Quelle prise en charge recommander chez la femme enceinte après chirurgie bariatrique ? - Muriel Coupaye et Jacky Nizard
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Quelle prise en charge
recommander chez la femme
enceinte après chirurgie
bariatrique ?
JOURNÉE RÉGIONALE DE L’OBÉSITÉ, 8 OCTOBRE 2018
Muriel Coupaye et Jacky Nizard
BARIA-MAT : Groupe d’étude sur les grossesses après chirurgie bariatrique
Conflits d’intérêt • Pas de conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation
La chirurgie bariatrique, par la perte de poids qu’elle induit, améliore globalement -la fertilité et -les issues de grossesse mais beaucoup de questions se posent…
BARIA-MAT: groupe français d’étude sur les
grossesses après chirurgie bariatrique
Gynéco obstétriciens Chirurgiens
P Deruelle et G Robin (Lille), G Ducarme J Gugenheim – N Petrucciani (Nice),
(La Roche sur Yon), L Mandelbrot H Johanet (Paris),
(Colombes), J Nizard (Paris) D Calabrese (Colombes)
Médecins Nutritionnistes
V Castera (Marseille), C Ciangura (Paris), M Coupaye (Colombes), B Gaborit
(Marseille), M Pigeyre (Lille), P Ritz (Toulouse), B Rochereau (Paris), A Sallé (Angers),
V Taillard (Nîmes)
Biologistes
Pédiatre CNAO
T Dupré (Paris), CSO Centre
G Gascoin (Angers) AS Joly, C Canale
B Lelièvre (Angers)
AFERO – SOFFCO MM – CNGOF – SNFEP – SFD HAS
Objectifs du groupe de travail
- Établir des recommandations pour la pratique (méthodologie HAS):
finalisation en septembre 2018, diffusion début 2019
- Mener des projets multicentriques
Préconceptionnel
Type d’intervention à privilégier chez une femme ayant un désir d’enfant
Quel délai recommander entre chirurgie et grossesse
Quelle contraception après chirurgie
Grossesse
Quelles substitutions recommander pendant la grossesse (systématiques et si carences) et
quelles normes biologiques utiliser
Modalités de dépistage du diabète gestationnel
Prise de poids recommandée pendant la grossesse
Urgences chirurgicales pendant la grossesse (conduite à tenir)
Gestion du serrage de l’anneau gastrique pendant la grossesse
Suivi obstétrical (échographie supplémentaire, type de maternité…)
Calendrier de suivi et parcours de soins
Post partum
Conduite à tenir pendant l’allaitement
Toutes les recommandations sont des « accords d’expert » sauf quand cela est précisé
Type de chirurgie bariatrique recommandé
• Aucune donnée ne permet d’identifier l’intervention à privilégier chez une
femme en âge de procréer
• il n’est pas possible de privilégier la sleeve gastrectomie
• la dérivation bilio pancréatique est déconseillée
• le bypass en omega et le SADI doivent être particulièrement discutés
• Il est nécessaire d’informer la femme sur les risques qui ont été décrits
pendant la grossesse:
• complications chirurgicales après bypass gastrique et anneau gastrique
• petit poids pour l’âge gestationnel après chirurgie malabsorptive (bypass gastrique
et dérivation bilio pancréatique)
• 2 études avec PAG après SG: étude israélienne, étude de Louis Mourier
Rottenstreich, Obstet Gynecol 2018; Coupaye, SOARD 2018
Délai recommandé avant la grossesse
• Le délai recommandé pour débuter une grossesse après chirurgie
bariatrique est d’au moins 12 mois
• afin que la grossesse se déroule dans une période de relative stabilité pondérale
(grade C)
• L’approche doit être personnalisée afin de raccourcir éventuellement ce
délai en fonction de l’âge maternel et de la réserve ovarienne
• Une attention particulière doit être portée pour les patientes opérées
depuis plusieurs années:
• faible taux de suivi et risque carentiel augmenté (grade C)
Qui dit délai dit : CONTRACEPTION • Contraception débutée en préopératoire • Toutes les contraceptions (hormonales et dispositifs intra utérins) sont efficaces chez la femme obèse (grade B). • Privilégier les contraceptions réversibles de longue durée d’action (implant sous-cutané, DIU au cuivre ou au lévonorgestrel) (grade C).
La consultation préconceptionnelle • Evaluation des comorbidités associées à l’IMC ou à l’antécédent d’obésité (HTA, diabète prégestationnel, +/- SAS). • Recherche de signes cliniques et biologiques de dénutrition et de carences + ajustement des compléments nutritionnels. • Prescription d’acide folique 0,4 mg par jour + multivitamine adaptée • Information sur les objectifs de prise de poids • Identification des interlocuteurs (obstétricien, médecin nutritionniste, chirurgien de recours, diététicien).
LE CALENDRIER DU SUIVI AU COURS DE LA
GROSSESSE
• Potentiellement beaucoup d’intervenants avant, pendant, après…• Programmation des grossesses - consultation préconceptionnelle
• Signaler l’antécédent de chirurgie bariatrique
• Grossesse à risque (grade B) quel que soit le type d’intervention chirurgicale
• Suivi pluridisciplinaire
Suivi obstétrical coordonné par Médecin Nutritionniste
Chirurgien
Obstétricien Gestion AGA / urgence Consultation + bilan avant
Équipement maternité adapté grossesse, dès diagnostic et 1/
si IMC >35 kg/m² trimestre minimum
Si besoin
Psychologue /Psychiatre
Diététicien systématique
a fortiori en cas de difficultés
Médecin traitant Pédiatre alimentaires, de prise/perte de
Risque prématurité, PAG, poids >recommandations
carencesLE CALENDRIER DU SUIVI AU COURS DE LA
GROSSESSE
• Il est recommandé que le suivi de la grossesse soit coordonné par un obstétricien.
Il doit organiser un suivi pluridisciplinaire comprenant un médecin nutritionniste,
la possibilité d’un recours en cas de suspicion d’urgence chirurgicale, un
diététicien, et selon les besoins un psychologue ou psychiatre (CSO++).
• Il est recommandé qu’en cas d’IMC préconceptionnel supérieur à 35 kg/m²,
l’équipement de la maternité soit adapté et permette d’accueillir la femme
enceinte.
• Si TVB, suivi nutritionnel trimestriel
• Ne pas oublier suivi diététique
• Avis chirurgical si urgence ou anneau mal toléréQuel suivi obstétrical recommander ? • Datation fiable de la grossesse : échographie de datation supplémentaire (vers 8- 10 SA théoriques) si cycles irréguliers • Suivi maternel mensuel (grade B) et coordonné par un obstétricien • Le praticien qui suit la femme enceinte doit organiser un suivi pluridisciplinaire. Ce praticien peut se rapprocher du Centre Spécialisé Obésité (CSO). D’une façon générale, il est souhaitable que tout interlocuteur (chirurgien, sage-femme, médecin traitant, médecin nutritionniste, anesthésiste…) s’assure que la prise en charge est adaptée aux recommandations. • Echographie supplémentaire vers 37 SA (dépistage des petits poids pour l’âge gestationnel (AE). • Pas d’influence sur les modalités et le terme de l’accouchement
Dépistage du diabète gestationnel
CNGOF / SFD (hors chirurgie) Chirurgie bariatrique
En cas de FDR Systématiquement
Début de Glycémie à jeun (N < 0,92 g/l) Glycémie à jeun (N < 0,92 g/l) et HbA1c (N < 5,9%)
grossesse
HGPO 75 g Si chirurgie Si chirurgie malabsorptive ou HGPO
Entre (normale si GAJ < 0,92 g/l et restrictive: non tolérée : cycle glycémique
capillaire sur une semaine
24-28 SA G-1H < 1,80 g/l et G-2H < 1,53 HGPO 75 g
g/l) Seuils habituels avant repas (N < 0,95 g/l),
G-1H (N < 1,40 g/l),
G-2H (N < 1,20 g/l)
(N si < 20 % de l’ensemble des
valeurs est pathologique)Prise de poids recommandée pendant la grossesse
Les recommandations de prise de poids sont les mêmes que pour la
population générale (IOM), en l’absence de données spécifiques concernant
la prise de poids maternelle et les issues de grossesse après chirurgie IMC avant Prise de poids
bariatrique grossesse (kg)
La prise en charge diététique (et psychologique si besoin) doit être < 18.5 12.5-18
renforcée en cas de prise de poids en dessous ou au-dessus de ces
18.5-24.9 11.5-16
recommandations
En cas de prise de poids inférieure aux objectifs, une attention particulière doit 25-29.9 7-11.5
être portée sur le statut nutritionnel maternel et la croissance fœtale
≥30 5-9
Le desserrage systématique de l’anneau gastrique ajustable en début de
grossesse n’est pas recommandé en raison du risque de prise de poids
IOM (Institute Of Medicine) 2009
maternelle supérieure (grade C)Conséquences des carences maternelles pour la mère et le fœtus
Risques pour la mère Rôles pour le fœtus Risques pour le fœtus, le NN et l’enfant
Vitamine B9 Anémie macrocytaire Fermeture du tube neural, AFTN: Spina bifida, anencéphalie; RCIU
croissance (BPG)
Vitamine B12 Anémie macrocytaire, sclérose Développement neurologique, AFTN, troubles neurologiques du NN,
combinée de la moelle croissance séquelles chez l’enfant (BPG, DBP)
Vitamine A Troubles vision nocturne, Développement des voies RCIU, prématurité, dysplasie
xérose cutanée optiques et pulmonaires bronchopulmonaire, pb oculaires (DBP)
Vitamine D Pré-éclampsie * Immunité, croissance Hypocalcémie néonatale, rachitisme,
prématurité, petits poids
Vitamine K Coagulation Hémorragies cérébrales (AG, BPG, DBP)
Fer Anémie Croissance fœtale, immunité Prématurité, petit poids (AG, BPG, DBP)
Calcium Pré-éclampsie*, HTA *, Croissance, maturation RCIU, petit poids, mauvaise maturation
crampes, ostéopénie/orose squelette osseuse
Zinc Pré-éclampsie Croissance, immunité FCS, RCIU, prématurité
Protéines Dénutrition Croissance RCIU
* effet favorable d’une supplémentation dans les essais randomisés
29 cases reports après chirurgie bariatrique avec csq sur le fœtus ou NN: Jans, Advances in Nutrition 2015Supplémentation recommandée avant et pdt la grossesse
En systématique, quel que soit le type de chirurgie
1. Multivitamine quotidienne pendant toute la grossesse contenant au moins 10 mg de zinc et ne contenant pas plus de
5000 UI (1500 µg) de vitamine A par jour
2. Acide folique 0,4 mg par jour pendant 12 SA (grade A) à condition de ne pas dépasser 1 mg/j avec la MV
3. S’assurer que les apports protéiques sont > 60 g/j (consultation diététique)
En fonction du suivi nutritionnel
Suivi nutritionnel régulier Mauvais suivi nutritionnel*
- Poursuivre la substitution habituelle - Introduire la MV et l’acide folique,
- Ajouter l’acide folique - Ajouter des suppléments systématiques à dose minimale
- Adapter la MV si besoin • fer 50 à 80 mg par jour,
• vitamine B12 1000 µg une fois par semaine par voie orale
*absence de dosage dans l’année précédente,
A ajuster aux résultats du bilan biologique carences connues non corrigées, pas de substitutionDosages recommandés avant et pendant la grossesse
En Au moins à Uniquement si
Bien spécifier: « bilan post
préconceptionnel chaque trimestre
chirurgie bariatrique » (vit D, zinc)
Ionogramme, magnésémie,
Dosages non remboursés:
calcémie, phosphorémie, 25OH
vitamine D, PTH, albuminémie, x x - Vitamine B1
- Sélénium
préalbuminémie
- Vitamines K, C, PP
NFS, TP, coefficient de saturation,
ferritine, vitamine B12, folates, x x
zinc
Vitamine B1 Carence initiale ou vomissements
x répétés (ne pas attendre le résultat du
dosage pour substituer)
Vitamine A Carence initiale ou BPG en Y ou
x omega/DBP/SADI
Sélénium x Carence initiale
Cuivre Anémie réfractaire au fer oral
Vitamines K, B6, C et PP Troubles neurologiques, carences
multiples et profondes…Interprétation des dosages pendant la grossesse • En dehors de l’hémoglobine: Hb normale ≥11g/dl à chaque trimestre (WHO) • Pas de normes spécifiques validées pour les dosages de vitamines et éléments traces: pas de seuil pour définir les carences • Diminution de 15 à 30 % de la plupart des paramètres variables en fonction des trimestres: hémoglobine, albumine, vitamines B9, B12, A, et D, zinc, calcium, ferritine, magnésium, PTH et sélénium • Augmentation de la vitamine E et du cuivre • Stabilité de la préalbumine Il faut interpréter les résultats avec prudence, en tenant compte des variations physiologiques des taux pendant la grossesse (grade C)
Etudes en population européenne
Valeurs observées chez des
femmes enceintes en bonne santé
Par exemple ……
………..
BARIA-MAT : Groupe d’étude sur les grossesses après chirurgie bariatrique- Zinc: 22,5 mg - Zinc: 28 mg
- Vitamine A: 600 µg - Vitamine A: 800 µg
- Folates: 0,6 mg - Folates: 0,5 mg
- Fer: 70 mg, vitamine B12: 350 µg - Fer: 28 mg, vitamine B12: 100 µg
8 octobre 2018
Pour 2 gélules: Mme Marge SIMPSON
- Zinc: 15 mg
- Vitamine A: 800 µg
- Folates: 0,2 mg Acide folique 0,4 mg: 1 cp/j (jusqu’à 12 SA)
- Reste substitution habituelle (si bien suivie et MV
adaptée)
- Zinc: 10 mg
- Vitamine A: 800 µg OU
- Folates: 0,2 mg
- Azinc Forme et Vitalité: 2 gel/j
- Fumafer 66 mg: 1cp/j (au moins 2h après l’Azinc)
- Vitamine B12 1000 µg: 1 ampoule à boire par
- Zinc: 10 mg semaine
- Vitamine A: 800 µg
- Folates: 0,2 mg
QSP 1 mois Dr HOUSECarence Proposition de supplémentation
Vit B9 Augmenter de 0,4 à 0,8 mg initialement
Vérification
Vit B12 Augmenter la fréquence des prises, par exemple 1 ampoule orale par jour pendant 8 dosage au
jours puis 2 par semaine ou 1 ampoule intramusculaire par mois voire par semaine bout d’1
Vit A 10 000 UI par jour. Une posologie plus importante peut être nécessaire et proposée mois
après discussion pluridisciplinaire +
Vit D 3000 unités par jour soit 100 000 unités par mois dose
entretien
Vit B1 Ne pas attendre le résultats pour supplémenter idem hors grossesse
Fer Augmenter à 240 mg par jour voire associer acide ascorbique. Voie IV uniquement si
anémie ferriprive persistante malgré la voir orale maximale tolérée
Calcium 1500 mg par jour (à distance du fer) + augmenter la consommation de calcium oral
Magnésium 100 à 300 mg par jour
Zinc 15 à 60 mg par jour à jeun ou au coucher
Sélénium 50 à 100 µg par jourQuelle conduite à tenir en cas de suspicion
d’urgence chirurgicale ?
Avis en urgence d’un chirurgien digestif
ayant idéalement une expertise
Accord
en chirurgie bariatrique d’experts
Pronostic vital délai (en h) Grade C
Groupe BARIAMATUrgence chirurgicale
Scanner avec injection de produit
de contraste et opacification par un
produit hydrosoluble Accord
d’experts
Non retardé du fait de la grossesse
Groupe BARIAMATConduite à tenir devant une suspicion de hernie interne
Exploration chirurgicale rapide Grade C
Patiente prévenue des signes d’alerte Accord
Les relations entre la maternité et un d’experts
centre chirurgical proche doivent être
organisées
Groupe BARIAMATGestion de l’anneau pendant la grossesse
Ne pas desserrer systématiquement Grade C
l’AGA en début de grossesse
ou avant l’accouchement
(doit être signalé à l’équipe obstétricale)
Ne pas resserrer un anneau Accord
d’experts
pendant la grossesse
Groupe BARIAMATGestion de l’anneau pendant la grossesse
En cas de symptômes : Grade C
- Dysphagie
- Intolérance alimentaire Desserrage rapide
- Vomissements (sans scopie)
- Reflux invalidant
Groupe BARIAMATCAT dans le post partum
• L’allaitement doit être recommandé comme chez toutes les femmes
• En cas d’allaitement:
• La supplémentation vitaminique doit être poursuivie (même modalité que pdt la grossesse)
• La surveillance clinique et biologique de la mère doit être poursuivie
• consultation 2 mois après l'accouchement, puis avec une fréquence adaptée à la situation nutritionnelle
• Les AINS doivent être évités dans le post partum chez les femmes ayant été
opérées d’un bypass gastrique et autres interventions avec dérivation
intestinale pour éviter les ulcérations anastomotiques
• Le pédiatre doit être prévenu de l’antécédent de chirurgie bariatrique
maternelMerci pour votre attention
BARIA-MAT : Groupe d’étude sur les grossesses après chirurgie bariatriqueVous pouvez aussi lire
