Transplantation rénale après cancer - Michèle Kessler

Transplantation rénale après
          cancer
        Michèle Kessler

                               1

Cancer chez le transplanté:
3 situations différentes

   Tumeur transmise par le donneur

   Cancers de novo

   Récidive de cancer après TR

ENJEUX

   Lors de la greffe le receveur doit être
    indemne de tumeur évolutive

   L’IRCT est associée à un risque élevé de
    certains cancers en particulier urologique

Excès de risque de cancer chez le dialysé

Risque de cancers pouvant être cause d’IRT

Cancer Site             Before RRT                      During Dialysis             After Transplantation

Kidney
Renal Pelvis
Ureter
Bladder
Other Urinary Organ
Multiple Myeloma

             0.01     0.1   1   10   100 1000   0.01   0.1   1   10   100 1000   0.01   0.1   1   10   100 1000

                                                        SIR (95% CI)
  Croisement de l’ANZDATA et de la National Cancer Statistics Clearing House
                                           Vajdic CM JAMA 2006; 296: 2823-31

Prévalence du cancer chez les patients IRC
évalués en vue de greffe

   Très peu de données
   382 receveurs potentiels (Munich)
       45 tumeurs découvertes chez 38 p
       42 cancers (9,9%)
       68% inscrits sur liste (my: 2,2 a après le diagnostic)
       44% de cancers urologiques

                   Fischereder M et al Transplant Int 2005; 18: 779-784

Récidive de cancer après greffe rénale

    OPTN/UNOS: Kauffman HM et al Transplant Rev 2005; 19: 55-64
        66000 patients greffés à partir d’un donneur décédé de
         1994 à 2002
        2,1% de receveurs avec antécédent de cancer

             2,8% de récidive
             7,8% de cancers de novo (vs 2,8% chez les patients sans
              ATCD)

    ANZDTR: Chapman JR et al Transplant Proc 2001; 33: 1830-31
        11894 patients greffés

        1,8% de receveurs avec antécédent de cancer non cutané

        5% de récidive

Récidive de cancer après greffe rénale

   I. Penn: Ann Transplant; 1997: 14-17
        1137 cancers avant greffe: 21% de récidive
          54% si cancer traité < 2 ans
          33% si cancer traité 2-5 ans
          13% si cancer traité > 5 ans

La transplantation rénale est le meilleur
traitement de l’IRT

        Survie
TR vs Dialyse
   sur liste d’attente
TR avec rein sans critères
  élargis vs liste d’attente
TR avec rein à critères
  élargis vs liste d’attente

                               Savoye E et al, Transplantation 2007

Conduite à tenir lors de la survenue d’un
cancer avant greffe

    Quel traitement?
    Quel délai avant greffe?
    Quelle immunodépression?

CAS CLINIQUES

   Patient 1
       Homme né en 1975 originaire de Martinique :
        diabète non étiqueté depuis l’âge de 20 ans
        dans un contexte d’obésité
       Dialysé en aout 2000 pour néphropathie
        diabétique et vasculaire
       Arrive en Lorraine en 2007
       Refuse la greffe jusqu’en 2009
       Dans le cadre du bilan pré greffe :
        angioscanner aorto-iliaque en septembre
        2009 : reins multikystiques et tumeur du pôle
        supérieur du rein droit

2 artères à droite,
dont la polaire sup
vascularisant la tumeur

Question 1

   Quel traitement proposez vous?
       Néphrectomie droite
       Binephrectomie en 1 temps
       Binephrectomie en 2 temps

   Néphrectomie droite élargie sous coelio le
    14/12/2009 :
       rein multikystique
       tumeur sous capsulaire de 2X2X2 cm bien encapsulée
       carcinome à cellules claires (tumeur de Grawitz) grade 1 de
        Fuhrmann, strictement intra rénale (pT1a de UICC)

   Néphrectomie gauche sous coelioscopie le
    18/10/2010 :
       rein multikystique
       un micro adénome papillaire de 1mm (lésion précurseur de
        carcinome tubulo-papillaire)

Tubulopapillaire Type 1                   CCC

                     Kyste hémorragique

HA Sheashaa, Transplantation 2011

   258 p avec néphrectomie ipsilatérale faite le jour de la
    greffe
   12p (4,7%) avec carcinome rénal
       9 Grawitz
       1 tubulo papillaire
       2 avec les 2 types de tumeur
       Multifocal chez 4 p (33%)
       Petite taille dans tous les cas et Fuhrman ≤ 2 dans 83% des cas
   Après la greffe
       découverte d’un cancer du rein natif restant chez 3 p (25%)

Question 2

   Quel délai entre le traitement chirurgical et la
    greffe?
       Pas de délai
       < 2 ans
       2 ans
       5 ans

I.Penn. Evaluation of transplant candidates
with prexisting malignancies. Ann
Transplant; 1997: 14-17

     1297 cancers préxistant à la greffe
     Taux de récidive: 21%
Risque     Type de tumeur               Patients (n)   Risque de
                                                       récidive %
Bas        Rein (découverte fortuite)   72             1

Modéré     Tumeur de Wilms              78             13

Elevé      Rein symptomatique           222            27

Sheashaa HA, Transplantation 2011

   12 p avec cancer rénal découvert le jour de la
    greffe et suivis pendant 56 mois
   Survie des patients et des greffons identique
    au groupe contrôle
   Métastases chez 1 patient 4 ans après la
    greffe

   Levée de la CIT fin 2011 après scanner
    thoraco abdomino pelvien ne montrant
    aucune réévolution tumorale
   Transplantation cadavérique en
    septembre 2012

Patient 2

   Homme né en 1945
   IRCT pour néphropathie interstitielle
    chronique
   HD septembre 2001
   Bilan prégreffe: découverte d’une
    volumineuse tumeur du pôle supérieur du
    rein droit (6 x 3x 1,5 cm)

   Binéphrectomie élargie avec surrénalectomie et
    curage ganglionnaire droit en novembre 2001
   Rein droit: carcinome tubulo-papillaire de grade
    II de Führman, infiltration de la capsule, pas
    d’extension dans la graisse péri rénale
   Rein gauche: carcinomes tubulo-papillaires multi
    focaux (1cm, 0,2 cm, 2,5 cm de grand axe) de
    grade II de Führman , purement intra rénaux
   3 ganglions: absence d’infiltration tumorale

   Délai de 2 ans avant greffe
   Bilan d’extension négatif fin 2003
   Greffé avec donneur vivant (sa femme) en
    mars 2004
   Induction par ATG, association tacrolimus-
    prednisone
   Va bien avec fonction rénale satisfaisante en
    Février 2013

Patient 3
   Homme né en 1942
   HD en 2003 pour néphropathie vasculaire
   Bilan pré greffe: PSA à 16,9 ng/ml
   Adénocarcinome prostatique localisé du lobe
    droit (Gleason 3+4)
   Traitement en 2004
       Curage ilio obturateur négatif
       Radiothérapie
   Nadir PSA: 0,20 en mars 2007

   Ré ascension du PSA
       Septembre 2007: 0,23
       Septembre 2009: 0,99
       Mars 2010: 1,34

   Nouvelles biopsies prostatiques en avril
    2010: négatives
       Janvier 2011: 1,68

Question 1

   Quel délai entre le traitement chirurgical et la
    greffe?
       Aucun délai
       < 2 ans
       2 ans
       5 ans

Risque de récidive des cancers urologiques
pré existant à la greffe

Risque   Type de tumeur               Patients (n)      Risque de
                                                        récidive %
Bas      Rein (découverte fortuite)   72                1

Modéré   Tumeur de Wilms              78                13
         Prostate                     33                18

Elevé    Rein symptomatique           222               27

                Kasiske BL et al Am J Transplant 2002; 2(Suppl 2): 1-95)

ES Woodle: Prostate cancer prior to solid
transplantation: the I.Penn International Transplant
Tumor Registry experience. Transplant Proc 2005

   90 p avec cancer de la prostate avant greffe
   Délai entre le diagnostic et la greffe: 19,3 m
   Durée du suivi: 20,5 m
   Taux de récidive: 17,7%
       14% pour stades I
       16% pour stades II
       36% pour stades III
   Mortalité liée au cancer: 7,8%

Secin FP: Current recommendations for delaying renal
transplantation after localized prostate cancer treatment: are
they still appropriate? Transplantation 2004; 78:710

   Le délai d’attente doit être basé sur
    l’évaluation personnalisé du risque de
    récidive et non pas sur une règle générale

   En cas de cancer découvert de façon
    accidentelle et localisé à la prostate:
       La probabilité d’être libre de progression à 7 ans
        est de 95%-98%

Risque évolutif du cancer de la
prostate dans la population générale
   le cancer de la prostate localisé à faible risque
    - TNM : ≤ T2a (et)
    - Score de Gleason : ≤ 6 (et)
    - Valeur du PSA (ng/ml) : ≤ 10
   le cancer de la prostate à risque intermédiaire
    - TNM : T2b (ou)
    - Score de Gleason : 7 (ou)
    - Valeur du PSA (ng/ml) : 10-20
   le cancer de la prostate localisé à risque élevé
    - TNM : ≥ T2c (ou)
    - Score de Gleason : ≥ 8 (ou)
    - Valeur du PSA (ng/ml) : > 20

   RCP onco-urologique en avril 2011
       Pas d’argument en faveur d’une récidive
       Feu vert pour la greffe
           Espérance de vie de bonne qualité d’au moins 5 ans
           Traitement local de 2ème ligne possible si récidive
   Evaluation d’un donneur vivant (sa femme)
   Greffe en juillet 2011 (8 ans après le diagnostic)
   Switch à un inhibiteur de la mTOR à M3
   Evolution du PSA:
       décembre 2011: 2,6
       Juin 2012: 3,2
       Décembre 2012: 4,3
   Nouvelles biopsies confirmant la récidive
       RCP: surveillance en vue de la mise en œuvre d’un traitement
        hormonal

Patient 4
   Homme né en 1951 grand tabagique sevré en 2005
   IRCT sur maladie lithiasique mis en HD en 2004
   Bilan prégreffe : hématurie macroscopique : découverte
    d’une tumeur infiltrante de vessie : Cysto
    prostactectomie avec curage ilio obturateur bilatéral et
    dérivation de type Bricker en 2005 pT3bN0M0,
    complétée par radio chimiothérapie en janvier 2006 pour
    suspicion de réévolution pelvienne

Question

   Que proposez vous?
       Contre indication à la greffe
       Délai d’attente de 2 ans
       Délai d’attente de 5 ans

Classification des tumeurs de vessie

Risque de récidive des cancers urologiques
pré existant à la greffe

Risque   Type de tumeur               Patients (n)        Risque de
                                                          récidive %
Bas      Rein (découverte fortuite)   72                  1

Modéré   Tumeur de Wilms              78                  13
         Prostate                     33                  18

Elevé    Rein symptomatique           222                 27
         Vessie                       44                  29

                  Kasiske BL et al Am J Transplant 2002; 2(Suppl 2): 1-95)

Patient 4

   5 ans de surveillance
   Pas de signe de réévolution néoplasique
   Transplantation rénale le 24/01/2012 avec donneur
    vivant (sœur)
   Reprise chirurgicale pour fuite urinaire à J12 avec
    réimplantation du pyélon sur le Bricker
   Suites simples
   Switch à un inhibiteur de la mTOR à M3
   Février 2013: créat =120µmol/l

Conclusions (avis d’expert)
   La recherche d’un cancer urologique et d’un cancer faisant l’objet
    d’un dépistage dans la PG est indispensable avant la greffe
   En cas d’antécédent de cancer: la transplantation est possible
       Si traitement à visée curative
       Après un délai qui dépend du risque spécifique de récidive de la tumeur
        dans la PG
   Après transplantation
       Conflit entre sur- et sous-immunosuppression
       Souhaitable de modifier le traitement IS
           Introduction d’un inhibiteur mTOR
           Mais… pas toujours possible de maintenir ce traitement
           Minimisation des anticalcineurines

Clinical practice guidelines on wait-listing for
kidney transplantation: consistent and
equitable?

   Transplantation octobre 2012
   Revue des recommandations internationales

           Pas de Consensus