PLACE DE LA CHIRURGIE EN ONCO-UROLOGIE - Dr BALSSA Loïc Service d'Urologie et Transplantation Rénale - Oncolie

PLACE DE LA CHIRURGIE
  EN ONCO-UROLOGIE

            Dr BALSSA Loïc

 Service d’Urologie et Transplantation Rénale
              CHRU Besançon

Le Cancer de la Prostate

                      2

FACTEURS DE CHOIX DU TRAITEMENT

Classification pronostique de d’Amico
   - PSA
   - Grade de Gleason
   - Stade clinique T

Espérance de vie du patient

Co-morbidité

Souhait du Patient

Effets secondaires des traitements      TNM 2002

CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUE de D’AMICO
   CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE D’AMICO
   • Faible risque :
            - T1c ou T2a et
            - PSA < 10 ng/ml et
            - Gleason < ou = à 6
            - survie sans récidive à 10 ans: 85 %

   • Risque intermédiaire :
           - T2b ou
           - PSA entre 10 et 20 ng/ml ou
           - Gleason = 7
           - survie sans récidive à 10 ans : 50%

   • Haut risque :
            - T2c et + ou                       D’Amico et coll., JAMA 2000
            - PSA > 20ng/ml ou
            - Gleason > ou = à 8
            - survie sans récidive à 10 ans : 30%

Cancer Localisé                  Cancer Localement Avancé
    TTT curateur                         ou Métastatique
                                            TTT palliatif
Prostatectomie radicale                 - RTE + HormonoT
    Radiothérapie          TTT VALIDES
                                        - Hormonothérapie
  Surveillance active                      - TTT différée
     Curithérapie                       (hormonothérapie)

Ultrasons focalisé haute
         intensité                        - Chimiothérapie
      Cryothérapie
     Photothérapie                TTT en cours d’évaluation

SURVEILLANCE ACTIVE : OBJECTIFS

     • Ne pas traiter si cela n’est pas nécessaire pour
       éviter les effets secondaires des traitements
     • Eviter le “surtraitement”
     • Proposer un traitement curatif pour les tumeurs
       qui progressent dans leur « fenêtre de
       curabilité »

                                              P Mangin, 2004

SURVEILLANCE ACTIVE : CRITERES

Critères de sélection
– Age < 75 ans

– Espérance de vie > 10 ans

– Stade clinique < T2b

– PSA < 10 ng/ml

– Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes

– Score de Gleason < 7 (pas de grade 4)

– Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2)

– Pas de carotte envahie sur + de 3 mm

SURVEILLANCE ACTIVE : SUIVI

 • TR tous les 3 mois
 • PSA tous les 3 mois
 • Biopsies systématiques annuelles (2 ans) puis tous les 2 ans

      Passage de la SURVEILLANCE au TRAITEMENT
      • Demande du patient
      • ou PSA > 10 ng/ml (confirmé)
      • ou TR > T2a
      • ou TD PSA < 3 ans
      • ou apparition lors des biopsies de contrôle
              - plus de 2 biopsies positives
              - Score de Gleason ≥ 7
              - LT > 3 mm sur 1 carotte au moins

TAKE HOME MESSAGE

• Nouvelle stratégie dans le traitement du CAP

• Patients rigoureusement sélectionnés

• 15 à 20 % des patients avec cancer de prostate

• Surveillance puis traitement différé si progression

• Retarde la morbidité liée au traitement

• Pas de risque accru pour le patient

PROSTATECTOMIE RADICALE
  Ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales
  Seul TTT ayant montré une amélioration de la survie spécifique vs
     surveillance (Niveau de preuve II)
  Indications
  Tous les stades de la maladie (T1 à T3, M0)
  Age ≤ 70-75 ans
  Espérance de vie > 10 ans
  Contre-indications
  CI anesthesie, ATCD radiothérapie pelvienne
  Résultats : dépendant du stade et grade
  90-95 % survie sans progression à 15 ans (bon pronostic d’Amico)
  Avantages
  Contrôle carcinologique, facteurs pronostiques,, TTT complémentaire possible (RTE)
  Inconvénients
  Morbidité per et post opératoire (1,6%), hospitalisation, séquelles esthétiques,
  retentissement sur la qualité de vie: risque d’incontinence (5 à 7%) et impuissance à
      long terme (70 à 80%),

PROSTATECTOMIE RADICALE

• Premier traitement curateur du cancer de la prostate

• Première prostatectomie par voie périnéale fin du 19ème siècle

• Première publication : Young, John Hopkins Hosp Bull, 1905

• 1940-1970
       - amélioration technique (ligature du plexus de Santorini)
       - non admise en Europe (perte sanguine, incontinence)

• 1980 : technique chirurgicale de PR par voie rétro-pubienne
        - travaux anatomiques de Walsh P, Cancer, 1980
        - diminution de la mortalité
        - incontinence 5-10%, Impuissance 50-90% Walsh P, Prostate, 1983
        - technique validée de référence

PRINCIPES CHIRURGICAUX

 • Principe:
          - exérèse de la prostate dans sa totalité
          - ablation des vésicules séminales
          - anastomose urétro-vésicale

 • Préservation des bandelettes neuro-vasculaires
         - diminue les risques d’impuissance
         - risque carcinologique
         - indications restreintes

 • Coelioscopie
         - réalisée en France depuis 1997
         - techniquement réalisable par équipe entraînée

ANATOMIE CHIRURGICALE

ANATOMIE CHIRURGICALE

ANATOMIE CHIRURGICALE : b. neuro-vasculaires

ANATOMIE CHIRURGICALE : Sphincter Strié

ANATOMIE CHIRURGICALE : Col Vésical

ANATOMIE CHIRURGICALE : Anastomose U-V

PRP vs COELIO vs ROBOT

CRYOTHERAPIE/ PHOTOTHERAPIE
• Principe
- refroidissement prostatique à -40°C
- nécrose tumorale
• Technique
- sous AG
- sonde de congélation par voie transpérinéale
- contrôle par voie endorectale
• Résultats
- Survie sans récidive : 76% à 5 ans bon pronostic
• Morbidité
-5% incontinence, 5% RAU, 5% fistule
                                        Recommandations EAU 2010

PHOTOTHERAPIE LASER

• Traitement focale de la prostate
• Mise en place de fibre optique par voie périnéale sous AG
• Sensibilisation par dérivé de la chlorophylle
• Le faisceau laser entraîne une coagulation du dérivé photosensibilisant
dans la vascularisation tumorale => Nécrose tumorale
• Essai de phase III : photothérapie vs surveillance active dans cancer de
prostate de faible risque (8 centres français dont CHU de Besançon)

CONCLUSIONS

IMPORTANCE DU DEPISTAGE INDIVIDUEL

MULTITUDES DE TRAITEMENTS A LA PHASE LOCALISE

PERSPECTIVE
    Faible risque : surveillance, ttt focaux
    Risque intermédiaire : ttt focaux, ttt curateur
    Haut risque : ttt curateur

PRISE EN CHARGE MULTI-DISCIPLINAIRE

COLLABORATION URO/ONCO/RADIOTHERAPEUTE +++

Le Cancer du Rein

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CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

Bilan radiologique :
- TDM TAP
- Scintigraphie Osseuse si symptômes

Traitement :
- forme localisée : chirurgie
- forme avancée : chirurgie
- forme métastatiques :
      - chirurgie + anti-angiogénique
      - anti-angiogénique +/- chirurgie :

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CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

  Oncologie/Pronostic vital/qualité de vie

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

CANCER DU REIN : TTT ADAPTE

Le Cancer de Vessie

EPIDEMIOLOGIE DES CAR. UROTHELIAUX

• 5ème cancer en France

• 2ème cancer urologique

• 3% des décès/cancer

• Incidence +1%/an

70% TVNIM (superficielles)
25% TVIM (infiltrant)
5% métastatiques

• TVNIM
      60-70% récidives
      10-20% progression

CANCER DE VESSIE

             RTUV   CYSTECTOMIE

Tumeur de Vessie

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RTUV

Résection trans-uréthrale de Vessie

Geste endoscopique

Résection profonde du polype

Diagnostic histologique

Curateur si TVNIM

                                      33

CYSTECTOMIE

TVIM : infiltration du muscle vésical

Bilan d’extension : absence de métastases (TDM TAP, scintiG)

3 temps opératoires
     - Curage iliaque étendu : valeur pronostique et
     thérapeutique
     - Exérèse vésicale
     - Reconstruction :
               -> Néovessie intestinale
               -> Urétérostomie transiléale (Bricker)

NEOVESSIE INTESTINALE

URETEROSTOMIE CUTANEE TRANS-ILEALE

CONCLUSION

Urologie : multiples organes

Nombreuses techniques selon les organes et l’étendu du
cancer

Prostate : vers des traitements mini-invasifs
Rein : préservation néphronique
Vessie : importance de la reconstruction
Testicule : première étape du traitement même si forme
métastatique

Merci de votre attention