OPTIMISATION DE LA PRATIQUE CLINIQUE - MIEUX CHOISIR
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OPTIMISATION
DE LA
PRATIQUE
CLINIQUE
MIEUX CHOISIR
8 avril 2013
En éliminant le surdiagnostic et le surtraitement à tous les niveaux dans le système de la
santé c’est environ 5 milliards de dollars qui pourraient être économisés par le
gouvernement québécois.Optimisation de la pratique clinique :
Mieux choisir
Préambule
Pourquoi l’Association médicale du Québec s’intéresse-t-elle à cet enjeu?
Depuis plusieurs années, l’AMQ a poursuivi ses efforts afin d’identifier, d’analyser et de
faire connaître les modes d’organisation médicale novateurs d’ici et d’ailleurs.
Dans cette optique, l’AMQ est constamment à la recherche de façons de faire novatrices
qui se traduiront par une amélioration constante de la qualité des services de santé.
Le contexte actuel, qui se caractérise par une pression de plus en plus forte sur les
finances publiques, commande une réflexion fondamentale sur l’optimisation de la
pratique clinique dans le but d’améliorer l’efficience et la performance du système de
santé.
Le présent document se veut l’amorce d’une action systématique et structurée en faveur
d’une révision de nos façons de faire. L’Association médicale du Québec veut donc
interpeller non seulement la profession médicale, mais également l’ensemble des
professionnels de la santé, les gestionnaires du réseau, ainsi que la population
utilisatrice des services de santé.
L’heure est venue d’améliorer l’efficacité et de se concentrer sur les activités cliniques
utiles et pertinentes. L’AMQ entend faire sa part et assumer un leadership déterminant
dans ce dossier.
1La performance de notre système
Les études et les analyses sur la performance de notre système de santé ne manquent
pas. Les plus récentes confirment ce que nous savions déjà : le gouvernement investit
des sommes toujours plus considérables dans le système de santé, mais selon
différents indicateurs, la population n’en a pas pour son argent.
Dans son bilan 2012 pour le Québec, le Centre sur la productivité et la prospérité (HEC
Montréal) souligne que malgré l’importance des dépenses allouées au secteur de la
santé, les défauts de couverture sont fréquents, les délais de traitement sont longs et les
ressources matérielles manquantes.
Dans son rapport Coup d’œil sur la santé de 2012, le Conference Board du Canada
attribue un « B » au système de santé canadien et le classe en 10ème place sur 17 pays
comparables au Canada.
Dans son rapport, le groupe de travail sur le financement de la santé (comité
Castonguay) rappelle que de façon très majoritaire, les citoyens se disent satisfaits ou
très satisfaits des services rendus, une fois qu’ils ont reçu ces services. Il souligne
toutefois qu’en matière d’accessibilité aux soins, les citoyens québécois sont moins bien
servis que ceux des autres provinces. Sur le plan de la productivité, le système de santé
du Québec se positionne mal par rapport à ce que l’on observe dans plusieurs autres
juridictions.
Les perspectives budgétaires
Les transferts fédéraux
Les modifications apportées par le gouvernement fédéral, le 19 décembre 2011, aux
paramètres de financement des principaux programmes de transfert entraîneront une
diminution de la part fédérale du financement des dépenses provinciales et territoriales
au chapitre des soins de santé et d’autres programmes sociaux.
Les principaux changements sont les suivants :
2 Une baisse du taux de croissance du Transfert canadien en matière de santé
(TCS) (passant de 6 % au taux de croissance du PIB nominal) à partir de 2017-
2018;
Le passage à la formule des paiements en espèces égaux par habitant au titre
du TCS en 2014-2015 et ce, avec une protection limitée qui est accordée pour
les provinces les plus pauvres;
Le maintien de « plafonds » au programme de péréquation au moins jusqu’en
2018-2019.
Même si les divers gouvernements ne s’entendent pas sur l’impact précis de ces
transformations, il est clair que le Québec recevra moins d’argent que si la méthodologie
utilisée depuis 2004 avait été maintenue. Il y aura donc un premier impact en 2014-2015
en raison du changement à la formule des paiements et un deuxième impact en 2017-
2018 avec la baisse du taux de croissance.
Il est évident que dans ce contexte, les pressions sur les établissements et les
dispensateurs de soins seront grandes pour modifier les façons de faire afin d’améliorer
l’efficience et la performance du système.
Deux grandes options
Deux grandes avenues peuvent être envisagées pour le gouvernement. Il est important
de noter que ces deux avenues ne sont pas mutuellement exclusives.
La première consiste à privilégier les mesures qui se traduiront par un meilleur
contrôle relié aux principaux postes de dépenses : les budgets des établissements, la
masse salariale des médecins et les médicaments. Ce contrôle accru se traduit
nécessairement par un rationnement des services.
C’est la voie que semble vouloir emprunter l’actuel gouvernement, du moins si on se fie
aux crédits 2013-2014, déposés en mars, ainsi qu’à certaines déclarations du Ministre.
Trois mesures retiennent l’attention :
3 L’augmentation de 4,3 % des crédits aux établissements de santé et de services
sociaux, un pourcentage significativement moins élevé que celui consenti au
cours des dernières années.
L’abolition de la « règle du 15 ans » pour les médicaments d’origine,
accompagnée d’une augmentation substantielle des crédits d’impôt à la
recherche pharmaceutique.
La volonté exprimée publiquement par le Ministre de revoir les modalités
(étalement modulé différemment) des dernières ententes signées avec les
fédérations médicales.
La deuxième avenue qui pourrait être envisagée consiste à s’attaquer à l’inefficacité.
Selon le Institute for Healthcare Improvement, le gaspillage de toutes natures représente
au moins 20% de toutes les dépenses en santé aux États-Unis.
Il n’y a pas lieu de croire que la situation est très différente de ce côté-ci de la frontière.
Même s’il est considéré conservateur par plusieurs aux États-Unis, ce pourcentage,
appliqué de façon paramétrique au Québec, équivaut à plus de 5 milliards $, si on exclut
le budget des services médicaux. Certes, compte tenu des différences structurelles
importantes entre les systèmes américains (publics et privés) et canadien, les
comparaisons doivent être analysées avec prudence. Mais tout indique que les
ressources mal utilisées ne sont pas l’apanage des États-Unis.
Surtraitement, lacunes dans la coordination des soins, infections nosocomiales, erreurs
de médication, incidents évitables, réadmissions, etc. Comment les médecins, de
concert avec les autres professionnels de la santé, peuvent-ils contribuer à endiguer,
voire à éliminer ces sources de gaspillage, qui menacent la pérennité de notre système?
C’est ce que l’AMQ veut explorer, d’abord en faisant un survol de la situation, puis en se
mettant en mode action.
4Les coûts de la non-qualité
Ce que dit la littérature
Au Canada, les études pour tenter d’évaluer les coûts reliés à la non-qualité sont peu
fréquentes et parcellaires, tant le champ d’étude est vaste et morcelé. Dans un rapport
technique récent1 de l’Institut canadien pour la sécurité des patients nous retrouvons
l’information suivante :
Notre estimation préliminaire du fardeau économique des événements indésirables au
Canada pour 2009–2010 était de 1 071 983 610 $ (1,1 milliard de dollars), dont
396 633 936 $ (397 millions de dollars) étaient attribuables à des effets indésirables
évitables. L’estimation n’inclut pas les coûts directs des soins après la sortie de l’hôpital,
ni les coûts sociaux de la maladie, comme la perte de l’état fonctionnel ou de la
productivité professionnelle.
Il faut noter toutefois que le rapport ne porte que sur les effets indésirables et seulement
dans un établissement de courte durée. Quand on sait que les dépenses totales de
santé au Canada sont d’environ 207G$, on peut affirmer sans l’ombre d’un doute que le
montant évoqué dans ce rapport sous-estime nettement le coût de la non-qualité
puisqu’il ne représente qu’environ 0,2% du total, de quoi faire l’envie des meilleurs
secteurs de services au monde.
Les effets indésirables évitables ne sont qu’une composante de la non-qualité. Il faut y
inclure également la non-pertinence, la mauvaise exécution des processus, entre autres
sujets d’intérêt. La non-qualité totale pourrait se décrire par :
faire ou faire faire quelque chose peu efficace ou inutile, mal exécuter cette chose et
obtenir des résultats de piètre qualité, voire nuisibles.
1
L’aspect économique de la sécurité des patients dans un établissement de soins de courte durée,
Rapport technique,
http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/research/commissionedResearch/EconomicsofPatientSafety
/Documents/Economics%20of%20Patient%20Safety%20-%20Acute%20Care%20-%20Final%20Report%20-
%20French.pdf
5Du côté américain, des études permettent de jeter une lumière plus complète sur la
réalité. Tout récemment, la prestigieuse publication Health Affairs2 publiait un résumé3
percutant dont la question titre est la suivante (traduction libre) :
« Pour réduire les coûts dans la santé : un tiers ou plus de ce qui se dépense
annuellement aux USA pourrait l’être en pure perte. De combien pouvons-nous
réduire ce montant – et comment – voilà la question? »
La classification retenue pour décrire les différentes catégories de dépenses inutiles ou
évitables, et par conséquent de non-qualité, est originale et novatrice. Il vaut la peine de
s’y attarder pour aider le lecteur à mieux définir ce vaste domaine de la non-qualité.
Les défaillances de la prestation des soins. Cette catégorie comprend une pauvre
exécution ou l’absence d’une adoption généralisée des meilleures pratiques telles
les mesures de soins préventifs efficaces ou de pratiques sécuritaires à l’égard des
patients. Ces défaillances peuvent résulter en des lésions pour les patients, de
mauvais résultats cliniques, des duplications inutiles de tests et d’examens et des
coûts plus élevés.
Les défaillances de la coordination des soins. Cela survient lorsque le patient
reçoit des soins fragmentés, non continus, par exemple lorsque le patient va d’un
point de soins à l’autre sans gestion de l’information. Les problèmes qui en résultent
vont de réadmissions inutiles, de complications évitables à une détérioration de l’état
de santé fonctionnel, tout particulièrement chez les malades chroniques.
Le « surtraitement ». Cette catégorie comprend les soins datant d’une autre
époque, donnés selon les préférences des prestataires de soins plutôt que ceux des
patients bien informés. Des soins non fondés sur une base scientifique ou qui sont
motivés par d’autres considérations que le soin optimal au patient.
La complexité administrative. Cette catégorie consiste en des dépenses
excessives générées par la création – par le gouvernement, les compagnies
d’assurance, les agences (ex. CSST) – de règles inefficientes ou imparfaites et de
2
Robert Wood Johnson Foundation
3
Health Policy Brief, December 13, 2012
http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/issue_briefs/2012/rwjf403314
6procédures trop bureaucratiques. L’exemple de l’absence de formulaires
standardisés résultent en un travail inutilement complexe et consommateur de
temps pour les médecins et leur équipe.
Les défaillances dans les prix. Ce type de gaspillage (plus présent aux USA mais
qui existe aussi au Canada) survient lorsque le prix du service excède celui qu’on
peut retrouver dans un marché qui fonctionne adéquatement, lorsqu’un profit
raisonnable se calcule sur le coût réel de production. (L’exemple de l’imagerie
médicale est cité – les prix sont anormalement élevés en raison d’une absence de
transparence et d’une faiblesse ou d’une absence d’une saine compétition.)
Estimation des pertes dans les dépenses de santé aux USA
en 2011, par catégorie
Coûts totaux pour le système de santé US
(en milliards$)
Calcul bas Calcul médian Calcul haut
Les défaillances de la
102 128 154
prestation des soins
Les défaillances de la
25 35 45
coordination des soins
Le « surtraitement » 158 192 226
La complexité administrative. 107 248 389
Les défaillances dans les prix. 84 131 178
Total 476 734 992
% 18% 27% 37%
Même si ce phénomène est plus présent aux États-Unis, appliquer ces chiffres à la
réalité québécoise donne une idée des sommes en jeu. Au Québec, pour l’année 2013-
2014, les cinq catégories de dépenses inutiles ou évitables s’établiraient de la façon
suivante :
Estimation des pertes dans les dépenses de santé Québec
en 2013-2014
Coûts totaux pour le système de santé québécois
excluant le budget des services médicaux
(sur la base d’un budget de 26,3 milliards$)
Calcul bas Calcul médian Calcul haut
Total 4,7 milliards $ 8,5 milliards $ 11,7 milliards $
% 18% 27% 37%
Certains diront qu’en raison des différences structurelles importantes entre les différents
systèmes américains (publics et privés) et le système québécois, particulièrement en ce
7qui a trait au mode de financement, les comparaisons seront toujours boiteuses. C’est
sans doute vrai. Mais la similitude dans les modes de pratique clinique des deux côtés
de la frontière est un indicateur suffisamment sérieux pour qu’on se penche, ici aussi,
sur cette problématique. Même si les gains d’efficience potentiels ne s’élèvent pas à 4,7
milliards, ils existent quand même et il faut s’en préoccuper.
La non-qualité, dans le secteur de la santé, est un sujet de préoccupation constant mais
pourtant occulté. En effet, on prête à la médecine – pris dans son sens large de services
de santé – un niveau de qualité qui est de loin supérieur à la réalité.
Une autre étude exhaustive4 aux USA menée par le Wharton School of Business de
l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie a porté sur l’analyse de 37,6 millions de
dossiers d’admissions. Un large volet de l’étude porte sur les complications. On y
apprend que ces complications :
surviennent chez plus de 30 % des patients hospitalisés et 25 % de ceux en
ambulatoire;
causent 10% à 12 % de toutes les mortalités;
augmentent l’utilisation des ressources ambulatoires de 3,5 à 4,0 consultations;
expliquent 20 % à 25 % des admissions à l’hôpital;
expliquent 24 % à 30 % des coûts (16 M US$5 potentiellement évitables / 10 000
admissions);
expliquent 14 % à 30 % des durées de séjour;
génèrent une morbidité qui va de négligeable (39,5% des complications,
1 091$US) à catastrophique (4,5% des complications, 27 324$US) et ont un coût
marginal moyen de 5 311$US).
Mais comment peut-on en arriver à une telle situation? La prise de décision et
l’exécution de celles-ci sont les deux grandes sources de non-qualité.
4
Brailer David, et al. Complication Risk : A New Measure of Outcome Quality, Medical Care, May 1996
5
Milieu des années 90.
8La prise de décision
À tous les cinq ans, la quantité d’information médicale – comprenant les données des
patients – double.
La littérature révèle qu’à peine 20% des connaissances médicales sont basées sur des
données probantes. Comme résultat, 20% des diagnostics sont incorrects et 1,5 million
d’erreurs de médications surviennent aux États-Unis chaque année.
Déjà très vaste, trop vaste pour un cerveau humain, le champ de connaissance de la
médecin nécessite que les médecins se dotent d’outils d’aide au diagnostic et cessent
de croire que l’élaboration d’un bon diagnostic relève de l’art. Que l’intuition ait un rôle à
jouer, soit. Mais il est souvent difficile de poser un bon diagnostic, tant les données
accessibles sont trop souvent non structurées.
Chaque patient a sa façon de raconter ses problèmes de santé. Chaque médecin a sa
façon de mener un questionnaire ou de procéder à un examen. Les variations
observées dans les pratiques sont tellement grandes qu’il est impossible de penser que
la qualité à ce chapitre puisse être au rendez-vous. Dans le domaine de la qualité, il est
reconnu que la qualité est inversement proportionnelle aux variations dans les pratiques
et les processus. Il est d’ailleurs significatif qu’IBM investisse beaucoup d’énergie dans
le développement d’un outil d’aide au diagnostic : Watson. Il s’agit d’une approche
semblable à celle utilisée pour battre les plus grands maîtres aux échecs et les
champions de Jeopardy.
On fait donc ingérer au super ordinateur des mots, des phrases, des expressions, des
types de réponse, des descriptions d’examen physique ou de techniques diagnostiques,
des résultats de laboratoire et d’imagerie médicale qu’on retrouve habituellement pour
tel ou tel diagnostic. L’ordinateur, infatigable, analyse ces données structurées ou non
structurées et suggère alors au médecin des hypothèses diagnostiques en expliquant
celles-ci. La décision finale appartient au médecin. Il n’en demeure pas moins que les
variations dans l’analyse des données sont ici beaucoup moins importantes, d’où un
rehaussement de la qualité du diagnostic ou de la conduite thérapeutique à retenir.
Les grandes variations dans la prise de décision clinique se traduisent par un recours
non standardisé aux examens diagnostiques ou à certains traitements, C’est le
9phénomène de la non-pertinence. Dans de telles circonstances, le médecin devrait se
poser la question suivante : en quoi l’information obtenue à la suite d’un test de
laboratoire ou d’imagerie médicale aura-t-elle un impact sur ma décision ? Combien de
patients se voient prescrire un examen diagnostique de faible sensibilité ou spécificité
(valeur prédictive positive ou négative) compte tenu de sa condition de santé et de ses
facteurs de risque (exemple de l’ECG à l’effort pour une jeune femme de 30 ans avec
des « pincements au cœur » ou un scan cérébral chez une patiente âgée hospitalisée et
qui a de la difficulté à se réveiller après avoir reçu un nouveau somnifère la veille)?
Combien d’examens d’imagerie médicale sont de pures parties de pêche?
Par ailleurs, lorsqu’on examine la possibilité de diminuer, dans certaines situations, la
demande de certains tests ou examens, il importe de se préoccuper de la gestion des
risques. S’il est connu que le recours à certains tests peut, dans certains cas, comporter
certains risques pour le patient, ne pas effectuer certains tests ou examens peut
également être préjudiciable pour le patient.
Le jugement clinique doit donc être exercé en tenant compte des données probantes qui
dictent l’opportunité de procéder aux tests et examens.
Le processus d’exécution de soins et de traitements
Le même type de variations ou de manque de standardisation s’observe dans les
processus mis en place pour exécuter une tâche donnée. En novembre 1999, le rapport
de l’Institute for Healthcare Improvement, To Err is Human, nous apprenait que 44 000 à
98 000 décès par année dans les hôpitaux américains étaient dus à des erreurs
médicales. Selon le nombre retenu, cette cause de mortalité se situe entre le 5e et le
9ème rang de toutes les causes de décès.
Les experts6 s’entendent que l’une des raisons était que les mécanismes de qualité des
systèmes de santé sont dans un monde à part des autres systèmes de qualité.
L’apprentissage en médecine repose sur une tradition millénaire et est encore considéré
de nos jours comme un art d’abord, une science ensuite. Depuis le milieu des années
6
The Past, Present and Future of Health Care Quality. Urgent need for innovative, external review
processes to protect patients, Martin D. Merry, MD, & Michael G. Crago, PhD, The Physician Eecutive,
September – October 2001.
101980 il y a une émergence d’un courant qui vise à introduire les techniques de la qualité
totale dans la santé et qui relèvent d’une science.
Voici un exemple parlant : observons les probabilités d’erreur en fonction du nombre
d’étapes dans un processus et le niveau de qualité en place pour détecter les défauts
dans les processus.
Le risque du nombre potentiel de défauts (D) augmente drastiquement en fonction du
nombre d’étapes (N) dans le processus2.
[ ]
N de défauts (erreurs, lacunes,
manquements, …) potentiels selon le
80000
n d'étapes dans un processus
60000
40000
20000
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
On peut donc comprendre que si un processus comporte 16 étapes, ce qui n’est pas
rare en santé, le risque du nombre de défauts potentiels est de 57 600.
L’introduction de mécanismes de qualité dans la production de biens et de services a
pour but justement de prévenir les risques et de dépister les défauts. Prenons l’exemple
de l’échelle Sigma (de 1 à 6). Un système ayant un niveau de qualité de Sigma 2 a un
taux de défauts de 308 000 par 1 000 000 d’évènements (une étape de processus est
un évènement); Sigma 3 = 62 800; Sigma 4 = 6 210; Sigma 5 = 230 et Sigma 6 = 3.
11Nombre de défauts selon le nombre d’étapes
Risque de
N d’étapes défauts Sigma 2 Sigma 3 Sigma 4 Sigma 5 Sigma 6
potentiels
2 4 1.2 0,3 0,0 0,0 0,0
3 36 11,1 2,4 0,2 0,0 0,0
4 144 44,4 9,6 0,9 0,0 0,0
5 400 123,2 26,7 2,5 0,1 0,0
6 900 277,2 60,1 5,6 0,2 0,0
7 1 764 543,3 117,8 11,0 0,4 0,0
8 3 136 965,9 209,5 19,5 0,7 0,0
9 5 184 1 596,7 346,3 32,2 1,2 0,0
10 8 100 2 494,8 541,1 50,3 1,9 0,0
11 12 100 3 726,8 808,3 75,1 2,8 0,0
12 17 424 5 366,6 1 163,9 108,2 4,0 0,1
13 24 336 7 495,5 1 625,6 151,1 5,6 0,1
14 33 124 10 202,2 2 212,7 205,7 7,6 0,1
15 44 100 13 582,8 2 945,9 273,9 10,1 0,1
16 57 600 17 740,8 3 847,7 357,7 13,2 0,2
L’industrie aérienne est heureusement à Sigma 6. En 2012, il n’y a eu aucune perte de
vie dans l’aviation civile américaine. Dans le secteur santé, nous oscillons la plupart du
temps entre Sigma 2 et Sigma 4. L’anesthésie est l’exception notable, se rapprochant de
Sigma 6. Aucun autre secteur de services n’a des résultats comparables car, quand
c’est le cas, il est condamné à la disparition.
Les coûts rattachés à cette non-qualité, tant en souffrance humaine qu’en argent, sont
faramineux et c’est pourquoi les coûts évoqués dans l’étude américaine précitée sont
sûrement réalistes.
Une action énergique s’impose pour s’attaquer au problème de la non-qualité dans le
secteur de la santé. Cela relève d’une mobilisation de l’ensemble des acteurs tant le
domaine de la santé est vaste et complexe.
12Ce qui se fait ailleurs
Devant ces constats troublants, l’AMQ s’est intéressée à quelques initiatives
extrêmement prometteuses qui ont vu le jour récemment en vue de s’attaquer aux
sources d’inefficacité et de mettre de l’avant des stratégies visant à privilégier des
pratiques cliniques axées sur la pertinence et sur les données probantes. Nous en
aborderons très brièvement trois.
Choosing Wisely7
Le programme Choosing Wisely est une initiative de la ABIM Foundation. Il constitue
sans doute l’initiative la plus audacieuse et la plus systématique en vue d’éliminer les
examens et les interventions cliniques inutiles ou non pertinentes.
Pas moins de 26 regroupements nationaux de spécialistes américains, représentant
quelque 500 000 médecins, ont pris les choses en main. Le programme privilégie une
approche incitative, basée sur la communication entre le médecin et son patient.
Chaque spécialité a identifié cinq examens ou tests, parmi les plus courants, qui
pourraient être évités parce qu’ils apportent peu de bénéfices.
L’ensemble du programme vise donc à éliminer les tests, examens ou interventions
jugées non pertinents ou inutiles. Chaque liste fournit de l’information basée sur des
données probantes sur les situations où ces tests pourraient être appropriés.
De plus, reconnaissant que les patients doivent être mieux informés sur les soins dont
ils ont vraiment besoin, le programme collabore avec Consumer Reports pour préparer
du matériel convivial destiné à la population en général.
Plus près de nous : l’initiative albertaine
Les soins de santé en Alberta sont présentement en restructuration importante avec
l'introduction de réseaux stratégiques cliniques (strategic clinical network - SCN)8.
7
ABIM Foundation. 2013. Choosing Wisely. Five Things Physicians and Patients Should Question.En ligne :
www.choosingwisely.org
8
Alberta Health Services. Août 2012. Strategic Clinical Networks A Primer & Working Document. En ligne :
www.albertahealthservices.ca/scn.asp
13Cette restructuration est pilotée par Tom Noseworthy, médecin intensiviste et chef
adjoint de médecine de l'Alberta Health Services (AHS).
Mandat du SCN : se concentrer sur la stratégie provinciale et la performance clinique
dans le but de produire des soins de santé de haute qualité à un coût raisonnable. SCN
mettra l'accent sur des données probantes (evidence-informed improvements) de la
prévention et de la performance clinique pour obtenir la meilleure qualité et les meilleurs
résultats à un coût raisonnable.
Les SCN sont des structures formelles, composées de groupes multidisciplinaires qui
ont une portée provinciale et le mandat de concevoir et de recommander des plans
d'amélioration. Ces plans présenteront des cibles, mesurables et durables,
d’améliorations cliniques et opérationnelles dans la prestation des services de santé et
de soins de l’Alberta. Ils vont intégrer les initiatives de recherche et les activités
d'application des connaissances pour atteindre le bien-être à tous les âges.
SCN aidera à faire en sorte que les réseaux de soins primaires et de cliniques de soins
de la famille soient dans les milieux de vie des patients (accessibilité). Cela nécessitera
un engagement avec les dirigeants des soins primaires dans toute la province pour
s'assurer qu'un système homogène soit créé.
Définition de la performance : En 2011, l’AHS a organisé une série de trois symposiums,
supportés par l’Institute of Health Economics, pour déterminer les caractéristiques des
systèmes de santé les plus performants au monde. Une vingtaine de caractéristiques
ont été retenues et servent de base aux actions de l’AHS.
Définition de la qualité : le Health Quality Council of Alberta (HQCA) a publié une
matrice inclusive de qualité de six dimensions qui a été approuvée par la province :
l’efficacité, l'efficience, la sécurité, l'accessibilité, la pertinence et l'acceptabilité. Chaque
dimension a une définition spécifique qui peut éclairer l'élaboration des indicateurs et
des paramètres de réussite des SCN.
L’AHS a développé un plan pour le développement et l’implantation des SCN. Les SCN
sont organisés autour de secteurs stratégiques clés qui transcendent les groupes de
patients. Ces zones ont été identifiées comme ayant les plus grands besoins et le plus
14gros fardeau de la maladie, et où il est nécessaire d'améliorer la pratique clinique. Dans
une première étape, six zones ont été développées à l’été 2012 : la santé mentale, la
toxicomanie, le cancer, le diabète, l'obésité et la nutrition. À l’automne 2012, la santé de
la population et la promotion de la santé ainsi que les soins primaires et la gestion des
maladies chroniques, ont été ajoutés et intégrés dans les six SCN existants. Finalement,
au printemps 2013, six nouveaux SCN seront intégrés :
médecine complexe: respiratoire, rénale, gastro-intestinal et d'autres spécialités
médicales
maladie neurologique, ORL et ophtalmologie
santé maternelle
nouveau-né, l'enfant et de la jeunesse
santé publique et promotion de la santé
soins primaire et gestion des maladies chroniques
L’AHS reconnaît que les cliniciens, et en particulier les médecins, doivent être
positionnés dans les principaux rôles stratégiques au sein de l’organisation. Ils ne sont
pas seulement des leaders sur la ligne de front, mais ils doivent diriger également
l'élaboration de stratégies visant la prévention et des soins de qualité dans la province.
La structure du SNC sera un leadership en dyade, composé d'un vice-président (sans
un rôle opérationnel) et un directeur médical qui participe activement à la pratique
clinique. La dyade fonctionne avec un noyau de membres qui comprend des chefs de
zones, directeurs des services cliniques et cliniciens de première ligne et sera appuyée
par une équipe de conseillers et d'experts.
En utilisant un modèle de pratique collaborative, chaque SCN aura comme objectif de
favoriser une approche transparente avec les équipes de soins primaires, de soins
spécialisés, des soins actifs et des soins communautaires afin que chaque patient soit
une priorité.
Le groupe de travail sur l’innovation en matière de santé
Dans la foulée du désengagement du gouvernement fédéral en santé, le Conseil de la
fédération a mis sur pied un groupe de travail sur l’innovation en santé. Ce groupe de
15travail rassemble les représentants des professionnels de la santé et les gouvernements
provinciaux et territoriaux.
L’AMC et l’AMQ, qui représentent près de 80 000 membres de la profession médicale,
participent à ce groupe de travail et, en étroite collaboration avec divers intervenants,
pilotent des projets visant l’utilisation responsable et efficace des fonds et ressources de
notre système de santé, dans le but d’améliorer la qualité des services aux patients.
Ce groupe de travail a démontré que les échanges entre les provinces peuvent donner
lieu à de meilleures pratiques pour les patients et également contribuer à d’importantes
économies pour le système de santé et ce, dans le respect le plus complet des
juridictions provinciales.
Déjà les travaux du groupe de travail ont commencé à donner des résultats concrets,
notamment pour contrer les effets de la non standardisation des processus cliniques et
pour améliorer la pertinence des interventions.
Et pourtant, le gouvernement du Québec a choisi, en janvier 2013, de se retirer du
groupe de travail. À l’heure où tous les gouvernements occidentaux cherchent des
façons de freiner l’augmentation des coûts de leur système de santé, il est pour le moins
surprenant que le Québec s’isole en refusant d’évaluer et de considérer les meilleures
pratiques d’ailleurs. La « stratégie de la chaise vide » ne nous apparaît pas la meilleure
façon d’améliorer l’efficience de notre système de santé.
Et qu’en est-il au Québec?
Le Centre interdisciplinaire de recherche en analyse des organisations (CIRANO) a
mené une enquête, en collaboration avec l’AMQ, visant à analyser certaines pratiques
médicales au Québec, notamment le recours à la médecine défensive.
Ne possédant aucune donnée mesurant l’occurrence du phénomène au Québec,
CIRANO a entamé des travaux préparatoires et a rapidement constaté que la crainte
d’une poursuite n’est pas le seul facteur conduisant à la pratique défensive de la
médecine et, surtout, que les avis étaient très partagés quant à l’existence d’une telle
pratique au Québec. Une enquête sur le sujet y trouve toute sa pertinence.
16L’enquête couvrait le processus de décision concernant la demande de tests
diagnostiques, la demande de tests de laboratoire, la prescription des médicaments, le
temps passé avec le patient, le temps passé à remplir le dossier médical, mais aussi la
sécurité du patient, la qualité des soins et la responsabilité médicale.
Les résultats démontrent que, depuis cinq ans, 24 % des médecins répondants ont
augmenté le nombre de tests de laboratoire ou d’examens demandés pour leurs
patients.
Pour expliquer ce « comportement clinique », les médecins répondants ont invoqué des
motifs qui peuvent être classés dans plusieurs catégories, dont deux nous apparaissent
particulièrement significatives. La première regroupe les motifs suivants :
Pour poser un meilleur diagnostic
Pour respecter les normes de pratique
À cause de la complexité croissante de la médecine
Suite à la suggestion des programmes de formation continue
Pour éviter les thérapies inutiles
Il est à noter que ces cinq motifs ont un score moyen supérieur à la moyenne et ceux-ci
relèvent des normes générales visant à poser un meilleur diagnostic pour le bénéfice
des patients. On peut donc accueillir positivement ces réponses.
La deuxième catégorie regroupe les motifs suivants :
Pour répondre aux attentes des patients
Grâce à une meilleure accessibilité des tests
Par crainte des poursuites pour faute professionnelle
Ces trois motifs viennent confirmer qu’un nombre significatif de médecins ont augmenté
le nombre de demandes de tests et d’examens pour des raisons qui ne sont peut-être
pas toujours justifiées. Ces demandes créent une pression sur le système et sont
susceptibles d’engendrer des dépenses évitables. L’analyse détaillée des résultats de
17l’enquête sera complétée sous peu et sera rendue publique dans le cadre du congrès
2013 de l’AMQ, le 20 avril 2013.
Le temps d’agir
Devant ces constats, la profession médicale ne peut plus rester indifférente.
L’Association médicale du Québec propose une stratégie d’intervention vigoureuse et
concertée en vue d’éliminer les sources de gaspillage.
Cette stratégie d’intervention s’implanterait à trois niveaux :
Les médecins et autres professionnels de la santé
La population en général
Le gouvernement
1. Les médecins et autres professionnels de la santé
L’Association médicale du Québec mettra sur pied un groupe de travail national, qui
aura pour mandat de coordonner les travaux visant à identifier les sources d’utilisation
inappropriées de ressources dans le système de santé et à proposer des stratégies
d’intervention en vue de les éliminer.
Entre autres tâches (la liste n’est pas exhaustive), le groupe de travail aurait à :
Inventorier les règles directrices présentement existantes;
Dresser un répertoire électronique de ces règles et en assurer la diffusion;
Inventorier les outils de décision cliniques disponibles;
Dresser un répertoire électronique de ces outils et en assurer la diffusion;
Proposer des mécanismes de coordination entre les médecins et les autres
professionnels de la santé dans les méthodes d’intervention en santé;
Le groupe de travail procédera à l’identification de cinq spécialités ou secteurs
d’activités qui feraient l’objet d’une analyse particulière et pour lesquels on peut
18s’attendre à obtenir des résultats à court terme. Pour chacune de ces spécialités, les
actions suivantes seraient posées :
Revoir les données probantes sur l’efficacité des interventions, tests ou examens les
plus souvent prescrits.
Identifier les interventions, tests ou examens qui ne devraient pas être faits dans
certaines circonstances.
Identifier les situations cliniques pour lesquelles, selon les données probantes, ces
interventions, tests et examens seraient appropriés.
Proposer des stratégies d’implantation et de diffusion de ces façons de faire auprès
des professionnels concernés.
Des médecins des spécialités concernées seraient évidemment mis à contribution pour
la réalisation de ces travaux. À terme, cette analyse pourrait être étendue à l’ensemble
des spécialités médicales et chirurgicales, après une évaluation rigoureuse du
processus.
2. La population en général
Tel que mentionné plus tôt, l’enquête de CIRANO démontre qu’un pourcentage
significatif de médecins admettent qu’ils ont augmenté le nombre de tests et d’examens
afin de répondre aux attentes exprimées par les patients.
Il est clair que dans le cadre de la relation médecin/patient, ce dernier peut influencer le
médecin et l’inciter à prescrire des test ou examens qui ne sont pas toujours appropriés
compte tenu du tableau clinique présenté.
Dans cette optique, toute initiative visant l’utilisation plus rationnelle des tests ou
examens par les professionnels doit nécessairement s’accompagner d’une vigoureuse
campagne d’information à l’intention de la population. Les patients doivent percevoir que
cette recherche de qualité et de pertinence n’est pas une opération visant à diminuer la
quantité de services, mais plutôt de mieux utiliser les ressources en commandant des
tests et des examens dans des situations appropriées.
19La stratégie d’information à l’intention de la population doit prévoir la production de
matériel (web et papier) convivial qui permettra au médecin d’échanger avec son
patient, en limitant les frustrations de ce dernier. Dans cette optique, des alliances avec
les regroupements de patients ou les sociétés nationales spécialisées pourraient être
envisagées.
Par ailleurs, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) se
verrait confier la responsabilité de concevoir et de mettre sur pied un centre
d’information à l’intention du grand public. Ce centre d’information regrouperait les
renseignements de nature clinique permettant aux patients de prendre des décisions
plus éclairées et plus pertinentes quant au recours aux services de santé. L’AMQ offre
sa collaboration pour participer à la bonne marche de ces travaux.
3. Le gouvernement
Il est assez évident que différentes instances gouvernementales doivent appuyer cette
initiative.
L’appui indéfectible du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), tant sur le
plan organisationnel que financier, est indispensable. La Régie de l’assurance maladie
du Québec pourrait être appelée à collaborer afin d’identifier la nature des sommes
reliées aux activités cliniques faisant l’objet d’une analyse de pertinence. Enfin,
l’INESSS, de par sa mission de promouvoir l’excellence clinique et l’utilisation efficace
des ressources dans le secteur de la santé et des services sociaux pourrait aussi, sur
demande, mettre sa précieuse expertise au service de l’initiative proposée par
l’AMQ.lamotion de l’excellence clinique et de l’utilisation efficace des ressources dans le
De concert avec l’AMQ, avec l’AQESSS et avec les autres grandes organisations
professionnelles, le MSSS doit jouer pleinement son rôle de facilitateur. Il doit mettre en
place les éléments structurels qui permettront d’intégrer les travaux du groupe de travail
à ses orientations futures et à ses stratégies d’amélioration de la performance. Il doit
également s’assurer de la mise en place de comités régionaux permanents qui
faciliteront l’application des lignes directrices et leur appropriation par les milieux
cliniques.
20Enfin, au risque de nous répéter, le MSSS doit également réintégrer les travaux du
groupe de travail sur l’innovation en matière de santé, mis sur pied par le Conseil de la
fédération.
Pour sa part, l’AMQ prendra la tête d’une mission québécoise qui participera activement
à une première rencontre internationale, Preventing Overdiagnosis Conference, qui aura
lieu en septembre 2013 au New-Hampshire. Cette conférence sera axée sur l’un des
éléments-clés des dépenses considérées comme inutiles ou évitables : le surdiagnostic.
Des représentants de l’Angleterre, des États-Unis et de l’Australie seront présents pour
mettre en commun des initiatives pour contrer ce phénomène.
L’AMQ fera des représentations ciblées pour que des organisations québécoises se
rallient à cette mission importante.
21Conclusion
L’Association médicale du Québec est consciente du travail colossal qui devra être
accompli pour mener à bien l’initiative qu’elle lance. Aussi, la collaboration de tous les
intervenants sera nécessaire et ce, à tous les niveaux de notre réseau de la santé.
Mais plus que tout autre chose, c’est la volonté d’agir de tous les professionnels
concernés et de toutes les organsations gravitant dans le domaine de la santé qui fera
foi du succès de l’opération. Tous doivent accepter de revoir les façons de faire, même
celles les mieux ancrées, afin d’éliminer les dépenses inutiles et de réinvestir les
sommes dégagées dans des activités cliniques plus appropriées et plus pertinentes.
Il en va de la pérennité de notre système.
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