Oncogériatrie en pratique : la préhabilitation - Pr Claire FALANDRY Unité d'Oncogériatrie, Service de Gériatrie Centre Hospitalier Lyon Sud ...
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Oncogériatrie en pratique :
la préhabilitation
Photo CHLS
Pr Claire FALANDRY
Unité d’Oncogériatrie, Service de Gériatrie
Centre Hospitalier Lyon Sud
Laboratoire CarMEN de l’Université de Lyon
Institut de Cancérologie des HCL – FHU ONCOAGE
La préhabilitation en 6 questions… 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Vers un modèle multimodal ? 6. Quelle faisabilité ?
Question 1 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Construction d’un modèle multimodal ?
Le concept de « Préhabilitation »
« Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the
army » BMJ, 1946…
Divertissement et
Entrainement physique Alimentation saine
bien être psychologique
Remerciement : G Passot
Objectif
Capacité
fonctionnelle
Prise en charge conventionnelle
Réhabilitation précoce
Préhabilitation
Capacité fonctionnelle minimale
Temps
Préopératoire Intervention Réhabilitation Récupération
précoce à distance
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
Objectif
Capacité
fonctionnelle
Prise en charge conventionnelle
Réhabilitation précoce (ERAS)
Préhabilitation
Capacité fonctionnelle minimale
Temps
Préopératoire Intervention Réhabilitation Récupération
précoce à distance
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
Objectif Prise en charge conventionnelle
Capacité Réhabilitation précoce
fonctionnelle Préhabilitation
Capacité fonctionnelle minimale
Temps
Préopératoire Intervention Réhabilitation Récupération
précoce à distance
Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002
Question 2 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Vers un modèle multimodal ?
Une population à haut
risque de complications post-opératoires
Tan, J Clin Oncol 2016
L’impact de la
fragilité et de la sarcopénie
Wagner, World J Gastrointest Surg 2016Question 3 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Vers un modèle multimodal ?
Question 3 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 1. Nutrition 2. Rééducation 3. Autres ? 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Vers un modèle multimodal ?
Nutrition ?
• C1-1 : ERAS
• C1-2 : Si chirurgie multimodale, ERAS à chaque étape
• C1-3 : Post-chirurgie : support nutritionnel (comment ?)
• C1-4 : Immuno-nutrition pré-opératoire (si chirurgie non ERAS
?)
Arends, Clin Nutr 2016Toute chirurgie ?
21 études
Petites études +++
Importante hétérogénéité entre
interventions
Amélioration
De la durée d’hospitalisation de 1j
(p=0 ,0033)
2 EI liés aux interventions
Santa Mina, Physiotherapy 2014Dans le cancer
• 18 études (n=966)
• Poumon +++ (11 CT)
• Importante hétérogénéité
entre interventions
• Amélioration
• des performances physiques
• De l’incontinence
• De l’état cardio-respiratoire
Singh, Surg Oncol 2013Sujet âgé et cancer colorectal
• 5 études (n=353)
• Observance 16-97%
• Importante hétérogénéité
• Amélioration des performances
physiques
• Pas d’amélioration significative
• Des durées d’hospitalisation
Bruns, Colorectal Dis 2016Conciliation &
Prévention de l’iatrogénie
• 6 méta-analyses :
• Révision pharmaceutique de l’ordonnance
• ↓RR 0.73 (0.52 to 1.03) des prises en charge aux urgences
• Optimisation thérapeutique
• ↓ des sous-traitements RR 0.29 (critères STOPP-START)
• + Optimisation centralisée des thérapeutiques cardiovasculaires ?
• Vérification du contenu de l’ordonnance après acte
chirurgical/soins intensifs ?
• + Prévention de la confusion post-opératoire
Holland R, Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):303-316.
Meid AD, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4):768-776.
Royal S, Qual Saf Health Care. 2006;15(1):23-31.
Alldred DP, The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:CD009095.
Christensen M, The Cochrane database of systematic reviews 2016;2:CD008986.
Thomas R, Age Ageing 2014;43(2):174-187.Protocole ERAS :
une adaptation au sujet âgé
• Uniquement le pré-
opératoire immédiat :
• Consentement du
patient
• Composantes pré-
opératoires de la
reduction précoce
(ERAS)
Mohanty, J Am Coll Surg 2016Le modèle des OSJ
(Optimal Surgical Journey)
• Intégration de l’évaluation gériatrique
pré-opératoire
• La standardisation OSJ des procedures
chirurgicales au MD Anderson CC a
permis :
• 100 pts en 3 ans
• Réduction de 59% des complications
gastro-intestinalis
• ↓ Délai reprise alimentation po
3,2 j vs 6,6 j
• ↓ Durée d’hospitalisation
5 j vs 8 j
• Gain de y $14,656 à 90 jours…
http://catalyst.nejm.org/creating-optimized-surgical-journey/Education thérapeutique ?
• Justifications liées au contexte oncologique :
• Complexité des prises en charge
• Enjeu majeur de l’adhesion au projet de soin
• Coaching/ re-motivation
• Justifications liées au contexte gériatrique
• Troubles cognitifs, sensoriels
• Besoins ducatifs particuliers
• Quelle évidence ?
• Très faible !
• Arthroplasties : impact non significatif…
McDonald, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014Question 4 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Vers un modèle multimodal ? 6. Quelle faisabilité ?
Les limites
Observance
• 8 études 2010-2015
• 10 à 133 patients
• Adhérence : 16 à 95%
Absence de consensus Boereboom, Tech Coloproctol 2015
Boereboom, Tech Coloproctol 2016Question 5 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Vers un modèle multimodal ?
Quelle faisabilité ?
• 71% des chirurgiens prêts a proposer une pré-habilitation
de 4 semaines avant la chirurgie… si données solides !
Ghignone, EJSO 2016Question 6 1. Qu’est-ce que la préhabilitation ? 2. Quelle justification en oncogériatrie ? 3. Les modèles mono-interventionnels 4. Les limites 5. Quelle faisabilité ? 6. Vers un modèle multimodal ?
Vers une proposition
multi-domaine…
PROADAPT = Préparation
du Retour à domicile en
Nutrition Oncogériatrie :
accompagnement
personnalisé du Sujet Agé
Conciliation à risque de Dépendance
Rééducation
Iatrogénie Anticipé Pluriprofessionnel
Coordi- et de Transition
nation
infirmière
Education Standardisation
des procédures PROADAPT Pilote
Re-motivation
chirurgicales
Financement
Transition
« Innovez en Santé
Ville-hôpital
en Auvergne-Rhône
Alpes 2016… déclinée à la personne
âgée…
Version 1.0
Différents outils connectés
testés, à ce jour sans impact
majeur…
Version 2.0… et conçue comme
Chirurgie
un parcours de soins
• Entretien motivationnel en consultation A détailler :
Hospitalisation en
• Hospitalisation en secteur gériatrique • Suivi téléphonique ?
secteur
• Bilan cardio-vasculaire • Consultation ?
gériatrique
• Tests physiques • HDJ ?
+/- rééducation
• Mise en place d’un programme APA respiratoire (SAS,
• Bilan & suivi nutritionnels insuffisance
respiratoire)PENDANT ET APRES
Chirurgie
Hospitalisation en secteur gériatrique
ou non (SSR)
A détailler :
• Suivi téléphonique ?
• Consultation ?
• Equipe mobile ?Un tableau à entrée multiples
L’avenir : la standardisation (1)
• Utilisation de l’outil numérique MOEBIUS créé
par une équipe d’Anesthésie (Clinique du
Grand Large Lyon)
• Réalisation en temps réel d’un organigramme
personnalisé du parcours du patient au sein de
l’établissement.
• Objectifs
• Individualisation du parcours de soins.
• Stratégie adaptée, fiable, reproductible, sécurisée
et systématique, basée sur l’EBM
• Organiser et maîtriser son parcours de soins.
Remerciements : Equipe MOEBIUSL’avenir : la standardisation (2)
• Avantages
• Chemin clinique personnalisé
• Information personnalisée
• Information des critères de sortie du patient
• Sécurisation du parcours par reproductibilité
des processus organisationnels.
• Patient acteur de sa prise en charge.
• Information : élément clef de la RAAC
(réhabilitation améliorée après chirurgie).
• Un processus évolutif
Remerciements : Equipe MOEBIUSPour une cartographie des risques
Et demain :
• Evaluation du risque de
• Confusion (score Delphi)
• Chute…
Remerciements : Equipe MOEBIUSDe l’information du médecin…
à celle du patient
Remerciements : Equipe MOEBIUSEt enfin à l’élaboration
d’un chemin clinique ! (1)
Lunettes
Appareils auditifs
Appareils dentaires
Horloge
Calendrier
Photographies
Remerciements : Equipe MOEBIUSEt enfin à l’élaboration
d’un chemin clinique ! (2)
Remerciements : Equipe MOEBIUSEn conclusion
• La préhabilitation
• Un concept physio-pathologique universel
• Un niveau d’évidence
• Haut (?) concernant la nutrition
• Un changement avec les protocols de réhablilitation rapide ?
• Faible (données hétérogènes) concernant a rééducation
• Haut (mais hors contexte) dans le domaine de la conciliation et de la prevention de la
iatrogénie
• Absent concernant l’éducation thérapeutique
• Une acceptation de principe par les chirurgiens (à 71% !!!)
• Des limites : l’adhésion, définition d’un consensus
• Une proposition en oncogériatrie : une intervention multi-domaine.Remerciements…
• Groupe 1 (nutrition) • Groupe 3 (conciliation…)
Max Haïne Elisabeth Castel-Kremer
Ana-Maria Dascalita Olivia Le Saux
Anne-Françoise Chanelière Alice Pelisset
Didier Barnoud Béatrice Billod
Emmanuelle Nony
Blandine De La Vigerie
Youri Chauleur
Jérémy Bonhomme
• Groupe 2 (AP-standardisation) Dominique Charléty
Guillaume Passot
Hocine Habchi MOEBIUS • Groupe 4 (transition & ETP)
David Benayoun Vincent Collange Thomas Gilbert
Marion Souilhol Olivier Gane Nathalie Jomard
Claire Momiron Romain Guyot Evelyne Genest
Chrystel Bourgeois Sébastien Parent Christine Ravot
Laetitia Stefani Clémence Lecardonnel
Gilles Albrand Adélaïde Vincent
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