CANCER DE LA PROSTATE - "Diagnostic, médicament et chirurgie (traitements) en discussion"
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CANCER DE LA PROSTATE
«Diagnostic, médicament et chirurgie (traitements) en discussion»
Prof P. Jichlinski - CHUV
Déclaration des conflits d’intérêt en lien avec cette présentation
• Aucun
Cancer de la prostate • Données épidémiologiques • Histoire naturelle de la maladie et dépistage • Méthodes d’investigation • Maladie localisée • Maladie métastatique • Prise en charge thérapeutique • Maladie localisée • Maladie métastatique • Impact sur le grand âge
Données épidémiologiques
Estimation du vieillissement de la population
Sources ONU & divers
2015 2050
> 80 ans 125 millions 450 millions
> 65 ans 84 millions en 2008 141 millions
• 70% des gens au delà de 80 ans auront un cancer en 2030
• Espérance de vie de 20 ans à 65 ans et de 5-7ans à 80 ans
Le cancer de la prostate dans le canton de Vaud
Incidence
Mortalité
Cancer de la prostate Données générales Premier cancer chez l’homme > 65 ans par ordre de fréquence après les cancers cutanés Représente > 50% des cancers chez l’homme > 70 ans Deuxième cause de décès par cancer chez l’homme
Décès lié au cancer de la prostate
Pyramide des âges
Lancet 2008; 371: 1710-1721
Pic de décès entre75 et 90 ans
Le cancer de la prostate : un enjeu épidémiologique ? • Diagnostic • Diagnostic précoce versus retardé • Maladie déclarée • Maladie localement avancée versus maladie métastatique • Patient en EMS • Avec un cancer de la prostate • Avec les complications d’un traitement d’un cancer de la prostate
Histoire naturelle de la maladie et dépistage
N: > 400,000 pts. Modulation de l’histoire naturelle en fonction du traitement choisi.
Le risque de développer un cancer de la prostate à
partir de 50 ans
Population générale
Cancer infra-clinique
Cancer clinique
Cancer mortel
Adapté du Lancet (2008) 371: 1710Le PSA ou le « casse-tête »
pour le médecin de premier recours
BB 1953 MA 1943
• PSA entre 9 et 11 depuis 2007. • 2003 PSA 2.3 (ratio 11%)
• Toucher rectal : Grosse prostate, ?
souple et lisse • 2009 PSA 4.1 (ratio 22%)
• 2007 : 54 ans. BP: 1 microfoyer Gl • Toucher rectal ?
3+3=6 de 1mm, soit 1% de la • 2010 PSA 2.6 (ratio 32%)
longueur totale des 12 • 09/2011 PSA 5.9 + lombalgies
prélèvements.
• 12/2011 PSA 13,
• 2009 IRM : normale. • cT3N1M1b, Gleason 4+5=9
• 2014 : 61 ans IRM normale • 05/2014 : Décès
Absence de toucher rectal dans plus de 50% des examens de dépistage
Arch Intern Med 2004; 164: 313.Prostate Specific Antigen Prostate specific, not cancer specific (BPH; inflammation)
Déclinaisons du PSA & autres biomarqueurs
• PSA
• Evolution au cours du temps
• Temps de dédoublement
• Vélocité : > 35ng/ml/an ou >75ng/ml/an
• PSAlibre/total
• proPSA phi index
• Densité du PSA
• Risque de cancer si > 0,15
• PCA3
• RNA non codant dans l’urine
Aucun marqueur sanguin ou urinaire fiable pour le
diagnostique d’un CaP significatifValeur de PSA entre 0-4 ug/l et risque d’avoir un CaP
Pas de valeur de PSA avec aucun risque de
CaPQuel mode de dépistage et pour quel patient
décision partagée
diminution de la mortalité pas de diminution
de 20 % de la mortalité
Associé à un risque de sur-diagnosticDépistage opportuniste allongement exclusif du délai de latence « lead time » ou impact sur la
progression de la maladie ?
Comment à la fois ????
- éviter la progression vers une maladie
métastatique et
- réduire les risques inhérents aux
traitements choisis
Lancet 2008; 371: 1710-1721Investigations : maladie localisée
Biopsie échoguidée multiple (6-12- 18…>35) de la prostate
IRM dans le Cancer prostatique
• Identification des foyers tumoraux
• Bilan d’extension extra-prostatique
• Recherche des métastases
• T2w axial et sagittal haute résolution
• DWI axial
• DCE-MRI haute résolution
temporelle durant 5 min
L’IRM détecte plus de 85% des CaP significatifsmpMRI • Sequences: T2, Contrast (DCE), Diffusion (DWI/ ADC) T2 - Hyposignal DCE ADC
L’IRMmp
• Séquences en différents modes
• T2 (architecture, hyposignal..)
• Contraste
• Diffusion (DWI/ADC)
• (Spectroscopie)
• Avantages:
• technique d’imagerie
• Score de suspicion (Pirads)
• Biopsies et traitements ciblés par
fusion IRM-Echo
• Extension du cancer, planning
thérapeutique
• Inconvénient :
• le coût Frs. 1500.-GM 60 ans Toucher rectal : induration du lobe droit 02.09 – PSA: 27//Biopsie: PIN à droite, Ø à gauche 06.09 – PSA: 31//Biopsie: Gleason 3+3 (2/5-1&2mm); Ø à droite
Est ce que les cancers cliniquement significatifs peuvent être détectés par l’IRMmp?
Adapté de Eur Urol 2015 (Janvier)
• 2011 – 2013
• Taux de détection global
• Compilation de 12 34 – 84
études Voir 100% (RP)
Valeur prédictive négative
63 – 98%
50 ans.- PSA 3,5ng/ml.
Père dcd ca métastatique
à suivre…Biopsies ciblées de la prostate
Biopsies ciblées: augmente de 60% le
diagnostique de maladie
significative (Gleason 4+3)
Biopsies ciblées: 90% de concordance entre
le score de Gleason des
biopsies et la pathologie
finale
Siddiqui et al., 2013, Eur Urol
Baco et al., 2014, Eur UrolTemplate Prostate Mapping Biopsy
Template Prostate Mapping Biopsy
Grading du carcinome prostatique - Gleason
5 grades (1 à 5) correspondant à des patterns architecturaux
de moins en moins bien différenciés (corrélés à une
agressivité biologique croissante)6- Groupes de Grade 2014
GG1: score Gleason ≤ 6
GG 2: score Gleason 3+4=7
GG 3: score Gleason 4+3=7
GG 4: score Gleason 4+4=8; 3+5=8; 5+3=8
GG 5: score Gleason 9 et 10Investigations : maladie métastatique
Cancer de la prostate
Localisation des métastases
Poumons
20%
Os 90%
Foie 10%
En CH ≈ 1200/annéeInvestigation maladie métastatique • Classique • CT scan • Scintigraphie osseuse • En évaluation • PET-CT PSMA • Total body IRM
Prise en charge thérapeutique :
maladie localiséeClassification du risque de progression selon l’EAU ou d’Amico
Patients à très bas risque évolutif: low,low risk disease
Patients à très haut risque d’une évolution défavorable :
Gleason 9 – 10 versus 8. J Urol 2015; 194: 91-97Les « points de rupture » biologiques
du cancer de la prostate
Klotz L. Curr Opin Endocrin Diabetes Obes 2013; 20(3): 204-209.Prise en charge thérapeutique
du cancer de la prostate localisé
1. Chirurgie (patient jeune, sans contre-indication a chirurgie)
2. Radiothérapie externe (patient plus age, plus de co-morbidités)
3. Brachythérapie
4. Active surveillance ou surveillance active
5. Watchful waiting ou observation attentive (pas de traitement a visée
curative)
6. Traitements en cours d’évaluation
1. HIFU (traitement localise d’une partie de la glande, le but étant de diminuer les
effets secondaires lié aux traitements)
2. Photothérapie (Tookad)
3. Autres…Nouvelles approches :
les traitements ciblés…
Concept: Traitement de la lésion index
• HIFU
• Curiethérapie focalisée
• Cryothérapie
• Photothérapie
• Thermothérapie laser interstitielle Ahmed Lancet Oncol 2012
• Eléctroporation « nanotechnologie »Options de prise en charge
du cancer localisé de la prostate
Traitements radicaux Cancer de la prostate Surveillance active
Risques Risques
Sur-traitement Sous-évaluation
Incontinence Progression du cancer
Dysfonction érectile Charge psychologique
Troubles rectaux Stress lié au protocole
Coût Coût
Lignes de conduites CHUV – EAU
Ne pas sous-estimer la qualité de vieRisque de décès Risque de décès stratifié en fonction de l’âge
CaP
Autre cause
Risque de décès d’une autre cause : 9 fois plus élevé !
21-Mar-18HIFU
• Indications:
• Traitement initial
• Ablation focale élargie
• Récidive après radiothérapiempMRI in Focal Therapy 2. Treatment planning (HIFU)
Prostatectomie radicale • Risques immédiats : fuites d’urine, dysfonction érectile (préservation des faisceaux vasculo-nerveux) Récupération 6 mois à 4 ans • Risques tardifs : Récidive biochimique PSA > 0,2 ng/ml Long délai (6 ans) Rôle des marges positives ?
Conférence médecins 20 novembre 2014
Risque de décès par cancer à 10 et 15 ans après une prostatectomie radicale pour une maladie à bas
risque évolutif
adapté de Scardino PT, JCO 2009; 27:4300-4305
• Cohorte multicentrique, n:12.677; 1987-2005
10 ans 15 ans
PSAStereo-radiotherapy at CHUV :
Prostate prophylactic
dose (7.25/5 fx)
Urethral protection
Prostate tumor >dose
(10 / 5 fx)
Rectal spacerTraitement plus efficace pour patient jeune et/ou maladie agressive
Enjeu sur la vie sexuelle • 65% des hommes et des femmes rapportent un impact important de la maladie sur leur vie sexuelle • Chez l’homme, la vie sexuelle demeure un centre d’intérêt important et socialement valorisant, malgré l’avancée dans l’âge. Importance d’une information précise sur la maladie et les conséquences des décisions thérapeutiques!
Mariage et mortalité dans le cancer de la prostate
• Tendance :
• Les hommes mariés ont une survie médiane significativement plus longues
que les hommes divorcés, célibataires, séparés ou veufs.
Etude sur 143000 pts. de 1973 à 1990. Krongrad et al. J Urol (1996) 156: 1696.Prise en charge thérapeutique :
maladie métastatiqueCastration
Castration chirurgicale : orchidectomie bilatérale =
pulpectomie 1941
5%
Administration d’oestrogènes : Diéthylstilbestrol
(abandonné en 1ère intention) 1945
Inhibition de la sécrétion de FSH/LH par un
0%
rétrocontrôle négatif au niveau des cellules
hypophysaires Charles Brenton Huggins, MD
Nobel Laureate in Urology
1901 – 1997
95%
Clarence V. Hodges, MD
1914 – 2001Principe de la déprivation androgénique
Traitement irréversible Traitements réversibles
• Castration chirurgicale
• Castration chimique
• Orchidectomie bilatérale (sous-
albuginée) • Analogues de la LHRH
• Antagonistes des GnRH
• Antiandrogènes
périphériques
Définition du niveau de castration sérique de la testostérone
Admis < 50ng/ml – Optimal < 20ng/ml.Effets secondaires de la privation androgénique
Hot flashes
Gynecomastia
Heart disease
↓ Muscle
↑ Body fat
↓ Bone mineral density
Impotence
Anemia
Metabolic syndrome
Fatigue
Shahinian NEJM 2005, Smith NEJM 2001, Keating JNCI 2010, Strum Br J Urol 1997, Tsai JNCI 2007Prostate Cancer
exemple de sequence
Localized PC Metastatic PC Symptoms
Castration
mCRPC
Bicalutamide Enzalutamide Docetaxel Abiraterone
Cabazitaxel
Radium-223< 1996 2004 2010 2012 2018
Enzalutamide Apalutamide
Abiraterone Radium-223
Cabazitaxel Abiraterone
Docetaxel Docetaxel Cabazitaxel
Mitoxant.
Zoledronic Sipuleucel-T Docetaxel
acid
ADT
ADT Denosumab Sipuleucel-T
Zoledronic
acid Denosumab
ADT Zoledronic
acid
ADT
Courtesy B Tombal
58Cancer de la prostate
(5) 10 à 30 (40) ans
or infraclinic
Stratification des risques d’évolution et de mortalité à plusieurs étapesCancer de la prostate
Résistance à la castration
• Récidive biochimique : 2,5 ans
• Maladie métastatique : 1à 1,5 ans• Colloque type « tumor board » en l’absence du patient.
• Colloque multidisciplinaire en présence et souvent à la demande du
patient ou de son médecin.
• Décision partagée.
Conférence médecins 20 novembre 2014Les coûts
Médicaments Utilisation estimée Prix
LHRH analogue 4 ans 12.000
bicalutamide 6 mois 800
docetaxel 4 mois 5.000
cabazitaxel 3 mois 36.000
abiraterone 4 mois 20.000
denusomab 2 ans 12.000
Enzalutamide 5 mois 22000
En plus:
Les visites médicales
Labo et radio
Radiothérapie palliative
Les hospitalisations
Soins palliatifs
…. 63Mécanisme d’action anti-androgène
AR = récepteur
des androgènesCancer de la prostate métastatique: évolution de la prise en charge
Evaluation gériatrique
Changement de paradigme
Du dépistage du cancer à la survie ou
des caractéristiques du cancer au traitement « personnalisé »
21-Mar-18Vous pouvez aussi lire
