.........................................................................................................................39
Préambule
Par Protocole d’accord du 12 août 2008, les Dans ce cadre, la présente notice d’information
partenaires sociaux ont institué un régime décrit l’ensemble des droits, obligations et
complémentaire de couverture des frais de garanties dont vous bénéficiez, en tant que salarié
santé au profit des salariés et anciens salariés des ou ancien salarié d’un Organisme de Sécurité
Organismes de Sécurité sociale. sociale, tels qu’ils découlent du Protocole
d’accord du 12 août 2008 et de ses avenants et
Dans le respect de cet accord, tel que modifié par ce, sans condition d’ancienneté.
avenant du 28 juin 2016, et des dispositions de
l’article L. 912-1 du Code de la Sécurité sociale, les Les garanties auxquelles votre adhésion ouvre
assureurs du régime sont sélectionnés au moyen droit respectent, par ailleurs, le cahier des charges
d’une procédure dite de recommandation. des contrats responsables, tel que modifié par
décret du 11 janvier 2019, à la suite de la réforme
La recommandation a pour objectif de mutualiser du 100 % santé.
les risques et d’instituer un degré élevé de
solidarité. Elle permet de garantir sur la durée du Nous mettons ainsi tout en œuvre pour vous
contrat un niveau de couverture homogène pour assurer une protection sociale de qualité.
l’ensemble des salariés et anciens salariés des
organismes de Sécurité sociale. Pour tout renseignement, n’hésitez pas à
contacter votre organisme assureur.
À cet égard, par Protocole d ’accord du
28 juillet 2021, agrée par les pouvoirs publics le
8 septembre 2021, les partenaires sociaux ont
procédé, à l’issue d’une procédure de mise en
concurrence, à la recommandation des assureurs
du régime pour la période du 1er janvier 2022 au
31 décembre 2026.
4
Bénéficiaires du régime
et conditions d’adhésion
ADHÉSION OBLIGATOIRE ayants droit couverts à titre obligatoire »,
DU SALARIÉ page 8 et « Adhésion des ayants droit
couverts à titre facultatif » page 10),
Champ d’application
Adhère au présent régime frais de santé à • retourner le plus rapidement possible ce
adhésion obligatoire, sans délai de carence, bulletin d’adhésion complété et signé à votre
l’ensemble du personnel salarié des organismes correspondant des ressources humaines,
de Sécurité sociale (ci-après appelés « organisme accompagné des pièces justificatives
adhérent » ou « organisme employeur ») ayant mentionnées en annexe de la présente
adhéré auprès de l’un des assureurs recommandés notice.
et relevant d’un régime obligatoire d’assurance
maladie français. Suite à l’enregistrement de votre adhésion par
Chaque salarié dûment affilié au présent régime l’organisme assureur, vous recevrez de celui-ci
est appelé « Assuré ». une carte de tiers payant sur laquelle figureront
les bénéficiaires inscrits. Cette carte vous permet
Toutefois, en tant que salarié concerné par cette de bénéficier du tiers payant tel que défini ci-
obligation d’adhésion, vous pouvez demander après, page 16.
à en être dispensé dès lors que vous vous
trouvez dans l’une des situations de dispense
en vigueur. Votre demande de dispense est à Formalités en cas de modification de
effectuer auprès de votre organisme employeur situation familiale ou administrative
qui en vérifie le bien fondé. Cette demande
doit impérativement être formalisée par écrit et Formalités à accomplir en cas de
comporter la mention selon laquelle vous avez modification de votre situation familiale :
été préalablement informé par votre employeur Toute évolution de votre situation de famille
des conséquences de votre choix. (nouvel ayant droit, perte de la qualité d’ayant
droit, mariage, décès...), doit être portée à la
connaissance de votre organisme employeur,
Formalités d’adhésion du salarié qui vous fera compléter un bulletin individuel
au moment de l’embauche de modification d’adhésion, disponible auprès
Afin d’assurer dans les meilleurs délais l’enregis- d e votre co r resp o ndant d es res sources
trement de votre adhésion et celle de vos ayants humaines, que vous devrez ensuite lui retourner
droit éventuels, vous devez accomplir certaines accompagné des pièces justificatives, dans les
formalités : 15 jours qui suivent l’événement.
• remplir le bulletin d’adhésion remis par le
correspondant ressources humaines de Si nécessaire, une nouvelle carte de tiers payant
votre organisme employeur, pour vous- vous sera alors envoyée par votre organisme
même ainsi que pour vos ayants droit (pour assureur.
plus de détails sur l’adhésion des ayants
droit, voir les paragraphes « Adhésion des
5
Formalités à accomplir en cas de modification Suspension de votre adhésion
de votre situation administrative : en cas de suspension de votre contrat
Il convient également de signaler très rapidement de travail
à votre organisme assureur toute modification
de votre situation administrative ou de celle de La suspension de votre contrat de travail
vos ayants droit impactant la gestion de votre entraîne la suspension de votre adhésion, sauf
dossier (changement d’adresse, de Caisse dans les cas suivants :
primaire d’assurance maladie, de coordonnées • suspension du contrat de travail emportant
bancaires...). maintie n tot al ou par tiel du s alaire
(notamment les périodes de suspension
liées à une maladie, une maternité ou un
Date d’effet et durée de l’adhésion accident) ;
du salarié • suspension du contrat de travail donnant lieu
au versement d’un revenu de remplacement
Votre adhésion prend effet : par l’employeur, y compris en cas d’activité
• dès la date d’effet de l’adhésion au régime partielle, activité partielle de longue durée
de l’organisme de Sécurité sociale qui vous ou de toute période de congé rémunéré par
emploie, si votre contrat de travail était déjà l’employeur ;
en cours à cette date ; • autres cas de suspension du contrat de travail
• ou si vous êtes embauché ultérieurement, à ouvrant droit à un maintien de l’adhésion
la date de votre embauche dans l’organisme obligatoire (cotisations calculées à partir d’un
de Sécurité sociale adhérent. salaire reconstitué) :
- arrêt de travail pour maladie ou accident
Seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont du travail non rémunéré ;
la date intervient à compter du 1er jour de votre - congé de maternité ou d’adoption non
adhésion peuvent donner lieu à une prise en rémunéré ;
charge au titre du présent régime. - congé parental d’éducation dans la limite
d’un an ;
Votre adhésion prend fin : - congé de formation non rémunéré dans la
• au dernier jour du mois au cours duquel vous limite d’un an ;
ne remplissez plus les conditions d’adhésion - congé de solidarité familiale ;
et notamment à la date de fin de votre contrat - congé de proche aidant ;
de travail, sous réserve des possibilités de - congé de présence parentale.
maintien de garanties, telles que précisées
au paragraphe « Maintien des garanties »,
page 11 ;
• à la date d’effet de la résiliation de son
adhésion au présent régime par votre
organisme employeur ;
• à la date de retrait de la recommandation
de l’organisme assureur par la Commission
Paritaire de Pilotage du régime ou de
renonciation à la recommandation par
l’organisme assureur.
6
À noter que le salarié reconnu en invalidité La demande de dénonciation peut s’effectuer :
toujours inscrit à l’effectif, qui n’est plus • soit par lettre ou tout autre support durable ;
rémunéré, mais qui continue à fournir des • soit par déclaration faite au siège social ou
arrêts de travail pour maladie ouvre également chez le représentant de l’assureur ;
droit au maintien de l’adhésion obligatoire. • soit par acte extrajudiciaire ;
• soit lorsque l’assureur propose la conclusion
Dans tous les autres cas de suspension du de contrat par un mode de communication
contrat de travail sans maintien de salaire à distance, par le même mode de communi-
(y compris pour les salariés reconnus en cation ;
invalidité par la Sécurité sociale et dont le • soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
contrat de travail n’est pas rompu et qui
ne fournissent plus d’arrêt de travail pour Le destinataire confirme par écrit la réception
maladie), votre adhésion obligatoire est de la notification.
suspendue pendant la durée de la suspension
de votre contrat de travail : vos garanties au
titre du présent régime sont suspendues pour Le maintien des garanties cesse :
vous-même et vos ayants droit. Toutefois, vous • à la date de fin de la suspension de votre
pouvez demander à votre correspondant des contrat de travail. Dans ce cas, vous recouvrez
ressources humaines le maintien de vos garanties (pour vous-même et vos ayants droit) les
à titre facultatif (pour vous-même et vos ayants effets de l’adhésion obligatoire sans délai de
droit), sous réserve du paiement d’une cotisation carence. Lorsque la couverture des ayants
spécifique sans participation financière de droit avait été maintenue pendant la période
l’employeur. de suspension du contrat de travail du salarié,
celle-ci se poursuit sans formalités ;
Pour bénéficier du maintien, vous devez en • au terme de la durée de maintien d’un an
faire la demande dans les 15 jours qui suivent la pour les cas de congé parental d’éducation
suspension, en adressant à l’organisme assureur ou de formation visés ci-avant ;
un bulletin d’adhésion dûment complété à cet • à la date d ’effet de la résiliation, par
effet. L’adhésion au maintien prend effet pour l’organisme assureur, en cas de non-paiement
vous-même et vos ayants droit à la date de de la cotisation correspondante ;
suspension du contrat de travail. • à la date d’effet de la résiliation de son
adhésion au présent régime par votre
Vous pouvez demander à résilier le maintien organisme employeur ;
facultatif chaque année à son échéance • à la date d’effet de la dénonciation de votre
annuelle (31 décembre) en envoyant une lettre adhésion au maintien individuel facultatif ;
recommandée à cet effet à l’organisme assureur • à la date de retrait de la recommandation
au moins deux mois avant cette échéance (soit le de l’organisme assureur par la Commission
31 octobre au plus tard). Paritaire de Pilotage du régime ou de
renonciation à la recommandation par
Vous pouvez également dénoncer le maintien l’organisme assureur.
facultatif en cours d’année, après expiration
d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet
d’adhésion du maintien selon les modalités et
restrictions définies par la loi n° 2019-733 du 14
juillet 2019 relative au droit de résiliation sans
frais de contrats de complémentaire santé et ses
textes d’application. La résiliation prend effet à
l’expiration du délai d’un mois suivant la réception
par l’organisme assureur de la demande de
résiliation.
7
AYANTS DROIT DU SALARIÉ Votre enfant ou celui de votre conjoint (ou
COUVERTS À TITRE OBLIGATOIRE assimilé) affilié à titre obligatoire au présent
régime :
Définition des ayants droit obligatoires • jusqu’à son 27e anniversaire à condition de
remplir l’une des conditions suivantes :
Vos ayants droit affiliés au régime à titre • ê tre à votre charge ou à celle de votre
obligatoire sont : conjoint (ou assimilé), au sens de la législation
de Sécurité sociale ;
Votre conjoint qui ne perçoit pas de revenus • ê tre lui-même assuré social d’un régime
professionnels ou de revenus de remplacement de Sécurité sociale obligatoire français et
(notamment allocation chômage, pension de remplir l’une des conditions suivantes :
retraite ou de pré-retraite, d’invalidité, rente - r ésider à votre domicile et percevoir an-
accident du travail, indemnités journalières) ou nuellement des revenus professionnels ou
dont le montant annuel de revenus professionnels de remplacement inférieurs à 10 % du pla-
ou de remplacement est inférieur à 10 % du fond annuel de la Sécurité sociale ;
plafond annuel de la Sécurité sociale. - o u poursuivre ses études et être régulière-
ment inscrit dans un établissement ;
Est assimilé au conjoint : - o u être demandeur d’emploi inscrit à Pôle
• s on époux/épouse, ni séparé(e) de corps emploi et non indemnisé à ce titre ;
(séparation judiciaire ou amiable dès - o u être sous contrat d’apprentissage ou de
lors qu’elle est transcrite à l’état civil), ni professionnalisation ou stagiaire à condition
divorcé(e) ; de percevoir des revenus inférieurs à 80 %
ou à défaut, du SMIC brut et ne pas bénéficier par
• t oute personne liée avec le salarié par un ailleurs d’un autre régime complémentaire
Pacte Civil de Solidarité (PACS) dans les de même nature à adhésion obligatoire.
conditions fixées par les articles 515-1 et • sans limite d’âge, pour les enfants bénéficiant
suivants du Code civil ; d’une allocation prévue par la législation
ou à défaut, sociale en faveur des handicapés ou qui
• la personne vivant en couple avec l’assuré sont titulaires de la carte d’invalidité, dans la
dans les conditions fixées par l’article 515-8 mesure où ils ne perçoivent pas de revenus
du Code civil, à condition que le salarié et son supérieurs à 80 % du SMIC brut.
concubin soient libres de tout engagement
(mariage ou PACS). Vous devez déclarer vos ayants droit à votre
employeur au moment de votre adhésion au
régime ou lors de leur changement de statut
en produisant une attestation sur l’honneur et
autres pièces justificatives précisées en annexe 1.
Leur situation est susceptible de faire l’objet d’un
contrôle annuel par l’organisme assureur.
Toutefois, vous pouvez demander une dispense
d’adhésion au présent régime pour vos ayants
droit, dès lors qu’ils se trouvent dans l’une des
situations de dispense applicables, telles qu’elles
vous seront précisées par votre organisme
employeur. Votre demande de dispense est à
effectuer par écrit auprès de votre organisme
employeur qui en vérifie le bien fondé.
8
Formalités d’adhésion des ayants droit Disposition particulière pour les couples
à titre obligatoire travaillant dans le même organisme
Les informations concernant vos ayants droit Si vous et votre conjoint (ou assimilé tel que prévu
obligatoires doivent être indiquées sur votre ci-dessus) travaillez dans le même organisme de
bulletin individuel d’adhésion. Sécurité sociale (exemple : même CAF, même
Les formalités à accomplir en cas d’évolution de CPAM, même URSSAF, etc…), que vous ayez
votre situation de famille sont précisées ci-dessus ou non des enfants à charge, l’un des deux
à l’article « Formalités en cas de modification de membres du couple peut être affilié en propre,
situation familiale ou administrative », page 5. l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit.
L’affilié principal, qui en fait la demande, est
alors redevable d’une seule et unique cotisation
Date d’effet et durée de l’adhésion familiale.
des ayants droit à titre obligatoire
L’adhésion des ayants droit prend effet à la même Pour plus d’informations sur les conditions à
date que le salarié, c’est à dire dès que celui-ci remplir et le bulletin individuel de modification
est admis à l’Assurance, sous réserve d’avoir été d’adhésion à compléter, rapprochez-vous de votre
déclarés sur le bulletin individuel d’adhésion. correspondant des ressources humaines.
L’adhésion cesse pour chaque enfant au dernier Dès lors que la situation (mariage, PACS concubi-
jour du mois où il ne remplit plus les conditions nage) ayant justifié cet aménagement cesse, vous
pour être enfant ayant droit à titre obligatoire au devez alors cotiser chacun obligatoirement en
sens de la définition ci-dessus. Il en est de même votre nom propre à compter du 1er jour suivant la
pour le conjoint, concubin ou partenaire de PACS modification de votre situation.
s’il vient à perdre sa qualité d’ayant droit à titre
obligatoire au sens de la définition ci-dessus. Il en va de même en cas de départ de l’organisme
de l’un des conjoints, ou de départ en retraite
La cessation d’adhésion du salarié entraîne de l’un des conjoints, ou lorsque l’un des deux
automatiquement celle de l’ayant droit. se trouve en suspension de contrat de travail
sans maintien de couverture par l’employeur, ou
Toutefois, en cas de décès du salarié, ses bénéficie d’une rente d’invalidité avec suspension
ayants droit peuvent conserver le bénéfice des du contrat de travail.
garanties - cf. article « Maintien des garanties sans
participation de l’employeur (régime d’accueil des
anciens salariés) », page 13.
9
AYANTS DROIT DU SALARIÉ par tacite reconduction, au 1er janvier de chaque
COUVERTS À TITRE FACULTATIF année, sauf dans les cas suivants :
• résiliation par l’organisme assureur, en cas
Définition des ayants droit facultatifs de non-paiement des cotisations relatives à
Peuvent adhérer à titre facultatif au régime, l’adhésion facultative ;
sans participation financière de l’Employeur, en • résiliation de votre part par l’envoi d’une
contrepartie d’une cotisation spécifique, et sous demande effectuée par écrit, sur support
réserve de formaliser leur adhésion par écrit : papier ou tout support durable à l’organisme
• votre conjoint (ou assimilé), lorsqu’il ne remplit assureur, avant le 31 octobre précédant
pas les conditions pour être votre ayant droit la date de renouvellement, la résiliation
à titre obligatoire au sens de la définition ci- intervenant le 31 décembre à minuit de
dessus, ainsi que ses enfants qui répondent à la l’année de la demande ;
définition d’enfant ayant droit prévue à l’article • résiliation de votre part de la couverture
« définition des ayants droit obligatoires », facultative de votre conjoint (ou assimilé)
page 8 ; en c as de changement de situation
• l’enfant de votre enfant couvert par le régime professionnelle de votre conjoint entraînant
en qualité d’ayant droit à titre obligatoire. son adhésion à un autre régime collectif de
santé à adhésion obligatoire. Dans ce cas,
sur présentation des justificatifs, la résiliation
Formalités d’adhésion des ayants droit à s’applique à la date d’effet de l’adhésion du
titre facultatif conjoint à l’autre régime.
Pour faire adhérer vos ayants droit facultatifs au Toute demande d’adhésion de votre part, hors
régime, vous devez indiquer les informations les les deux situations décrites ci-dessus n’est pas
concernant sur votre bulletin individuel d’adhésion recevable.
ou, en cas de changement de votre situation
familiale postérieurement à votre adhésion, vous Toute demande de résiliation de votre part
pouvez faire une demande d’adhésion de vos dans le cadre d’une adhésion facultative est
nouveaux ayants droit dans les conditions prévues définitive, sauf cas particulier de la réintégration
à l’article « Formalités en cas de modification de du conjoint qui cesse de bénéficier d’un autre
situation familiale ou administrative », page 5. régime de santé à adhésion obligatoire.
L’adhésion de l’ayant droit à titre facultatif prend
Date d’effet et durée de l’adhésion fin en tout état de cause :
des ayants droit à titre facultatif • au dernier jour du mois au cours duquel
Sous réserve des formalités d’adhésion ci-dessus, l’ayant droit ne remplit plus les conditions
l’adhésion de l’ayant droit à titre facultatif prend pour être adhérent à titre facultatif ;
effet : • au dernier jour du mois au cours duquel
• soit concomitamment à celle du salarié, le salarié dont dépend l’ayant droit à titre
• soit à la date de survenance d’un évènement facultatif perd sa qualité d’Assuré ;
tel que : mariage, pacte civil de solidarité ou • à la date d’effet de la résiliation de son
concubinage, perte de qualité d’adhérent à adhésion au présent régime par votre
un contrat collectif de santé obligatoire et organisme employeur ;
au plus tard à la date de fin de la période des • à la date de retrait de la recommandation de
droits à la portabilité, l’organisme assureur par la Commission Pari-
et pour une période allant jusqu’au 31 décembre taire de Pilotage du régime ou de renonciation
suivant sa date d’effet. Elle se renouvelle ensuite à la recommandation par l’organisme assureur.
10Maintien des garanties
au profit des anciens salariés
MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS économique, rupture conventionnelle, fin de
DE RUPTURE DU CONTRAT contrat à durée déterminée, démission pour
DE TRAVAIL (au titre de la portabilité motif légitime, convention de reclassement
des droits issue de l’article L. 911-8 personnalisé), à l’exception de la faute
du Code de la Sécurité sociale) lourde ;
• la rupture du contrat de travail doit ouvrir droit
En cas de rupture de votre contrat de travail, vous à indemnisation par le régime d’Assurance
avez la possibilité de bénéficier du maintien des chômage ;
garanties pendant votre période de chômage • les droits à prestations doivent avoir été
indemnisée dans les conditions définies ci- ouverts chez le dernier employeur avant la
dessous. cessation du contrat de travail.
Ce maintien est accordé, à titre gratuit, à l’ancien
Prise d’effet et durée du maintien salarié et le cas échéant à ses ayants droit (à
des garanties au titre de la portabilité charge ou non) qui bénéficiaient effectivement
Ce maintien prend effet dès le lendemain de la des garanties au moment de la cessation du
date de cessation effective du contrat de travail contrat de travail, ainsi qu’aux enfants (naissance,
(terme du préavis effectué ou non) pour une durée adoption) acquérant cette qualité pendant la
égale à la période d’indemnisation du chômage, période de maintien.
dans la limite de la durée du dernier contrat de
travail ou, le cas échéant, des derniers contrats Le financement de ce maintien dans le régime est
de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même assuré par mutualisation.
employeur. Cette durée est appréciée en mois, le
cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans
pouvoir excéder douze mois, à compter de la date Si vous avez renoncé au bénéfice
de cessation du contrat de travail. du régime frais de santé du fait
d’une dispense d’adhésion, vous
La suspension des allocations chômage n’a pas ne pourrez pas, ainsi que vos ayants
pour conséquence de prolonger d’autant la droit, prétendre au bénéfice de la
période de maintien des droits.
portabilité des garanties.
Conditions cumulatives requises pour
l’accès au maintien des garanties
L’ancien salarié doit satisfaire aux conditions
cumulatives suivantes :
• le contrat de travail doit avoir été rompu :
l’ensemble des motifs de cessation du contrat
de travail sont concernés (notamment
licenciement à titre individuel ou pour motif
11Garanties maintenues Fin du maintien des garanties
Les garanties maintenues sont identiques à celles Le maintien des garanties au titre de la portabilité
en vigueur pour les salariés actifs. prend fin :
• à la date de cessation de l’indemnisation de
l’ancien salarié par le régime d’Assurance
Modifications contractuelles chômage quel qu’en soit le motif ou dès lors
Toutes les modifications apportées aux dispositions que l’ancien salarié n’apporte plus la preuve
contractuelles applicables aux salariés en activité de bénéficier de cette indemnisation ;
(modification du niveau des prestations, des condi- • à la date d’effet de la résiliation de l’adhésion
tions réglementaires, etc.), pendant la période de souscrite par l’employeur ou de la date de
maintien des droits, seront opposables, dans les dénonciation de l’accord du 12 août 2008 ;
mêmes conditions, aux bénéficiaires du maintien • en tout état de cause, à l’issue de la période
de garantie au titre de la portabilité ainsi qu’à leurs de maintien à laquelle l’ancien salarié peut
ayants droit. prétendre et au plus tard au terme d’un délai
de 12 mois suivant la date de cessation du
contrat de travail ;
Modalités d’information • au jour du décès de l’assuré.
L’organisme employeur doit informer l’organisme
assureur dans les plus brefs délais de la cessation Seuls les soins ou actes médico-chirurgicaux
du contrat de travail de ses anciens salariés. dont la date des soins est antérieure à la date
d’effet de la cessation des garanties pourront
être pris en charge.
Obligations du bénéficiaire
du maintien des garanties À l’issue de cette période de maintien des
Le bénéficiaire du maintien doit justifier auprès garanties, l’intéressé peut, si les conditions sont
de l’organisme assureur, à l’ouverture et au cours réunies, bénéficier du régime des anciens salariés
de la période du maintien des garanties, des ci-après.
conditions énoncées ci-dessus et notamment
de son indemnisation par le régime d’Assurance À ce titre, l’intéressé recevra de l’organisme
chômage, s’il souhaite bénéficier du maintien des assureur une proposition de maintien de la
garanties. couverture au plus tard dans un délai de deux
mois à compter de la date de fin de la période de
Il doit signaler également toute modification de maintien des garanties au titre de la portabilité
sa situation (fin d’indemnisation chômage, reprise des droits.
d’une activité professionnelle…) à l’organisme
assureur et plus généralement, il doit informer
immédiatement l’organisme assureur de toute
évolution de sa situation justifiant la cessation du
bénéfice de la portabilité.
12MAINTIEN DES GARANTIES SANS
PARTICIPATION DE L’EMPLOYEUR
(régime d’accueil des anciens salariés)
Le régime d’accueil des anciens salariés vous
est proposé, dès lors que vous bénéficiez d’une
rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension
de retraite ou d’une allocation chômage, que
vous n’exercez pas d’activité professionnelle (sauf
dans le cadre d’un cumul emploi-retraite) et qu’à
votre dernier jour d’activité, vous étiez salarié d’un
organisme de Sécurité sociale adhérent.
Formalités d’adhésion
Vos ayants droit sont également concernés dès au régime d’accueil
lors qu’ils étaient couverts au titre du régime des Pour adhérer au régime d’accueil des anciens
actifs. salariés, vous devez en faire la demande en
adressant à l’organisme assureur un bulletin
Le maintien facultatif de l’adhésion vaut tant que d’adhésion dûment complété, dans les six mois qui
vous ne reprenez pas une activité professionnelle suivent votre départ de votre organisme employeur
rémunérée, que vous conservez le bénéfice des ou dans les six mois qui suivent la date à laquelle
prestations et pensions visées ci-dessus et que prend fin le bénéfice du maintien de garantie tel
vous vous acquittez de la cotisation. que prévu au paragraphe « Maintien des garanties
en cas de rupture du contrat de travail (au titre de
Le maintien facultatif de l’adhésion vaut, à votre la portabilité des droits) », page 11.
choix, soit uniquement pour vous-même, soit
pour vous-même et vos ayants droit à la date de Vous pouvez vous procurer le bulletin d’adhésion
cessation de votre contrat de travail. au régime d ’accueil, soit auprès de votre
employeur, soit auprès de votre organisme
Les garanties maintenues sont identiques à celle assureur.
du régime des actifs. La cotisation spécifique
correspondante est exclusivement à votre charge. En cas de décès du salarié ou de l’ancien salarié,
les ayants droit souhaitant adhérer au régime
Autres cas ouvrant droit au bénéfice du régime d’accueil doivent également en faire la demande
d’accueil des anciens salariés : auprès de l’organisme assureur en remplissant
le bulletin d’adhésion prévu à cet effet et en
• En cas de décès d’un salarié actif, ses ayants l’adressant à l’organisme assureur dans les six mois
droit peuvent bénéficier du régime d’accueil suivant le décès.
des anciens salariés.
En tout état de cause, l’intéressé recevra de
• En cas de décès d’un ancien salarié bé- l’organisme assureur une proposition de maintien
néficiaire du régime d’accueil des anciens de la couverture dans le cadre du régime d’accueil
salariés, ses ayants droit peuvent continuer à des anciens salariés, au plus tard dans un délai de
bénéficier de ce régime. deux mois à compter de la date de l’évènement
y ouvrant droit (cessation du contrat de travail,
expiration des droits à portabilité, décès du
salarié), dès lors que l’organisme assureur sera
informé de cet évènement.
13Cotisations du régime d’accueil Cotisations des ayants droit d’un salarié décédé :
En cas de décès d’un salarié :
Cotisations de l’ancien salarié et de ses ayants • ses ayants droit à charge els que définis au
droit : paragraphe précédent peuvent bénéficier
La cotisation annuelle au titre du maintien est d’un maintien de garanties dans les conditions
déterminée en fonction de la composition suivantes :
familiale et de la situation des personnes – gratuité de la cotisation pendant la 1ère
couvertes : année d’adhésion suivant le décès du
• la cotisation « Isolé » s’applique en cas de salarié ;
couverture de l’ancien salarié seul, – à compter de la 2 e année d’adhésion,
• la cotisation « Famille » s’applique en cas paiement d’une cotisation équivalente à
de couverture de l’ancien salarié et de ses celle des actifs jusqu’à la fin de l’année au
ayants droit à charge tels que définis à l’article cours de laquelle l’ayant droit du salarié
« Définition des ayants droit obligatoires », décédé atteint 62 ans ;
page 8 de la présente notice d’information, – à compter du 1 e r janvier qui suit le
• la cotisation « Ayant droit » s’applique en cas 62 e anniversaire de l ’ayant droit du
de couverture d’un ayant droit non à charge salarié décédé, paiement de la cotisation
de l’ancien salarié tel que défini au paragraphe applicable aux anciens salariés
« Définition des ayants droit facultatifs », • s es ayants droit non à charge tels que
page 10 de la présente notice d’information. définis au paragraphe précédent peuvent
bénéficier d’un maintien de garanties dans
Pour l’ancien salarié et ses ayants droit à charge, les conditions suivantes :
y compris après le décès de l’ancien salarié – maintien de la cotisation applicable aux
s’ils bénéficient d’une pension de réversion, ayants droit non à charge de salariés actifs
la cotisation Isolé ou Famille est diminuée de jusqu’à la fin de l’année au cours de laquelle
la participation du fonds de financement des l’ayant droit du salarié décédé atteint
cotisations des anciens salariés. Le taux de 62 ans ;
cette participation est fixé chaque année par la – à compter du 1 e r janvier qui suit le
Commission paritaire de pilotage. 62 e anniversaire de l ’ayant droit du
salarié décédé, paiement de la cotisation
applicable aux ayants droit non à charge
des anciens salariés.
Modalités de paiement des cotisations :
Les cotisations concernant l’ancien salarié ou les
ayants droit d’un salarié décédé sont appelées
par l’organisme assureur directement auprès de
l’Assuré concerné ou de son représentant légal.
Les cotisations sont payables mensuellement
et dues le premier jour du mois auquel elles se
rapportent.
À défaut du paiement des cotisations par un
ancien salarié ou ayant droit de salarié décédé
dans le mois qui suit leur échéance, les garanties
sont suspendues quarante jours après l’envoi par
l’organisme assureur d’une lettre recommandée
de mise en demeure. Cette lettre ne peut être
envoyée que dix jours au plus tôt après la date à
14laquelle les sommes dues doivent être payées. par demande adressée à l’organisme assureur
Elle informe l’Assuré qu’à l’expiration du délai après expiration d’un délai de 12 mois suivant la
de quarante jours, le défaut de paiement de la date d’effet d’adhésion. Dans ce cas, la résiliation
cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation prend effet un mois après que l’organisme
de son adhésion. assureur en a reçu la demande.
Lorsque la résiliation prend effet en cours de
Résiliation de l’adhésion au régime mois, l’assuré n’est redevable que de la partie de
d’accueil cotisation correspondant à la période pendant
L’adhésion au régime d’accueil est souscrite pour laquelle le risque est couvert, cette période étant
une durée d’un an. Elle se renouvelle ensuite calculée jusqu’à la date d’effet de la dénonciation
chaque année par tacite reconduction, sauf dans ou de la résiliation.
les cas suivants :
• résiliation par l’adhérent dans les conditions La demande de résiliation peut s’effectuer :
ci-dessous ; • soit par lettre ou tout autre support durable ;
• résiliation par l’organisme assureur, en cas de • soit par déclaration faite au siège social ou
non-paiement des cotisations par l’adhérent ; chez le représentant de l’assureur ;
• adhésion justifiée de l’adhérent à un régime • soit par acte extrajudiciaire ;
obligatoire. • soit lorsque l’assureur propose la conclusion
de contrat par un mode de communication
Vous avez la possibilité de résilier votre adhésion à distance, par le même mode de communi-
au régime d’accueil : cation ;
• soit avant le 31 octobre pour une résiliation • soit par tout autre moyen prévu par le contrat.
à effet du 31 décembre de la même année à
minuit ; Le destinataire confirme par écrit la réception
• s oit au moins deux mois avant la date de la notification du souscripteur ou de l’assuré.
anniversaire de l ’adhésion, pour une
résiliation à effet de cette date anniversaire. Toute demande de résiliation par l’adhérent est
définitive. La résiliation de l’adhésion vaut tant
Vous avez également la possibilité de résilier votre pour l’Assuré que pour ses ayants droit.
adhésion au régime d’accueil, en cours d’année
15Tiers payant
Le tiers payant est un accord passé entre l’orga- Carte de Tiers Payant
nisme assureur et les professionnels de santé qui Suite à l’enregistrement de votre adhésion par
vous dispense de faire l’avance des frais de santé l’organisme assureur, vous recevrez de celui-ci
entrant dans le cadre des prestations garanties. une carte de tiers payant sur laquelle figureront
les bénéficiaires inscrits. Cette carte vous permet
Pour bénéficier de ce service, vous présentez aux de bénéficier du tiers payant tel que défini ci-
professionnels de santé votre carte de tiers payant contre.
et votre attestation d’immatriculation à la Sécurité
sociale ou votre carte Vitale. Si vous quittez votre organisme employeur et
dans tous les cas où vous ne remplissez plus les
Le tiers payant fonctionne notamment pour conditions pour bénéficier du présent régime,
l’hospitalisation, la pharmacie et, selon les accords vous devez restituer votre ou vos carte(s) de tiers
existants, pour les soins hospitaliers externes, payant à votre correspondant des ressources
dans les laboratoires d’analyses médicales, les humaines.
cabinets de radiologie, les cabinets dentaires et
auprès des opticiens.
Si vous réglez au professionnel de santé une partie
des soins, vous devez réclamer un justificatif de
paiement et l’adresser à votre organisme assureur.
16Garantie
DESCRIPTION DE LA GARANTIE Contrat responsable
FRAIS DE SANTÉ Votre contrat répond aux critères qualifiant les
contrats de « solidaires et responsables ». Les
La garantie frais de santé, telle que prévue par la prestations garanties au présent régime sont
présente notice, consiste à vous faire bénéficier, conformes aux dispositions de l’article L. 871-1
ainsi qu’à vos ayants droit, de la prise en charge du Code de la Sécurité sociale et à ses décrets
des frais médicaux et chirurgicaux occasionnés d’application, notamment les articles R. 871-1 et
par une maternité, une maladie ou un accident, R. 871-2 du même code.
prescrits par une autorité médicale qualifiée et
remboursés par la Sécurité sociale. En conséquence, le présent régime frais de santé
Les frais médicaux pris en charge par la Sécurité solidaire prend en charge obligatoirement les
sociale font l ’objet d ’un remboursement niveaux de remboursements suivants :
complémentaire à l’exception des soins hors
nomenclature, sauf cas expressément indiqués • l’intégralité du ticket modérateur pour
dans le tableau des garanties en page 25. l ’e n s e m b l e d e s d é p e n s e s d e s a nté
remboursées par l ’Assurance maladie
Les prestations sont dues au titre des soins de obligatoire y compris celles liées à la
santé intervenant à compter de la date d’effet de prévention, sauf pour les frais de cure
l’adhésion et pendant la période durant laquelle thermale, les médicaments dont le service
le bénéficiaire adhère au régime. médical rendu a été classé comme faible ou
modéré et l’homéopathie ;
A l’exception des prestations exprimées forfai- • l’intégralité du forfait journalier hospitalier,
tairement en euros, les prestations mentionnées sans limitation de durée ;
dans le tableau des garanties sont exprimées en • l’intégralité du forfait « patient urgences » ;
pourcentage de la base de remboursement de la • les dépassements d’honoraires, prévus
Sécurité sociale (BRSS). par la garantie, des médecins n’ayant pas
adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire
Le remboursement des prestations est, dans maîtrisée prévus par la convention médicale
tous les cas, limité pour chaque acte aux frais mentionnée à l’article L.162-5 du Code de
réels restant à la charge du bénéficiaire après la Sécurité sociale, dans la double limite
intervention de la Sécurité sociale et, le cas de 100 % de la base de remboursement
échéant, d’un autre organisme complémentaire. et du montant pris en charge pour les
dépassements des médecins ayant adhéré
auxdits dispositifs minoré d’un montant égal
à 20 % de la base de remboursement ;
• les prestations 100 % santé précisées ci-
après.
17Précisions sur le 100 % santé Les aides auditives :
La garantie distingue deux classes d’aides
Les équipements d’optique médicale : auditives :
La garantie distingue deux classes • la prise en charge des équipements de
d’équipements optiques : Classe I (« reste à charge zéro ») tels que
• la prise en charge des équipements de définis dans la LPP au-delà de la prise en
Classe A (« reste à charge zéro ») tels que charge par l’Assurance maladie obligatoire à
définis dans la LPP 1 après l’intervention de hauteur de 100 % des frais réels ;
l’Assurance maladie obligatoire à hauteur de • la prise en charge des équipements de
100 % des frais réels, dans la limite des Prix Classe II (« à tarifs libres ») au moins à
Limites de Vente (PLV) ; hauteur du ticket modérateur. La prise en
• la prise en charge des équipements de charge au-delà du ticket modérateur se fait
Classe B « à tarifs libres » à hauteur du ticket dans le respect du montant maximum de
modérateur. La prise en charge au-delà du remboursement, tel que précisé par l’article
ticket modérateur se fait dans le respect R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
des montants minimum et maximum de
remboursement définis en fonction du type Le renouvellement de l’équipement est possible
de verres, tels que précisés par l’article R. 871- au terme d’une période de 4 ans après le dernier
2 du Code de la Sécurité sociale. Enfin, le remboursement, dans les conditions fixées dans
remboursement de la monture au sein de la LPP. Ce délai s’entend pour chaque oreille
l’équipement est limité à 100 euros. indépendamment.
La prise en charge d’un équipement (verres
+ monture) se fait par période de deux ans, Les soins dentaires :
appréciée à compter de la date d’acquisition. La garantie distingue trois paniers de soins :
Le renouvellement est possible au terme d’une • la prise en charge des actes appartenant
période d’un an pour les enfants de moins de au panier de soins « 100 % Santé » (« reste à
16 ans ou en cas d’évolution de la vue (telle que charge zéro ») au-delà de la prise en charge
définie dans la LPP), ainsi que dans d’autres cas par l’Assurance maladie obligatoire à hauteur
précisés par la LPP. de 100 % des frais réels engagés dans la limite
1 Liste des Produits et Prestations des Honoraires Limites de Facturation ;
• la prise en charge des actes appartenant au
panier de soins à « reste à charge maitrisé » au
moins à hauteur du ticket modérateur ;
• la prise en charge des actes appartenant au
panier de soins « à tarifs libres » au moins à
hauteur du ticket modérateur.
Le mécanisme du tiers payant est mis en œuvre
pour les garanties du contrat au moins à hauteur
des tarifs de responsabilité et, le cas échéant,
à hauteur des frais exposés par l’assuré en sus
des tarifs de responsabilité dans la limite des
prix limites de vente pour les équipements
optiques et auditifs appartenant au panier de
soins 100 % santé, ainsi qu’à hauteur des frais
de soins dentaires prothétiques exposés par
l’assuré en sus des tarifs de responsabilité et
dans la limite des honoraires de facturation pour
18Vous pouvez aussi lire
