Nutrition : les racines du futur - S. Vereecken, A. Van Gossum - Hôpital Erasme
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Nutrition : les racines du futur S. Vereecken, A. Van Gossum
Diététique
§ Origine latine : diaeta
§ Origine grec ancien : « diaita » = art de vivre
2
Diététique
Hippocrate : « Que l’alimentation soit ta
première médecine »
3
Evolution de la diététique
Ere du Ere Ere
Paléolithique culture/ “industrielle”
élevage
4
Should we eat « Paleolithic diet »?
15,416 BC
2019
5
Should we eat « Paleolithic diet »?
Actual recommendations Paleolithic diet
§ 10– 15% Proteins § 20 – 25%
§ 30 – 35% Fat § 40 – 45%
§ 50 – 55% Carbohydrates § 30 – 35%
6
Diététique
§ Hippocrate
§ 1256 : « régime de nourriture »
§ 1512 : « régime d’abstinence » (religions)
7
Food pyramid
8
Recommandations journalières nutritionnelles belges CSS 2012 (public. 8666) & 2016.
Répartition des nutriments sur une base moyenne de 2000Kcal/j (BET adulte sain).
Nutriments % BET Kcal Quantités
PROTEINES 10 - 15 200 - 300 50 - 75g
(0.8 - max 1g/kg/j)
LIPIDES > 20 < 30 - 35 600 - 700 max 67 - 78g
AGS < 10 < 200 < 22g
C12-C14-C16 (athérogènes) ≤8 ≤ 162 ≤ 18g
AGT (x industriels) le moins possible : viser « 0 »
AGMI 10 - 20 200 - 400 22 - 44g
AGPI 5 - 10 100 - 200 11 - 22g
n-6 4-8
Ac. Linoléïque C18:2 (LA) 4 8,8g
n-3 1-2
Ac. α-linolénique C18 :3 (ALA) 1 2,2g
DHA +EPA 250-500mg
AGMI + AGPI min 2/3 total Lipides
Cholestérol < 300mg
GLUCIDES 50 - 55 1000 - 1100 250 - 275g
dont sucres ajoutés (SA) 5 - 10 max 100 - 200 25 - 50g max
FA (S et inS) 30g
EAU totale (aliments compris) 2 - 3L
EAU boisson 1,5L
Ca 950mg
Na 600 - 2000mg max =
saOsfaisants!
9
De la théorie à … la pratique!
RecommandaOons
Besoins nutriOonnels :
nutriOonnelles :
Energie et nutriments
CSS et OMS
Energie et nutriments contenus
Alimenta4on équilibrée
dans Aliments
Aliments :
•composi4on nutri4onnelle ≠
•Aucun ne con4ent qu’1 seul
nutriment!
•« Familles alimentaires » //
dominances nutri4onnelles en
nutriments
10De la pyramide à l’assiette équilibrée : …
difficile !
Aliments « isolés » : rare
Repas = mélanges simples
ou complexes
Composition détaillée ± connue
De l’équilibre …. au déséquilibre : facile!!
Régimes = Retour à l’équilibre? autres mesures?
11Ecole de Diététique - Historique
Institut Paul Lambin
§Fondation en 1949 : Institut Paul Lambin, Leuven
(formation en technologues de laboratoire médical)
§1959 : formation en Diététique
§1973 : Site St Luc
§1996 : 1 des 5 composants de la Haute Ecole
Leonard de Vinci
12Ecole de Diététique - Historique
§ Institut Meurice-1954 (section diététique 1960)
§ Institut Arthur Haulot (Haute Ecole Lucia de
Brouckère)
§ Section Diététique : 1985
13De la formaOon… à la profession
« Diététicien »
FORMATION DE BASE FORMATION + Bonne dose !
SPÉCIALISATIONS PERMANENTE Persévérance,
…
Hôpital : 1977 – 2014
Diété4cienne de terrain IAH : 1999-2014
Chef du Service de Diété4que Enseignante
Enseignement
•ObjecOfs : Combler le « fossé » entre théorie et réalité. Exigences fortes (qualifica4on).
•Cours « intégrés ».
•« DénutriOon » : NoOon introduite fin années 90 !
•1er Congrès de DiétéOque thérapeuOque et Support NutriOonnel (AVG et SV) 2000 : pour les étudiants !Définition de la malnutrition
(dénutrition)
15Hieronymus Francken (1578 – 1623)
16Consensus phenotypic and etiologic criteria
cut-offs for the diagnosis of malnutrition
Phenotypic Criteria EOologic Criteria
Weight loss Low body Reduced Reduced InflammaOon
(%) mass index muscle food intake
(kg/m2) mass or
assimilaOon
>5% within 10% years body for >2 weeks, disease-
beyond 6 Asia: composi4 or related
monthsThresholds for severity grading of malnutrition into
Stage 1 (moderate) and Stage 2 (severe) malnutrition
Phenotypic Criteria
Weight loss (%) Low body mass index Reduced muscle mass
(kg/m2)
Stage 1 5-10% within theGLIM diagnosOc scheme for screening,
assessment, diagnosis and grading of malnutriOon
Risk screening At risk for malnutriOon
• Use validated screening tools
Assessment criteria
DiagnosOc • Phenotypic
Assessment o Non-voli4onal weight loss
o Low body mass index
o Reduced muscle mass
• EOologic
o Reduced food intake or assimila4on
o Disease burden/inflammatory condi4on
Diagnosis Meets criteria for malnutriOon diagnosis
• Requires at least 1 Phenotypic criterion and
1 E4ologic criterion
Severity Determine severity of malnutriOon
Severity determined based on Phenotypic
Grading •
criterionPoids et ingesta :
2 paramètres très importants à suivre !
POIDS :
DénutriOon
Hôpital – 42% ,
Actuel et habituel MR/MRS, centres revalida4on, pers.
Perte poids (PP) : Handicapés, … - 38%
•Combien ? Domicile – 13%.
•En combien de temps ?
PP p/r poids habituel
Valeurs significa4ves :
• 5% en 6 mois
•10% au-delà 6 mois
Causes ?
Calcul BMI
Comment réagir?
20Perte de poids et diminution des ingesta
Anorexie D+, N+, V+ (patho, inflamma4on, Tnt, …)
Difficultés d’inges4on, dysphagie, fausses routes (neuro)
Repas non adaptés aux capacités
Jeune prolongé - jeune nocturne >12h
Régimes imposés et non jusOfiés !
Dépression, solitude, confusion
Manque de respect, de convivialité
d’accompagnement (aide)
Intendance!
…
Mission prioritaire du diétéOcien = responsabilité des repas !
Contenu repas : ac4on directe
Suppression dras4que des régimes non jus4fiés !
Environnement, accompagnement,… : ac4on indirecte!
Interven4ons diété4ques : effets très posi4fs !
21Repas : quelles sont les « réelles » anentes des paOents ?
Hôpital, MR, MRS, Centre de revalidaOon,... = lieu de vie
Pa4ent « citoyen » responsable, capable de faire choix, qu’il soit valide ou non.
Repas : coût + 3 dimensions : vitale (besoins N), sociale, symbolique.
Mots clés :
Repas « Soin » au sens « Bien-être » ≠ sens étroit médicalisaOon, éducaOon
nutriOonnelle,
• Simple, appé4ssant, bien présenté, facile à manger,
• proche de ses habitudes et de ses préférences
• Convivialité : service, environnement, cadre, durée (tranquillité)
Beaucoup + de pédagogie et d’accompagnement (aide) si nécessaire :
• Respect individu, « citoyen », écoute, communica4on, informa4on personnalisée
22Enteral vs Parenteral nutri4on use
Hyper- Lipid
alimenta4on
Home PN
PN Enteral
Early
Vs
feeding
Parenteral
complementary
permissive
underfeeding
Home and
enteral
EN feeding
« force-
feeding »
1942 1946 1977 1980 - 90 2005 2017
Elman R. Koop C. et al
Intern Ann SurgForce feeding
24Hyperalimentation
25Carbohydrates
FAT
« milieu iv infusion iv glucose Glucose « Hyper- Glycemia/
Intérieur » of glucose (0.85 g/kg Bw/h) (fructose alimen ta4on » insulin*
(« glucose fever ») xylitol concept
sorbitol) Preop**
CHO load
1859 1896 1915 1960 1968 2000
Claude Beidl Woodyav Vandenbergh*
Bernard Kraus Ljungqvist**Glycémie / Insuline
27Glycémie / Insuline
28Glycémie / Insuline
29Amino acids
Essen4al iv infusion Enzyma4cally Crystalline Complete Glutamine
Amino acids of protein hydrolysate L-amino acid crystalline (dipep4de)
hydrolysates of casein solu4on amino acid
(Aminosol) solu4on
(Vamin)
1930 1937 1944 1964 1968 1980
William Robert Wretlind Bansi Wretlind Furst
Rose Elman
Glutamine « story »
iv
BCAA Dose? When?
1985 2000 2017
VinnarsAcides aminés branchés (ramifiés)
§ Leucine, Isoleucine, voline (BCAA)
§ 35% des acides aminés essentiels dans les
protéines musculaires
3132
33
Glutamine
§ L-Glutamine : acide aminé le plus abondant dans
le sang
§ Constituant important des protéines
§ N’est pas un a.a. essentiel : peut être synthétisé à
partir de l’acide glutamique
§ Actions :
§ cellules immunitaires
§ intestin
§ muscle
34Glutamine
35Glutamine
3637
Lipids
Glucose
a.a
Lipid emulsions MCT/LFT; olive oil; mixed; omega 3,…
Side-effect
Hundreds of
Intralipid
fat emulsions
were tested Soy bean oil
+ egg yolk
1920 1960 1961 2017
WretlindEnteral vs Parenteral nutri4on use
Hyper- Lipid
alimenta4on
Home PN
PN Enteral
Early
Vs
feeding
Parenteral
complementary
permissive
underfeeding
Home and
enteral
EN feeding
« force-
feeding »
1942 1946 1977 1980 - 90 2005 2017
Elman R. Koop C. et al
Intern Ann SurgCompétences diététiques spécifiques
Forte sollicitation de la part des médecins :
• Support Nutritionnel et nutrition artificielle :
Neurologie, Pneumologie, Gastroentérologie, Néphrologie, Gériatrie, USI,
Psychiatrie (anorexie mentale), Oncologie,...
• Education nutritionnelle :
Endocrinologie, OBST, MCV, Néphrologie,…
• PEC pluridisciplinaires :
Trajets de soins, conventions, études, Plan Cancer, Groupe pluridisciplinaire de
Nutrition, …
• Formation continue ou complémentaire et participation à GD spécialisées :
incontournables !
• Avis : “up to date” ! (cf. réf scientifiques)!
• Nécessité reconnaissance compétences (législation)!
40Depuis 1986 …
DénutriOon à l’hôpital
Equipe pluridisciplinaire de nutriOon
41Nutri4on Support Team
Funding
NST
1986 HPN program
2017
1987 1989 1995 1998 1999 2003
▪ Specialized nutri4on 2009 10
▪ Official
1 physician clinical nurse Members
recogni4on by
1 pharmacist ▪ Internal website with 2
Administra4on
1 diete4cian ▪ Weekly Round specialized
▪ Regular monthly
nurses
mee4ng
▪ First PEG Educa4on
▪ First HPN modules for
nurses
▪ + nurses
▪ Sta4s4cs +
▪ geriatrician
▪ wriven
protocols
42Specialized
nurse
Gastroenterologist Pharmacist
Nurse
PaOent
DieteOcian
ICU physician Geriatrician
Psychiatrist
43Equipe nutrition à l’hôpital: rôle du diététicien.
Objectif :
Implémenter progressivement la
PEC nutritionnelle des patients
et l’intéger à PEC globale
Compétences : alimentation et nutrition clinique
2 niveaux de parOcipaOon
PEC responsabilité des repas de PEC nutriOonnelle des paOents à
l’ensemble des malades risque de dénutriOon et dénutris
44PEC nutritionnelle des patients à risque de
dénutrition ou dénutris.
Avant, pendant, après l’hospitalisation : implémentation progressive
Evaluation PEC et
Dépistage état support Suivi
nutritionnel nutritionnel
Au sein de l’équipe nutrition,
Participer activement // compétences :
activités, réflexions et projets :
o Réunions, séminaires, documents,
o Nday, ,…
Assurer la continuité.
Suivi des patients « Tours »
• NE (diet et inf) et médecins (si complications)
o Analyse des dossiers, ajustements, modifications, relevé et PEC complications, préparation domicile
• Nutrition à domicile (ou MR/MRS) : NED (diet et inf). 45ONCA : Optimal Nutritional Care for All
‘A European health innovation initiative’
In Europe :
Risk of malnutrition: 33 million adults.
§
Financial impact healthcare system: €170 billion (109)/y.
§
A world with optimal nutritional care for all
« Every patient who is malnourished or at risk of undernutrition
is systematically screened and has access to appropriate, equitable,
high quality nutritional care ».
ENHA
46Platform of
key European stakeholders
Objective :
• Improve nutritional care (Europe)
Promote :
• Nutritional risk screening
• Public awarneness
• Appropriate reimbursement
• Professional staff education and training
• Parternship work
47Nutrition for Health Alliance
Optimal Nutritional Care for All
ONCA : The charter (Brussels 2010) Implementation Conference 2014
THE CHARTER
Our vision a world with optimal nutritional care for all
Every patient who is malnourished or at risk of undernutrition is systematically screened
and has access to appropriate, equitable, high quality nutritional care. « Soin nutriOonnel opOmal pour tous »
The malnutrition Our ambition
challenge
a public health burden
making nutritional care
an integral part of healthcare
Lune contre la dénutriOon en Europe
- Disease-related malnutrition (undernutrition)
- Improving nutritional care is everyone’s responsibility.
All partners need to play an active role: patients,
Améliorer : devenir paOent et QV
is prevalent amongst patients in all healthcare
carers, healthcare professionals, healthcare
settings around the world, including hospitals, care
managers, government agencies, policy makers,
homes and in home care.
payers, educators and industry.
Approche pluridisciplinaire
- 33 million citizens are at risk of malnutrition in Europe
- Improving nutritional care requires a multi-disciplinary
– this has an estimated financial impact on European
approach. Collaboration across disciplines and
healthcare systems of €170 billion each year.
sectors is absolutely crucial to ensure the best
- Public spending on healthcare is tight - resources
under pressure mean that nutritional care is often
neglected.
-
patient care.
Nutritional care best practice to be widely adopted
Alliance « ONCA » par pays.
15 pays (2018)
throughout Europe. The first step is the identification
- Lack of awareness about the importance of of those at nutritional risk (screening). If we achieve
nutritional care means that malnutrition risk this primary objective, healthcare systems can
screening and follow-up care are not undertaken deliver appropriate nutritional intervention and
systematically. monitoring, making nutritional care an integral part
of patient care. Better public awareness will also help
in prevention and management of nutritional issues.
Patients and the public should be empowered
through high quality, user-friendly information.
Our commitment to advance nutritional care
The Optimal Nutritional Care for All campaign builds on supporting implementation of better nutritional
on and accelerates best practices in a number of
European countries. Following up the support by the
care for patients country by country. By committing
to this shared vision, we pledge to collaborate for Support :
2010 Eu Parlement
European Parliament in 2010 and the adoption of better patient nutrition in the near future. Let’s be
malnutrition/undernutrition in EU and WHO EURO
programmes since 2012, the campaign now focuses
the generation who turns this vision into reality! •
• 2012 OMS-Europe.
Who are the signatories to the Charter?
Signatories to the Charter include all stakeholders contributing to this movement: from
ENHA members to national medical societies for clinical nutrition and metabolism, patient
groups, healthcare professionals, dietitians, policy makers, hospital managers, carers,
industry and all experts and citizens with a passion to optimize nutritional care.
48Projet belge : plate-forme échanges
Associations Sociétés
de patients scientifiques
Professionnels de
Industrie de terrain et
Nutri4on Association de PS
Médicale
Belgian Alliance
Société de ONCA Autorités
Catering et Publiques
chefs-kok
Mutuelles INAMI
49Optimal nutritional care for all
Reimbursement Nutrition Day
Prevalence DRM
>80% reimbursement > 1000 pa4ents + very effec4ve
Provide % DRM risk Small/moderate + moderate
per healthcare se}ng if available None + limited
Regional reimbursement,
insurance company Economic data
specific, or co-pay
Public health Na4onal data
No reimbursement
Na4onal (100% self-pay) Local data
Regional/local
None
Education Limited/no data
Policy and standards Mandatory
Stakeholder groups
Presence
Sound legal basis with Established na4onal group
implemen4ng measures Op4onal/regional
Regional group
So~ policy/standards
None
Limited/no group
None
Implementation
Engagement
Guidelines Structural, > 80% Focus on DRM/
nutri4onal care
Screening + care pathways
Local, 20-80% Peripheral interest
Par4al guidelines
Limited/no interest
None Limited, < 20%
50Projet belge :
Evolution (pas à pas) : novembre 2015 à mai 2019
// tableau bord
Axes stratégiques
Groupes de travail :
§ Création plate-forme nationale « BA ONCA » •Poli4ques et normes : QI &
§ Echange, information, action, situation win-win accrédita4on. .
§ Position Paper (10-2017) •Remboursement SNO, NE, NP
§ « Carte blanche » (2018) •Implémenta4on
– Equipes nutri4onnelles et
§ 45 Partenaires (10-2018) - 1 Observator repas, plan K
§ Impliqués dans le soin nutritionnel – MRS et domicile
§ Meeting (2/ans) SPF SP •Educa4on
§ Groupes de travail. Feedback chaque meeting •Sensibilisa4on et rela4ons
§ Evolution positive tableau bord. publiques.
§ Nday : meilleure participation des pays
51Projet européen
hvps://european-nutri4on.org
Newslever:
inscrip4on gratuite
Belgian Alliance Tous autres groupes
européens ONCA
ONCA
52Nutrition et Ethique
J.B. Greuze
(1725-1805)
53Every human being needs nutrition and
hydration to live
As long as a person can eat and drink to cover
the nutritional requirements and also wishes to
do so, there is no need for intervention
Problems arise when a person cannot eat or
drink anymore or does not get enough nutrients
or liquids
54Statement 2
The ethical principles “autonomy, beneficence,
non-maleficence and justice” are internationally
recognized
They are interrelated and have to be applied in
the act of medical decision making [Strong
Consensus]
55Statement 6
Even when artificial nutrition and hydration will
be stopped, standard care to maintain a best
possible quality of life to the patient has to be
maintained [Strong Consensus]
Picasso 56Statement 10
The continued medical justification for artificial
nutrition must be reviewed at regular intervals,
determined in accordance with the patient’s
condition [Strong Consensus]
57Profession « Diététicien » et Perspectives…
§ Eventail possibilités … très large !
§ … Secteur Nutrition clinique, Enseignement …
PILIERS CLÉS :
OBJECTIFS : o Soins
o Educa4on Nutri4onnelle o Forma4on /
o PEC globale pa4ent recherche
dénutri o Ges4on
o Forma4on de futurs ressources…
professionnels…
VISION :
CONDITIONS : TRAVAILLER « ENSEMBLE »
o Compétences en nutri4on o « Partenariat »
requises o Pa4ents « citoyens »
o Coordina4on parfaite o Tous secteurs soins et
o Sensibilisa4on et sou4en domicile
Direc4on et Autorités…
Défis :
Organisa(onnels,
ContribuOon personnelle ? financiers
Seul spécialiste de la Se posi+onner
nutri4on ? « incontournable »
Percep4on « grand public » ? Défendre la profession
… Vote avenir ? & sa Plus-Value
…Magritte (1898 – 1967)
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