Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein - INSPQ
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Portrait des carcinomes
canalaires in situ dans le
Programme québécois de
dépistage du cancer du sein
Juin 2018
Sommaire Faits saillants
Introduction 2
Entre 2002 et 2015 dans le Programme québécois de dépistage du cancer
du sein (PQDCS), le taux de détection des carcinomes canalaires in situ
Méthode 3 (CCIS) variait entre 1,0 et 1,5 CCIS/1 000 mammographies de dépistage
et représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés.
Résultats 5
La majorité des mammographies de dépistage qui mènent à la détection
Discussion 9 d’un CCIS montrent des microcalcifications (87 %), tandis que les autres
mammographies de dépistage anormales montrent, dans une plus
grande proportion, des masses.
Une proportion considérable des CCIS détectés affiche des
caractéristiques histopathologiques associées à un risque accru de
progression : 40 % ont un grade nucléaire élevé, 22 % mesurent 2 cm ou
plus, 68 % présentent de la nécrose, 22 % sont dispersés à travers le
sein et 25 % montrent un aspect architectural de type
comédocarcinome.
Les CCIS détectés de grade nucléaire élevé, par rapport à ceux de grade
faible ou intermédiaire, combinent plus souvent au moins une autre
caractéristique associée au risque de progression comme la présence de
nécrose ou l’aspect architectural de type comédocarcinome.
Cette étude a permis de décrire les CCIS diagnostiqués parmi les
participantes au programme pour une première fois dans le cadre de
l’évaluation du PQDCS. Ce premier portrait des CCIS du PQDCS
constitue un point de référence pour un suivi dans le futur de cette
population.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
2
Plusieurs études ont analysé l’association entre les
Introduction caractéristiques histopathologiques, biologiques ou
génétiques des CCIS et leur risque de récurrence (11)
Le Programme québécois de dépistage du cancer du
afin de distinguer ceux qui ont le potentiel d’évoluer vers
sein (PQDCS), implanté en mai 1998, invite les femmes
la forme infiltrante et ceux qui ne l’ont pas. Il est reconnu
du Québec âgées entre 50 et 69 ans à passer une
que le grade nucléaire, la présence de nécrose ainsi que
mammographie de dépistage à tous les deux ans.
la largeur des marges de résection sont des
L’évaluation et l’assurance qualité du PQDCS sont faits
caractéristiques associées aux risques de progression
par l’interprétation d’indicateurs basés sur les cibles de
des CCIS (11). Par contre, on n’a toujours pas identifié
qualité du cadre de référence du PQDCS (1) et sur les
de caractéristiques assez discriminantes pour distinguer,
lignes directrices canadiennes pour la surveillance de la
sur une base individuelle, les CCIS selon leur potentiel
performance des programmes de dépistage du cancer
de progresser ou non vers la forme infiltrante.
du sein (2). Le taux de détection du cancer du sein est
un indicateur de performance primordial pour les
Le traitement usuel des CCIS est la mastectomie (totale
programmes de dépistage. Le calcul du taux de
ou partielle) associée ou non à la radiothérapie et à
détection peut inclure les cancers infiltrants et aussi les
l’hormonothérapie pour les CCIS hormonosensibles.
carcinomes canalaires in situ (CCIS). Les taux de
Deux essais cliniques randomisés (ECR) ont analysé
détection des cancers infiltrants seuls ou jumelés avec
l’impact de ne pas donner la radiothérapie adjuvante au
les CCIS sont étudiés dans l’évaluation de la
sous-groupe de femmes considérées à faible risque de
performance du PQDCS. De plus, les principales
récurrence selon le grade, la taille et les marges de
caractéristiques histopathologiques des cancers
résection de leur tumeur (12,13). Ces études démontrent
infiltrants comme la taille de la tumeur et l’envahissement
que l’ajout de la radiothérapie à la mastectomie partielle
ganglionnaire sont également évaluées. Par contre, le
diminuait le risque de récidive de cancer du sein.
taux de détection des CCIS seuls et leurs principales
McCormick et coll. (12) observent, parmi des femmes
caractéristiques histopathologiques n’ont pas encore été
avec un CCIS détecté de grade faible ou intermédiaire
étudiés au PQDCS. La majorité des CCIS diagnostiqués
mesurant moins de 2,5 cm avec des marges de
chez les femmes de 50 à 69 ans le sont par le
résection d’au moins 3 mm, un risque de récidive local à
dépistage (3).
7 ans de 0,9 % dans le groupe avec mastectomie et
radiothérapie, contre 6,7 % dans le groupe avec
Les CCIS sont généralement considérés comme des
mastectomie partielle uniquement (rapport de risque =
précurseurs des cancers infiltrants et sont donc tous
0,11, intervalle de confiance à 95 % : 0,03-0,47). Une
traités dans le but de prévenir leur progression (4–7). Le
étude observationnelle a également observé que les
cadre de référence du PQDCS énonce que, parmi les
femmes avec un diagnostic de CCIS ayant comme
cancers détectés par le dépistage, la proportion de CCIS
traitement une mastectomie partielle accompagnée de la
devrait être supérieure à 10 % lors du dépistage initial
radiothérapie avaient un risque de récidive à 10 ans
(1). Cependant, il est maintenant reconnu qu’une part
inférieur à celles avec uniquement une mastectomie
des CCIS présenterait un faible risque d’évolution vers
partielle (respectivement de 2,5 % et 4,9 %, rapport de
un cancer infiltrant (8). Cela soulève des questions sur ce
risque ajusté = 0,47, intervalle de confiance à 95 % :
que certains auteurs appellent le surdiagnostic, soit la
0,42-0,53) (14). Cependant, aucune de ces études
détection de cancers qui ne se seraient jamais
n’observe une différence de mortalité par cancer du sein
manifestés cliniquement au cours de la vie de la femme,
entre les femmes traitées par mastectomie seule et
et sur le surtraitement, soit dans ce cas-ci, le traitement
celles traitées par mastectomie et radiothérapie (12,14).
de ces CCIS indolents (9). Selon le UK panel (10), le
surdiagnostic dans le cadre du dépistage du cancer du
Quatre ECR sont actuellement en cours parmi les
sein serait plutôt attribuable aux CCIS qu’aux cancers du
femmes avec un CCIS considéré à faible risque de
sein infiltrants. On peut donc présumer qu’une partie des
progression pour évaluer l’effet de la ‘surveillance active’
femmes chez qui on détecte un CCIS reçoit des
comparé aux traitements usuels des CCIS sur le risque
traitements sans en retirer de bénéfice (11).
de progression du CCIS vers un cancer du sein infiltrant
ipsilatéral (11,15). La surveillance active consiste en unPortrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
3
suivi médical régulier sans traitement avant tout signe de
progression de la tumeur, tandis que les traitements
Méthode
usuels réfèrent à la mastectomie partielle associée ou
non à la radiothérapie ou à l’hormonothérapie suite à la
Population à l’étude
détection du CCIS. Les critères communs à ces quatre
Cette étude descriptive porte sur les participantes du
ECR pour considérer un CCIS à faible risque étaient un
PQDCS ayant reçu un diagnostic de CCIS. Nous avons
grade nucléaire faible ou intermédiaire, l’absence de
identifié les participantes du PQDCS par l’intermédiaire
symptôme et l’absence de composante infiltrante dans
du système d’information du PQDCS (SI-PQDCS). Ces
la tumeur (11). Les résultats de ces études pourraient
participantes sont les résidentes du Québec âgées entre
ouvrir la voie à de nouvelles avenues d’une prise en
50 et 69 ans qui ont au moins une mammographie de
charge des CCIS, avec ultimement un meilleur rapport
dépistage dans le PQDCS et qui ont consenti à la
entre les méfaits (surdiagnostic et surtraitement) et les
transmission de leurs renseignements personnels dans le
bénéfices (réduction de l’incidence des cancers
SI-PQDCS. La proportion de femmes qui consentent à la
infiltrants et réduction de la mortalité par cancer du sein)
transmission de leurs renseignements personnels dans le
du dépistage par mammographie.
SI-PQDCS est passée de 94,1 % en 2002 à 98,9 % en
L’objectif de notre étude est donc de présenter un 2011. À noter également que certaines participantes au
portait des CCIS diagnostiqués parmi les participantes PQDCS rapportent des symptômes liés aux seins lors de
au PQDCS. Plus spécifiquement, cette étude vise à : leur mammographie (masse au sein, écoulement
mammaire et inversion du mamelon). Ces femmes
1) décrire la détection des CCIS dans le temps; représentent moins de 5 % des participantes entre 2002
2) décrire les caractéristiques radiologiques des et 2011 et nous avons choisi de garder ces femmes dans
mammographies de dépistage ayant mené à la les analyses.
détection d’un CCIS et les comparer à celles des
autres mammographies de dépistage anormales Le taux de détection de CCIS et la proportion des
(celles faussement positives et celles ayant mené à la cancers détectés qui sont des CCIS (objectif 1) sont
détection d’un cancer du sein infiltrant); présentés pour les mammographies de dépistage
réalisées dans le PQDCS entre le 1er janvier 2002 et le
3) décrire les caractéristiques histopathologiques des 30 septembre 2015. Bien que le PQDCS ait démarré en
CCIS détectés et les comparer à celles des CCIS 1998, nous avons retiré les premières années de
d’intervalle; fonctionnement du programme afin de s’assurer que le
4) comparer les caractéristiques histopathologiques des portrait soit représentatif du PQDCS à l’état d’équilibre,
CCIS détectés de grades nucléaires 1 et 2 à celles de c’est-à-dire une fois la période de rodage et de
grade 3. recrutement initial terminés.
La possibilité de nouveaux consensus cliniques sur la Les caractéristiques radiologiques et histopathologiques
prise en charge des CCIS nous invite à comprendre la des CCIS détectés (objectifs 2, 3 et 4) sont présentées
population des CCIS dans le PQDCS. Documenter les pour les femmes ayant eu un diagnostic de CCIS suivant
caractéristiques radiologiques et histopathologiques des une mammographie de dépistage dans le PQDCS entre
CCIS parmi les participantes au PQDCS permettra le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2011. Les
d’avoir des données de référence si de nouveaux caractéristiques histopathologiques des CCIS d’intervalle
consensus cliniques, incluant la surveillance active d’une (objectif 3) sont présentées pour les femmes ayant passé
portion des CCIS, seront émis. une mammographie de dépistage entre le 1er janvier
2002 et le 31 décembre 2010.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
4
Identification des diagnostics de CCIS Caractéristiques radiologiques des CCIS
Les CCIS diagnostiqués parmi les participantes du Lors de l’interprétation de la mammographie de
PQDCS ont été identifiés par l’intermédiaire de deux dépistage, le radiologiste recherche la présence de
algorithmes validés exploitant le SI-PQDCS, le fichier microcalcifications, masse, distorsion ou densité
MED-ÉCHO (fichier de la maintenance et exploitation asymétrique. Un CCIS peut compter un ou plusieurs
pour l’étude de la clientèle hospitalière) et le fichier des signes radiologiques. Les signes radiologiques identifiés
services médicaux rémunérés à l’acte de la Régie de par le radiologiste sont colligés dans le rapport de
l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Ces dépistage du SI-PQDCS (formulaire AH-508).
algorithmes ont été décrits précédemment (16,17). En
bref, pour la présente étude, le code du diagnostic de Caractéristiques histopathologiques des
CCIS du fichier MED-ÉCHO (Classification internationale CCIS
des maladies (CIM), code 233.0 en CIM-9 et code D05
en CIM-10), les renseignements sur le stade de la tumeur Les caractéristiques histopathologiques des CCIS
(stade TNM = 0) du formulaire du rapport du clinicien du étudiées sont le grade nucléaire (1, 2, 3 et non
SI-PQDCS (AH-512) et les renseignements sur le évaluable), la nécrose (présente, absente), l’aspect
diagnostic dans le formulaire du rapport de pathologie architectural (cribriforme, solide, comédocarcinome,
du SI-PQDCS (formulaire AH-511) ont été confrontés micropapillaire, papillaire), la taille maximale de la tumeur
suivant un ordre hiérarchique préétabli pour statuer sur (en cm) et l’extension de la lésion (localisé, non-localisé).
la présence ou non d’un diagnostic de CCIS. Seul le Un CCIS peut comporter un ou plusieurs aspects
premier diagnostic de CCIS était inclus. Les récidives de architecturaux différents. Les aspects architecturaux
CCIS et un second diagnostic de CCIS étaient exclus. identifiés par le pathologiste sont colligés dans le rapport
Les CCIS avec une composante infiltrante étaient de pathologie du SI-PQDCS (formulaire AH-511).
également exclues. Lorsque le rapport de pathologie du SI-PQDCS est
incomplet pour certaines variables clés (dont la taille de
Les CCIS diagnostiqués parmi les participantes au la tumeur ou l’envahissement ganglionnaire), les rapports
PQDCS ont été séparés en deux groupes; soit les CCIS de pathologie des établissements de santé sont
détectés par dépistage (CCIS détectés) et les CCIS demandés. Les caractéristiques histopathologiques sont
diagnostiqués dans un intervalle d’un an après le ensuite saisies au SI-PQDCS par une archiviste de
dépistage (CCIS d’intervalle à 1 an). Un CCIS détecté l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).
correspond à un CCIS diagnostiqué dans les six mois Les rapports de pathologie des cancers d’intervalle sont
suivant une mammographie de dépistage anormale. Un également demandés aux établissements de santé.
CCIS d’intervalle à 1 an correspond à un CCIS
diagnostiqué entre 6 et 12 mois suivant une Analyses statistiques
mammographie de dépistage anormale ou entre 0 et
12 mois suivant une mammographie de dépistage Le taux de détection des CCIS est le rapport entre le
normale. Les cancers d’intervalle diagnostiqués durant la nombre de CCIS détectés et le nombre total de
2e année suivant le dépistage n’ont pas été considérés mammographies réalisées. Il est présenté pour 1 000
en raison de la proportion élevée d’informations mammographies. La proportion de CCIS détectés est le
manquantes pour les caractéristiques radiologiques ou rapport entre le nombre de CCIS détectés et le nombre
histopathologiques. Dans les cas de CCIS bilatéraux, total des cancers détectés (infiltrants et CCIS).
nous avons retenu le plus sévère des deux CCIS selon le
grade ou la taille de la tumeur. La distribution des CCIS selon les caractéristiques
radiologiques et histopathologiques est calculée parmi
les cas pour lesquels l’information était connue.
Autrement dit, pour une caractéristique donnée, les CCIS
avec ‘donnée manquante’ sont exclus du dénominateur
de la proportion. Les distributions sont comparées à
l’aide du test de Х2. Le test de Cochran-Armitage estPortrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
5
utilisé pour évaluer l’évolution dans le temps de la Caractéristiques radiologiques des CCIS
proportion de CCIS à haut grade (grade 3). Toutes les détectés
analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS (version
9.4). Après avoir exclu 1 205 mammographies (0,05 %) qui
ont été passées dans un délai inférieur à 11 mois de la
Résultats précédente et 286 mammographies (0,01 %) passées
chez des femmes ayant un antécédent de cancer du
Détection des CCIS dans le PQDCS sein, un total de 2 613 337 mammographies de
dépistage ont été effectuées dans le PQDCS entre le
La proportion de CCIS détectés est demeurée assez 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2011, auprès de
stable au cours des années, soit aux alentours de 20 % 948 563 femmes. Parmi toutes ces mammographies,
(figure 1). Le taux de détection des CCIS, par contre, est 245 926 (9,4 %) ont été jugées anormales par le
en augmentation depuis 2012. Il atteignait 1,4/1 000 radiologiste.
dépistages au cours des 9 premiers mois de 2015 (soit
1,7/1 000 pour les mammographies initiales et 1,4/1 000 Les types de lésions identifiées par le radiologiste à la
pour les mammographies subséquentes). Entre 2001 et mammographie de dépistage diffèrent selon qu’il
2015 parmi les participantes au PQDCS, 4 516 femmes s’agisse d’une mammographie ayant mené à un
ont eu au moins un CCIS détecté. En 2014, dernière diagnostic de CCIS, à un diagnostic d’un cancer infiltrant
année complètes de données, ce nombre était de 470. ou n’ayant pas mené à un diagnostic de CCIS
(tableau 1). Chez les femmes avec un CCIS détecté, les
Figure 1 Taux de détection des CCIS et proportion microcalcifications représentent le signe radiologique le
de CCIS détectés, PQDCS, 2002-2015 plus souvent identifié (87 % des mammographies avec
détection de CCIS). Les microcalcifications sont
identifiées chez 24 % des mammographies anormales
avec détection d’un cancer infiltrant et chez 19 % des
mammographies anormales sans détection de cancer.
Aussi bien pour les mammographies anormales ayant
mené à la détection d’un cancer infiltrant que pour les
mammographies anormales sans détection de cancer, le
signe radiologique le plus souvent identifié est la masse
(chez respectivement 45 % et 40 % des
mammographies), suivi par la densité asymétrique (chez,
respectivement 25 % et 39 % des mammographies).
* Les données étaient disponibles jusqu’au 30 septembre 2015.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
6
Tableau 1 Caractéristiques radiologiques des mammographies de dépistage anormales selon la détection
d’un CCIS, PQDCS, 2002-2011
Mammographies Mammographies Test de différence Mammographies Test de différence
anormales avec anormales avec détection de proportions anormales sans de proportions†
Signe présent à la détection de CCIS d’un cancer infiltrant détection de
mammographie de N = 2 825 cancer
dépistage* N = 11 256 N = 231 845
N (%) N (%) Х2 Valeur-p N (%) Х2 Valeur-p
Microcalcifications 2 424 (86,6) 2 608 (23,8) 3 782,9 < 0,0001 41 485 (19,0) 7 928,4 < 0,0001
Masse 327 (11,7) 4 941 (45,2) 1 056,6 < 0,0001 86 721 (39,7) 911,8 < 0,0001
Distortion 113 (4,0) 1 862 (17,0) 305,2 < 0,0001 16 000 (7,3) 44,4 < 0,0001
Densité asymétrique 208 (7,4) 2 724 (24,9) 405,1 < 0,0001 84 983 (39,0) 1 159,1 < 0,0001
Données manquantes 26 315 13 676
CCIS : carcinome canalaire in situ.
* Une femme peut avoir plus d’un signe radiologique. Les catégories ne sont pas mutuellement exclusives. La somme des pourcentages n’est donc
pas égale à 100 %.
†
Différence entre les mammographies anormales avec détection de CCIS et les mammographies anormales sans détection de cancer.
Caractéristiques histopathologiques des taille de 5 cm ou plus, 67 % présentent de la nécrose,
CCIS 16 % ont un aspect non localisé et 18 % ont un aspect
architectural de type comédocarcinome. Les seules
Le tableau 2 présente les caractéristiques caractéristiques qui diffèrent sur le plan statistique entre
histopathologiques des CCIS détectés et des CCIS les deux groupes (test de différence de proportions avec
d’intervalle parmi les participantes au PQDCS. Parmi les une valeur-p inférieure à 0,05) sont la taille de la lésion
CCIS détectés, 40 % sont de grade 3, 22 % ont une de même que certains aspects architecturaux (types
taille de 2 cm ou plus, 68 % présentent de la nécrose, papillaire, solide et comédocarcinome).
22 % ont un aspect non localisé et 25 % ont un aspect
architectural de type comédocarcinome. Un total de À noter que la proportion de données manquantes peut
74 % des femmes avec un CCIS détectés (2 091 / 2 825) être considérablement élevée pour certaines
avaient au moins l’une de ces caractéristiques. Parmi les caractéristiques. Par exemple, elle est de 4 % pour le
CCIS d’intervalle, 38 % sont de grade 3, 11 % ont une grade nucléaire des CCIS détectées, mais de 37 % pour
la taille de la lésion détectée.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
7
Tableau 2 Caractéristiques histopathologiques des CCIS détectés (2002-2011) et des CCIS d’intervalle
(2002-2010) parmi les participantes au PQDCS
CCIS détectés CCIS d'intervalle Test de différence
Caractéristiques histopathologiques N = 2 825 N = 223 de proportions
N (%) N (%) Χ2 Valeur-p
Grade nucléaire
1 452 (16,6) 42 (20,4) 2,8 0,4307
2 1 175 (43,3) 86 (41,7)
3 1 077 (39,7) 78 (37,9)
Non évaluable 12 (0,4) 0 (0)
Données manquantes 109 17
Taille de la lésion (cm)
≤ 1,0 912 (51,5) 73 (47,7) 14,6 0,0022
1,0-1,9 468 (26,4) 40 (26,1)
2,0-4,9 321 (18,1) 24 (15,7)
≥ 5,0 69 (3,9) 16 (10,5)
Données manquantes 1 055 70
Nécrose
Présence 1 661 (68,4) 119 (67,2) 0,1 0,7508
Absence 768 (31,6) 58 (32,8)
Données manquantes 396 46
Aspect général
Localisé 1 841 (77,6) 160 (83,8) 3,9 0,0479
Non localisé 531 (22,4) 31 (16,2)
Données manquantes 453 32
Aspects architecturaux*
Micropapillaire 595 (23,2) 55 (29,4) 3,7 0,0542
Papillaire 232 (9,1) 30 (16,0) 9,9 0,0017
Solide 1 500 (58,5) 83 (44,4) 14,3 0,0002
Cribriforme 1 779 (69,4) 126 (67,4) 0,3 0,5611
Comédocarcinome 637 (24,9) 33 (17,6) 4,9 0,0267
Données manquantes 262 36
CCIS : carcinome canalaire in situ.
* Les CCIS peuvent avoir plus d'un aspect architectural. Les catégories ne sont pas mutuellement exclusives. La somme des pourcentages n’est
donc pas égale à 100 %.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
8
Caractéristiques radiologiques et Le tableau 3 présente les caractéristiques radiologiques
histopathologiques des CCIS détectés selon et histopathologiques des CCIS détectés de grades
le grade nucléaire nucléaires 1 et 2 à celles des CCIS détectés de grade
nucléaire 3. Dans l’ensemble, les CCIS détectés de
La proportion de CCIS détectés de grade 3 augmente grades 1 et 2 ont des caractéristiques radiologiques et
entre 2002 et 2011 dans le PQDCS (valeur-p < 0,0001) histopathologiques différentes des CCIS détectés de
(figure 2). Cette proportion passe de 33 % en 2002 à grade 3. À la mammographie de dépistage, les CCIS de
45 % en 2011. grade 3 avaient, plus souvent, des microcalcifications
que les CCIS de grade 1-2 (93 % contre 83 %), mais ils
Figure 2 Proportion de carcinomes canalaires avaient moins souvent une masse (8 % contre 15 %). Au
in situ de grade 3 détectés, PQDCS, plan histopathologique, les CCIS de grade 3 avaient
2002-2011 davantage des lésions de 5 cm et plus que les CCIS de
grades 1 et 2 (6 % contre 3 %), de lésions comportant
de la nécrose (88 % contre 55 %) et un aspect
architectural de type comédocarcinome (47 % contre
10 %). Toutes ces différences sont statistiquement
significatives.
Tableau 3 Caractéristiques radiologiques et histopathologiques des CCIS détectés selon le grade nucléaire,
PQDCS, 2002-2011
CCIS détectés de CCIS détectés de Test de différence
grades 1-2 grade 3 de proportions
N = 1 627 N = 1 077
Caractéristique du CCIS num/den* (%) num/den* (%) Χ2 Valeur-p
Microcalcifications observées lors de la
1 326/1 607 (82,5) 999/1 073 (93,1) 62,8 < 0,0001
mammographie de dépistage
Masse observée lors de la mammographie de
233/1 607 (14,5) 80/1 073 (7,5) 30,9 < 0,0001
dépistage
Tumeur ≤ 1 cm 945/1 035 (91,3) 519/638 (81,3) 66,9 < 0,0001
Tumeur ≥ 5 cm 29/1 060 (2,7) 39/666 (5,9) 10,5 0,0012
Présence de nécrose 747/1 369 (54,6) 887/1 007 (88,1) 303,5 < 0,0001
Aspect général non localisé 271/1 369 (19,8) 244/939 (26,0) 12,3 0,0005
Aspect architectural : Comédocarcinome identifié 153/1 503 (10,2) 463/991 (46,7) 428,8 < 0,0001
Aspect architectural : Micropapillaire identifié 376/1 503 (25,0) 209/991 (21,1) 5,1 0,0235
CCIS : carcinome canalaire in situ, num : numérateur, den : dénominateur.
* Le dénominateur correspond au nombre de CCIS dont la caractéristique est connue.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
9
CCIS était de 0,82/1 000 dépistages et il variait entre
Discussion 0,42/1 000 (Finlande) et 1,55/1 000 (Copenhague). La
proportion de CCIS détectés était de 16 % en moyenne,
Entre 2002 et 2015 dans le PQDCS, le taux de détection
variant entre 9 % en Finlande et 24 % aux États-Unis.
des CCIS variait entre 1,0 et 1,5 CCIS/1 000
mammographies de dépistage et les CCIS
Depuis 2012, la détection des CCIS dans le cadre du
représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein
PQDCS semble à la hausse. Une tendance similaire a été
détectés. La majorité des mammographies de dépistage
observée pour le taux de détection des cancers du sein
menant à la détection d’un CCIS montre des
infiltrants (21). Deux études menées dans le cadre du
microcalcifications (87 %), tandis que les autres
PQDCS (22,23) suggèrent une association entre
mammographies de dépistage anormales montrent dans
l’adoption croissante de la technologie numérique par les
une plus grande proportion des masses. Une proportion
centres de dépistage et l’augmentation du nombre de
considérable des CCIS détectés affiche des
femmes référées pour investigation. C’est selon toute
caractéristiques histopathologiques associées à un
vraisemblance cette augmentation du taux de référence
risque accru de progression : 40 % ont un grade
en investigation qui se traduirait ultimement par une
nucléaire élevé, 22 % mesurent 2 cm ou plus, 68 %
croissance du nombre de CCIS et des cancers infiltrants
présentent de la nécrose, 22 % sont dispersés à travers
détectés. D’autres études seront cependant nécessaires
le sein et 25 % montrent un aspect architectural de type
afin de confirmer ces associations et approfondir notre
comédocarcinome. De façon générale, les
compréhension de cette hausse récente de la détection
caractéristiques histopathologiques des CCIS détectés
de CCIS.
ressemblent à celles des CCIS d’intervalle à 1 an. Les
CCIS détectés de grade élevé, par rapport à ceux de
À noter également que la proportion de CCIS détectés
grade faible ou intermédiaire, combinent plus souvent au
de grade élevé (grade 3) a augmentée entre 2006 et
moins une autre caractéristique associée au risque de
2011. Cette augmentation de la proportion de CCIS
progression comme la présence de nécrose ou l’aspect
détectés de grade élevé ne semble pas coïncider
architectural de type comédocarcinome.
temporellement avec une augmentation du taux de
détection des CCIS. Cette augmentation pourrait être
La détection des CCIS dans le cadre du PQDCS est
réelle ou le fruit d’un changement dans la classification
comparable à celle d’autres programmes de dépistage.
des CCIS selon leur grade nucléaire. Une étude
En 2011-2012 pour l’ensemble des provinces
complémentaire serait nécessaire pour élucider les
canadiennes incluant le Québec, le taux de détection
raisons de cette augmentation des CCIS de grade élevé.
des CCIS lors des dépistages subséquents était de
0,8/1 000 dépistages; il était de 1,0/1 000 en Colombie-
Il n’y a pas de consensus dans la littérature concernant
Britannique et au Québec et de 0,7/1 000 en Alberta et
la cible de détection des CCIS (tableau 4). Au PQDCS, la
en Ontario (18). En 2014 dans le programme de
cible de détection des CCIS avait initialement été fixée à
dépistage Australien, le taux de détection des CCIS lors
plus de 10 % des cancers détectés au premier dépistage
des dépistages subséquents se situait à 1,5/1 000
(1). Cependant, compte tenu de l’incertitude qui règne
dépistages (19). L’International Cancer Screening
actuellement concernant la balance des bénéfices et
Network (ICSN) (20) a publié le taux de détection des
inconvénients reliés au dépistage des CCIS, les lignes
CCIS ainsi que la proportion des CCIS détectés dans
directrices canadiennes se limitent à recommander
15 organisations ou programmes de dépistage
« d’évaluer à des fins de surveillances et de suivi le taux
(provenant de 12 pays) durant la période 2004-2008.
de détection de CCIS et la proportion de CCIS parmi
Pour l’ensemble des mammographies de dépistage
tous les cancers détectés » sans proposer de cible (2).
(initiale et subséquente), le taux de détection moyen desPortrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
10
Tableau 4 Cibles concernant la détection des CCIS selon certains programmes de dépistage ou organismes
ayant émis des lignes directrices
Programme de dépistage/ Cible pour les mammographies de dépistage Cible pour les mammographies de dépistage
lignes directrices initiales subséquentes
PQDCS (1) > 10 % des cancers détectés devraient être ---
des CCIS
Australie (19) ≥ 12 CCIS / 10 000 dépistages ≥ 7 CCIS/10 000 dépistages
Royaume-Uni* ≥ 0,4 CCIS / 1 000 dépistages ≥ 0,5 CCIS/1 000 dépistages
(24)
Lignes directrices Évaluer à des fins de surveillance et de suivi le taux de détection de CCIS et la proportion de
canadiennes (2) CCIS parmi tous les cancers détectés (aucune cible)
Lignes directrices ‐ 10 % des cancers détectés devraient être des CCIS (norme minimum)
Européennes (25) ‐ > 15 % des cancers détectés devraient être des CCIS (norme désirable)
* Comprend le cancer micro-envahissant et le carcinome lobulaire in situ.
L’efficacité de la surveillance active comparée aux 296 femmes) (26) et 22 % des CCIS (8 320 femmes sur
traitements standards des femmes avec un CCIS est 37 544 femmes) (27) seraient, en fait, des cancers
présentement étudiée dans 4 ECR (11,15). Dans ces infiltrants selon l’analyse histopathologique du spécimen
études, la surveillance active est envisagée pour un de résection chirurgicale. Dans la présente étude, les
sous-groupe de femmes avec un CCIS à faible risque de femmes avec un CCIS avec une composante infiltrante à
progression vers une forme infiltrante. Le grade nucléaire l’analyse du spécimen de résection chirurgicale étaient
est utilisé comme principal critère pour identifier les exclues.
CCIS à faible risque de progression (15). Entre 2002 et
2011, 58 % (1 627/2 825) des femmes avec un CCIS À noter qu’en parallèle aux ECR mentionnés ci-dessus,
détectés dans le cadre du PQDCS étaient de grade des chercheurs soulèvent l’hypothèse que certains CCIS
nucléaire faible (grade 1) ou intermédiaire (grade 2). En produiraient des métastases et, par conséquent,
plus du grade nucléaire, d’autres critères sont utilisés provoquer des décès sans passer par une phase de
afin de sélectionner les femmes dans ces ECR, dont cancer infiltrant (14,28,29). Narod et coll. (14) ont suivi,
l’absence de symptôme, le type de prélèvement sur une durée moyenne de 7,5 ans, une cohorte de
diagnostique, l’absence de masse ou l’absence de 108 196 femmes qui avaient reçu un diagnostic de CCIS
nécrose. En raison des différents critères d’inclusions entre 1988 et 2011. Ils ont observé que parmi les 956
dans ces ECR, il est difficile d’estimer le nombre de femmes qui sont décédées d’un cancer du sein durant le
femmes avec un CCIS détectés dans le cadre du suivi, 517 (54 %) n’ont pas eu de diagnostic de cancer
PQDCS chez qui on pourrait éventuellement envisager la du sein infiltrant (récurrence ipsilatérale) avant leur
surveillance active. Cette proportion serait assurément décès. Ces auteurs avancent donc l’hypothèse que
inférieure à 58 % des CCIS détectés, puisqu’il s’agit là certains CCIS auraient le potentiel de faire des
de la proportion de femmes avec un grade nucléaire métastases et ainsi causer le décès de la femme, sans
faible ou intermédiaire. préalablement se manifester localement sous une forme
infiltrante (28–30). Narod et coll. (14) ont également
De plus, malgré des critères stricts de sélection des observé que le risque de décès par cancer du sein parmi
femmes dans les ECR mentionnés ci-haut, il est les femmes de la cohorte était 1,8 fois plus élevé
probable qu’une certaine proportion d’entre elles aient (intervalle de confiance à 95 % = 1,7-1,9) que le risque
un CCIS comportant déjà une composante infiltrante de décès par cancer du sein dans la population de
(mais non diagnostiquée). Deux études ont observées femmes américaines en générale, et ce, malgré que les
qu’en utilisant les critères d’inclusions de l’un de ces femmes de la cohorte aient reçu les traitements
ECR, environ 20 % des CCIS (58 femmes sur standards suite au diagnostic de CCIS. Si l’hypothèse dePortrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
11
ces auteurs se confirmait, il faudrait considérer qu’une
petite fraction des CCIS n’évolue pas suivant le modèle
de progression des CCIS sur lequel s’appuie
actuellement la recherche sur la prise en charge des
CCIS, dont les quatre ECR préalablement décrits.
Notre étude comporte certaines limites. Il peut y avoir
des erreurs de classifications des femmes avec un CCIS
selon les caractéristiques radiologiques ou
histopathologiques à l’étude. Le grade nucléaire
notamment montre un taux de concordance inter-
pathologistes assez faible (31). Cependant, Onega et
coll. (32) démontrent que cette misclassification affecte
surtout la distinction entre les grades nucléaires faibles
et intermédiaires. Dans la mesure où nous nous limitions
à distinguer les CCIS de grade faible (grade 1) ou
intermédiaire (grade 2) par rapport à ceux de grade élevé
(grade 3), cette erreur de classification devrait être faible.
La taille des CCIS est souvent difficile à mesurer d’où le
nombre élevé de données manquantes pour cette
variable. Les résultats sur la taille des CCIS doivent donc
être interprétés avec prudence. Finalement, en raison de
la non disponibilité des données, la documentation
d’autres caractéristiques des CCIS comme les
récepteurs hormonaux, les récepteurs HER2/neu et le
statut des marges de résection n’a pas pu être réalisée.
De même, la documentation de l’investigation de
l’extension régionale (ganglion sentinelle et évidement
axillaire) et des traitements n’a pas pu être fait dans le
cadre de cette étude.
En conclusion, cette étude a permis de décrire les CCIS
diagnostiqués parmi les participantes au programme
pour une première fois dans le cadre de l’évaluation du
PQDCS. Ce premier portrait des CCIS du PQDCS
constitue un point de référence pour un suivi dans le
futur de cette population. L’analyse des facteurs
associés à la détection des CCIS, qu’ils soient reliés à la
femme, au radiologiste ou à l’établissement, devraient
faire l’objet d’étude afin de mieux comprendre les
tendances à la hausse de la détection des CCIS et
améliorer l’efficience du PQDCS.Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein
12
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Programme québécois de
dépistage du cancer du sein
AUTEURS Ce document est disponible intégralement en format électronique (PDF) sur le site
Web de l’Institut national de santé publique du Québec au :
Isabelle Théberge http://www.inspq.qc.ca.
Linda Perron
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Dr Guy Roy, médecin-conseil, Direction générale de la santé Les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d’en
publique, ministère de la Santé et des Services sociaux mentionner la source.
Dre Laurence Eloy, médecin-conseil, Direction générale de Dépôt légal – 3e trimestre 2018
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
cancérologie, ministère de la Santé et des Services sociaux ISBN : 978-2-550-81614-0 (PDF)
Dr Wilber Deck, médecin-conseil, Direction de santé publique © Gouvernement du Québec (2018)
Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine
No de publication : 2411
MISE EN PAGE
Sylvie Muller
Bureau d’information et d’études en santé des populationsVous pouvez aussi lire
