Plaies / escarres : approches palliative et éthique - Dr G. Pinganaud Pôle de gérontologie clinique, hôpital Xavier Arnozan, Pessac, CHU Bordeaux

Plaies / escarres : approches
         palliative et éthique

                         Dr G. Pinganaud
                         Pôle de gérontologie clinique,
                         hôpital Xavier Arnozan, Pessac,
                         CHU Bordeaux

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Introduction

       Fréquence des plaies en soins palliatifs et en fin
        de vie :
        –   Alitement
        –   Dénutrition
        –   Incontinence      macération
        –   Positions antalgiques     points d’hyperpression
        –   Risque majoré chez les adultes âgés
       Majoration de l’inconfort global
       Prise en soin globale et multidisciplinaire

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Évaluation globale du patient

       État général et stade évolutif de la maladie :
        –   Phase palliative symptomatique ?
        –   Phase palliative terminale ?
        –   Le patient est-il en fin de vie ?
       Le patient est-il à risque d’escarre ou a t-il des
        escarres ?
       Que donne l’évaluation de la douleur ?
       Quelle est l’expression de la volonté de la
        personne ?
        –   Une personne de confiance est-elle désignée ?
        –   Des directives anticipées sont-elles rédigées ?

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Objectif de prise en soin
    (D’après Mobiqual 2.0, Les plaies chroniques du sujet âgé)

                                       OBJECTIF
      Curatif                         Palliatif                    Terminal

                                                              Soins de conforts
      Cicatrisation de la plaie
                                                               Qualité de vie

                •   Prévenir les complications :
                        Infectieuses ?
                        Hémorragiques ?
                        Détersion ?
                        Chirurgie ?
                •   Prévenir les symptômes d’inconfort
                •   Prévenir l’apparition d’autres escarres

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Questionnement

       Quel type de soin ? Curatif ? Palliatif ?
         – Quelle prise en charge de la douleur ?
         – Quelle prise en charge des complications ?
       Si le patient a un ou des abcès, peut-être une ostéite, faut-il
        prévoir des investigations ? Lesquelles ?
       Quelque soit l’orientation du projet de soin curatif ou
        palliatif, ne faut-il retenir que l’option du traitement médical
        seul ou un traitement chirurgical peut-il avoir une place ?
       Quelle décision en matière d’alimentation, d’hydratation ?
       Comment avancer en situation complexe ?
       Quel projet de soin et comment l’accompagner ?

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Démarche éthique (1)

       Dans un comité d’éthique, dans un groupe de
        réflexion
       Dans un temps et un espace donné
       Tous les acteurs sont concernés :
         – Respect de la collégialité
         – Pluralité des points de vue
       Des principes de fonctionnement : neutralité,
        indépendance, confidentialité, bienveillance,
        régularité, engagement

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Démarche éthique (2)

       L’enjeu d’un travail sur le questionnement éthique :
        –   Faire émerger les valeurs mises en tension à partir du
            récit des problèmes :
                Autonomie/bienfaisance, autonomie/justice, bienfaisance/non
                 malfaisance
        –   Repérer les situations d’injonctions paradoxales :
                Sécurité et respect des libertés individuelles
                Soins personnalisés et contraintes de la vie en institution
                Place des proches et limites de leur implication
                Respect de la volonté du patient/résident et qualité du
                 consentement aux soins
        –   Distinguer un affrontement de logiques :
                Logique de choix / Logique de soin(s)
                        DONNER DU SENS AUX PRATIQUES

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Démarche éthique (3)

       Contexte
       Un questionnement, un dilemme
       Un processus décisionnel :
        –   Des outils
        –   Un cadre juridique :
                Loi du 4 mars 2002,
                Loi du 22 avril 2005
                Loi du 2 février 2016
        –   Une nécessaire pluridisciplinarité
        –   Des théories éthiques
       Une analyse à distance : « véritable enquête de
        satisfaction ou d’insatisfaction »

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Les outils décisionnels (1)

       Identifier les faits pertinents au regard de la
        problématique
       Compléter les données manquantes
       Repérer les personnes impliquées : rôle(s),
        but(s), valeurs
       Détailler les différentes options en terme de
        soins ou d’intervention(s)
       Proposer une délibération collégiale et éclairée
       Évaluer les effets des actions engagées

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Les outils décisionnels (2)
        La grille de questionnement éthique de R. Sebag-Lanoé
          – Quelle est la maladie principale de ce patient ?
          – Quel est son degré d’évolution ?
          – Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?
          – Est-il facilement curable ou non ?
          – Y a-t-il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou
             une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?
          – Que dit le malade, s’il peut le faire ?
          – Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa
             coopération aux soins ?
          – Quelle est la qualité de son confort actuel ?
          – Qu’en pense la famille ? (tenir compte de…)
          – Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent ?

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Le cadre juridique (1)

        Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
         malades et à la qualité du système de santé (J.O. du 5 mars
         2002).
          –   Le droit fondamental à la protection de la santé pour toute
              personne
          –   Le droit à l’information
          –   La personne de confiance
        Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des
         malades et à la fin de vie (J.O. du 23 avril 2005).
          –   Respect de la volonté du patient
          –   Refus de soins
          –   Directives anticipées / Personne de confiance
          –   Obstination déraisonnable
          –   Collégialité et traçabilité des décisions

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Le cadre juridique (2) :
                  La loi du 2 février 2016

        Renforcement des droits des patients et des
         malades en fin de vie et devoirs des médecins
        Droit à la sédation profonde et continue jusqu’au
         décès à la demande du patient
        Renforcement du droit pour un patient dûment
         informé par le professionnel de santé de refuser
         tout traitement
        Pose le principe d’opposabilité des directives
         anticipées
        Précision du statut du témoignage de la
         personne de confiance
                         (Centre national de ressources (http://www,soin-palliatif,org)

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Des théories éthiques

        Les principes de la bioéthique contemporaine :
                Autonomie
                Bienfaisance
                Non-malfaisance
                Justice
        Les différentes théories éthiques : vertus, raison
         morale, utilitarisme, justice, care, responsabilité
        Éthique de la discussion :
             La meilleure réponse éthique émerge de la discussion :
             - En équipe : cohérence dans le discours
             - En collégialité : prise de distance, légitimité de la décision
             - Avec le patient et les proches : accompagnement vers un
             consensus à défaut d’une acceptation

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Le principe d’autonomie

        La question de l’autonomie est centrale :
         –   Replacer le sujet au centre de la décision médicale
         –   Promouvoir les capacités du sujet âgé à faire ses
             propres choix et prendre des décisions par et
             pour lui-même
         –   Respecter la personne implique une constante
             recherche du maintien de sa dignité quel que soit
             son état physique et mental: ce principe ne tolère
             aucune exception et s’applique de la naissance à
             la mort

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Analyse à distance

        Passer d’une pensée procédurale à une
         pensée réflexive
        Réflexion rétrospective post décisionnelle
         –   Idées
         –   Émotions
         –   Intuitions
        Mise en forme conceptuelle

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LE TRAITEMENT DES PLAIES
   EN SOINS PALLIATIFS

        Martine Barateau
IDE référente Plaies & Cicatrisation
             Bordeaux

PLAN

• Prise en charge générale
• Définir les objectifs thérapeutiques
• Stratégies de soins
• Prise en charge de la plaie

P L U S I E U R S P H A S E S DA N S L A F I N D E V I E :
                L A P H A S E PA L L I AT I V E , L A P H A S E
                 T E R M I N A L E , L A P H A S E U LT I M E .

• Un « soin » est considéré
  • comme palliatif si la durée de survie est estimée entre
    35 et 120 jours,
  • comme terminal si la durée de survie est estimée
    inférieure à 35 jours
  • La phase ultime concerne les dernières heures ou les
    derniers jours de vie

                Une aide dans la réflexion
             concernant la stratégie de soins.

                                           Association Européenne de Soins Palliatifs

évolution

Diagnostic       Episodes      Phase       Décès
pathologie        aigus      terminale
 évolutive      surajoutés

   Degré
d’évolution ?

PRISE EN CHARGE GÉNÉRALE

• Prise en charge pluri-interdisciplinaire : équipe
  soignante, kinésithérapeute, ergothérapeute,
  médecin…
• Soins à mettre en place pour tous et à adapter en
  fonction de chaque patient
• Gestion délicate interdisciplinaire
• Etre le plus efficace possible sans être trop
  contraignant et inconfortable pour le patient

• Hygiène :
  • Prendre soin de la peau, éviter les macérations,
    hydrater,
  • Changes plus fréquents pour les patients
    incontinents
  • Utilisation de protecteur cutané

 • Surveillance de l’état cutané, effleurage des zones à
   risque, dépistage des escarres stade I

• Utilisation de support d’aide à la prévention afin
  de diminuer la pression au lit et au fauteuil.
 • Le choix du support est le confort du patient + que
   l’aide au traitement de l’escarre : mousse
   viscoélastique, air statique ou dynamique

• Changements de position à négocier avec le patient
  en tenant compte des douleurs dues aux
  mobilisations, de l’inconfort à certains
  positionnements, de la demande du patient

• Mobilisations et massages par le kinésithérapeute
  pour éviter l’ankylose et les rétractions

PRISE EN CHARGE DE LA PLAIE

• Les grands principes restent valables :
 • Mettre en décharge si possible
 • Maintenir la plaie en milieu humide
 • Nettoyer la plaie à l’eau et au savon ou au sérum
   physiologique
 • Pas de colorants, pas d’antiseptiques
 • Protéger la peau péri lésionnelle
 • Eviter les pansements adhésifs si la peau est fragile

Etat du patient
Phase palliative ?                         Souhaits du patient
Phase terminale ?                          Traiter le plus gênant
                                           Odeur, exsudat (...)
                          Définir          Cicatriser ?
                         objectifs
                         de soins

                   Evaluation de la plaie
            Localisation, stade, surface, volume

Etat du patient
Phase palliative ?                 Souhaits du patient
Phase terminale ?                  Traiter le plus gênant
                                   Odeur, exsudat (...)
                        Définir    Cicatriser ?
                       objectifs
                       de soins

  • Durée de cicatrisation
     • Stade I : quelques jours

Etat du patient
Phase palliative ?                      Souhaits du patient
Phase terminale ?                       Traiter le plus gênant
                                        Odeur, exsudat (...)
                        Définir         Cicatriser ?
                       objectifs
                       de soins

  • Durée de cicatrisation
     • Stade I : quelques jours
     • Stade II et III : plusieurs semaines ou mois

Etat du patient
Phase palliative ?                      Souhaits du patient
Phase terminale ?                       Traiter le plus gênant
                                        Odeur, exsudat (...)
                        Définir         Cicatriser ?
                       objectifs
                       de soins

  • Durée de cicatrisation
     • Stade I : quelques jours
     • Stade II et III : plusieurs semaines ou mois
     • Stade IV : 1 an ou plus

Etat du patient
  Phase palliative ?                           Souhaits du patient
  Phase terminale ?                            Traiter le plus gênant
                                               Odeur, exsudat (...)
                              Définir          Cicatriser ?
                             objectifs
         Discussion          de soins
       multidisciplinaire

Stratégies en fonction du pronostic (Escarres soins palliatif-HAS 2001)
   Palier 1 : cicatriser l’escarre (stade I et II)
   Palier 2 :  l’extension et éviter la survenue d’escarres
   Palier 3 : en phase ultime, limiter les contraintes du soin

ESCARRE DE STADE I

• Palier 1 et 2
  • Suppression du point d’appui
  • +/- application d’un pansement (film de polyuréthane, hydrocolloide)
    • Effet protecteur (macération, frottements)
    • Effet antalgique

ESCARRE DE STADE I

• Palier 3 (phase terminale)
  • Si suppression du point d’appui impossible
  • Hydrocolloïde ou Hydrocellulaire multicouches
    • Rôle d’amortisseur de pression

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  • Suppression du point d’appui si possible
  • Gérer les exsudats
  • Diminuer les odeurs
  • Eviter les complications
    • infection, hémorragie
  • Détersion des tissus nécrosés
    • Diminue les douleurs, odeurs, infection

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  pression du point d’appui si possible
  • Gérer les exsudats

  • Choix du pansement en fonction de l’exsudat
     – Absorption suffisante  maintien en milieu humide
  • En phase terminale
     –  pouvoir absorbant du pansement
     –  la fréquence des changements de pansements
     – TPN

ESCARRE DE STADE II,
                                   III, IV

• Palier 1, 2 ou 3point d’appui si possible

  • Gestion de l’exsudat

ESCARRE DE STADE II,
                                 III, IV

• Palier 1, 2 ou 3

  • Gestion de l’exsudat

ESCARRE DE STADE II,
                                III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  Gérer les exsudats
  • Diminuer les odeurs

                           Préférer Alginates aux Hydrocolloides
                               – Odeurs nauséabondes au retrait
                           Détersion des tissus nécrosés de la
                              plaie
                           Diminuer les odeurs (Aérer, désodoriser)
                              – Pansements à base de charbon
                              – Métronidazole (gel ou irrigation)
                              – Clinesteam

DÉFINIR L’INFECTION

• Infection des tissus mous superficielle ou profonde
   • Antibiothérapie probabiliste « palliative »
   • Pansement (à l’argent ? au PHMB, miel ? antiseptiques ?… action
     bactéricide locale)

• Infection osseuse ou systémique
   • Prise en charge après discutions en équipe médico-chirurgicale
   • Bénéfice/contrainte
   • Détersion chirurgicale, amputation...

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
    – Diminuer les odeurs
    – Eviter les complications (infection)

 Définition de l’infection
 (Conférence formalisée d’Expert Méthode Delphi)
 • Importance élevée
     • cellulite
 • Importance modérée
     •  cicatrisation,  douleur
     • Inflammation berges
     • > 105 bactéries/g de tissu

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou

    – Eviter les complications (infection)

 Prise en charge de l’infection

    Antibiotiques 10 à 15 J                            Antibiotiques 4 à 6 sem
    Cellulite                                          Ostéite

                                 Bénéfice    Fardeau

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  • Eviter les complications
  • Détersion des tissus nécrosés

                                    Détersion autolytique nécrose sèche ou
                                    humide
                                       Hydrocolloide, alginate, hydrogel,
                                       irrigoabsorbant

                                    Détersion mécanique
                                       Ciseaux ou bistouri

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  • Eviter les complications
  • Détersion des tissus nécrosés

ESCARRE DE STADE II, III, IV

• Palier 1, 2 ou 3
  • Eviter les complications
  • Détersion des tissus nécrosés

PRISE EN CHARGE ?

    • Plaies de pression complexes
      • Eviter les complications
      • Terrain artéritique (AOMI stade IV)

Détersion       Ulcère          Risque        Catastrophe
 Escarre       Chronique      infectieux      Chirurgicale

L A DOULEUR

• Évaluer la douleur, la cause (soin, mobilisations) l’intensité
  (échelle d’évaluation), le retentissement sur le
  comportement et l’état psychologique
Douleurs chroniques
 • Antalgiques de palier 2 ou 3
Douleurs liées à la réfection du pansement
 • Sédation consciente (Méopa), hypnose
 • Antalgiques locaux : Xylocaïne® Emla® Naropeïne®
 - Choix du pansement : plus absorbant, non adhésif, non
   adhérent à la plaie

CONCLUSION

    En soin palliatif, plus que le choix du bon
pansement, l’équipe médicale, chirurgicale et para
     médicale doit se poser la question de
               l’objectif du soin et
            s’adapter à l’état clinique
  souvent instable du patient et à ses souhaits