LA REEDUCATION PELVI-PERINEALE : TECHNIQUES ET INDICATIONS
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LA REEDUCATION PELVI-PERINEALE :
TECHNIQUES ET INDICATIONS
M. NOURI, M. NOURI, M. TLIGUI.
INTRODUCTION (trophicité, état du col, tonicité, recherche d’un prolapsus,
d’une incontinence à l’effort), un examen neurologique
La rééducation pelvi-périnéale peut être définie comme un périnéal et des segments sacrés (sensibilité vulvaire et péri-
ensemble de techniques spécifiques non chirurgicales et anale, réflexe clitorido-anal, motricité périnéale et anale
non pharmacologiques visant à traiter les troubles de la sta- volontaire). Un examen moteur, sensitif et de la trophicité
tique pelvienne et les dysfonctionnements des organes pel- des pieds est utile, car c’est la zone la plus proche des
viens urinaires, digestifs ou sexuels. Elle a été introduite o rganes pelviens. La rééducation impose la réalisat i o n
dès 1948 par Arnold Kegel dans le but de restaurer le tonus préalable d’un bilan rééducatif général et musculaire avec
et la force des muscles périnéaux endommagés par la gros- c o t ation des mu s cles re l eve u rs. Cet examen permet de
sesse. Au début des années 80, de nouvelles procédures noter l’existence d’une inversion de la commande péri-
thérapeutiques sont apparues, complétant les exe rc i c e s néale, qui se retrouve selon les séries, chez 15 à 35 % des
musculaires de Kegel (biofeedback, électro-stimulation, patientes et dont le rééducateur devra tenir compte dès le
techniques comportementales, techniques complémentaires début du traitement. Il permet enfin d’observer les «com-
de vidange vésicale). Plus récemment, le champ des indi- pensations» musculaires développées par les patientes lors
cations de ces techniques rééducatives s’est étendu de l’in- de l’essai de contraction du plancher périnéal : contraction
continence urinaire à la sphère recto-anale ; puis à partir de des adducteurs, des fessiers, des abdominaux, qui para-
1990, au domaine de la sexologie. sitent ou remplacent indûment la contraction des releveurs.
EVALUATION CLINIQUE LES TECHNIQUES REEDUCATIVES
Toute rééducation pelvi-périnéale implique un interroga- La kinésithérapie pelvi-périnéale
toire complet. Les antécédents gynéco-obstétricaux doivent
être notés avec précision à la re ch e rche de facteurs de La rééducation musculaire
risque d’incontinence (19) : déchirure périnéale lors d’un Elle s’adresse aux faisceaux pubo-coccygiens de l’ensem-
accouchement, mise au monde d’un ou plusieurs enfants de ble musculaire formé par les releveurs de l’anus. A notre
poids élevé (plus de 3750 g), utilisation du fo rc eps lors avis, cette kinésithérapie doit toujours être, au moins au
d’un accouchement, présence d’une incontinence transitoi- début, manuelle. Elle utilise le travail actif, et actif aidé
re du post-partum, l’existence d’un diabète, d’une intoxica- comme résistance ; elle tend à lever les tensions musculai-
tion éthylique, ou de tout autre facteur de dénervation res, au besoin à l’aide de techniques d’étirement. Cette
musculaire. L’interrogatoire doit préciser les traitements technique manuelle est irremplaçable pour évaluer la qua-
médicamenteux suivis par la patiente : certains médica- lité de la contraction des faisceaux des releveurs, les ten-
ments ont un rôle décl e n chant de l’incontinence ou la sions musculaires, les asymétries éventuelles, les indura-
favorisent (hypotenseurs, vaso-dilatateurs, neuroleptiques) tions et cicatrices.
(20). La qualité du transit intestinal doit être soigneuse-
ment notée. Les auteurs anglo-saxons insistent beaucoup plus sur les
exercices effectués par les patients (3). Le premier exercice
Le mode de vie habituel doit être connu du rééducateur : est l’arrêt du jet urinaire au début de la miction. Puis des
sédentaire, ou au contraire sportif ou actif. exercices de contraction-relâchement sont proposés, brefs
Le bilan clinique comporte un examen vulvaire et vaginal puis tenus, selon les auteurs, entre 2 à 10 secondes. Au
Service d’Urologie - Hôpital TENON - 4, rue de la Chine - 75020 Paris -
France
Médecine du Maghreb 2001 n°90LA REEDUCATION… 29
bout de quelques séances, il est possible d’introduire des contraction des muscles dont la sollicitation est nuisible ou
exercices de contraction réflexe en réponse à des élévations inutile. La sonde vaginale peut être le support d’électrodes
soudaines de la pression intra-abdominale. La durée du de surface permettant un travail en biofeedback d’origine
traitement n’est jamais inférieure à 4 semaines. L’utilisa- électro-myographique avec une plus grande précision que
tion de cônes intra-vaginaux de poids croissant est une le simple travail avec périnéo-mètre manométrique (1, 4, 5,
nouvelle méthode de renforcement du plancher musculaire 6, 9, 10, 29).
pelvien (23).
L’électrostimulation
La kinésithérapie posturale L’utilisation de la stimulation électrique dans le traitement
L’antéversion du bassin et l’accentuation de la cyphose des affections pelvi-périnéales remonte à BORS en 1952
dorsale et de la lordose lombaire sont fréquemment obser- qui stimulait les nerfs pudendaux chez les paraplégiques
vées chez la femme à la ménopause et au cours de la deu- pour obtenir l’ouverture du col vésical. La réponse muscu-
xième moitié de la vie. Ceci est dû à un relâchement des laire périnéale à la stimulation électrique est à la fois direc-
muscles extenseurs du rachis et de la paroi abdominale. La te et réflexe, et le rôle primordial du nerf pudendal, comme
prise de poids, les contractions du diaphragme à la toux, les support de la stimulation afférente ou efférente a été sou-
efforts augmentant les pressions intra-abdominales. Comp- ligné. PLEVNIK (24) a démontré que lorsque la stimula-
te tenu de l’antéversion pelvienne, la résultante des forces tion est supra-maximale dans les deux nerfs pudendaux, la
intra-abdominales se dirige vers la fente vulvaire, et non réponse musculaire périnéale est directe à 100 %. Certains
plus vers la région ano-coccygienne, ce qui favorise l’in- auteurs insistent à juste titre sur la nécessité d’une sensibili-
continence et la tendance aux pro l apsus. Par ailleurs , té intacte de la muqueuse vaginale pour obtenir une réponse
l’antéversion du bassin diminue la force de contraction des électrique optimale (12, 13, 14, 22, 24, 26, 28).
releveurs (21), ce que les patientes signalent parfois sponta-
nément, par exemple, lors de la descente de pentes ou de Les techniques comportementales
l’utilisation de chaussures à talons hauts. Il faut donc faire
travailler les patientes non seulement en position couchée, Ces thérapeutiques se focalisent sur les changements de
mais aussi en position debout, en correction de lordose comportement de la part de la patiente et, si nécessaire, de
lombaire et d’antéversion pelvienne (2). son entourage et de son environnement (9). Avant toute
utilisation des techniques comportementales, une analyse
Le biofeedback complète des interactions entre les symptômes, l’état
Le biofeedback est une instrumentation révélant à un sujet, général de la patiente et son environnement doit être effec-
de manière continue et instantanée, des événements physio- tuée : quantification des symptômes par exemple par échel-
logiques normaux ou anormaux sous forme de signaux le analogique visuelle, calendrier mictionnel, bilan des
visuels ou auditifs (7, 18). C’est aussi un moyen thérapeuti- ingestions de liquides, état mental, conditions de vie.
que qui suppose une capacité d’apprentissage instrumental
sur des fonctions contrôlées par le système nerveux central La technique la plus simple est l’utilisation des toilettes à
et le système nerveux autonome. Le biofeedback peut être heure fixe, comme on le fait parfois chez les enfants pour
utilisé pour inhiber volontairement les contractions vésica- éviter un incident. La technique, pour être efficace, doit être
les réflexes, ou pour mieux contracter les muscles du plan- couplée à un contrôle implicite ou explicite de l’ingestion
cher périnéal et en particulier les sphincters anal et urétral. de liquides (quantités et horaires). Le but est de faire per-
Dans l’incontinence avec impériosité mictionnelle, l’objec- cevoir à nouveau à la patiente le stimulus que constitue la
tif du biofeedback est d’inhiber la contraction vésicale vessie pleine et d’obtenir en réponse une utilisation des
intempestive et de prévenir la fuite urinaire en condition- toilettes au bon moment. On peut s’aider de capteurs signa-
nant le contrôle mental de la sensation de réplétion vési- lant l’apparition de la première goutte d’urine (pipi-stop).
cale, et en utilisant le réflexe périnéo-détrusorien à partir de
la contraction sphinctérienne. Dans l’incontinence urinaire Les techniques de conditionnement utilisent le calendrier
d’effort, l’objectif est d’obtenir chez la patiente la contrac- mictionnel tenu par la patiente ou le soignant et la «récom-
tion sélective des muscles péri-urétraux tout en inhibant la pense» ou la «punition» explicites. On peut ainsi obtenir la
Médecine du Maghreb 2001 n°9030 M. NOURI, M. NOURI, M. TLIGUI
réduction des épisodes de fuite urinaire ou l’espacement de miction. C’est pendant les premières semaines que sont
des mictions. évalués les facteurs de risque périnéal et d’incontinence
ultérieure potentielle : enfant de poids supérieur à 3750
La relaxation grammes à la naissance, péri m è t re crânien supérieur à
La patiente est souvent inquiète et angoissée face au symp- 35 cm, déchirure périnéale, instrumentation, expulsion trop
tôme pelvi-périnéal et en particulier à l’incontinence. La rapide, présentation du siège, incontinence urinaire transi-
relation soignant-soigné est ici très importante et réclame toire après l’accouchement.
un environnement calme et personnalisé. Les techniques de La rééducation périnéale est systématiquement envisagée
relaxation associées au biofeedback permettent de motiver s’il y a eu déchirure ou épisiotomie, en cas de cotation des
la patiente en la faisant participer à son traitement et en muscles releveurs inférieure à 3/5 ou de béance vulvaire,
re n forçant ses capacités d’attention, de concentrat i o n , s’il existe une incontinence temporaire ou prolongée des
d’apprentissage et de compréhension. L’abaissement du urines, des gaz, ou même des matières fécales. Cette réédu-
seuil de tonicité musculaire aide la prise de conscience cation commence vers la 6ème ou la 8ème semaine après
périnéale et constitue un prélude indispensable à tout travail l’accouchement.
musculaire. Le but est de tonifier le périnée avant toute reprise des
efforts avec hyperpression intra-abdominale et de prévenir
Le traitement combiné l’incontinence urinaire lors d’une nouvelle grossesse ou
Le souci de démontrer l’efficacité d’une technique rééduca- lors de la ménopause (8).
tive a conduit de nombreux auteurs à limiter leur approche
thérapeutique à cette technique : kinésithérapie, biofeed- Au cours de la grossesse
back, électro-stimulation ou techniques comportementales. Cette préparation concerne les femmes présentant un fac-
Il apparaît bien préférable de combiner les techniques réé- teur de risque dépisté en consultation prénatale : muscula-
ducatives au cours de la même séance ou au fil des séances. ture périnéale insuffisante, fuites d’urines pendant les deux
Cette combinaison permet un traitement beaucoup plus glo- premiers trimestres de la grossesse, prédisposition familia-
bal, à la fois actif et passif, et personnalisé. Le traitement le, incontinence transitoire après un précédent accouche-
combiné agit non seulement sur les muscles, les fibres ner- ment.
veuses et les réfl exes de la miction mais aussi sur son
contrôle mental (20). Les taux de guérison en ce qui con- L’incontinence urinaire d’effort pure
cerne l’incontinence urinaire se situent entre 40 et 45 % C’est une excellente indication de la rééducation périnéale.
(20). Les améliorations significatives atteignent 65 à 85 % Toutes les techniques rééducatives ont ici leur place et sont
des cas d’incontinence urinaire sur des séries dépassant 200 combinées différemment dans chaque cas. L’âge n’est pas
cas (20). 63 à 74 % des incontinences fécales sont amélio- une contre-indication au traitement rééducatif.
rées ou guéries par le traitement rééducatif (16, 17). Le taux La prescription initiale est de 20 séances de rééducation
de récidive pure est de 30 % pour les incontinences urinai- périnéo-sphinctérienne avec électrostimulation et biofeed-
res (25). back. Un résultat positif se dessine en général avant la
10ème séance, mais il est parfois nécessaire de prescrire
LES INDICATIONS une deuxième série de séances pour obtenir un résultat opti-
mal. Tout dépend en fait du «testing» musculaire de départ.
Récemment, et en particulier en France, une tendance s’est Les séances se déroulent au rythme de une à deux par
dessinée pour l’essai systématique des techniques rééduca- semaines.
tives en première intention, tout particulièrement dans les for-
mes légères ou modérées d’incontinence (24). Les progrès La rééducation ano-rectale (27)
étant observés habituellement au bout de 5 à 10 séances. Elle intéresse les deux systèmes, capacitif (rectum) et résis-
tif (appareil sphinctérien) qui constituent la partie terminale
Après l’accouchement de l’intestin. Les anomalies de fonctionnement de ces deux
Elle débute par la pratique du stop-test une fois par jour, systèmes entraînent soit un état d’incontinence, soit un état
c’est-à-dire l’interruption volontaire du jet urinaire en début de constipation. Schématiquement, dans le cadre d’une
Médecine du Maghreb 2001 n°90LA REEDUCATION… 31
constipation distale par trouble de l’exonération, la mise en Evaluation de la rééducation périnéale
évidence d’un asynchronisme abdomino-pelvien, qu’il soit Les résultats de la rééducation périnéale sont variables. Il
isolé ou associé à des troubles de la statique pelvi-périnéa- est difficile de comparer les séries selon le type de traite-
le, relève d’un biofeedback pour obtenir une meilleure ment utilisé préférentiellement par les auteurs, car l’inter-
coordination de la relaxation sphinctérienne au cours de prétation des résultats n’est pas homogène. Néanmoins, les
l’effort de poussée. Par ailleurs, est souvent utile une réédu- résultats semblent plus favorables dans les séries qui utili-
cation des propriétés de sensibilité et de compliance du sent un traitement combiné (20).
rectum à l’aide d’un travail intra-cavitaire avec des ballon-
nets progressivement gonflés et dégonflés. Pour les cas, Le test de la garniture (pad-test) ne corrobore pas toujours
relativement rares, de constipation distale d’indication chi- l’amélioration ressentie par les patientes : sa précision et sa
rurgicale (rectocèle, prolapsus rectal intra-anal, pour les- reproductibilité restent faibles (15). En définitive, l’appré-
quels tous les traitements médicaux ont échoué), il est inté- c i ation subjective des patientes peut être évaluée ave c
ressant, en pré et post-opératoire de prendre en charge un précision et de façon rep ro d u c t i ble (20). La diffi c u l t é
éventuel anisme authentifié par manométrie et/ou EMG, d’évaluation des résultats tient souvent au fait que l’on con-
a fin d’éviter une récidive des tro u bles de la statique à fonde la maladie causale, la déficience qui en résulte (par
moyen ou long terme. exemple insuffisance sphinctérienne ou instabilité vésica-
le), le retentissement fonctionnel (émission involontaire
L’instabilité vésicale d’urine ou de matières fécales), et le handicap ou désavan-
C’est une indication classique de rééducation. Elle nécessi- tage vécu par la patiente dans la vie quotidienne, que l’on
te une approche thérapeutique particulière car elle répond peut évaluer en termes de retentissement sur la mobilité, la
mal au traitement de l’incontinence uri n a i re d’effo rt à vie sociale, l’activité professionnelle.
laquelle elle peut être associée (20). Une fréquence plus
basse de stimulation électrique, l’utilisation du biofeedback CONCLUSION
vésical et surtout celle des techniques comportementales
sont recommandées. Il s’agit d’une rééducation longue et Les techniques de rééducation périnéale constituent une
délicate, d’autant plus qu’elle concerne souvent des person- méthode efficace de traitement de première intention des
nes âgées ou des sujets perturbés sur le plan psychologique. symptômes pelvi-périnéaux, et en tout premier lieu de l’in-
c o n t i n e n c e. Il s’agit d’une méthode peu inva s ive bien
Prolapsus acceptée par les patientes. Au besoin, elle peut s’associer
C’est généralement une indication chirurgicale. Dans les au traitement pharmacologique ou chirurgical. Elle nécessi-
prolapsus modérés (grade II au maximum), la rééducation te toutefois la présence d’un praticien compétent et attentif
améliore les symptômes de pesanteur hypo-grastrique et les qui peut obtenir un résultat optimal par un choix judicieux
douleurs périnéales associées. Elle permet de préparer la des paramètres de traitement allié à un soutien psychologi-
musculature périnéale aux modifications induites par la chi- que du patient. Les techniques rééducatives ne remplacent
ru rgie et de réduire ainsi l’incidence de l’incontinence pas la chirurgie quand elle est indispensable : elles aboutis-
après cure de prolapsus. sent peut-être à moins opérer, mais aussi à mieux opérer.
BIBLIOGRAPHIE
1 - BAIGIS-SMITH J., SMITH D.A.J., ROSE M., NEWMAN D.K. Dan Med. Bull., Special Suppl Series, 1989 ; n° 8 : 33-7.
Managing urinary incontinence in community-residing elderly persons. 4 - BURGIO K.L.
Gerontol. 1989 ; 29 : 229-33. Urinary incontinence. Non surgical therapies. Biofeedback therapy. In :
2 - BEMELMANS B.L.H., HANKEL M., JACOBS C.H.G.M. et al. Female pelvic floor disorders.
Pelvic floor reeducation and body posture correction for treatment of
Investigation and management, J. T. Benson, éd. W.W. Norton, New Yord,
female urinary incontinence : results of comprehensive pre-and port-
Londres, 1992 : 210-8.
treatment urodynamic testing.
Urodynamic testing. Urodyn. 1992 ; 11 : 209-18. 5 - BURGIO K.L., ENGEL B.T., QUILTER R.E., ARENA V.C.
3 - BRINK C.A. The relationship between external anal and external rethreal sphincter
Management of urinary incontinence of the elderly. Exercise : a treatment activity in continent women.
for urinary incontinence. Neuro-urol. Urodyn. 1991 ; 10 : 555-62.
Médecine du Maghreb 2001 n°9032 M. NOURI, M. NOURI, M. TLIGUI
6 - BURNS P.A., PRANIKOFF K., NOCHAJSKI T. et al. New Engl. J. Med. 1992 ; 326 : 1002-7.
Treatment of stress incontinence with pelvic floor exercises and biofeed- 18 - MINAIRE P.
back. Le biofeedback en rééducation.
J. Am. Ger. Soc. 1990 ; 38 : 341-4. Psychol. Med. 1985 ; 17 : 1507-8.
7 - CAPDEPON C. 19 - MINAIRE P., JACQUETIN B.
Le biofeedback. La prévalence de l’incontinence urinaire féminine en médecine générale.
In : Les troubles de la statique pelvienne et leur traitement, Arnette, Mars J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1992 ; 21 : 731-8.
1993. 20 - MINAIRE P., RODE G., SABOT E. et al.
8 - CAPDEPON C. The effect of a comprehensive rehabilitation treatment on genuine urinary
Rééducation périnéale et post-partum. stress incontinence in females.
Abstract Gynéco. 1993 ; n° 114 : 19-36. Eur. J. Phys. Med. Rehab. 1991 ; 1 : 155-9.
9 - CARDOZO L. 21 - MINAIRE P., LYONNET A., SABOT E. et al.
Biofeedback methods. Rééducation périnéale et statique lombo-pelvienne.
In : Clinical Neuro-urology, R.J. Krane, M.B. Siroky, 2nd edition, Little, Ann. Kinésithéra. 1988 ; 15 : 391-4.
Brown, Boston/Toronto/Londres 1991 :511-22. 22 - OHLSSON B., LINDSTROM S., ERLANDSON B.E., FALL M.
10 - CHERPIN J., LERICHE A., LERICHE B. et al. Effects of some different pulse parameters on bladder inhibition and uretral
Etude sur les effets de la stimu l ation électrique et de la rétro a c t i o n closure during intra-vaginal electrical stimulation : an experimental study in
sensorielle dans la rééducation de l’incontinence féminine. the cat.
Kinésith. Scient. 1988 ; 274 : 9-11. Med. Biol. Eng. Comput 1986 ; 24 : 27-33.
11 - DELANCEY J.O.L., RIDCHARDSON A.C.
23 - PEATTIE A.B., PLEVNIK S., STANTON S.L.
Anatomy of genital support.
Vaginal cones : a conservative method of treating genuine stress incon-
In Benson J. T. (ed.) : Female pelvic floor disord e rs, inve s t i gation and
tinence.
management. New York, W.W. Norton, 1992 : 19-27.
Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988 ; 95 : 1049-54.
12 - ERIKSEN B.C.
24 - PLEVNIK S., JANEZ J., VODUSEK D.B.
Urinary incontinence. Non surgical therapies. Electrical stimulation.
Electrical stimulation.
In : Female pelvic floor disorders. Investigation and management. J.T.
In : Clinical Neuro-urology, R.J. Krane, M.B. Siroky, éd. Little Brown,
Benson éd. W.W. Norton, New York, Londres 1992 : 219-31.
13 - GOSLING J.A., DIXON J.S. Boston, Toronto, Londres, 1992 : 559-71.
Structural aspects of the pelvic floor. Monograph. N° 1. 25 - SENGLER J., GROSSE D.
In Bourcier A. (ed.) : The pelvic floor : investigations and methods of Rééducation uro-gynécologique. Résultat à moyen terme.
management. Monograph. Series Publisher Hollister, Libertyville, 1995. Ann. Réadapt. Med. Phys. 1992 ; 35 : 447-52.
14 - KOELBL H., STRASSEGER H., RISS P.A., GRUBER H. 26 - SWITZER D., HENDRIKS O.
Morphologic and functional aspects of pelvic floor muscles in patients with Interferential therapy for the treatment of stress and urge incontinence.
pelvic relaxation and genuine incontinence. Irish Med. J. 1988 ; 81 : 30-1.
Obstet. Gynecol., 1989 ; 74 : 789-795. 27 - VALANCOGNE G.
15. KROMANN-AANDERSE N B., JA KOBSEN H., THORU P Rééducation en colo-proctologie.
ANDERSEN J. Monographies de Bois-Larris, N° 27, Masson, Paris, 1993 : 126 pages.
Pad-weighing tests : a literature survey on test accuracy and reproducibility. 28 - VEREECKEN R., DAS J., GRISAR P.
Neuro urol. Urodyn. 1989 ; 8 : 237-42. Electrical sphincter stimulation in the treatment of detrusor hyperreflexia in
16 - MAC LEOD J.H. paraplegics.
Faecal incontinence. Non surgical therapies. Neurourol. Urodyn. 1984 ; 3 : 145-54.
In : Female pelvic disorders. Investigations and management. J.T. Benson, 29 - VETEL J.M., BIZIEN M.F.
éd. W.W. Norton, New York, Londres, 1992 : 335-49. Management of urinary incontinence of the elderly. Results of a survey of
17 - MADOFF R.D., WILLIAMS J.G., CAUSHAJ P.F. biofeedback treatment for incontinence in very old patients.
Faecal incontinence. Dan. Med. Bull., Special suppl. series, 1989 ; n° 8 : 42-5.
Médecine du Maghreb 2001 n°90Vous pouvez aussi lire
