LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN - INTRODUCTION TRAITEMENT CHIRURGICAL PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

LE SYNDROME DU
CANAL CARPIEN
TRAITEMENT CHIRURGICAL PAR VOIE
ENDOSCOPIQUE
Dr O. DELAERE
Avril 2019

                INTRODUCTION

                                  1

HISTORIQUE

PAGET J.       Lectures on surgical pathology.
Philadelphia: Lindsay & Blakiston;   1854

« the median nerve, where it passes under the
annular ligament, is enlarged with adhesions to
all the adjacent tissues, and induration of both it
and them »

                                                      2

PUTNAM J.J.            A series of cases of paresthesias,
mainly of the hand, or periodic recurrence, and possibly
  of vaso-motor origin. Arch. Med.   1880; 4:147-62.

 « Common symptom of recurrent nocturnal or
morning numbness affecting one or both hands, in
which the numbness could become so intense that
    the sensation would progress to pain… »

Traitements historiques :

                                                            3

Traitements historiques :

. Amputation du bras

Traitements historiques :

. Amputation du bras
. Galvanisme

                            4

Traitements historiques :

. Amputation du bras
. Galvanisme
. Strychnine

Traitements historiques :

. Amputation du bras
. Galvanisme
. Strychnine
. Cannabis

                            5

Traitements historiques :

. Résection de la première côte
      Traitement le plus populaire durant les
    quarante premières années du 20ème siècle !

MARIE P., FOIX C.            Atrophie isolée de
l’éminence thénar d’origine névritique : rôle du ligament
annulaire antérieur du carpe dans la pathogénie de la
lésion. Rev. Neurol.   1913; 26 : 647-9.

                                                            6

MARIE P., FOIX C.            Atrophie isolée de
l’éminence thénar d’origine névritique : rôle du ligament
annulaire antérieur du carpe dans la pathogénie de la
lésion. Rev. Neurol.   1913; 26 : 647-9.

« …proximal to the annular ligament a nodular
thickening is present which looks and feels like a
neuroma. Underlying the annular ligament,
however, the nerve suddenly becomes thin… »

MARIE P., FOIX C.            Atrophie isolée de
l’éminence thénar d’origine névritique : rôle du ligament
annulaire antérieur du carpe dans la pathogénie de la
lésion. Rev. Neurol.   1913; 26 : 647-9.

« …Myelin sheets are progressively diminished…
and at the constriction they are nearly
completely absent… »
« …transsection of the ligament could stop the
development of these phenomena… »

                                                            7

LEARMONTH J.R.              The principle of
decompression in the treatment of certain diseases of
peripheral nerves. Surg. Clin. North Am.1933;13:905-
13.

Lésions post-traumatiques

                                                        8

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

.Examen clinique : signe de TINEL

                                                    9

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

.Examen clinique : signe de TINEL
.Examen clinique : signe de PHALEN

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

.Examen clinique : signe de TINEL
.Examen clinique : signe de PHALEN
.Etiologie : hypertrophie synoviale des
fléchisseurs

                                                    10

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

.Examen clinique : signe de TINEL
.Examen clinique : signe de PHALEN
.Etiologie : hypertrophie synoviale des
fléchisseurs
.Traitement alternatif : attelle
d’immobilisation

PHALEN G.S. Spontaneous compression of the
median nerve at the wrist. JAMA 1951;145:1128-32.

.Examen clinique : signe de TINEL
.Examen clinique : signe de PHALEN
.Etiologie : hypertrophie synoviale des
fléchisseurs
.Traitement alternatif : attelle
d’immobilisation
.Traitement alternatif : injection d’un
corticoïde

                                                    11

INCIDENCE ET PREVALENCE

INCIDENCE ET PREVALENCE
   90% de tous les syndromes canalaires

                                           12

INCIDENCE ET PREVALENCE
   90% de tous les syndromes canalaires
   10% de risque d’attraper la maladie dans sa vie

INCIDENCE ET PREVALENCE
   90% de tous les syndromes canalaires
   10% de risque d’attraper la maladie dans sa vie
   PREVALENCE SIMILAIRE CHEZ L’HOMME ET CHEZ LA FEMME SOUS LES 60 ANS
    (Etudes randomisées)

                                                                         13

INCIDENCE ET PREVALENCE
   90% de tous les syndromes canalaires
   10% de risque d’attraper la maladie dans sa vie
   PREVALENCE SIMILAIRE CHEZ L’HOMME ET CHEZ LA FEMME SOUS LES 60 ANS
    (Etudes randomisées)
   RATIO AUGMENTE JUSQU’À 4 F / 1H APRES 65 ANS

ETIOLOGIE DU S.C.C.

                                                                         14

ETIOLOGIE DU S.C.C.
   FORME LA PLUS COMMUNE = IDIOPATHIQUE

    ETIOLOGIE DU S.C.C.
   FORME LA PLUS COMMUNE = IDIOPATHIQUE
   PHYSIOPATHOLOGIE ENCORE LARGEMENT INCOMPRISE !

                                                     15

ETIOLOGIE DU S.C.C.
   FORME LA PLUS COMMUNE = IDIOPATHIQUE
   PHYSIOPATHOLOGIE ENCORE LARGEMENT INCOMPRISE !
   PROCESSUS ESSENTIELLEMENT NON-INFLAMMATOIRE A L’ANA-PATH
    (épaississement et fibrose synoviale, prolifération vasculaire, hyperplasie
    intimale, modifications du collagène)

                                                                                  16

ETIOLOGIE DU S.C.C.
   FORMES SECONDAIRES : ANOMALIES DU CONTENANT
       Fractures du radius distal ou traumatismes du carpe
       Arthrose ou arthrite du poignet
       Rhizarthrose
       Acromégalie

                                                              17

ETIOLOGIE DU S.C.C.
   FORMES SECONDAIRES : ANOMALIES DU CONTENU
       Ténosynovites inflammatoires : lupus, P.R.
       Ténosynovites métaboliques : amyloïdose, Diabète I et II, goutte,
        chondrocalcinose
       Oedème interstitiel : grossesse, hypothyroïdie, insuffisance rénale
        (fistules a/v)
       Anomalies musculaires : muscles surnuméraires, d’insertion trop
        proximale (lombricaux) ou trop distale (FSD)
       Processus expansifs intra-canalaires (kystes, tumeurs…)
       Obésité

ETIOLOGIE DU S.C.C.

    MALADIE
    PROFESSIONNELLE ?

                                                                              18

   There is support for substantially more than a doubling of risk when
    repetitive wrist movements (repeated palmar flexion and extension of the
    wrist) occupy a major part of the working day…
   Forceful gripping can also more than double the risk of CTS

   There is support for substantially more than a doubling of risk when
    repetitive wrist movements (repeated palmar flexion and extension of the
    wrist) occupy a major part of the working day…
   Forceful gripping can also more than double the risk of CTS

                                                                               19

   There is support for substantially more than a doubling of risk when
    repetitive wrist movements (repeated palmar flexion and extension of the
    wrist) occupy a major part of the working day…
   Forceful gripping can also more than double the risk of CTS

                                                                               20

   PHENOMENES DE RAYNAUD MULTIPLIES PAR 6,9 (Indice de fiabilité élevé)

   PHENOMENES DE RAYNAUD MULTIPLIES PAR 6,9 (Indice de fiabilité élevé)
   S.C.C. MULTIPLIE PAR 2,9 (indice de fiabilité + faible)

                                                                           21

   Excessive computer use, particularly mouse usage might be a minor
    occupational risk factor for CTS

   Excessive computer use, particularly mouse usage might be a minor
    occupational risk factor for CTS

                                                                        22

DIAGNOSTIC
. ANAMNESE (Paresthésies nocturnes)

. EXAMEN CLINIQUE (Tinel, Phalen, Compression test…)

  DIAGNOSTIC
. ANAMNESE (Paresthésies nocturnes)

. EXAMEN CLINIQUE (Tinel, Phalen, Compresion test…)

        SENSIBILITE ET SPECIFICITE
 DE 80 à 90% DANS LE DIAGNOSTIC DU S.C.C

                                                       23

DIAGNOSTIC
. EXAMENS COMPLEMENTAIRES…

 E.M.G.

                             24

E.M.G.

   SENSIBILITE / SPECIFICITE entre 80 et 90%

E.M.G.

   SENSIBILITE / SPECIFICITE entre 80 et 90%
   FAUX POSITIFS ET FAUX NEGATIFS (16 à 34%)

                                                25

E.M.G.

   SENSIBILITE / SPECIFICITE entre 80 et 90%
   FAUX POSITIFS ET FAUX NEGATIFS (16 à 34%)
   E.M.G. A L’AIGUILLE : PERMET SURTOUT D’EXCLURE D’AUTRES ETIOLOGIES
    (RADICULOPATHIE CERVICALE)

E.M.G.

   SENSIBILITE / SPECIFICITE entre 80 et 90%
   FAUX POSITIFS ET FAUX NEGATIFS (16 à 34%)
   E.M.G. A L’AIGUILLE : PERMET SURTOUT D’EXCLURE D’AUTRES ETIOLOGIES
    (RADICULOPATHIE CERVICALE)
   V.C.S INFERIEURES A 40 M/S ET L.D.M. SUPERIEURES A 4,4 ms EVOCATRICES D’UNE
    INDICATION CHIRURGICALE

                                                                                  26

E.M.G.

        SENSIBILITE / SPECIFICITE entre 80 et 90%
        FAUX POSITIFS ET FAUX NEGATIFS (16 à 34%)
        E.M.G. A L’AIGUILLE : PERMET SURTOUT D’EXCLURE D’AUTRES ETIOLOGIES
         (RADICULOPATHIE CERVICALE)
        V.C.S INFERIEURES A 40 M/S ET L.D.M. SUPERIEURES A 4,4 ms EVOCATRICES D’UNE
         INDICATION CHIRURGICALE
        LA L.D.M. EST LA VALEUR LA PLUS SUSCEPTIBLE DE REVENIR A LA NORMALE
         EN POST-OP

   Echographie
       Elargissement du nerf médian en
        amont du rétinaculum des
        fléchisseurs                                                                                                Calibre >12 mm2 : +/- 80% de
                                                                                                                    sensibilité/spécificité pour le
                                                                                                                    diagnostic d’un S.C.C.
       Amincissement du nerf médian
        sous le rétinaculum des
        fléchisseurs
       Hyperémie intraneurale
       Epaississement du rétinaculum
                                          Meyer P, Lintingre P-F, Pesquer L, Poussange N, Silvestre A, Dallaudière B. The Median
        des fléchisseurs                  Nerve at the Carpal Tunnel … and Elsewhere. Journal of the Belgian Society of Radiology.
                                          2018;102(1):17. DOI: http://doi.org/10.5334/jbsr.1354

                                                                                                                                                      27

   Our study demonstrates that there are differences in the sensitivity and
    specificity profiles of NCS and US, which may beneficially complement one
    another when used together

   Our study demonstrates that there are differences in the sensitivity and
    specificity profiles of NCS and US, which may beneficially complement one
    another when used together

                                                                                28

   CT SCAN, IRM…
       Processus expansifs intra-
        canalaires

                       Meyer P, Lintingre P-F, Pesquer L, Poussange N,
                       Silvestre A, Dallaudière B. The Median Nerve at
                       the Carpal Tunnel … and Elsewhere. Journal of
                       the Belgian Society of Radiology.
                       2018;102(1):17. DOI:
                       http://doi.org/10.5334/jbsr.1354
                                                                         Kyste synovial

                                                            Lipome

             Classification selon les
            symptômes et la clinique

                                                                                          29

Classification selon les
         symptômes et la clinique
   Mild CTS
        Nocturnal paresthesias
        Swelling and pain relieved by shaking hand or changing hand position

          Classification selon les
         symptômes et la clinique
   Mild CTS
        Nocturnal paresthesias
        Swelling and pain relieved by shaking hand or changing hand position
   Moderate CTS
        Symptoms persist during the day
        Decreasing sensation results in finger clumsiness

                                                                                30

Classification selon les
               symptômes et la clinique
         Mild CTS
              Nocturnal paresthesias
              Swelling and pain relieved by shaking hand or changing hand position
         Moderate CTS
              Symptoms persist during the day
              Decreasing sensation results in finger clumsiness
         Severe CTS
              Numbness without pain
              Atrophy of the thenar eminence may occur

 Mild      CTS
     Nocturnal paresthesias
     Swelling and pain relieved by shaking hand
       or changing hand position

 Altérations métaboliques
  rapidement réversibles
      .Congestion veineuse
      .Oedème intrafasciculaire
      .Hypoxie

                                                                                      31

 Moderate              CTS               Démyélinisation
        Symptoms persist during the       (Sensitive, puis
         day                                motrice)

        Decreasing sensation results in
         finger clumsiness
     sensation results in finger
 Altérations
    clumsiness structurelles
plus lentement réversibles

                                           EMG :
                                           .LDM
                                           .VC

    Severe CTS                                Dégénérescence
        Numbness without pain                 axonale
        Atrophy of the thenar
         eminence may occur
     of the thenar eminence may occur
Altérations structurelles
     partiellement
      irréversibles
                                                  EMG :
                                             .LDM
                                             .VC
                                             .Perte amplitude

                                                                32

TRAITEMENT
. ATTELLE DE POIGNET

. INFILTRATION

. CHIRURGIE

                       33

TRAITEMENT CHIRURGICAL

                         34

TRAITEMENT CHIRURGICAL

                 O.C.T.R.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

                    Utilité des
                 Gestes associés ?

                                     35

EPINEUROTOMIE ?

EPINEUROTOMIE ?

                  36

SYNOVECTOMIE DES FLECHISSEURS ?

SYNOVECTOMIE DES FLECHISSEURS ?

                                  37

CHIRURGIE MINI-INVASIVE

CHIRURGIE MINI-INVASIVE

   Limitation des inconvénients post-
    opératoires
     Douleurs    cicatricielles
     Perte    de force
     Délais   d’incapacité de travail

                                         38

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

        OKUTSU 1987

                         39

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

        CHOW 1989

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

        AGEE & KING 1990

                           40

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

        MENON 1993

                         41

 Conclusions
            : High-level evidence from
 randomized controlled trials indicates
 that …

Récupération de la force (pinch + grip)

                                          42

Sensibilité cicatricielle

Durée d’incapacité de travail

                                43

Durée d’incapacité de travail

Différence moyenne :   9 jours en faveur de la technique
endoscopique

 COMPLICATIONS…

                                                           44

> 500.000 Patients

   Complications
       Infections : 5/1000 ECTR versus 8/1000 OCTR

                                                                     45

   Complications
       Infections : 5/1000 ECTR versus 8/1000 OCTR
       Déhiscence de plaie : 1,5/1000 ECTR versus 3/1000 OCTR

   Complications
       Infections : 5/1000 ECTR versus 8/1000 OCTR
       Déhiscence de plaie : 1,5/1000 ECTR versus 3/1000 OCTR
       Lésion iatrogène du nerf médian :

                                                                 1,7

                                                      0,59

                                                                       46

   Complications
       Lésion iatrogène du nerf médian :

   Complications
       Lésion iatrogène du nerf médian :

                                            47

   Complications
       Lésion iatrogène du nerf médian :

   Complications
       Récidive / Réintervention

                                            48

   Complications
       Récidive / Réintervention

   Complications
       Algodystrophie

                                    49

 Coût

 Coût

         50

 Coût

             > 500.000 Patients

         MERCI!

                                  51