PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE DES VOYAGEURS ET TRANSPORTS AERIENS.

PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE DES VOYAGEURS ET
TRANSPORTS AERIENS.
DR Daniel HOROVITZ Novembre 2007

1°)GENERALITES
Lors des voyages,la sécurité des cardiaques passe par évaluation des dangers inhérents aux
conditions du transport et du séjour,et aussi par l’évaluation de la cardiopathie,de sa sévérité
de son risque de complication.
L’insomnie, les écarts de régimes,le décalage horaire ,les ruptures de traitements,les infections de
rencontre,la perte d’autonomie dans les voyages en groupe,tout concourt a déstabiliser le
cardiaque. La survenue d’un accident cardiaque aigu,la recherche du spécialiste,l’ hospitalisation
sont autant d’éléments qui auront un impact psychologique et des conséquences médicales
d’autant plus graves que le malade est loin de ses bases, face a un personnel soignant qui ne parle
pas toujours la langue, et suspicieux vis à vis du corps médical dont il ne connaît pas la
compétence et un environnement technique parfois inférieur à celui dont il a l’habitude.
Avant tout voyage :consulter son médecin, obtenir son agrément en fonction de son état et de ses
capacités, de sa tolérance à l’effort, la limite de fréquence cardiaque à ne pas dépasser.
Emporter son dossier , son dernier ECG, son compte rendu de coronarographie ou
angioplastie,connaître les DCI des médicaments , se procurer la quantité suffisante de
médicaments pour la durée du voyage, voir pour une prolongation imprévue du voyage.
Garder avec soi les médicaments ,éviter de les mettre en soute .
Savoir les problèmes de photosensibilisation avec la cordarone et les association déconseillés
MEFLOQUINE (paludisme) avec bétabloquants , antiarythmiques de classe Ia , et autres agents
Anti-infectieux qui peuvent allonger le QT .

2°)RAPPEL D’ELECTROPHYSIOLOGIE

Les contraintes aéronautiques rencontrées au cours d’un vol qui vont solliciter l’appareil cardio-
vasculaire sont :
L’HYPOXIE
LES ACCELERATIONS

Les réactions cardio-vasculaires restent insensibles lors des vols commerciaux, car les avions de
lignes qui volent à des altitudes de 10000 a 12000 mètres sont pressurisés.
L’altitude cabine est équivalente a 2200 mètres ou 2500 m .La pression partielle en oxygène est
diminuée de 10% .Ceci est à prendre en compte pour les vols de longue durée.
Par ailleurs la modification de pression du fait de la montée et de la descente peut provoquer des
troubles .
Selon la loi de MARIOTTE (PV=constante) cela entraîne une dilatation ou une compression des
gaz dans les cavités naturelles .

L’HYPOXIE : elle entraîne une réponse réflexe cardio-circulatoire par stimulation sympathique.
A partir de 1500 a 2000 m elle provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et du débit
cardiaque,les réactions vasomotrices sont responsables d’une redistribution du débit sanguin au
bénéfices des organes vitaux (coeur coronaires cerveau)
La vasoconstriction pulmonaire dû à la libération d’histamine par les mastocytes peut entraîner
une hypertension pulmonaire.

Une élévation de la pression artérielle systémique a été constaté à partir de 2000 mètres mais reste
en général très modérée sauf chez hypertendu ou elle peut être importante et imprévisible.
Chez le sujet sain l’hypoxie modérée moins de 10% perturbe peu l’ ECG car l’augmentation du
débit coronaire protège le myocarde .Le plus souvent on constate une tachycardie sinusale et en
dehors de quelques extrasystoles ventriculaires et rarement supra-ventriculaires il n’existe pas de
trouble important de excitabilité du myocarde sur un coeur normal.

LES ACCELERATIONS :

Dans le cas d’accélérations GZ ,la force d’inertie dirigée de la tête v ers les pieds,déplace la
colonne sanguine vers les membres inférieurs, l’hypoxie cérébrale,la diminution de pression dans
le sinus carotidien de la crosse de aorte entraîne une stimulation sympathique et une inhibition
para-sympathique .Il en résulte une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité
du myocarde et une vasoconstriction périphérique conduisant à une élévation de la pression
artérielle venant en partie compenser l’hypo perfusion cérébrale.
La tolérance aux accélérations est variable selon les individus :ceux qui supportent le mieux
l’avion sont les sujets petits , a fréquence cardiaque basse et à pression artérielle un peu élevée.
Les facteurs qui diminuent la tolérance aux accélérations sont :
L ‘hypoxie
L’hypotension
La chaleur
La déshydratation
L’alcool qui entraîne une vasodilatation

L’accélération sur le plan GX est la mieux tolérée mais l’axe est perpendiculaire au plan de
l’anneau mitral et entraîne un raccourcissement du diamètre longitudinal du ventricule gauche .
Au niveau de anneau mitral un prolapsus valvulaire peut se trouver majoré.
D’autre part du fait de la compression pulmonaire on peut avoir une augmentation de la pression
capillaire et favoriser un OAP sur une cardiopathie gauche préexistante.
Les animaux testés en centrifugeuse ont montré des lésions myocardiques,en théorie des
cardiomyopathies liées aux accélérations sont susceptibles de se compliquer de troubles de
conduction , de contractilité du myocarde.
Dans la pratique, aucune preuve de leur existence n’à été rapportée chez l’homme que se soit sur
les données ECG , ECHO ,ENZYMATIQUES
La réaction cathécolaminergique entraîne une tachycardie sinusale,avec possibilité de réaction
vagale aux arrêts des accélérations pouvant entraîner bradycardie ,bloc sino auriculaire, trouble
jonctionnel.
Mais chez le sujet normal pas de différence aux examens holter ECG entre navigants et non
navigants.

LA PATHOLOGIE CORONARIENNE

70 % des appels pour un rapatriement sanitaire cardiologique

A quel moment peut t’on transporter en avion un patient ayant récemment décompenser une
maladie coronarienne

QUAND            OXYGENE ACCOMPAGNEMENT MOYENS DE
                                                                TRANSPORTS

Patient traité          J+2              Non         Médecin                         Avion de ligne
Dilatation/stent        du               Obligatoire                                 Assis
Fraction éjection       traitement
conservée

Patient non traité      J+5 de la        Obligatoire Médecin                         Avion de ligne
Sur ses coronaires      dernière                                                     Assis ou civière
FE conservée            Douleur
Patient traité          Dès que          Obligatoire Médecin                         Avion de ligne
Dilat/stent et          stabilisé                                                    Civière
Fonction VG
instable
Patient impossible      Le plus tôt      Obligatoire Médecin et infirmière           Avion
A traiter sur place     possible                                                     Sanitaire
+/- OAP

CONGRES ASSISTANCE LA CLUZAZ JANVIER 2006

QUAND PEUT ON AUTORISER UN CORONARIEN REVASCULARISE A PRENDRE
AVION ?

L’angor instable et l’infarctus du myocarde datant de moins de 15 jours sont une contre indication légale
au voyage , si un transport pour rapatriement est nécessaire il devra être médicalisé.
En faite ce n est pas si simple car si stabilisé et traité le coronarien peut mener une vie normale et active,il
pourra donc voyager sous certaines précautions, il faut prendre l’accord du médecin, prévenir le patient
qu’en cas de recrudescence de l’ angine de poitrine il faut consulter un cardiologue sur place sans
attendre le retour sur le domicile, se faire hospitaliser sur place et coronarographie sur place si besoin.
Comment évaluer le patient :
Il faut tenir compte du contexte étiologique :
        Facteurs de risques contrôlés ou pas
        Etat inflammatoire
         Lésion stable ou instable
         Présentation coronarographique focale ou diffuse
         Qualité de la revascularisation complète ou incomplète ,idéale ou imparfaite.
Etat des lésions
         A moins de un mois :cicatrisation du geste ,possible resténose sur lésion instable
          Entre 1 et 6 mois :possible resténose sur lésion stabilisée
         Au delà de 6 mois : évolutivité de la maladie athéromateuse .
Evaluer les risques du patient :
          Sur les données cliniques, échographique, test effort , scintigraphie,scanner coronaire
,coronarographie.
Interêt du scanner multicoupes dans le dépistage de la maladie coronaire (et dans expertise aéronautique
Article SOFRAMAS tome 46 n°170 /05) indiqué si ecg d éffort et scinti myocardique douteuse
Examen non invasif coût 150 euros scinti 500 euros coronaro 850 euros ecg d’effort 100 euros
97% de valeur prédictive négative, la coronarographie restant la référence, irradiation 4mSv idem a la
coronarographie.

Conditions propices a une resténose :

       Homme
       Diabétique
       Angor résiduel
       Atteinte de inter ventriculaire antérieure
       Pontage par greffon veineux

Les risques de problèmes sont :
             Faibles chez le mono tronculaire
             Fort dans les cas de lésion instable, complexe,d’angioplastie imparfaite,non stenté, ou multi-
         stenté.
Bien entendu il faut tenir compte de la durée du trajet,on ne peut comparer un trajet France –France a un
trajet transcontinental.

       Patient à bas risque de complication             Patient a haut risque de complication
       Cardiaque                                        Cardiaque
       Facteurs de risques contrôlés                    Facteurs de risques évolués non
                                                        stabilisés âge extrême
       Pas de stigmate d’inflammation                   Inflammation présente
                                                        CRP et fibrinogène élevé
       Maladie stable                                   Angor ancien ou instable

       Coronarographie et lésion focale                 Lésions pluritronculaire
       Mono tronculaire                                 BNP élevé =dysfonction VG
       Revascularisation complète par geste             Angioplastie sur lésions complexes
       Simple
       Malade contrôlé annuellement ecg d ‘effort       Ecg d effort limite ou douteux,maquillé
       Démaquillé
       Traitement BASIC                                 Traitement BASIC incomplet

       Congres cardiologie VITTEL 2000

       Pour les patients porteurs de stents actifs sirolimus ou paclitaxel :nécessité d’un
       traitement anti agrégant plaquettaire aspirine +PLAVIX PENDANT UN AN arrêt
       brutal peut entraîner une thrombose aigue intra stent dans 30% des cas et infartus
       aigu (donc attention soins dentaires et au oubli de traitement,et chirurgie ,il faut
       opérer sous aspirine).

       2)LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

       ISCHEMIQUES 8 0%

HEMORRAGIQUES

Les statistiques des compagnies d’assistances (MONDIAL ASSISTANCE)
Recommandent d’attendre au moins 5 jours avant de les transporter

Rappel : la pression élevée garantie la vascularisation cérébrale
Attention si tension basse et mauvaise collatéralité cérébrale
Si tension basse risque de majorer ischémie
Si tension trop élevée risque de majorer une hémorragie

Bilan étiologique :
Le patient aura été contrôlé au préalable de tout transport par un bilan minimum comprenant
Ecg,Echo cervical, biologie , scanner cérébral, EEG voir IRM ANGIO IRM
En prévention secondaire l’élévation de la CRP est considérée comme un risque supplémentaire.
Facteurs de risque bien contrôlés, traitement si possible de la lésion causale.
Cardiopathie emboligène mettre sous antivitamine K
Sténose athéromateuse des carotides chirurgie si sténose supérieure a 70%

Les passagers a risques en avions sont :
Les sténoses carotidiennes a plaques irrégulières de plus de 70 %
Les AVC de moins de six mois
Les femmes artéritiques hypertendues tabagiques

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Pathologie en nette progression compte tenu de l’âge plus élevé des passagers (AHA NEW
ORLEANS NOV 2000)
Quelle que soit la cause ISCHEMIQUE
                            VALVULOPATHIE
                            CMNO
IL faut quelle soit bien stabilisée par le traitement ,il faut que le patient puisse supporter une dé
saturation de 10% , et un effort lié au stress et a la fatigue avec une augmentation du travail
cardiaque d’au moins 20%
Les nouveaux marqueurs BNP pro BNP permettent de faire la distinction entre dyspnée aigue
d’origine cardiaque et respiratoire (pour les patients hospitalisés si le taux de BNP ne diminue pas
risque élevé d’ événement ultérieur :décès ,réhospitalisation)
On attend en moyenne 8 jours pour les rapatrier
Vérifier absence d’interférence des antipaludéens avec son traitement habituel
Garder a portée de main un spray de trinitrine
Aménager les prises de médicaments selon décalage horaire
Attention au écart de régime pauvre en sel
Il pourra si besoin être prescrit une dose supplémentaire de diurétique
Au cours du voyage aérien prescrire une hbpm si haut risque thromboembolique
Eviter thé ,café, boissons gazeuses riches en sodiums ,alcool.
Devant une prise de poids , oedème ,dyspnée rapidement reconsulter

TROUBLE DU RYTHME ET TROUBLES CONDUCTIFS

Les arythmies ventriculaires graves TV soutenues ou atcd de fibrillation ventriculaire sont des
contre indications formelles au voyage en avion si on n a pas la preuve de l’efficacité du
traitement médicamenteux ou si elles n’ont pas fait l’objet de la pose d’un défibrillateur
implantable.
De même les troubles de la conduction symptomatiques devront être appareillés avant tout
voyage .
Les extra systoles sur coeur sain , les arythmies auriculaires permanentes AC/FA contrôlées par un
traitement ralentisseur de la fréquence cardiaque ,si elles sont bien tolérées au repos et à l’effort,
Et les troubles conductifs asymptomatiques ne sont pas une contre indication à l’ avion.
D’autre part les troubles du rythme paroxystiques susceptibles de récidiver ne sont pas une contre
indication a condition un traitement anti –arythmique préventif contrôlé efficace et de la bonne
tolérance des récidives.

STIMULATEUR DEFIBRILLATEUR CARDIAQUES

Partir avec sa carte de stimulateur (marque de appareil et type de stimulation)
Données du dernier réglage, coordonnées du centre implantation
Si pose réçente attendre la cicatrisation au moins 8 jours
Eviter le hublot de avion et le soleil sur la cicatrice et échauffement du boîtier
Ne pas mettre son téléphone portable dans la poche de chemise ou de veste en regard du boîtier de
PM
SE FAIRE CONNAITRE A AEROPORT EN MONTRANT SA CARTE DE PM A LA
POLICE POUR NE PAS PASSER SOUS LE PORTIQUE DE DETECTEUR DE METAUX
DE MEME QUE LES DETECTEURS MANUELS QUI PEUVENT DEREGLER LA
PROGRAMMATION ATTENTION AUSSI AUX DETECTEURS ANTI VOLS DES
MAGASINS DETAXES QUI FONT AUSSI UN CHAMPS MAGNETIQUE
CAR RISQUE DE SYNCOPE ET BAV
Ne pas oublier aussi les malades qui sont souvent âgés en chaises roulantes pour une autre
pathologie tel fracture de chevilles qui oublient de parler du pace maker.

HYPERTENSION

 Hypertension artérielle non contrôlée est une contre indication
Dans les autre cas l avion ne pose pas de problème
En assistance il s ‘agit surtout d oubli de traitement , on leur donne les équivalents moléculaires
Selon les DCI

PERICARDITE
Vérifier a échographie qu il n’y a pas de compression de oreillette droite importante
Attendre 8 jours
Attention aux boissons gazeuses ,l épanchement peut se déplacer par la pression et créer une
compression des cavités droites pouvant aller jusqu à la tamponnade

LES RISQUES INFECTIEUX D ‘ENDOCARDITE

Prévention des soins bucco dentaires ou d’endoscopie digestive basse
       Par précaution emporter les antibiotiques nécessaire a cette prévention pour éviter les problèmes
       approvisionnement ,avoir sur soi les documents sur la nature de sa cardiopathie
       L’insuffisance coronaire, angioplastie, les stents les stimulateurs ne sont pas considérés comme
       exposants au risque d ‘endocardite
       Attention au plaies cutanées,aux injections intra veineuses par matériel non stérile,plaies cutanées
       Mal désinfectées.

       TRAITEMENT ANTI COAGULANTS

Avoir son carnet anticoagulant , précisant la molécule , INR souhaité,avoir ordonnance qui justifiera
Auprès des douanes le médicament
Se méfier des décalages horaires , aménager une transition progressive, attention au modification
alimentaire un contrôle INR pourra être nécessaire.

CARDIOPATHIE S CONGENITALES

Les shunts sont habituellement bien tolérés en avions
Bonne oxygénation et hydratation seront nécéssaires
Risque thrombotique si polyglobulie importante avec hématocrite supérieur a 50 %

EMBOLIE PULMONAIRE

       Nombreux cas en avion au minimum une embolie pour 100000 passagers declarées
       Mais embolies a distances du voyages non contabilisées
       Diagnostic sur
       dosages des D DIMERES négatif si inférieur a 500 technique elisa on peut éliminer EP
       Echo doppler veineuse
       Echo coeur dilatation des cavités droites
       Scintigraphie pulmonaire
       Angio scan spiralé
       Un dosage elevé de BNP prédit la survenue une défaillance ventriculaire droite.

       Nécessité attendre 8 jours de traitement avant de les transporter avec médecin et oxygène

       THOMBOPHLEBITE SYNDROME DE LA CLASSE ECONOMIQUE

       Les compagnies aériennes reconnaissent l’existence probable d’une association entre thrombose
       veineuse profonde et voyage en générale.

Bien qu’ une étude paru dans le LANCET 2000 356 1492-l               travel and risk of venous
thrombosis de KRAAIJENHAGEN remettait en cause le syndrome de la classe économique
(biais majeur de recrutement)
bien que cela ne se passe pas uniquement en classe économique comme le démontre la fameuse
thrombophlébite du président RICHARD NIXON 1974 AU COURS DUN VOYAGE EUROPE
MOYEN ORIENT qui s’est terminée

3 °)position du siège

       la position assise prolongée ralentie les vitesses circulatoires de moitié versus le décubitus
       la vitesse double après de vigoureux mouvements de dorsiflexion des pieds
       la pression du siège sur les membres inférieurs gène le retour veineux

       4°)mécanisme de la déshydratation

       la faible humidité 8 a 12 %de la cabine augmente les pertes liquidiennes insensibles
       effet diurétique de alcool café thé
       boissons liquides insuffisantes
       modification de la distribution des fluides dans les membres inférieurs

       ETUDE DE JH SCURR 26/02/2002

   Etude sur 200 passagers vol longue durée de plus de 8 heures retour sur ANGLETERRE

  100 passagers ont une contention élastique compression de 20 mmhg , tous les passagers ont une echo
       avant et après le vol ,dosage des d dimères
résultats : un passager sur 10 ne portant pas de contention a développé une thrombose tous étaient
asymptomatiques. 4 patient ont du recevoir de hbpm sous cutanée, huit ont reçu de l’ aspirine avec
nouveau contrôle écho
aucun passager ayant une contention n’a développé de thrombose profonde mais 4 ont développé une
thrombose superficielle sur veines variqueuses ces patients on été traité par AINS
CONCLUSION de cette étude des thromboses profondes asymptomatiques sont relativement communes
Chez les passagers, dans la majorité des cas elles évoluent favorablement sans aucun signe cliniqueDans
un petit nombre de cas elle peut évoluer sur une TVP et devenir symptomatique.

     ETUDE LONFLIT

Etude longflit 1 et 2
389 patients 56 males 46 femelles
âge moyen 46 ans
vol de 12 heures classe économique
50% porteur une contention elastique
résultats : 4,5% phlebite groupe contrôle versus 0,24% pour le groupe porteur d’une contention

ETUDE LONFLIT 3 :
300 sujets a haut risque de TVP
un groupe contrôle de 100 sans traitement
un groupe de 100 sous 400mg aspirine
un groupe de 100 traité par hbpm enoxaparine
résultat : groupe contrôle 4,8% de thrombose et deux thrombose superficielle
           groupe aspirine 3 ,6 % de thrombose et deux thrombose superficielle
           groupe hbpm aucun cas de thrombose
les patients ayant fait des thromboses superficielles occupaient des places hublots ou centrales

lymphoedème et voyage en avion :plusieurs facteurs dus au voyage en avion sont incriminés dans la
genese du dysfonctionnement du système lymphatique.

SPORTIFS ET VOYAGES EN AVION
     Les sportifs jeunes ne sont pas épargnés par le risque de thrombose

       Au cours des jeux olympiques ATLANTA
       VOL DE 6 HEURES
       Phlébite liée a la taille plus grande des athlètes gène pour les fauteuils centraux et hublots

       Prise de contraceptifs chez les filles pour éviter la menstruation lors de la compétition
       Entraînement la vieille du voyage engendrant une hémoconcentration sanguine
       Prise de somnifères facilitant les mauvaises positions et compressions vasculaires
       Risque au retour lié au claquage musculaire contusion entorse majorant le risque de phlébite
       Et séquelle de la troisième mi-temps pour fêter les médailles avec alcool déshydratation fatigue

                                 QUELLE PROPHYLAXIE

Il faut effectivement différencier
Le sujet jeune qui de moindre risque au sujet âgé
La durée du voyage moins de 6 heures ou plus de 8 heures

Mesures comportementales :
Bonne hydratation : un litre eau pour 6 heures de vol
Pas de sédatif
Pas alcool
Eviter café, thé
Pas de tabac (les vols sont non fumeurs enfin la majorité)
Vêtements larges
Ne pas plier et croiser les jambes

Mesures physiques :
Ne pas garder ses chaussures pendant le vol mettre plutôt des surchaussettes
Faire des mouvements de dorsiflexion du pied
Balle de tennis sous la plante du pied
Déambuler régulièrement toutes les trois heures dans avion aller au toilettes
Porter une contention classe 2
Masser le mollet voir par dessus le bas de contention avec une crème phlébotonique*
Préférer le bas de contention voir le jarret , éviter le collant a cause des pliures au creux inguinal*
Semelle venoped stimulant la semelle plantaire éfficace si l’on marche
Electrostimulation des mollets .

Mesures pharmacologiques :
Phlébotonique d’ efficacité variable
Créme phlébotonique permet le massage des mollets et relancer la circulation veineuse
Les antiagrégants comme aspirine n’ont pas prouvé d’efficacité
Vaporisateur réfrigérant sur les mollets
Héparine de bas poids moléculaire chez les patients à risque atcd phlébite ,insuffisance veineuse, embolie
pulmonaire

Bibliographie

Angiologie vol 53 n°4 OCT 2001
ANGIOLOGIE VOL 54 JUIN 2002 N°3
Coeur et santé avril 2002 fédération francaise de cardiologie
Abstract cardio n355 3 avril 2001
Cardiologie pratique n 621 23 oct 2002-11-03
Réalité cardiologique nov 2001 n° 171
Quotidien du médecin n°6918 pour eviter la phlébite en avion
Flying doctor www . flying-doctor.org
www;cardionews.COM/JEM/OCTOBRE/J251001.HTM Emile ferrari
www. Pharmacie –provost.com /voyage avion.htm

www.aerodoc.fr.st