Accord interbranche du 2 octobre 2019 - Malakoff Humanis
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CONTRAT COLLECTIF FRAIS DE SANTÉ
Régime de base + option 2 obligatoire pour le salarié
et facultatif pour ses ayants droit
Accord interbranche
du 2 octobre 2019
CCNT des établissements et services
pour personnes inadaptées et handicapées
du 15 mars 1966 à laquelle est rattachée la CCN des
médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979
et
Accords collectifs des Centres d’Hébergement
et de Réinsertion Sociale
Notice d’information
Édition 2020PRÉAMBULE
Conformément à l’Accord Interbranche du ◗ Soit AG2R Prévoyance,
2 octobre 2019 de la CCNT des établissements Institution de Prévoyance régie par le Code
et services pour personnes inadaptées et de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA
handicapées à laquelle est rattachée la MONDIALE et du GIE AG2R, 14-16, Boulevard
CCN des médecins spécialistes qualifiés du Malesherbes, 75008 PARIS. SIRENE n° 333
1er mars 1979 et les accords collectifs des 232 270.
centres d’hébergement et de réinsertion
sociale, votre employeur a souscrit au ◗ Soit Mutuelle Intégrance,
bénéfice de son personnel salarié titulaire Mutuelle du Groupe APICIL, soumise
d’un contrat de travail ou d’apprentissage, aux dispositions du livre II du Code de
un contrat collectif à adhésion obligatoire, la Mutualité, immatriculée au répertoire
qui a pour objet de compléter les prestations SIRENE sous le n° 340 359 900, Siège social :
en nature versées par la Sécurité sociale, en 89, rue Damrémont - 75882 PARIS Cedex 18.
remboursement des frais médico-chirurgicaux La gestion est assurée par APICIL Mutuelle,
occasionnés par une maladie ou un accident. Mutuelle du Groupe APICIL, Siège social :
38, rue François Peissel - 69300 CALUIRE-
La gestion de vos prestations est confiée à l’un ET-CUIRE.
des Organismes assureurs ou organismes
gestionnaires ci-après listés, auprès duquel ◗ Soit Mutuelle Ociane Matmut,
votre employeur a souscrit le Contrat, objet Mutuelle soumise aux dispositions du livre
de la présente Notice d’information. II du Code de la Mutualité, immatriculée
au répertoire SIRENE n° 434 243 085, Siège
◗ soit le groupement de co-assurance
social : 35, rue Claude Bonnier - 33054
AESIO / MALAKOFF HUMANIS
BORDEAUX Cedex.
Prévoyance :
•M
ALAKOFF HUMANIS PREVOYANCE, ◗ Soit Le groupement de co-assurance
Institution de Prévoyance régie par le livre mutualiste HARMONIE MUTUELLE / MGEN :
IX du Code de la sécurité sociale - SIREN •H armonie Mutuelle, Mutuelle soumise
775 691 181 - Siège social : 21, rue Laffitte aux dispositions du livre II du Code
- 75009 Paris. de la Mutualité, immatriculée au
•L
es mutuelles du Groupe AESIO répertoire SIRENE sous le n°538518473,
union mutualiste de groupe soumise n° LEI : 969500JLU5ZH89G4TD57. Siège
aux dispositions du livre I du code de social : 143, rue Blomet - 75015 PARIS.
la mutualité, dont le siège social est au •M utuelle Générale de l’Education
25, place de la Madeleine 75008 PARIS, Nationale (MGEN), Mutuelle soumise
immatriculée au répertoire SIRENE aux dispositions du Livre II du Code de
n° 821 965 241, enregistrée à l’ORIAS sous la Mutualité, dont le siège social est situé
le n°16006968 en tant que mandataire 3, Square Max Hymans, 75748 PARIS cedex
d’assurance des mutuelles assureurs 15, immatriculée au répertoire SIRENE
ADREA Mutuelle, APREVA Mutuelle et sous le numéro 775 685 399.
EOVI MCD Mutuelle. Ces 2 organismes sont co-assureurs
Ces organismes sont co-assureurs entre eux entre eux dans le cadre du dispositif et le
dans le cadre du dispositif et AESIO assure la Groupe VYV assure la coordination du
coordination du dispositif et l’interlocution dispositif et l’interlocution commerciale.
commerciale. Les organismes assureurs Les organismes assureurs organisent au
organisent au sein de la convention de sein de la convention de coassurance, les
coassurance, les conditions dans lesquelles conditions dans lesquelles sont respectées
sont respectées les dispositions législatives les dispositions législatives en vigueur sur
en vigueur sur le droit des assurés. le droit des assurés.
2 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020PRÉAMBULE suite
•G
roupe VYV, union mutualiste de groupe Vos droits et obligations, notamment les
soumise aux dispositions du code de la modalités de calcul peuvent être modifiés
mutualité, immatriculée au répertoire par voie d’avenant au Contrat souscrit par
SIRENE n° 532 661 832 - Siège social : votre employeur, qui vous informe de ces
33, avenue du Maine - BP - 75755 Paris modifications.
Cedex 15, enregistrée à l’ORIAS sous le
n° 18001564 en tant que mandataire Outre le remboursement des prestations
d’assurance des mutuelles assureurs médico-chirurgicales, vous bénéficiez du
Harmonie Mutuelle et MGEN. tiers-payant tel que décrit dans la présente
notice d’information et de l’accès aux œuvres
La présente Notice d’information vous sociales et services éventuellement proposés
précise les garanties et les prestations par l’organisme assureur auquel vous êtes
auxquelles vous pouvez prétendre à savoir : affilié.
◗ Un régime base + option 2 obligatoire
correspondant au niveau de garantie En complément, vous pourrez bénéficier
souscrit par votre employeur conformément du Fonds de Solidarité dédié mis en place
aux dispositions de l’accord interbranche par le régime de la Branche.
(cf. ANNEXE 2).
Votre employeur doit vous remettre
◗ Une extension facultative de votre niveau
obligatoirement, dès lors que vous êtes
de couverture pour vos ayants droit
dûment affilié, un exemplaire de la
(cf. ANNEXE 2).
présente Notice d’information. Lorsque
des modifications sont apportées à vos
Afin de bénéficier de l’extension facultative
droits et obligations, une nouvelle Notice
à vos ayants droitl, votre affiliation
(ou additif à celle-ci) devra vous être
au régime de base conventionnel est
remise par votre employeur
indispensable.
Pour tout renseignement, n’hésitez pas
La présente notice d’information vous
à contacter votre organisme assureur ou
indique également le contenu des clauses
gestionnaire défini dans votre Bulletin
édictant des nullités, des déchéances, des
Individuel d’Affiliation.
exclusions ou des limitations de garanties,
ainsi que les délais de prescription.
SOMMAIRE
I. LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ BASE + OPTION 2 4
II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES 5
III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS 7
IV. DISPOSITIONS GÉNÉRALES 12
V. ANNEXES 14
Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020 3I. LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
I. LES BÉNÉFICIAIRES DU RÉGIME B. Les formalités d’affiliation
FRAIS DE SANTÉ BASE
L’affiliation au Contrat collectif à adhésion obligatoire
+ OPTION 2 OBLIGATOIRE nécessite d’accomplir certaines formalités.
Vous devez compléter le Bulletin Individuel d’Affiliation
A. Qui peut bénéficier des garanties frais (BIA) qui vous a été remis par votre employeur pour
de santé du régime base + option 2 vous-même et le cas échéant, vos ayants droit, et devez
obligatoire ? l’adresser à l’organisme assureur ou gestionnaire, par l’in-
termédiaire de votre employeur, accompagné des pièces
Les garanties « Frais de Santé » du régime base + option 2 justificatives mentionnées dans ce bulletin.
obligatoire souscrit par votre employeur vous sont accor- Outre le Bulletin Individuel d’Affiliation, pour bénéficier des
dées, sans délai de carence, sous réserve de satisfaire aux prestations, vous devez également fournir, entre autres,
conditions cumulatives suivantes : en fonction de votre situation de famille, les différentes
◗ être un salarié titulaire d’un contrat de travail ou d’ap- pièces justifiant de la qualité d’ayants droit (définis à l’AN-
prentissage et inscrit aux effectifs de l’entreprise adhé- NEXE 2), une copie de votre Attestation d’immatriculation
rente ; à la Sécurité sociale (Vitale) ainsi qu’un Relevé d’Identité
Bancaire ou IBAN.
◗ être affilié au régime général, à la Mutualité Sociale Agri- Dès la remise de l’ensemble de ces documents, votre
cole ou au régime local Alsace Moselle de la Sécurité organisme assureur ou gestionnaire vous remettra une
sociale. carte de tiers payant, sur laquelle figurent les bénéficiaires
inscrits au Bulletin Individuel d’Affiliation.
Ainsi affilié, vous acquérez la qualité de « Membre par-
ticipant » de l’organisme assureur ou gestionnaire dont
relève votre entreprise. Modification de votre situation administrative
Vous êtes affiliés, de manière obligatoire, sous réserve des Vous devez également signaler dans les plus brefs
cas de dispenses instaurées par la législation et la règle- délais à votre organisme assureur ou gestionnaire toute
mentation en vigueur et prévues par votre convention modification relative à la gestion de votre dossier (chan-
collective ou par l’acte fondateur instituant le régime au gement d’adresse, de Caisse Primaire d’Assurance Mala-
niveau de l’entreprise. die, de coordonnées bancaires…) et, à un changement de
votre situation familiale ou de celle de vos ayants droit
Peuvent être bénéficiaires des mêmes garanties, c’est-à- définis à l’ANNEXE II (mariage, naissance…).
dire du régime base + option 2 choisi par votre entreprise,
à titre facultatif, et sous réserve du paiement des cotisa- L’organisme assureur ou gestionnaire se réserve par ail-
tions correspondantes, vos ayants droit définis à l’ANNEXE leurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative
II de la présente Notice. complémentaire nécessaire au bon traitement de votre
affiliation.
4 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES
II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, La suspension des garanties intervient à la date de suspen-
MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES sion de votre contrat de travail sans maintien de salaire ou
versement d’indemnités journalières et s’achève dès votre
reprise effective du travail, sous réserve que votre orga-
A. Prise d’effet de vos garanties nisme assureur ou gestionnaire en soit informé dans un
délai de trois mois suivant votre reprise. A défaut la date
Sous réserve du respect des modalités d’affiliation, les de remise en vigueur des garanties sera la date à laquelle
garanties entrent en vigueur :
l’organisme assureur ou gestionnaire aura été informé de
◗ soit à la date de prise d’effet du Contrat collectif à adhé- votre reprise effective du travail.
sion obligatoire souscrit par votre employeur, si vous
faites partie des effectifs et êtes sous contrat de travail
Pendant la période de suspension des garanties dont
ou d’apprentissage ;
les cas sont mentionnés ci-dessus, aucune cotisation
◗ soit postérieurement, à compter de la date de votre n’est due et les frais médico-chirurgicaux dont la date
embauche au sein de l’entreprise sous réserve que vous des soins se situe durant la période de suspension ne
ayez été déclaré à l’organisme assureur ou gestionnaire peuvent donner lieu à prise en charge au titre du régime
par votre employeur, dans les trois mois suivant la date Frais de santé (la date de survenance retenue étant la date
de votre embauche. des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale).
Passé ce délai, les garanties ne prendront effet que le Si vous souhaitez continuer à bénéficier de la couverture
premier jour du mois qui suit la réception par l’orga- frais de santé pendant ces périodes de suspension, pour
nisme assureur ou gestionnaire de la déclaration d’ad- vous-même et vos ayants droit, vous pouvez, à titre indi-
hésion par votre employeur viduel et facultatif, demander le maintien des garanties,
◗ soit à la date à laquelle vous cessez de remplir les condi- selon les modalités décrites en ANNEXE I-A.
tions pour bénéficier d’un cas de dispense.
L’affiliation facultative de vos ayants droit s’effectue dans
les conditions prévues à l’ANNEXE II de la présente notice. 2. Suspension du contrat de travail indemnisée
En cas de suspension de votre contrat de travail don-
nant lieu à indemnisation que ce soit sous la forme d’un
B. Cas de suspension du contrat de travail
maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur
(salaire ou revenu de remplacement à la charge de l’em-
1. Suspension du contrat de travail excédant 1 mois
ployeur), ou sous la forme d’une indemnisation complé-
continu ne donnant pas lieu à indemnisation
mentaire (indemnités journalières), le bénéfice des garan-
Les garanties sont suspendues de plein droit, si vous ties définies à la présente Notice est maintenu pendant
vous trouvez en cas de suspension de contrat de travail, toute la durée de suspension de votre contrat de travail
dès lors qu’elle ne donne lieu à aucune indemnisation, et ce, dans les mêmes conditions que lorsque vous étiez
que ce soit sous la forme d’un maintien total ou partiel de en activité.
rémunération par l’employeur (salaire ou revenu de rem-
placement à la charge de l’employeur), ou sous la forme Le bénéfice des garanties définies à la présente Notice est
d’une indemnisation complémentaire (indemnités journa- également maintenu au profit des salariés dont le contrat
lières) notamment en cas de : de travail est suspendu pour l’une des causes suivantes :
◗ congé sabbatique ; ◗ congé légal de maternité ou d’adoption,
◗ congé pour création d’entreprise ; ◗ exercice du droit de grève,
◗ congé parental d’éducation ; ◗ congés de solidarité familiale et de soutien familial,
◗ périodes d’exercices militaires, de mobilisation ou ◗ congé non rémunéré qui n’excède pas 1 mois continu.
◗ congé sans solde, tel que convenu après accord entre
l’employeur et le salarié ; Les garanties sont maintenues dans les mêmes condi-
et tout autre congé considéré par la législation en vigueur tions que pour les salariés en activité. La participation
comme un cas de suspension du contrat de travail ne patronale et la part salariale afférentes aux cotisations
donnant lieu à aucune indemnisation, telle que décrite continuent à être versées selon les mêmes modalités
ci-dessus. que pour les salariés en activité.
Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020 5II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES suite
C. Maintien des garanties en cas de rupture ◗ les anciens salariés privés d’emploi, tant qu’ils ne
du contrat de travail retrouvent pas une activité professionnelle, bénéficiaires
d’un revenu de remplacement,
Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés par Pôle ◗ les personnes garanties du chef du salarié décédé.
emploi (portabilité)
En application de l’article L911-8 du code de la Sécurité Les modalités proposées par votre organisme assureur ou
sociale, vous bénéficiez à titre gratuit du maintien des gestionnaire pour le maintien des garanties sont exposées
garanties collectives définies à la présente Notice d’infor- en ANNEXE I-B de la présente Notice.
mation, sous réserve que vous satisfassiez aux conditions
cumulatives suivantes :
D. Terme des garanties
◗ votre contrat de travail doit avoir pris fin : l’ensemble des
motifs de cessation du contrat de travail sont concernés
Les garanties cessent :
à l’exception du licenciement pour faute lourde ;
◗ à la date de la liquidation de votre pension de retraite de
◗ vous devez justifier auprès de l’organisme assureur ou
la Sécurité sociale, sauf si vous vous trouvez en situation
gestionnaire de votre prise en charge par le régime
de cumul emploi retraite, tel que défini par la législation
d’assurance chômage, à l’ouverture et au cours de la
en vigueur ;
période de maintien des garanties ;
◗ à la date de cessation de votre contrat de travail, sous
◗ vos droits à prestations doivent avoir été ouverts
réserve des dispositions relatives au maintien des garan-
chez votre dernier employeur, c’est-à-dire que vous
ties prévu en ANNEXE 1 ;
bénéficiez, à la date de cessation de votre contrat de
travail, du régime de frais de santé prévu à la présente ◗ à la date à laquelle vous ne remplissez plus les condi-
Notice d’information. tions pour être qualifié de « membre participant » ;
◗ au jour de votre décès, sous réserve des dispositions de
Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de l’article 4 de la Loi Evin en ce qui concerne vos ayants-
la date de cessation de votre contrat de travail (terme du droit ; La cotisation due est calculée au prorata du
délai de préavis, effectué ou non), et se prolonge pendant nombre de jours couverts avant le décès.
une durée égale à la période d’indemnisation chômage, ◗ et en tout état de cause, à la date d’effet de la résilia-
dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou tion du Contrat par votre employeur ou par l’organisme
le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils assureur. Toutefois dans ce cas, vous pouvez demander
sont consécutifs chez le dernier employeur. Cette durée à votre organisme assureur de devenir membre partici-
est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre pant à titre individuel. :
supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. • L’Organisme Assureur peut résilier le contrat souscrit
par votre entreprise par lettre recommandée 2 mois
Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispo- avant la date d’échéance du contrat ou en cas de
sitions contractuelles applicables aux salariés en activité non-paiement des cotisations par votre employeur
(modification du niveau des prestations notamment) pen- (voir paragraphe : « Défaut de paiement des cotisa-
dant la période de maintien des droits, vous seront oppo- tions par l’employeur ») ou à l’issue du délai de préavis
sables dans les mêmes conditions. de deux mois, lorsque votre entreprise change d’acti-
vité et relève de l’application d’une nouvelle conven-
Les modalités et les conditions dans lesquelles ce main- tion collective.
tien est organisé, et notamment l’articulation avec le dis-
positif de maintien issu de l’article 4 de la « loi Evin » sont • Votre employeur peut également mettre fin au
définies en ANNEXE I - C de la présente Notice. contrat en le signifiant à l’organisme assureur, par
lettre recommandée, au moins deux mois avant la
date d’échéance du contrat soit le 31 octobre pour
Maintien des garanties à titre individuel une échéance au 31 décembre). Aucune résiliation ne
peut être acceptée en cours d’année.
En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du
31 décembre 1989 (loi « Evin »), peuvent bénéficier du Les garanties peuvent être maintenues pour certains
maintien des garanties, sans condition de période proba- salariés et ayants droits selon les modalités fixées au
toire ni d’examen ou de questionnaire médicaux : paragraphe « Maintien des Garanties ».
◗ les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pen-
sion de vieillesse de la Sécurité sociale, Seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date des
◗ les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapa- soins telle que figurant sur les décomptes de Sécurité
cité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu, sociale est antérieure à la date d’effet de la cessation des
garanties, pourront être pris en charge.
6 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS
III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS sur les actes cliniques et techniques pris en applica-
tion du 18° de l’article L162-5 du Code de la Sécurité
Les garanties « Frais de Santé » qui vous sont réglées, et sociale, à hauteur au moins du montant du dépasse-
le cas échéant à vos ayants droit, au titre du régime base ment autorisé sur les actes cliniques ;
+ option 2 obligatoire mis en place par votre employeur, ◗ la participation forfaitaire obligatoire prévue au II de
sont celles définies dans le tableau de garanties figurant en l’article L 160-13 du Code de la Sécurité sociale fixée
ANNEXE III. Les montants de prestations complètent pour à 1 euro par consultation, acte médical ou de biolo-
les différents postes décrits et dans les limites énoncées, gie. Toutefois, lorsque pour un membre participant,
les remboursements effectués par la Sécurité sociale. plusieurs actes ou consultations sont effectués par un
Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ou ne même professionnel au cours de la même journée, le
figurant pas dans la nomenclature de la Sécurité sociale nombre de participations forfaitaires supportées ne
ne donneront lieu à aucun remboursement au titre des peut être supérieur à quatre. Le total des contribu-
garanties définies à la présente notice, sauf dérogations tions forfaitaires ne peut être supérieur à 50 euros par
expressément indiquées dans le tableau des garanties année civile ;
figurant ci-après (s’agissant en tout état de cause de spé- ◗ la franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’ar-
cialités ou actes à caractère thérapeutique, non liés au ticle L 160-13 du Code de la Sécurité sociale, appli-
confort ou à l’esthétique). cable dans les conditions et limites prévues par l’article
D 160. 9 du Code de la Sécurité sociale.
Pour répondre aux exigences légales et réglementaires
et vous permettre de bénéficier des avantages fiscaux et Au-delà des prestations minimum, l’organisme assureur
sociaux liés à ce régime collectif de prévoyance, la garan- ne prend pas en charge au titre de la présente notice :
tie mise en œuvre est une garantie dite « responsable ».
◗ les traitements esthétiques ou de cosmétologie, les
Le caractère responsable du régime institué dans l’entre-
cures et traitements de rajeunissement et de détente,
prise nécessite que les garanties s’adaptent aux évolu-
lorsqu’ils ne sont pas pris en charge par le régime obli-
tions législatives et réglementaires. L’Organisme Assureur
gatoire,
pourra en conséquence adapter les prestations en fonc-
tion de ces exigences sous réserve de l’agrément de l’ave- ◗ les frais d’hébergement en établissement gériatrique
nant modificatif de l’accord interbranche. ou de long séjour, les séjours en ateliers thérapeu-
tiques, en centre de rééducation professionnelle et
dans les instituts et centres médicaux à caractère édu-
Dispositif contrat responsable catif, psycho pédagogique et professionnels (dont les
maisons d’accueil spécialisées - MAS),
Les prestations définies au Contrat s’inscrivent dans le ◗ tous les soins engagés antérieurement à la date d’affi-
cadre de la législation et de la règlementation sociale et liation ou à la date d’entrée en vigueur de la garantie.
fiscale relatives aux « contrats responsables », définis aux
articles L871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité
sociale et de la couverture minimale prévue aux articles b. Les prises en charge obligatoire au titre du contrat
L.911-7 et D.911-1 du Code de la sécurité sociale. responsable
En aucun cas les termes du présent contrat ne peuvent
La prise en charge du ticket modérateur :
contrevenir aux règles des contrats « responsables ». En
cas de contradictions, les règles du contrat « respon- Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de
sable » priment sur les présentes dispositions. santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance
maladie obligatoire a remboursé sa part.
Conformément aux dispositions des textes précités, le La prise en charge du ticket modérateur est effectuée
contrat prévoit : pour les consultations et actes réalisés par les profes-
sionnels de santé, déduction faite des prises en charge
a. Les exclusions de prises en charge : opérées par les assurances complémentaires qui inter-
viennent avant la garantie prévue au Contrat, y compris
Le contrat ne prend pas en charge les consultations et actes réalisés par les professionnels
◗ la majoration de la participation du membre partici- de santé, relatifs à la prévention.
pant prévue à l’article L152-5-3 du Code de la Sécurité
sociale et L.1111-15 du code de la santé publique (non Forfait journalier :
désignation d’un médecin traitant ou consultation Sauf précision contraire dans le tableau des garanties
d’un médecin en dehors du parcours de soins) ; souscrites, le contrat prend en charge l’intégralité du for-
◗ les dépassements autorisés d’honoraires pratiqués par fait journalier facturé par les établissements hospitaliers
certains spécialistes lorsque le membre participant de santé, sans limitation de durée, sous réserve des exclu-
consulte sans prescription du médecin traitant et ce sions suivantes :
Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020 7III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS suite
◗ les établissements médico-sociaux (tels que les maisons suré après l’intervention combinée de l’Assurance mala-
d’accueil spécialisées [MAS], EHPAD, ESAT, maisons de die obligatoire et du contrat de complémentaire santé
convalescence, centres ou instituts pour enfance han- responsable. Ces équipements sont remboursés à hau-
dicapée ou inadaptée [CMPP, IME, IMP, IMPRO, ITEP] teur des frais réels engagés dans la limite des prix limites
etc…) de vente qui s’imposent aux opticiens pour l’application
◗ ainsi que les établissements de long séjour (du « type » du « 100 % santé » ;
maisons de retraite), ne donnant pas lieu à un forfait ◗ Les équipements optiques de classe B (« à tarifs
journalier. libres ») sont pris en charge à hauteur du ticket modéra-
teur. Si le contrat le prévoit, la prise en charge du ticket
modérateur est effectué dans le respect des planchers
c. Encadrement de la prise en charge et plafonds prévus à l’article R871-2 du Code de la sécu-
des dépassements d’honoraires rité sociale dans le cadre du contrat responsable et dans
Conformément aux articles L.871-1 et R.871-1 et R871-2 les limites des garanties mentionnées dans les tableaux
du Code de la Sécurité sociale, le montant des prestations de prestations. Le remboursement de la monture au
garanti au présent Contrat varie selon que le médecin a sein de l’équipement est limité à 100 euros
adhéré ou non à l’un des dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée (DPTM) prévus par la convention nationale Les éléments de ces équipements peuvent être mixés
médicale. comme suit :
La prise en charge des dépassements tarifaires des méde- ◗ soit deux verres de « classe A » et une monture de
cins non adhérents à l’un des dispositifs de pratique tari- « classe B »,
faire (DPTM) est plafonnée dans la double limite de : ◗ soit deux verres de « classe B » et une monture de
◗ 100 % du tarif opposable (*) ; « classe A ».
◗ et du montant pris en charge par le contrat pour les
dépassements des médecins ayant adhéré à DPTM,
minoré d’un montant au moins égal à 20 % de la base e. Les remboursements dentaires
de remboursement. Pour tous les travaux dentaires, le praticien a l’obligation
(*) : le tarif opposable à retenir est celui figurant sur le décompte de d’établir un devis conforme à la réglementation en vigueur
l’Assurance maladie pour l’acte ou la consultation effectué par le Chaque devis fera l’objet d’une analyse veillant au respect
médecin non adhérant à un DPTM. d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les
frais engagés.
A titre indicatif, les dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
(DPTM) incluent à ce jour, pour autant que les profession- Trois paniers de soins prothétiques sont ainsi définis par
nels appliquent le dispositif : le contrat responsable :
◗ l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ; ◗ Un panier « 100 % santé » (les soins prothétiques den-
◗ l’OPTAM-CO (Option pratique tarifaire maîtrisée chirur- taires concernés sont définis dans l’arrêté du 24 mai
gie et obstétrique) pour les chirurgiens et les gynécolo- 2019) remboursé au-delà de la prise en charge par
gues obstétriciens. l’Assurance maladie obligatoire à hauteur des frais réels
engagés sans pouvoir excéder les honoraires limites de
Peuvent notamment adhérer à ces options les médecins facturation qui s’imposent aux chirurgiens-dentistes ;
pratiquant des honoraires non opposables (secteur 2) qui ◗ Un panier aux tarifs maîtrisés / modérés remboursé au
souhaitent s’engager dans une maîtrise de leurs dépas- minimum à hauteur du ticket modérateur et sans pou-
sements d’honoraires. En contre- partie, les soins qu’ils voir excéder les honoraires limites de facturation et les
réalisent, bénéficient d’un remboursement identique aux garanties prévues dans les tableaux de prestations ;
tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables
◗ Un panier aux tarifs libres remboursés au minimum à
(secteur 1) par l’Assurance maladie obligatoire.
hauteur du ticket modérateur dans la limite des garan-
Le remboursement des médecins non conventionnés se
ties prévues dans les tableaux de prestations.
fera sur la base du tarif d’autorité de la Sécurité sociale.
d. Le remboursement des équipements optiques f. le remboursement des aides auditives
L’équipement optique est composé de deux verres et Les évolutions suivantes entreront en vigueur à compter
d’une monture. du 1er janvier 2020.
Chaque devis fera l’objet d’une analyse veillant au respect
d’une bonne adéquation entre la prestation réalisée et les Deux classes d’équipement auditif sont ainsi définies :
frais engagés. ◗ Les équipements auditifs de « classe I » sans reste à
charge tels que définis dans la LPP : sont remboursés
Deux classes d’équipement optique sont ainsi définies : au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie
◗ Les équipements optiques de classe A (« Reste à charge obligatoire à hauteur des frais réels engagés sans pou-
zéro ») tels que définis dans la LPP, la prestation d’appai- voir excéder les prix limites de vente qui s’imposent aux
rage pour des verres de classe A d’indices de réfraction audioprothésistes pour l’application du 100 % santé ;
différents et le supplément applicable pour les verres ◗ Les équipements auditifs de « classe II » sont rembour-
avec filtre de classe A sont sans reste à charge pour l’as- sés au minimum à hauteur du ticket modérateur et si
8 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS suite
le contrat le prévoit la prise en charge au-delà du ticket papier adressée par voie postale ou dans leur version
modérateur se fait dans le respect du montant maxi- électronique issue du site Ameli).
mum de remboursement tels que précisés par l’article
R871-2 du Code de la sécurité sociale. Ce plafond n’in- En tout état de cause, l’organisme assureur ou gestion-
clut pas les prestations annexes à l’aide auditive telles naire pourra demander toute pièce utile au rembourse-
que le ticket modérateur des consommables, des piles ment des prestations.
ou des accessoires. En revanche, ce plafond inclut sys-
tématiquement la prise en charge du ticket modérateur
Les prestations sont traitées :
ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire ; ◗ par échange NOEMIE (télétransmission), sauf opposition
écrite du membre participant ;
La prise en charge d’une aide auditive par oreille est limi-
tée à une aide auditive tous les quatre ans suivant la date ◗ sur présentation du décompte établi par la Sécurité
de facturation de l’aide auditive ayant fait l’objet d’une sociale.
prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ou par La demande doit être accompagnée des pièces et des
l’assureur. Le délai court indépendamment pour chaque justificatifs originaux (note d’honoraires ; facture originale
équipement de chaque oreille. » détaillée établie sur papier à entête du praticien ou de
l’établissement revêtue de sa signature et portant mention
Toutefois, jusqu’au 31.12.2020, un renouvellement anti-
des nom, prénom du membre participant ; décomptes
cipe de la prise en charge de l’aide auditive peut toutefois
intervenir, sans préjudice de l’application des dispositions originaux des règlements du régime obligatoire de la
de l’article R 165-24 du code de la Sécurité sociale, si les Sécurité sociale).
conditions cumulatives suivantes sont satisfaites : Pour les actes ou frais non pris en charge par la Sécurité
◗ période d’au moins deux ans écoulée suivant la date de sociale, le membre participant devra adresser à l’orga-
délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai s’en- nisme assureur de sa structure les originaux des factures
tendant pour chaque oreille indépendamment), et notes d’honoraires acquittées. Lors de l’affiliation, le
◗ renouvellement sollicité pour une aide auditive hors membre participant fournit un Relevé d’Identité Bancaire
d’usage, reconnue irréparable ou inadaptée à l’état du ou IBAN.
bénéficiaire.
Nature des frais Pièces justificatives
Dépassements Relevé d’honoraires originaux
g. Le bénéfice du tiers payant d’honoraires acquittés
Les personnes assurées au titre du présent contrat Chambre particulière Originaux des factures
peuvent bénéficier du mécanisme du tiers payant, c’est- ou frais de séjour de acquittées
l’accompagnant
à-dire de la dispense d’avance de frais, sur les prestations
faisant l’objet de la garantie souscrite, au moins à hauteur Forfait journalier Original de la facture acquittée
du Ticket Modérateur, pour autant que les professionnels hospitalier
appliquent le dispositif. Soins hors nomenclature Note d’honoraires du
professionnel de santé codifiant
les soins dispensés
Quelles sont les limites au versement Soins inscrits à la CCAM Note d’honoraires du
de vos prestations ? mais non remboursés par professionnel de santé codifiant
la Sécurité sociale les soins dispensés
Principe indemnitaire Optique hors prise en Facture détaillée et acquittée
charge en tiers payant
Les remboursements des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excé- Prothèse dentaire Facture des honoraires acquittée
der le montant des frais restant à votre charge après les Aide auditive Facture détaillée et acquittée
remboursements de toute nature auxquels vous avez accompagnée de la prescription
droit. médicale
Les garanties de même nature contractées auprès de Prestations non prises Facture détaillée, datée et
plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets en charge par la Sécurité acquittée
dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date sociale prévues dans le
de souscription. tableau des garanties
Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation
en vous adressant à l’organisme de votre choix. Ces pièces sont conservées par les organismes assureurs
qui sont en droit de réclamer toute pièce justificative
complémentaire.
Détail des prestations
Les demandes de prestations doivent être produites
1. Justificatifs dans un délai de six mois, lequel commence à courir à
Les justificatifs qui seront adressés à l’organisme assureur partir de la date du décompte de la Sécurité sociale, date
devront être des documents originaux (dans leur version à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations.
Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020 9III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS suite
Si, à l’occasion d’une demande de remboursement, l’as- qualité et de contrôles identiques à ceux du médicament
suré fournit intentionnellement des documents faux ou d’origine. Tout médicament d’origine peut donc être rem-
dénaturés, il perd tout droit à remboursement. placé par son générique s’il existe.
La date des soins prise en considération pour le rem- Hospitalisation
boursement des prestations par l’organisme gestion- Il est nécessaire d’adresser à l’organisme assureur une
naire est celle indiquée sur le décompte de rembour- facture détaillée et acquittée faisant apparaître la nature
sement des régimes d’assurance obligatoire ou sur des actes et des prestations.
la facture lorsqu’il n’y a pas de prise en charge par un Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en
régime d’assurance maladie obligatoire. outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de
l’hospitalisation à domicile).
Le niveau de remboursement de chaque prestation est
déterminé par la garantie souscrite. Honoraires :
La date des soins telle que définie ci-dessus permet de Quand un dépassement d’honoraires n’apparaît pas sur la
calculer l’atteinte éventuelle du plafond d’une prestation facture hospitalière, il est nécessaire d’adresser à l’orga-
par la prise en considération des prestations payées dans nisme assureur le reçu d’honoraires du praticien.
l’année.
Attention, le remboursement des médecins non conven-
tionnés se fera sur la base de remboursement de la Sécu-
2. Montant des frais réels retenus
rité sociale, c’est-à-dire sur la base du tarif d’autorité de la
Les montants des frais réellement engagés retenus par Sécurité sociale.
l’organisme assureur ou gestionnaire est égal :
◗ aux montants indiqués sur les décomptes originaux de Frais de séjour non conventionnés :
remboursements de la Sécurité sociale, Si la prestation est prévue au tableau des garanties, les frais
de séjour dans des établissements non conventionnés
◗ à défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la
seront remboursés dans la limite du ticket modérateur,
feuille de soins destinée à la Sécurité sociale,
soit 100 % de la Base de Remboursement (tarif d’autorité)
◗ à défaut, aux montants résultant de l’application de la moins le remboursement de la Sécurité sociale.
base de remboursement de la Sécurité sociale.
Chambre particulière :
La prestation s’entend par jour dans la limite des frais
3. Description engagés par bénéficiaire.
Soins Médicaux Courants
Consultations et visites de médecins généralistes Maternité
ou spécialistes : Les frais médico-chirurgicaux engagés (examens préna-
Pour un meilleur remboursement, nous invitons le béné- taux, examens postnataux, frais d’accouchement, sur-
ficiaire, à respecter le parcours de soins et à choisir un veillance médicale de l’enfant) à l’occasion de la mater-
médecin adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maî- nité du membre participant, sont pris en charge dans les
trisée (OPTAM/OPTAM CO). conditions indiquées dans le tableau des garanties prévu à
Attention, le remboursement des médecins non conven- l’ANNEXE 3 de la présente notice d’information.
tionnés se fera sur la base de remboursement de la Sécu-
rité sociale, c’est-à-dire sur la base du tarif d’autorité de la Les soins et frais indemnisés au titre de l’assurance Mater-
Sécurité sociale. nité intervenant durant la période comprise entre le
1er jour du 6e mois de grossesse et 12 jours après l’accou-
Frais de Transport : chement sont garantis par extension des risques médico-
Il s’agit de tout transport remboursé par la Sécurité sociale chirurgicaux.
(ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi agréé).
Sont couverts à ce titre les frais médicaux, pharmaceu-
Pharmacie tiques, d’appareillage, d’hospitalisation (à l’exception de la
Pas de remboursement de pharmacie prescrite mais non chambre particulière, sauf disposition spécifique prévue
remboursée par la Sécurité sociale sauf disposition diffé- au tableau de garanties), l’ensemble des frais d’analyses
rente prévue au tableau des garanties. et d’examens en laboratoire, frais d’optique et prothèses
Un médicament générique est la copie conforme d’un dentaires.
médicament original dont le brevet est tombé dans le
domaine public. Il a la même forme pharmaceutique
(gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et est com- Exclusion du membre honoraire
posé exactement des mêmes propriétés que le produit ou participant
d’origine.
Peuvent être exclus les membres qui auraient causé
La loi garantit que le médicament générique, commer- volontairement aux intérêts de l’organisme assureur un
cialisé en France, répond à des normes de fabrication, de préjudice dûment constaté et notamment en dissimulant
10 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS suite
ou falsifiant l’un des éléments indispensables aux condi- Territorialité
tions d’admission ou en utilisant leur carte de droit sans
s’être acquittés de leurs obligations. Les garanties ne sont acquises qu’aux salariés, et le cas
Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas échéant ses ayants droit, affiliés au régime de Sécu-
être réintégré. rité sociale français. Les prestations relatives aux soins
L’organisme assureur ou gestionnaire pourra procéder à effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospi-
la suspension immédiate des droits à prestations si cette talisation, sont remboursées sur la base du tarif de respon-
mesure s’avère indispensable à la sauvegarde de ses inté- sabilité de la Sécurité sociale. Les prestations de l’orga-
rêts avant le prononcé de l’exclusion et se réserve le droit nisme assureur ou gestionnaire viennent en complément
de réclamer à l’intéressé exclu le remboursement des des remboursements de la Sécurité sociale et sont payées
prestations indûment perçues. en euros.
Les salariés garantis exercent leur activité dans le champ
d’application de l’Accord Interbranche du 2 octobre 2019
Prescription de la CCNT des établissements et services pour personnes
inadaptées et handicapées à laquelle est rattachée la CCN
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées des médecins spécialistes qualifiés du 1er mars 1979 et les
au Contrat sont prescrites par deux ans à compter de accords collectifs des centres d’hébergement et de réin-
l’événement qui y donne naissance. sertion sociale : France métropolitaine et DROM, départe-
ments ou Régions français d’Outre-Mer.
Toutefois, ce délai ne court :
◗ en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou
inexacte sur le risque couru, du fait de l’assuré, qu’à Accompagnement social
partir du jour où les organismes assureurs gestion-
naires en ont eu connaissance ; L’adhésion au présent Contrat offre aux membres par-
◗ en cas de réalisation du risque, qu’à partir du jour du ticipants en cas de difficultés matérielles ou financières
jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils liées à la santé, la possibilité de solliciter par courrier
prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. circonstancié, le fonds social de l’organisme assureur.
La décision d’acceptation ou de refus d’intervention est
Quand l’action de l’assuré ou des ayants droit contre sans appel.
l’organisme assureur ou gestionnaire a pour cause le
recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que Mis en place par l’accord interbranche du 2 octobre 2019
du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre en son article 3.5, et en complément de l’éventuelle inter-
le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indem- vention du fonds social, les membres participants pour-
nisé par celui-ci. ront bénéficier d’un Fonds de Solidarité créé à cet effet.
La prescription est interrompue par une des causes Outre la garantie de frais de santé, les stipulations de
ordinaires d’interruption de la prescription (reconnais- l’Accord interbranche prévoient la mise en œuvre d’ac-
sance d’un droit par l’assuré ou par l’organisme assu- tions relevant d’un Haut degré de solidarité (HDS), dans
reur ; demande en justice, même en référé ; acte d’exé- le respect des dispositions du décret n° 2014-1498 du
cution forcée) et par la désignation d’experts à la suite 11 décembre 2014.
de la réalisation d’un risque. A ce titre peuvent être prévues des mesures ou actions
dans les modalités prévues par ledit Accord.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en Compte tenu de la nature de ces actions de solidarité,
outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée leur octroi est subordonné aux décisions des parte-
avec avis de réception adressée par l’organisme assu- naires sociaux de la Commission Paritaire Permanente
reur ou gestionnaire au souscripteur, ou au membre de Négociation et d’Interprétation (CPPNI), et ce dans la
participant, en ce qui concerne l’action en paiement de limite des fonds alloués à leur financement.
la cotisation et par le souscripteur, le membre partici- Lors de la mise en œuvre du contrat, le financement est
pant ou ses ayants droit, à l’organisme assureur, en ce fixé à 2 % de la cotisation globale applicable au salarié
qui concerne le règlement de la prestation. isolé, versée par l’entreprise pour le financement du
niveau de garantie correspondant à la base obligatoire.
Une fois les décisions prises par la CPPNI, celles-ci
seront communiquées aux entreprises adhérentes.
Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020 11IV. DISPOSITIONS GÉNÉRALES
IV. DISPOSITIONS GÉNÉRALES Fausses déclarations
Subrogation Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la
garantie accordée au membre participant par l’Orga-
Pour le paiement des prestations à caractère indemni- nisme Assureur est nulle en cas de réticence ou de
taire, l’organisme assureur ou gestionnaire est subrogé, fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-
jusqu’à concurrence du montant desdites prestations, ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration
dans les droits et actions du membre participant d’un change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour
accident, contre les tiers responsables et dans la limite l’Organisme Assureur, alors même que le risque omis ou
des dépenses supportées. dénaturé par le membre participant a été sans influence
sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à
Subrogation à l’égard des tiers
l’Organisme Assureur qui a droit au paiement de toutes
La subrogation permet à l’Organisme Assureur en cas les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
d’accident du bénéficiaire, de récupérer les prestations
versées auprès du tiers responsable ou de sa compagnie
d’assurance. Exclusion des membres participants
Par accident, on entend toute atteinte corporelle prove- Peuvent être exclus les membres participants qui
nant de l’action violente et soudaine d’une cause exté- auraient causé volontairement atteinte aux intérêts
rieure, indépendante de la volonté. Il peut s’agir d’un acci- de l’Organisme Assureur ou gestionnaire un préjudice
dent sans tiers (sportif, scolaire) ou d’un accident causé dûment constaté et notamment en dissimulant ou fal-
par un tiers (accident de la circulation, agression, accident sifiant l’un des éléments indispensables aux conditions
dans un magasin…). d’admission ou en utilisant leur carte de droit sans s’être
acquittés de leurs obligations.
L’Organisme Assureur vous est subrogée de plein droit, Le membre exclu définitivement ne peut en aucun cas
vous ou vos ayants droit victimes d’un accident, dans son être réintégré.
action contre le tiers responsable. L’Organisme Assureur ou gestionnaire pourra procé-
L’Organisme Assureur exerce ce recours subrogatoire der à la suspension immédiate des droits à prestations
dans la limite des dépenses qu’elle a engagées et pour la si cette mesure s’avère indispensable à la sauvegarde
part qu’elle a indemnisée. de ses intérêts avant le prononcé de l’exclusion et se
réserve le droit de réclamer à l’intéressé exclu le rem-
boursement des prestations indûment perçues.
Afin de permettre à l’Organisme Assureur d’exercer le cas
échéant, ces droits et actions, vous devez tenir l’Orga-
nisme Assureur informée de la survenance de l’accident.
Vous ou vos ayants droit devez tenir l’Organisme Assureur
Organisme de contrôle
informée de l’état et de l’évolution de vos blessures, de
L’organisme de contrôle des organismes assureurs est
leur consolidation, ainsi que de vos intentions à l’égard du
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)
tiers ou de son assureur substitué.
située au 4 place de Budapest CS92459 - 75436 Paris
cedex 09
Il en est de même de toute instance judiciaire, pénale ou
civile, tant en ce qui concerne son engagement que son
déroulement et son aboutissement.
Réclamation et litige/médiation
Vous ou vos ayants droit devez de même tenir l’Orga-
Toutes les demandes d’information relatives au contrat
nisme Assureur informée de tout projet de règlement
doivent être adressées au centre de gestion dont dépend
amiable avec l’auteur de l’accident ou son assureur.
le membre participant (cf. coordonnées des contacts à
l’ANNEXE IV de la présente notice).
En cas de désaccord avec l’Organisme assureur, le média-
Subrogation à l’égard des caisses de Sécurité sociale
teur peut être saisi uniquement après épuisement des
L’adhésion à l’Organisme Assureur entraîne subrogation procédures internes de traitement des réclamations
de plein droit de celle-ci dans les droits et actions du propres à chaque organisme assureur ou gestionnaire,
membre participant ou de ses ayants droit à l’égard des étant précisé que certains litiges ne relèvent pas de sa
caisses d’assurance maladie obligatoire pour la part des compétence (ex : les résiliations de contrat, les augmen-
prestations avancée par l’Organisme Assureur et couverte tations de cotisation ou encore les procédures de recou-
par lesdits régimes obligatoires. vrement).
12 Accord interbranche CCN 66 - CHRS • Notice d’information - janvier 2020Vous pouvez aussi lire
