Tolérance de l'hormonothérapie adjuvante
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Tolérance de l’hormonothérapie
adjuvante
A. Lesur
Introduction
L’hormonothérapie adjuvante des cancers du sein recouvre une palette thérapeu-
tique vaste : elle se décline en deux chapitres différents selon que la femme traitée
est ou n’est pas ménopausée.
– Après la ménopause, le tamoxifène a été prescrit sans concurrence pendant plus
de trente ans, ce qui permet une appréciation fine de sa tolérance et une connais-
sance détaillée de ses effets secondaires. Il est maintenant concurrencé par les anti-
aromatases (AA), dont il est encore prématuré d’affirmer connaître la tolérance à
long terme.
– Avant la ménopause, la suppression ovarienne, reléguée depuis quelques années,
voit son blason redoré grâce à la promotion commerciale des analogues de la LH-
RH, beaucoup plus séduisants psychologiquement que la radiothérapie ovarienne
définitive ou que la perspective d’une nouvelle intervention, même si elle se fait
par cœlioscopie. La tolérance de ceux-ci a été étudiée, mais peut-être avec des
outils manquant de spécificité.
Le tamoxifène avec axe gonadotrope fonctionnel a sa place, sa tolérance dans cette
situation a été plus particulièrement étudiée dans les essais de prévention ou de trai-
tement des CCIS. Il inquiète les prescripteurs de par ses effets clomid like, mais son
efficacité est démontrée (1-6).
Il n’y a, pour l’heure, pas de données sur l’association anti-aromatases-ana-
logues de la LH-RH en situation adjuvante.
La notion de tolérance d’un traitement doit tenir compte, certes, des effets
secondaires liés à la molécule, mais également du contexte dans lequel ce traitement
est prescrit. Ainsi, il a été observé un taux d’abandon du tamoxifène pouvant aller
jusqu’à 30 % dans les essais de prévention ou de traitement dans les CCIS, qui n’a
jamais été rapporté en adjuvant (pas plus de 5 % d’arrêt). Les effets secondaires du402 Cancer du sein
tamoxifène en situation préventive n’ont forcément pas la même résonance qu’en
situation métastatique.
La tolérance d’une hormonothérapie au décours d’un parcours médical éprou-
vant, ayant associé chirurgie (et notamment s’il s’agit de mastectomie totale), chi-
miothérapie, radiothérapie, est forcément liée au parcours antérieur, à la présenta-
tion qui en a été faite par le prescripteur et au vécu de la maladie.
Enfin, la tolérance est très étroitement liée à l’information délivrée à la patiente
avant le traitement, la compréhension du mode d’action et du niveau du bénéfice
attendu. Ainsi, il est préférable qu’une patiente soit informée de vive-voix de cer-
tains inconvénients, qui pourront être commentés par le médecin plutôt qu’elle les
découvre en lisant la notice du médicament ou qu’elle soit confrontée à un effet
secondaire inattendu. Beaucoup des signes climatériques et hormonaux, tels que les
bouffées de chaleur, l’aménorrhée au décours de la chimiothérapie, la perte transi-
toire de libido, l’asthénie liée aux insomnies, seront d’autant mieux vécus qu’ils
auront été évoqués au préalable, permettant dialogue et réassurance ultérieure. Pour
toute modalité thérapeutique, il faut que la patiente puisse se poser clairement la
question : « Que puis-je accepter comme effets secondaires en fonction du bénéfice
que j’attends du traitement ? » Cela nécessite, dans le cadre de l’information de la
patiente, également une information en terme de bénéfice sur le plan cancérolo-
gique…
Chez la femme ménopausée
Le tamoxifène
Même si les standards s’orientent vers un remplacement progressif du tamoxifène
par les anti-aromatases en situation adjuvante, nombre de patientes sont encore
sous tamoxifène. Un historique complet de l’utilisation du tamoxifène a été effectué
par H. Delozier lors des XXVes Journées de la Société française de sénologie et de
pathologie mammaire de Nancy (7). Ce traitement est responsable essentiellement
d’une aggravation des bouffées de chaleur, d’une prise de poids et de pertes vagi-
nales, liées à son action estrogénique sur l’épithélium vaginal. Par ailleurs, le recul
de trois décennies dans sa prescription a permis de mettre en évidence la toxicité de
la molécule, au rang desquelles on trouve le risque thrombo-embolique et le risque
augmenté de cancers de l’endomètre. Tous ces effets secondaires, opposables à la
molécule, sont largement détaillés, à la fois dans la notice du Vidal et sur différents
sites Internet que les patientes consultent de plus en plus. Quoi qu’il en soit, le
tamoxifène a la réputation d’être bien toléré, de ne pas engendrer d’inconvénients
dans la plupart des cas, du moins c’est ce qui est écrit dans le document remis aux
patientes « Comprendre le cancer du sein » (8).Tolérance de l’hormonothérapie adjuvante 403
Risque thrombo-embolique
Il est retrouvé dans toutes les études, à des degrés variables, il a fait l’objet d’une
revue exhaustive de la littérature dans le Bulletin du cancer (9). Ce risque est égale-
ment retrouvé dans les situations de prescription d’essais de prévention où le ter-
rain cancéreux ne peut donc être mis en cause (4, 10). Cette augmentation du risque
thrombo-embolique, du même ordre que celui observé avec les pilules de première
génération, impose de veiller avant toute prescription aux contre-indications vascu-
laires (phlébites antérieures), ainsi que d’informer la patiente et le médecin référent
de celle-ci, ainsi que des circonstances dans lesquelles il faut être particulièrement
prudent (immobilisation, alitement prolongé, long trajet en avion, etc.).
Il est important de savoir que le risque augmente avec la durée du traitement et
qu’il est à prendre en compte dans la balance risque/bénéfice au-delà d’un certain
nombre d’années de prise (11). Enfin, on évitera d’associer le tamoxifène à la chi-
miothérapie, en simultané, car le risque thrombo-embolique se voit alors majoré
(12).
Effets utérins
De même que les effets sur l’épithélium vaginal, l’effet estrogénique sur l’endomètre
a été rapidement mis en évidence (13-15). L’histologie la plus fréquente sous
tamoxifène est néanmoins une atrophie glandulo-kystique qui correspond à une
dilatation des glandes, avec un stroma fibreux. Le polype est la lésion endométriale
la plus fréquente sous tamoxifène, constitué de glandes kystiques bordées par un
épithélium atrophique avec un stroma œdémateux bien vascularisé. A noter que
l’hyperplasie endométriale atypique, qui est la seule lésion précancéreuse directe, est
extrêmement rare dans ce cas de figure (16). A noter qu’il existe également des effets
sur le myomètre, avec plusieurs séries rapportant des cas de myomes utérins (17).
L’effet carcinogène sur l’utérus est maintenant reconnu depuis la publication en
1996, dans une monographie du CIRC (18). Les premiers cas rapportés de cancers
de l’utérus datent des années 85 (19). Il s’agissait de quelques cas isolés. Plusieurs
articles ont ensuite été publiés, rassemblant les données collectées dans les essais
thérapeutiques et les grandes études épidémiologiques. L’étude la plus importante
est certainement celle de B. Fisher, NSABP B-14, qui confirme l’augmentation du
risque du cancer de l’endomètre (20).
De nombreux auteurs ont publié leurs données, mettant en évidence un risque
de cancer de l’endomètre augmenté de trois à six fois (Anderson 1991), (Fornander,
1993) (Fisher 1994), (Mignotte 1998), (Bernstein 1999) (21). Ce risque serait a
priori lié à la dose et à la durée d’exposition et ne répondrait pas à la même physio-
pathologie que celle des cancers induits par les estrogènes seuls.
Réputés de bon pronostic, ces cancers de l’endomètre peuvent cependant être
responsables de certains décès (22, 23).
Il a été démontré qu’une surveillance systématique par échographie pelvienne
n’était pas suffisamment performante eu égard aux nombreux faux positifs des
images, et seule une surveillance gynécologique standard est de mise, avec une404 Cancer du sein
information à la patiente imposant des investigations complémentaires de qualité
(hystéroscopie) en cas de saignements non expliqués sous tamoxifène (24, 25). Une
attention particulière sera évidemment apportée aux femmes ayant spontanément,
avant la prise du tamoxifène, un profil épidémiologique les faisant considérer à
risque de cancer de l’endomètre, même sans prise de tamoxifène (obèse, hyper-
tendue, diabétique).
Malgré cette augmentation du risque de cancer utérin, la prescription du
tamoxifène chez une femme atteinte d’un cancer du sein reste bénéfique.
Autres effets gynécologiques
À noter que, sur le plan sexuel, une tendance à l’altération de la sexualité a été
signalée par J. E. Mortimer (26). Ceci a été également retrouvé par R. Day dans
l’étude de la qualité de vie de l’essai de prévention NSABP P1 (27). Sur le plan méta-
bolique, on retrouve en général une baisse du cholestérol total et en particulier de la
fraction LDL, baisse d’autant plus marquée que le taux initial avant traitement est
élevé. En ce qui concerne les triglycérides, les résultats sont variables. Globalement,
le tamoxifène est réputé comme ayant une activité protectrice sur l’athérome. Il
réduit le risque de maladie coronaire (28, 29).
Au titre des bénéfices du traitement, on rapporte une augmentation de la den-
sité osseuse chez les femmes ménopausées. Cet effet sur l’ostéoporose serait parti-
culièrement démontré au niveau de l’os spongieux (30-32). Effectivement, dans les
études de prévention, on note une diminution de l’incidence des fractures (33).
On a également décrit des effets oculaires du tamoxifène, tels que des neuropa-
thies optiques, des rétinopathies et des kératopathies. Le taux de cataracte est signi-
ficativement augmenté dans le groupe traité dans l’essai NSABP P-1.
Enfin, si on a évoqué la possibilité de stéatose hépatique sous tamoxifène, géné-
ralement bien tolérée et sans conséquence thérapeutique, la notion de cancer du foie
chez la femme n’a pas été démontrée.
Conclusion
Globalement, le tamoxifène est un traitement qui a été bien supporté et pour lequel
le rapport risque/bénéfice reste largement positif en situation adjuvante (34). Il n’en
reste pas moins que la tolérance au long cours du traitement est liée à la durée de sa
prise : en effet, au cours du temps, on note une progressive diminution d’obser-
vance (35).
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases sont connues depuis longtemps. Dans les années quatre-vingt,
l’amino-eglutéthimide a été utilisé comme une hormonothérapie de deuxième et
troisième ligne en situation métastatique. Elles n’avaient jamais été utilisées en
situation adjuvante, compte tenu du manque de spécificité qui impliquait une cor-
ticothérapie associée, hypothéquant par des effets secondaires importants leur indé-Tolérance de l’hormonothérapie adjuvante 405
niable efficacité. Les inhibiteurs d’aromatases de troisième génération se sont peu à
peu imposés comme hormonothérapie de référence en situation métastatique et
l’anastrozole a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en novembre 2003 au vu
des résultats de l’essai ATAC, mettant en évidence une supériorité par rapport au
tamoxifène avec une tolérance immédiate meilleure (36). La tolérance et les effets
secondaires des anti-aromatases, non stéroïdiens comme l’anastrazole ou le létro-
zole ou stéroïdiens comme l’exemestane, ont été étudiés à travers les essais en situa-
tions métastatiques et adjuvantes, qu’ils soient pris en première intention ou qu’ils
soient pris en relais, après une prescription de tamoxifène (37-39). En situation
métastatique, la fréquence comparée des bouffées vasomotrices est assez semblable
entre tamoxifène et anti-aromatases. L’augmentation du risque de cancer de l’endo-
mètre disparaît et on observe deux fois moins de thrombo-phlébites qu’avec le
tamoxifène. Par contre, il existe une toxicité musculo-squelettique en défaveur des
anti-aromatases, sous forme d’arthralgies et de myalgies. Il existe également une
tendance à l’ostéoporose avec augmentation du nombre des fractures.
En terme de conséquence à long terme, et donc de tolérance globale, c’est-à-dire
au-delà de cinq ans (sans aller jusqu’à trente ans d’observation du tamoxifène), les
données sont très insuffisantes. On ne connaît notamment pas les conséquences
d’une hypo-estrogénie prolongée et profonde sur l’ensemble de l’organisme (l’aro-
matase étant distribuée de façon assez ubiquitaire). On ne connaît pas l’effet de cette
carence à long terme sur le plan génito-urinaire, ni sur le plan cérébral. Sur ces deux
sphères, les estrogènes ont fait la preuve de leur efficacité contre le vieillissement
(40). On ne connaît pas non plus la tolérance cardio-vasculaire à long terme des
anti-aromatases, ce d’autant qu’ils pourraient avoir une action athérogène. Il y a
donc lieu de rester prudent en terme de conclusion sur la tolérance à long terme de
ces molécules de troisième génération.
Chez la femme non ménopausée
Le tamoxifène avant la ménopause
Depuis la méta-analyse de 1998 confirmée en 2000, le traitement adjuvant de la
femme non ménopausée, avec récepteurs hormonaux positifs, associe chimiothé-
rapie puis hormonothérapie, l’hormonothérapie étant jusqu’alors le tamoxifène (1,
45, 46). La chimiothérapie induit dans un certain nombre de cas une aménorrhée
transitoire, voire définitive (47). L’aménorrhée chimio-induite est variable selon
l’âge de la patiente, les produits utilisés et les doses, mais le taux d’irréversibilité
devient important après 40 ans. L’induction de l’aménorrhée est bien connue avec
le protocole le plus fréquemment utilisé en France (FEC 100). Il semblerait que
celle-ci soit moins fréquente avec les taxanes (48).
Dans le cas où l’aménorrhée est définitive, ou supposée telle, la prescription de
tamoxifène répond aux mêmes critères de tolérance que lorsque la patiente est
ménopausée, majorant les signes climatériques de bouffées vasomotrices, si elles
existent. Il faut cependant souligner qu’il est très difficile d’avoir des données406 Cancer du sein
exactes sur cette situation dans la mesure où cette notion d’aménorrhée et de statut
hormonal est rarement explorée dans les différentes publications. Seule la notion de
l’âge est généralement retenue, et il est communément admis que, en-dessous de 50
ans, la patiente est possiblement non ménopausée. Il est donc très difficile de définir
dans la population des 40-45 ans la tolérance exacte du tamoxifène en fonction de
l’éventuelle aménorrhée (49, 50).
Lorsque la patiente n’est pas en aménorrhée ou en aménorrhée très transitoire
(âge jeune en-dessous de 40 ans, et aménorrhée survenue tardivement au cours de
la chimiothérapie), se pose alors la question de la prescription du tamoxifène avec
ou sans analogues de la LH-RH.
Peu d’études font état de la prescription du tamoxifène chez la femme non
ménopausée en adjuvant. L. Ryden et coll. (51) viennent de publier leurs résultats à
long terme d’un essai randomisé chez des femmes non ménopausées. Entre 1986 et
1991, 564 Suédoises ont été randomisées entre tamoxifène (276) et pas de traite-
ment (288). A dix ans, la survie sans récidive était significativement meilleure chez
les femmes traitées (64,8 % contre 53,5 %). Or ces patientes porteuses de récepteurs
hormonaux positifs n’étaient pas ménopausées au diagnostic et seules 9 d’entre elles
avaient reçu une chimiothérapie ou un analogue de la LH-RH.
Cependant, alors que les analogues de la LH-RH ont fait la preuve de leur effi-
cacité dans divers essais, faut-il encore se poser la question de la prescription du
tamoxifène seul ?
Conséquences gynéco-endocriniennes liées à la prescription du tamoxifène seul
Les partisans de l’association à une suppression ovarienne, quelles qu’en soient les
modalités, évoquent le retentissement du tamoxifène sur les ovaires, conduisant à
une estradiolémie fréquente pouvant atteindre des taux tels qu’ils peuvent faire sup-
poser une perte d’efficacité du traitement dans le cadre d’un mécanisme compétitif
(52-55). Certains auteurs ont même retrouvé une augmentation de risque de cancer
bilatéral dans cette situation (56, 57).
Si la notion d’hyper-estradiolémie circulante est connue, peu de données sont
cependant disponibles concernant les taux, la durée et la fréquence, chez les
patientes concernées (58-60).
Associée ou non à cette augmentation du taux d’estradiol sanguin, l’apparition
de kystes de l’ovaire, asymptomatiques ou compliqués, a été décrite, le plus souvent
dans des petites séries, et leur incidence exacte n’est pas connue. Le mécanisme vrai-
semblable serait une hyperstimulation ovarienne (61, 62). L’utilisation d’analogues
de la LHRH pendant trois mois les fait généralement régresser, sans qu’il soit néces-
saire d’envisager d’explorations invasives (63). Sur une série de 142 cancers du sein
traités par tamoxifène et survenus chez des femmes ménopausées ou non, M. J.
Mouritst et coll. (64) ont corrélé la survenue de kystes de l’ovaire au taux d’estradiol
plasmatique ainsi qu’à l’âge. Les femmes réglées sous tamoxifène présentaient majo-
ritairement des kystes de l’ovaire, ceux-ci étant la plupart du temps asymptoma-
tiques (diagnostic échographique).Tolérance de l’hormonothérapie adjuvante 407
Dans l’essai de prévention anglais rapporté par T. J. Powles en 1994 (65), l’exis-
tence de kystes de l’ovaire est également rapportée, ainsi que d’autres signes gyné-
cologiques (pertes vaginales, troubles de la libido, bouffées de chaleur, etc.).
Qualité de vie
À partir de l’essai NSABP P-1, R. Day et coll. (66) ont mené une étude de la qualité
de vie des patientes sous tamoxifène. Même si celle-ci est globalement satisfaisante,
des désordres, de type phénomènes vasomoteurs, perturbations des cycles, troubles
de la sexualité, ont été mentionnés, notamment dans les groupes des femmes les
plus jeunes de 35 à 49 ans. (Curieusement, cependant, le groupe des femmes de 35-
49 ans sous placebo présentait des bouffées de chaleur dans 66 % des cas, ce qui
paraît élevé pour des femmes non ménopausées.)
Même si la tolérance du tamoxifène n’est pas parfaite, elle doit être comparée à
celle du tamoxifène associé aux analogues de la LH-RH. Dans les études les compa-
rant à la chimiothérapie chez des femmes jeunes, la tolérance des analogues de la
LH-RH est plutôt satisfaisante. Néanmoins, les effets de la carence hormonale
induite par ceux-ci, se conjuguant à ceux du tamoxifène, semblent altérer davantage
la qualité de vie que le tamoxifène seul (67-69). Cette notion est plus héritée d’une
expérience clinique que des résultats de la littérature, car il existe peu d’essais théra-
peutiques comparant le tamoxifène au tamoxifène associé aux analogues de la LH-
RH en situation adjuvante (le vécu en situation métastatique est forcément diffé-
rent). Cependant, l’étude de B. G. Berglund et coll. (70), ciblée sur la sexualité,
semble être en faveur du tamoxifène seul. Analysées de façon comparative, après ou
sans chimiothérapie par rapport à l’absence de traitement, les différentes modalités
du traitement hormonal ne semblent pas équivalentes en terme d’effets secondaires
: le vécu difficile de la chimiothérapie pendant et à distance (probablement par
l’effet d’une aménorrhée induite persistante) est confirmé. Les analogues seuls
induisent également des perturbations qui disparaissent à l’arrêt du traitement. Le
tamoxifène seul dans cette étude n’occasionne pas d’effets secondaires. Les bouffées
de chaleur sont majorées lorsque les analogues de la LH-RH sont prescrits avec le
tamoxifène.
Une étude récente préconise l’utilisation des analogues de la LH-RH dans cette
situation (71). Les auteurs confirment, sur une série de 85 patientes d’âge moyen de
35 ans (25-43 ans), l’absence d’effets secondaires gynécologiques liés au tamoxifène
lorsque les analogues de la LH-RH sont prescrits concomitamment. Après deux ans
de suivi, aucune anomalie n’est notée. La densité osseuse reste inchangée. On sait
cependant que la densité osseuse est élevée à cet âge (majorité des patientes
< 40 ans) et que des variations minimes ne peuvent être mises en évidence sur un
suivi court. Néanmoins, le tamoxifène a été montré dans des études de prévention
(2) comme favorisant l’ostéoporose chez la femme non ménopausée, tout comme
les analogues, ce qui va à l’encontre de ces résultats. Par ailleurs, les auteurs n’ont pas
pris en compte le facteur qualité de vie, ne permettant pas de conclure sur ce point
majeur concernant des femmes jeunes et déjà perturbées dans leur sexualité par la
maladie et son traitement (72).408 Cancer du sein
La question reste donc d’actualité, même si la prescription d’analogues de la LH-
RH bloquant l’effet ovarien du tamoxifène simplifie indéniablement la surveillance,
ce d’autant qu’elle règle alors la question délicate de la contraception.
Même si S. Aebi et coll. (73) démontrent l’utilité chez des patientes de moins de
35 ans, avec des récepteurs positifs, d’associer un versant hormonal à la chimiothé-
rapie, rarement pourvoyeuse d’aménorrhée, à cet âge, il n’y a pas de preuve actuel-
lement, en situation adjuvante, de la supériorité du tamoxifène associé aux ana-
logues par rapport au tamoxifène seul (74). La réponse à cette question devrait être
disponible dans les années à venir, suite aux résultats des essais en cours, randomi-
sant chez des femmes pré-ménopausées, après la chimiothérapie, plusieurs moda-
lités hormonales (tamoxifène seul, tamoxifène et analogues de la LH-RH, anti-aro-
matases et analogues de la LH-RH (75).
Protocole de suivi
Tous ces arguments réunis, ainsi que l’incertitude sur l’efficacité comparable des
deux propositions thérapeutiques (tamoxifène ou tamoxifène et blocage ovarien),
nous ont incité à proposer un protocole de suivi, prospectif, de patientes non méno-
pausées au diagnostic et soumises à un traitement par tamoxifène. Il s’agissait donc
d’une étude d’enregistrement prospectif, de tolérance bio-clinique d’un traitement
par tamoxifène 20 mg pendant cinq ans. L’objectif initial était d’évaluer les effets
secondaires gynécologiques du traitement chez des patientes à axe gonadotrope
conservé, ou en aménorrhée possiblement transitoire chimio-induite. L’objectif
secondaire était l’évaluation de la tolérance fonctionnelle du traitement sur le cli-
matère et en termes de qualité de vie. Le protocole a été ouvert en janvier 2001, après
avoir reçu l’avis favorable du CCPRB en septembre 2000. Il a rassemblé 14 centres
recruteurs et inclut 307 patientes en vingt-huit mois. Le protocole prévoyait une
première consultation avant la mise en route du traitement par tamoxifène, afin de
faire le point gynéco-endocrinien, avec notamment échographie pelvienne et
dosages hormonaux au dixième jour du cycle (FSH-17 bêta-estradiol) et informa-
tion.
Ultérieurement, des visites étaient prévues à trois, six et douze mois, avec inter-
rogatoire précis permettant de connaître les effets secondaires éventuels, la conser-
vation ou non de cycles menstruels ou leur réapparition s’il existait une aménorrhée
chimio-induite, les dosages au dixième jour du cycle, ainsi qu’une échographie pel-
vienne.
Cette étude est en cours d’analyse et se heurte aux difficultés de collecte des dif-
férentes informations, avec notamment une perte importante de retour de données
concernant les dosages hormonaux, et les renseignements purement gynécolo-
giques. Cette constatation souligne la difficulté de réalisation d’études dans un pro-
tocole non randomisé en double aveugle, imposant une méthodologie stricte et un
contrôle régulier par l’intermédiaire des attachés de recherche clinique.
Les résultats préliminaires permettent cependant certaines constatations :Tolérance de l’hormonothérapie adjuvante 409
– au-delà de 45 ans, chez des patientes en aménorrhée chimio-induite, on ne met
pas en évidence d’augmentation du taux des 17 bêta-estradiol, la FSH est élevée et
l’échographie sans particularité ;
– chez les patientes plus jeunes, on constate une variation du taux de 17 bêta-estra-
diol, fluctuante au cours des mois de prise. Cette augmentation des estrogènes est
en général en relation avec des kystes ovariens asymptomatiques, et peut être
constatée alors qu’il n’y a pas de reprise des règles. Elle n’est curieusement pas liée
à la présence ou l’absence de bouffées vasomotrices. Dans un petit pourcentage de
cas (moins de 10 %), on constate des taux très élevés de 17 bêta-estradiol. Ils peu-
vent alors être associés à des kystes qui peuvent devenir symptomatiques, nécessi-
tant alors un blocage par les analogues de la LH-RH pendant trois mois. Même si
ces taux de 17 bêta-estradiol peuvent atteindre ceux vus lors de stimulations ova-
riennes pour fécondation in vitro, l’effet délétère n’a pas pu être mis en évidence.
Ils ne sont notamment corrélés à aucune manifestation clinique particulière,
générale ou gynécologique.
Ces résultats nécessitent d’être affinés, l’analyse est en cours.
L’incidence en augmentation du cancer du sein, tout âge confondu, laisse pré-
voir un nombre important de femmes non ménopausées, porteuses de petites
tumeurs au pronostic globalement favorable. L’utilisation du tamoxifène sans blo-
cage ovarien nous paraît une bonne alternative, sous réserve qu’elle soit correcte-
ment expliquée aux patientes et suivie avec des compétences gynéco-endocri-
niennes. Au vu des résultats de l’étude précédemment citée, la qualité de vie est
satisfaisante, les effets secondaires du tamoxifène étant quasi inexistants.
Suppression ovarienne
Celle-ci peut être envisagée dans trois situations :
– dans le cadre de l’effet « castrateur » de la chimiothérapie (vu plus haut) : les effets
secondaires se surajoutent alors à ceux de la chimiothérapie, mais persistent dans
le temps. Ce sont ceux d’une ménopause précoce, avec son cortège de signes fonc-
tionnels, variables en fonction des patientes ;
– la suppression ovarienne peut être instaurée par administration d’analogues de la
LH-RH après la chimiothérapie, s’il n’y a pas eu d’aménorrhée induite. Elle est
rarement utilisée seule, et ses effets se surajoutent à ceux du tamoxifène, qui est
associé ;
– dans un certain nombre de cas, face à des tumeurs de petite taille avec des facteurs
de pronostic favorables et des récepteurs hormonaux très positifs, la substitution
d’une chimiothérapie classique par un traitement hormonal qui serait dans ce cas,
soit des analogues de la LH-RH, soit du tamoxifène seul, soit du tamoxifène
associé aux analogues, peut être proposée (76). En général, les analogues sont
prescrits pour deux à trois ans, et les effets secondaires disparaissent habituelle-
ment à l’arrêt du traitement. Un certain nombre d’études mettent en évidence un
retour plus fréquent des menstruations à l’arrêt qu’après une chimiothérapie.410 Cancer du sein
Le vécu de ces situations hormonales de type ménopause précoce définitive ou non
est intimement lié à la façon dont le prescripteur a présenté le traitement, et au
contexte psychologique et psychosocial de la patiente (77).
Conclusion
La tolérance de l’hormonothérapie en situation adjuvante est une question impor-
tante puisque celle-ci est prescrite de plus en plus souvent, pour une durée d’au
moins cinq ans. Alors qu’elle est prescrite chez des patientes de bon pronostic, les
conséquences à long terme de celle-ci sont particulièrement importantes en prendre
en compte chez des femmes jeunes qui seront privées tôt d’estrogènes. Même si,
depuis deux ans, la compensation de la ménopause par les estrogènes a été très
débattue chez une femme n’ayant pas de contre-indication cancérologique à leur
utilisation, il n’en reste pas moins que les traitements dits de la ménopause sont
pourvoyeurs d’une qualité de vie incontestée, chez les patientes qui présentent des
troubles. Cette notion est à garder à l’esprit, ce d’autant que la démographie médi-
cale ne permettra pas aux prescripteurs de l’hormonothérapie de juger les consé-
quences à long terme des patientes, qu’à distance ils ne suivront plus.
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