COUP DE POUCE 2 Pour la constitution du dossier MDPH

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COUP DE POUCE 2 Pour la constitution du dossier MDPH
Mars 2011

                                  COUP DE POUCE 2
                           Pour la constitution du dossier MDPH

                                                       é t a pes
                                                en 1 0

                                                                              www.mdph77.fr

    Maison Départementale des Personnes Handicapées de Seine et Marne
    16, rue de l’Aluminium 77 543 SAVIGNY LE TEMPLE Cedex Tél. : 01 64 19 11 40 Email : contact@mdph77.fr
COUP DE POUCE 2 Pour la constitution du dossier MDPH
Directeur de la publication : Christine Dupré
Rédaction : Stéphane Abdallah, Michel Champeau
           Conception : Flavie Corbet
SOMMAIRE
    Introduction                                                                        4
    Étape 1 : Où trouver un dossier ?                                                   4
    Étape 2 : La recevabilité administrative du dossier                                 5
    Étape 3 : La complétude du dossier en fonction des demandes                         8

•    Demande d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et son complément (AEEH)     9
•    Demande relative à un parcours de scolarisation ou de formation                     9
•    Demande d’accompagnement par un établissement ou service médico-social enfant       11
•    Demande de cartes                                                                   13
•    Demande de prestation de compensation du handicap (PCH)                             13
•    Demande d’allocation aux adultes handicapés (AAH)                                   15
•    Demande de complément de ressources (CPR)                                           16
•    Demande relative au travail, à l’emploi et à l’orientation professionnelle          17
•    Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes   18

    Étape 4 : La cohérence du dossier                                                   21
    Étape 5 : L’évaluation du dossier                                                   22
    Étape 6 : Les décisions                                                             24
    Étape 7 : L’envoi des notifications                                                 25
    Étape 8 : La mise en œuvre des décisions                                            25
    Étape 9 : Les voies de recours                                                      26
    Étape 10 : Où en est le dossier ?                                                   27
    Le partenariat                                                                      28
    Schéma du circuit de traitement d’un dossier                                        29
    Les points d’accueil territoriaux de la MDPH77                                      30
    Annexes :
                         Fiche du professionnel ressource (recto verso)                 32
                         Fiche de liaison MDPH77/ASE (recto verso)                      33
INTRODUCTION
Cette notice synthétique que nous avons intitulée COUP DE POUCE s’adresse
aux professionnels chargés d’aider la personne en situation de handicap à constituer son dossier
de demande à la MDPH.
Elle complète le Guide La MDPH77 en Pratique et les fiches Prestations qui sont consultables
sur le site de la MDPH77.

Coup de Pouce suit les différentes étapes de traitement du dossier :
   Où se procurer un dossier ?
   Comment le remplir ?
   Qui met en œuvre les décisions ?

Il se veut à la fois pédagogique, simple et opérationnel.
Nous l’avons conçu sous forme de questions/réponses pour rendre sa consultation aussi facile
que possible.
Nous espérons que cet outil répondra à vos attentes et permettra aux demandeurs, grâce à vos
       conseils, de déposer à la MDPH un dossier complet, qui sera traité dans les meilleurs
       délais.

                                                                                 part de
                           E  est un outil évo lutif, n’hésitez pas à nous faire
           COUP DE POUC
           toutes vos remarques !

                                                                         Go !

           ÉTAPE 1
           Où trouver un dossier ?

 Les dossiers peuvent être retirés :

  à la MDPH77
  dans les points d’accueil territoriaux MDPH77
  dans les centres communaux d’action sociale (CCAS)
  dans les maisons départementales des solidarités (MDS)
  dans les services et établissements médico-sociaux du département
  ou téléchargés sur le site web de la MDPH77

 Contact - Service accueil par téléphone : 01 64 19 11 40 (ou 43 fax) ou par mail : contact@mdph77.fr

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ÉTAPE 2
           La recevabilité administrative du dossier
Pour entrer en traitement, le dossier doit être administrativement recevable.

Qu’
Qu’est ce qu’
          qu’un dossier recevable ?

Un dossier est recevable dès lors qu’il comprend dans tous les cas de figure :

               1.   Le certificat médical MDPH de moins de 3 mois
               2.   Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
               3.   Une photocopie de la carte d’identité recto-verso
                    ou du livret de famille
               4.   Le formulaire de demande daté et signé en dernière page

      Tout dossier « irrecevable » sera retourné au demandeur avec la liste des pièces
      manquantes.

1.   LE CERTIFICAT MÉ
                   MÉDICAL daté
                           daté de moins de 3 mois au moment du dé
                                                                dépôt du dossier

Pourquoi ?

Le certificat médical MDPH est obligatoire car son contenu a été conçu selon des
référentiels nationaux.

Les éléments contenus dans le certificat permettent aux médecins de l’équipe
pluridisciplinaire de la MDPH d’identifier :

    Les déficiences (conséquences fonctionnelles des maladies, traumatismes, ou anomalies
     congénitales...),
    Les incapacités (conséquences concrètes dans la vie personnelle, sociale, scolaire,
     professionnelle)
    Les contraintes liées, le cas échéant, à la pathologie (traitements, appareillages …)

Et aussi de définir les compétences à mobiliser pour réaliser une évaluation globale des besoins.

Qui peut le remplir ?

Tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre.
Le plus pertinent est de le faire remplir par le médecin qui connaît le mieux le handicap de la
personne et les conséquences de celui-ci dans sa vie quotidienne.

                                                5
Le demandeur peut-
             peut-il joindre d’
                             d’autres certificats mé
                                                  médicaux ?

Oui. Le certificat médical MDPH est parfois insuffisant pour bien appréhender les difficultés du
demandeur.
C’est pourquoi d’autres certificats, émanant de spécialistes par exemple, sont utiles aux médecins
de la MDPH, notamment dans le cas de pathologies multiples.

      Le certificat ophtalmologique est obligatoire pour les personnes déficientes visuelles
     (document cerfa disponible sur le site www.mdph77.fr).

2.   UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE de moins de 3 mois

Pour quoi faire ?

•    Pour déterminer la MDPH compétente territorialement. Il existe une MDPH par département.
     Chacune d’elle étudie les demandes des personnes qui ont leur domicile de secours dans
     le département.
•    Pour désigner les services et établissements les plus proches du domicile du demandeur.

Qu’
Qu’est-
    est-ce qu’
           qu’un domicile de secours ?

Le domicile de secours est la résidence habituelle qu’occupe la personne depuis au moins 3 mois.

Quel est le domicile de secours d’
                                d’une personne vivant en établissement ?

Il s’agit de l’exception à la règle. En effet, la personne admise dans un établissement sanitaire ou
social conserve le domicile de secours qu’elle avait acquis avant son entrée en établissement.

Cette rè
      règle est-
            est-elle valable pour une personne qui vit depuis plusieurs anné
                                                                        années en FAM ou
MAS ?

Oui. Le dossier sera déposé à la MDPH du domicile de secours, celle-ci évaluera les demandes.

Les décisions seront prises par la CDAPH locale. Elles peuvent être mise en œuvre sur
     l’ensemble du territoire national.

                                                 6
Cette rè
      règle est-
            est-elle valable pour un enfant confié
                                            confié à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) de Seine
et Marne ?

Non. Par conséquent la MDPH77 étudiera toutes les demandes d’un mineur ou jeune majeur
confié à l’ASE77.

Quel justificatif joindre ?

L’inspecteur de l’ASE77 doit joindre obligatoirement au dossier MDPH la fiche de liaison
MDPH77 / ASE77, qui sert alors d’attestation de confiement.

Quel est le domicile de secours d’
                                d’un adulte accueilli en établissement bé
                                                                       bénéficiant d’
                                                                                   d’un
     régime de protection juridique ?

Son domicile de secours est celui qu’il occupe ou qu’il occupait avant d’être hébergé en
établissement.
Ce n’est pas celui du tuteur/curateur, sauf si ce dernier l’héberge. S’il s’agit d’une personne
sans domicile fixe, celle-ci doit être domiciliée auprès d’un organisme agréé ou auprès d’un
centre communal d’action sociale (CCAS).

3.   PHOTOCOPIE DE LA CARTE D’    D’IDENTITÉ
                                    IDENTITÉ de la personne concerné
                                                            concernée (recto-
                                                                      (recto-verso), du
     LIVRET DE FAMILLE ou du TITRE DE SÉ      SÉJOUR en cours de validité
                                                                     validité pour les
     personnes de nationalité
                  nationalité étrangè
                               trangère

Ces document officiels attestent de l’identité du demandeur.
Dans le cas d’une personne sous protection juridique, le jugement de tutelle ou curatelle doit
être joint au dossier.

4.   LE FORMULAIRE DE DEMANDE

Le remplissage précis et complet des rubriques de A à A9 permet aux services de la MDPH
d’avoir tous les éléments administratifs nécessaires au bon traitement du dossier (saisie
informatique, évaluation, envoi des notifications).

Le remplissage des rubriques de B à J permet de cerner les besoins de la personne.

Un professionnel qui aide une personne à constituer son dossier peut-
                                                                peut-il être
l’interlocuteur direct de la MDPH77 ?

Oui, s’il joint au dossier la fiche d’identification du professionnel ressource signée par le
demandeur (voir en annexe p.31)

Le formulaire de demande doit toujours être signé en page 9.
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ÉTAPE 3
            La complétude du dossier

Qu’
Qu’est-
    est-ce qu’
           qu’un dossier complet ?

Un dossier est complet quand il comprend, en plus des pièces de recevabilité, les formulaires
relatifs aux aides et prestations sollicitées, ainsi que les documents complémentaires qui s’y
réfèrent.

Doit-
Doit-on remplir toutes les rubriques du dossier ?

Non. Les rubriques de B à J correspondent à des demandes d’aides et prestations spécifiques.
Le demandeur ne remplit que celles le concernant en inscrivant son nom et son prénom en
haut de chaque page.
                              Les rubriques inutiles doivent être rayées.

Pour un mineur confié
                 confié à l’aide sociale à l’enfance, un professionnel de ce service peut -il
signer à la place des parents ?

Non. Tant que les détenteurs de l’autorité parentale ne sont pas déchus de leurs droits, il leurs
appartient de signer.

Y a-
  a-t-il des exceptions ?

Oui. Quand le juge pour enfants a officiellement autorisé le Président du Conseil Général à
signer les documents relatifs à la constitution du dossier MDPH.

Comment en informer la MDPH ?

En joignant la fiche de liaison ASE77/MDPH77.

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Selon la situation, vous devez compléter les rubriques relatives à la demande et joindre les
  pièces qui s’y rapportent :

Demande d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et son complément (AEEH)
RUBRIQUE C DU DOSSIER

 Une demande d’AEEH doit être accompagnée le cas échéant de :

               l’attestation de réduction ou de cessation d’activité de l’un des parents
               pour s’occuper de son enfant,

               l’attestation de l’emploi d’une tierce personne pour l’enfant (contrat de
               travail, déclaration URSSAF). Ces documents devront en outre préciser le
               nombre d’heures hebdomadaires effectuées,

               justificatifs de frais supplémentaires générés par le handicap de l’enfant
               (devis, factures).

 Qui tarifie le montant de la prestation accordé
                                         accordée ?

 Le service de tarification de la MDPH calcule le montant de la prestation sur la base des
 éléments fournis par l’équipe pluridisciplinaire et par le demandeur.

 Qui verse l’
           l’AEEH ?

 Ce sont les organismes de prestations familiales : Caisse d’Allocation Familiale (CAF) ou
 Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Demande relative à un parcours de scolarité ou de formation.
RUBRIQUE D DU DOSSIER

Toute demande relative au parcours de scolarité ou de formation d’un enfant en situation de
handicap donnera lieu à l’élaboration d’un plan personnalisé de scolarisation (PPS).

Qui est concerné
        concerné ?

Tout enfant ou jeune qui a besoin d’un aménagement de scolarité.

                                                 9
Quelles sont les mesures de compensation qui font partie du PPS?

 Le type de classe :
  ordinaire / Classe d’Inclusion Scolaire (CLIS) / Unité Localisée d’Inclusion Scolaire (ULIS)
 Le matériel pédagogique adapté
 L’attribution de temps d’auxiliaire de vie scolaire (AVSi)
 L’aménagement de la scolarité
 L’aménagement d’examen ou de concours
 Le transport adapté
 L’accompagnement par un service ou un établissement médico-social.

        Seule la CDAPH est compétente pour valider le PPS

  Qui est chargé
          chargé de la mise en œuvre des dé
                                         décisions ?

  C’est la mission pour l’adaptation scolaire et la scolarisation des élèves handicapés (MASH) de
  l’Inspection Académique de Seine et Marne qui coordonne la mise à disposition des AVS, du
  matériel pédagogique adapté et des lieux d’affectation en CLIS et en ULIS.

 Qui accompagne les familles pour l’é
                                  l’élaboration
                                     laboration du PPS ?

 L’enseignant référent pour la scolarisation des élèves handicapés (ERSEH) de l’école, du
 collège ou du lycée où est inscrit l’enfant fait le lien entre les professionnels de l’Education
 Nationale, les parents et la MDPH. Il fait également le lien avec les services ou établissements
 médico-sociaux qui, le cas échéant, accompagnent l’élève.
 Il doit être consulté pour toute demande concernant l’aménagement de la scolarité.

 Quelles sont les piè
                  pièces complé
                         complémentaires à joindre pour élaborer le PPS ?

 S’il s’agit d’une première demande de scolarisation, le dossier de base sera
 SYSTEMATIQUEMENT accompagné du compte-rendu de l’équipe éducative, validé par
 l’enseignant référent et du recueil d’éléments d’informations médico-sociales (REIMS).

 S’il s’agit d’un renouvellement de demande, le dossier sera SYSTEMATIQUEMENT
 accompagné du compte-rendu de l’équipe de suivi de la scolarisation, accompagné du recueil
 d’éléments d’observations en milieu scolaire (REOMS).

 S’il s’agit d’une « scolarité partagée », c’est-à-dire, si l’élève bénéficie en plus de la scolarité
 ordinaire , d’un accompagnement médico-social, les professionnels concernés remplissent un
 document intitulé Recueil d’Eléments d’Évaluation Médico-Sociale (REEMS), qui est joint au
 dossier MDPH.
 Comment obtenir les coordonné
                     coordonnées de l’
                                    l’enseignant ré
                                                 référent ?

 En contactant l’établissement scolaire ou en consultant le site de l’Inspection Académique 77
 (rubrique ASH).
                                                 10
Qui doit envoyer ces éléments ?

  Les parents, l’enseignant référent ou un travailleur social de SESSAD. Néanmoins, le dossier
  doit être complété et signé par les parents ou le représentant légal de l’enfant.

           Il est ESSENTIEL que les différents acteurs se coordonnent pour joindre
           tous les documents relatifs au parcours de scolarisation lors de la
           transmission du dossier à la MDPH.

Demande d’accompagnement par un établissement ou service médico-social pour
enfants
RUBRIQUE D DU DOSSIER

                 Les différents services et établissements médico-sociaux
                 pour enfants relevant d’une décision de la CDAPH sont :

         Les SESSAD (services d’éducation spéciale et de soins à domicile)
       Les SSEFIS (services de soutien à l’éducation familiale et à l’intégration scolaire)
     Les SAAAIS ( services d’aide à l’acquisition de l’autonomie et à l’intégration scolaire)
       Les IME (instituts médico-éducatifs)
         Les IEM (instituts d’éducation motrice)
           Les ITEP (instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques)
              Les IES (instituts d’éducation sensorielle)

  Ces orientations né
                   nécessitent-
                     cessitent-elles une notification de la CDAPH ?

  Impérativement. En effet, seuls les services et établissements désignés par la CDAPH dans
  ses notifications sont habilités à accueillir la personne concernée.

  C’est pourquoi un accord oral ou même écrit donné au demandeur ou aux
  professionnels par un service ou un établissement ne vaut pas autorisation d’admission.

                                              11
Si un service ou un établissement dé
                                  désigné
                                    signé ne peut accueillir l’
                                                             l’enfant, un autre du même
type peut-
     peut-il le faire ?

Oui. A condition que la MDPH en soit informée par courrier et que la CDAPH soit saisie. Après
accord, elle notifie les coordonnées dans une décision modificative. Dans ce cas, il n’est pas
nécessaire de refaire un dossier.

En cas d’d’impossibilité
           impossibilité d’accueil dans un établissement dé
                                                         désigné
                                                           signé, qui doit rechercher
d’autres établissements ?

Le demandeur. La MDPH peut lui fournir une liste d’établissements.

Un établissement d’  d’un type diffé
                               différent de celui notifié
                                                  notifié initialement par la CDAPH peut-
                                                                                    peut-il
accueillir l’
           l’enfant (par exemple un IME au lieu d’ d’un ITEP) ?

Non. Il s’agit dans ce cas d’une structure de type différent ne correspondant pas au profil
évalué par l’équipe pluridisciplinaire. En l’occurrence il faudra déposer une nouvelle demande
d’orientation et fournir tous les éléments permettant de réévaluer la situation.

Une modification portant sur le ré  régime de l’ l’accueil (Internat au lieu d’
                                                                             d’externat par
exemple) entraî
         entraîne-
                ne-t-elle une nouvelle constitution de dossier ?

Oui, car il s’agit d’une modification du projet de vie sur lequel s’appuie la CDAPH pour prendre
ses décisions. D’autre part, cela peut modifier le montant attribué au titre d’une prestation
comme l’AEEH ou la PCH.

Quelle piè
       pièce doit fournir un service ou un établissement lors d’
                                                              d’une demande de
renouvellement ?

La demande de renouvellement doit être accompagnée d’un rapport circonstancié,
contenant le bilan des actions mises en oeuvre depuis la dernière demande d’orientation, et
motivant le renouvellement de prise en charge.

A cette fin, un document intitulé Recueil d’Éléments d’Évaluation Médico-sociaux (REEMS)
est proposé à tous les établissements et services médico-sociaux du département.

                                              12
Demande de cartes
 RUBRIQUE E DU DOSSIER

                                                                 Quelles sont     les   piè
                                                                                        pièces
          La carte d’invalidité (CI)                             complé
                                                                 complémentaires à fournir ?

           La carte de priorité (CP)                             Une photo d’identité par carte, au
                                                                 format légal.
             La carte de stationnement                           Pour plus de sécurité, il est
             pour personnes handicapées (CSPH)                   recommandé d’inscrire le nom du
                                                                 demandeur au dos de celle-ci.

       La CSPH est délivrée par les services de la Préfecture sur avis médical de la MDPH.
       Il n’est donc pas nécessaire d’interroger la MDPH pour connaître les délais d’édition.

 Demande de prestation de compensation du handicap (PCH)
 RUBRIQUE F DU DOSSIER

Faut-
Faut-il un taux d’
                d’incapacité
                  incapacité minimum pour être éligible à la PCH ?

Non. Les critères d’éligibilité ne sont pas liés à un taux d’incapacité, mais à la difficulté absolue
pour réaliser une activité ou à une difficulté grave pour réaliser au moins 2 activités, parmi les
19 mentionnées dans la liste officielle. Il s’agit principalement des actes essentiels de la vie
quotidienne (manger, se laver, s’habiller, marcher, etc.)

Une personne éligible à la PCH peut-
                               peut-elle bé
                                         bénéficier de plusieurs éléments ?

Oui. En fonction de l’évaluation de l’équipe pluridisciplinaire, une personne peut bénéficier
d’autant d’éléments que ses besoins le nécessitent.

Peut-
Peut-il y avoir un cumul entre l’
                               l’Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP) et la
PCH ?

Non. Les personnes bénéficiant de l’ACTP devront opter pour l’une ou pour l’autre. leur
décision sera facilitée par la présentation des avantages offerts par chacune des deux
prestations.
A noter: aucun nouveau droit à l’ACTP n’est ouvert. Seules les personnes bénéficiant déjà de
cette prestation peuvent demander un renouvellement de leur droits.

Quelles sont les piè
                 pièces complé
                        complémentaires à fournir ?

Pour l’élément 1 « Aides humaines » :

 Le statut de l’aidant devra être précisé, car il a des répercussions sur le calcul de la PCH
(Aidant familial simple, aidant familial professionnel c’est à dire membre de la famille ayant
interrompu partiellement ou totalement son travail pour s’occuper de la personne handicapée,
prestataire, mandataire ou emploi direct).         13
Et selon les cas :

  Le contrat de travail, un bulletin de salaire ou une attestation de l’employeur, faisant état
 d’une réduction du temps travail induite par la nécessité de s’occuper de la personne
 handicapée (cas d’un aidant familial professionnel)

  L’attestation d’emploi d’une tierce personne, le contrat de travail ou une déclaration
 URSSAF, faisant apparaître le nombre d’heures d’aide humaine par semaine (cas d’un service
 mandataire ou prestataire).
                                               Si le demandeur perçoit une majoration pour tierce personne
                                               versée par la Sécurité sociale, il devra joindre au dossier la
                                               photocopie de la notification et le montant perçu.

  En cas de besoin d’aide humaine pour exercer des fonctions électives, le demandeur devra
 fournir un justificatif de cette fonction.

Pour l’élément 2 « Aides techniques » :

Le demandeur devra fournir un devis du matériel souhaité.

Pour l'élément 3 « Aménagement du domicile et surcoûts liés au transport » :

Le demandeur locataire devra fournir :
 Une attestation d’autorisation de travaux établie par le bailleur.
 Des photos du logement avant aménagement.
 Un croquis du projet.
 Deux devis différents correspondant aux solutions d’aménagement.

Pour l’élément 3 « Aménagement du véhicule » :

 S’il s’agit d’un aménagement du poste de conduite, le demandeur devra fournir la photocopie
recto-verso de son permis régularisé auprès de la Préfecture et un devis des aménagements
sollicités.
 S’il s’agit de l’aménagement du véhicule en général, il devra fournir si possible 2 devis.

Pour l'élément et 4 « Aides exceptionnelles ou spécifiques » :
Exemple: changes hygiéniques, téléalarme...
Le demandeur devra fournir un devis.

 Qui calcule le montant accordé
                        accordé au titre de la PCH ?

 C’est le service de tarification de la MDPH, sur la base des éléments fournis par l’équipe
 pluridisciplinaire et par le demandeur.

 Qui effectue le versement de la PCH ?

 C’est la Direction des Personnes Agées et Adultes Handicapées du Conseil Général qui verse les
 prestations suivantes : PCH, ACTP et ACFP (allocation compensatrice pour frais professionnels).
 Attention: depuis le 1er janvier 2006, l’ACTP et l’ACFP ne sont plus accessibles en 1ères demandes mais
 uniquement en renouvellement.
                                                   14
Demande d’allocation adulte handicapé (AAH)
 RUBRIQUE H DU DOSSIER

                     Depuis janvier 2009, pour toute demande d’AAH, la
                        MDPH doit accompagner sa décision d’une
                     évaluation des capacités de travail du demandeur.

Cela change t-
            t-il le contenu du dossier ?

Oui. Une demande d’AAH nécessite maintenant de joindre au dossier toutes les pièces
apportant des éléments sur la vie professionnelle du demandeur :
CV, photocopies de bilans de stage, de formation et le cas échéant attestation d’aptitude
ou d’inaptitude au travail.

Quand doit-
      doit-on dé
              déposer une demande de renouvellement d’
                                                    d’AAH ?

Il n’y a pas de délais réglementaires. Néanmoins, il est préférable que la demande soit
déposée 6 mois avant échéance des droits.

La MDPH ou la CAF pré
                  préviennent-
                     viennent-elles l’
                                    l’allocataire de l’
                                                     l’expiration prochaine de ses
droits ?

Oui. Néanmoins, l’initiative de déposer sa demande relève de la responsabilité exclusive du
demandeur ou de son représentant légal. C’est pourquoi il est nécessaire de rester vigilant
quant à la date d’échéance des droits en cours.

Qui verse l’
          l’AAH ?

L’AAH est versée par les organismes de prestations familiales, dans la plupart des cas la
CAF, ou la MSA pour les personnes relevant du régime agricole.

Pourquoi la CAF refuse-
                refuse-t-elle parfois le paiement partiel ou total de l’
                                                                      l’AAH alors que la
MDPH a donné
       donné un accord ?

Parce que le versement de l’AAH est soumis à des conditions administratives et à des
conditions de ressources.

La MDPH évalue les droits de la personne en prenant en compte son handicap, la CAF
vérifiant les conditions administratives et les ressources. En fonction de celles-ci, le montant
de l’AAH sera total, partiel ou nul.

                                                15
Demande de complément de ressources
 RUBRIQUE H DU DOSSIER

                Le complément de ressources est une allocation forfaitaire
                     qui s’ajoute à l’AAH pour garantir un minimum de
                ressources. Elle est accordée aux personnes ayant un taux
                d’incapacité supérieur à 80% et reconnues dans l’incapacité
                 totale de travailler. Le demandeur doit en outre habiter un
                             logement indépendant (à son nom).

Pour bé
     bénéficier du complé
                   complément de ressource, faut-
                                            faut-il percevoir l’
                                                              l’AAH ?

Oui, obligatoirement.

Quelle diffé
       différence entre le complé
                           complément de ressource et la majoration pour la vie
autonome ?

Ces deux prestations ont pour but de favoriser l’autonomie de la personne, mais pour
bénéficier de la majoration pour la vie autonome, la personne handicapée doit habiter un
logement indépendant, lui ouvrant le bénéfice d’une aide personnelle au logement (allocation
de logement familiale ou sociale, APL).

La majoration pour la vie autonome est proposée et versée directement par la CAF ou la
MSA dès que la personne en remplit les conditions d’attribution.

La personne peut-
            peut-elle cumuler le complé
                                 complément de ressource et la majoration pour la vie
autonome ?

Non. La personne éligible à ces deux prestations devra faire son choix et en informer la CAF.

                                               16
Demande relative au travail, à l’emploi et à l’orientation professionnelle.
RUBRIQUE I DU DOSSIER

Pourquoi demander la reconnaissance de la qualité
                                          qualité de travailleur handicapé
                                                                 handicapé ?

La loi du 11/02/2005 favorisant l’égalité des droits et par conséquent, l’égal accès à l’emploi,
permet à la personne handicapée, outre le bénéfice des dispositifs de droit commun,
d’accéder aux formations spécialisées dispensées dans les Centres de Rééducation
Professionnelle (CRP), et d’être prioritaire pour diverses mesures d’aide à l’emploi.

La reconnaissance travailleur handicapé ouvre aussi la possibilité d’obtenir des aides
financières versées par l’AGEFIPH ou le FIPHFP (prime de reclassement, subvention
d’installation, prime à l’embauche).
Néanmoins, la personne a toujours la liberté de faire état ou non de sa qualité de travailleur
handicapé à son employeur.

Quels avantages pour l’
                     l’employeur ?

L’embauche d’une personne reconnue travailleur handicapé permet à l’employeur de
satisfaire à son obligation d’emploi de personnes handicapées, et de bénéficier de diverses
aides de l’Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle de personnes
handicapées (AGEFIPH) ou du FIPHFP (Fonds pour l’insertion des personnes handicapées
dans la fonction publique).

Au moment de la demande de RQTH, faut-
                                 faut-il indiquer la situation de la personne ?

Oui. En effet, une personne en situation d’emploi ou en arrêt maladie peut immédiatement
bénéficier de l’intervention du Service d’Appui au Maintien dans l’Emploi des Travailleurs
Handicapés (SAMETH).

Pourquoi le SAMETH ?

L’intervention du SAMETH permet, après accord du salarié et de son employeur, d’envisager
toutes les solutions possibles de reclassement au sein de l’entreprise ou à défaut un nouveau
projet professionnel.
L’intervention précoce du SAMETH permet de limiter le risque d’une diminution importante
des ressources.

     Le SAMETH ne peut intervenir au sein des entreprises ayant un accord avec l’AGEFIPH.

Sur quoi se base la MDPH pour orienter une personne vers le milieu
                                                            milieu ordinaire ou vers le
milieu proté
       protégé ?

L’orientation sera déterminée par l’équipe pluridisciplinaire en fonction de son évaluation des
capacités de travail de la personne.
Seront orientées vers le milieu protégé les personnes ayant une capacité de travail inférieure
à 30% des capacités d’une personne valide.
                                               17
Qu’
 Qu’est-
     est-ce-
         ce-que le milieu proté
                          protégé ?

 Il s’agit des établissements et services d’aide par le travail (ESAT, ex CAT).
 Cette orientation relève obligatoirement d’une décision de la CDAPH.

 Quelles sont les piè pièces complé
                               complémentaires à joindre lors d’
                                                              d’une demande relative au
 travail, à l’emploi et à la formation professionnelle ?

 Comme indiqué préalablement pour l’AAH, il est nécessaire de fournir tous les documents
 permettant à l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH77 de connaître le parcours professionnel
 du demandeur, notamment :

  curriculum Vitae
  diplômes obtenus
  niveau d’étude
  bilan de compétence
  attestations de formation
  attestations de stage
  compte-rendu d’ESAT
  projet de vie mentionnant les souhaits de la personne, ses compétences, ses capacités
 ....actuelles
  avis du médecin du travail

Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes
RUBRIQUE J DU DOSSIER

                    Les différents services et établissements médico-sociaux
                    pour adultes relevant d’une décision de la CDAPH sont :

             Les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS)
             Les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés
             (SAMSAH)
             Les foyers de vie
             Les foyers d’accueil médicalisés (FAM)
             Les maisons d’accueil spécialisées (MAS)

                                                  18
En fonction de la situation du demandeur et de son parcours scolaire ou
              professionnel, ces structures pratiquent différents modes d’accueil qu’il
              faut préciser dans la demande :

     PERMANENT                      TEMPORAIRE                     SÉQUENTIEL

             INTERNAT                     SEMI-
                                          SEMI-INTERNAT                      EXTERNAT

Si l’é
   l’évolution
      volution de la situation né
                               nécessite un changement du ré
                                                          régime d’
                                                                 d’accueil, doit-
                                                                            doit-on
redé
redéposer une demande ?

Oui, puisque cela relève de la compétence de la CDPAH.
Il s’agit d’une modification du projet de vie. De plus, le changement de régime peut influencer
les montants accordés au titre de l’AEEH et de la PCH « Aide Humaine ».

Dans ce cas il s’agit d’une demande de révision qui sera effectuée via le formulaire de
demande d’orientation en établissement. L’argumentaire portera uniquement sur ce point. Une
note d’évolution sera effectuée par l’établissement d’accueil.

Si l’é
   l’établissement
      tablissement dé
                   désigné
                     signé ne peut accueillir la personne handicapé
                                                          handicapée, doit-
                                                                      doit-il en informer
la MDPH ?

Oui.
La réglementation prévoit que le ou les établissements désignés informent la MDPH des
suites qu’ils donnent à l’orientation. Ils sont aussi tenus d’en aviser le demandeur.

Si aucun établissement dédésigné
                            signé ne peut accueillir la personne handicapé
                                                                 handicapée, qui se
charge de trouver un autre établissement ?

Il appartient au demandeur d’effectuer les recherches. La MDPH peut lui fournir une liste
d’établissements.

Si aucun des établissements dé
                            désigné
                               signés ne peut accueillir la personne, et qu’
                                                                         qu’un autre du
même type se propose de le faire, faut-
                                  faut-il redé
                                          redéposer une demande ?

Non.
Lorsqu’il s’agit du même type d’établissement ou de service, le demandeur en informe la
MDPH par courrier, si possible accompagné de l’accord du nouvel établissement.
Les services de la MDPH procéderont alors à la régularisation auprès de la CDAPH.
                                              19
Que faut-
    faut-il faire si un établissement d’
                                      d’un autre type que ceux dé
                                                               désigné
                                                                 signés se dit prêt à
accueillir une personne ?

Il faut impérativement constituer un dossier car il s’agit d’une nouvelle demande d’orientation.
Celle-ci devra comprendre tous les éléments qui justifient cette nouvelle orientation (évolution
médicale, psychologique, sociale, etc.).

Quelles sont les piè
                 pièces complé
                        complémentaires à fournir pour une premiè
                                                           première demande
d’orientation ?

Toute information :

     Médicale
     Psychologique
     Sociale
     Familiale
     Sur le parcours et le projet de vie de la personne.

Et s’
   s’il s’
        s’agit d’
               d’un renouvellement d’
                                   d’orientation ?

Fournir également :

     Le rapport de prise en charge
ou
     Les bilans (médical, psychologique, social, éducatif, etc.)

 établis par le service ou l’établissement fréquenté, précisant l’évolution de la personne et
justifiant de la pertinence du renouvellement.

                                                  20
ÉTAPE 4
             La cohérence du dossier

                         COHÉ
                         COHÉRENCE
                               =
              ADEQUATION entre les DEMANDES
            formulées par la personne, sa situation
                globale et son PROJET DE VIE.

Et si le dossier n’
                 n’est pas cohé
                           cohérent ?

Les services de la MDPH prennent contact avec la personne pour l’aider, après analyse de sa
situation, à reformuler ses demandes.

Qu’
Qu’est-
    est-ce que le projet de vie ?

La loi du 11/02/2005 permet à la personne handicapée, par le biais du projet de vie,
d’exprimer ses besoins, souhaits et attentes concernant les différents aspects de sa vie.

En quoi cela peut-
             peut-il être utile aux services de la MDPH dans le traitement du dossier
                                                                              dossier ?

Les services de la MDPH s’appuient sur le projet de vie pour établir le plan personnalisé de
compensation.
Le cas échéant, il peut être proposé à la personne de demander des prestations et
orientations qui paraissent utiles et qui ne figurent pas au dossier.

Et si la personne ne souhaite pas exprimer son projet de vie ?

Cela n’empêche pas la MDPH de traiter le dossier.
L’équipe pluridisciplinaire construira le plan personnalisé de compensation après étude des
demandes contenues dans le dossier.

                                             21
ÉTAPE 5
            L’évaluation du dossier

Aprè
Après la phase administrative, le dossier est orienté
                                              orienté pour évaluation vers un des quatre
pôles suivants, en fonction du projet principal de la personne handicap
                                                               handicapéée :

   Parcours de               Formation,              Placement ou            Projet de vie à
  scolarisation et            Insertion            accompagnement              domicile
    Formation              professionnelle,        par un service ou
                              et Emploi              établissement

     Pôle 1                   Pôle 2                  Pôle 3                   Pôle 4

 Y a t-
     t-il un ré
             référent particulier par dossier ?

 La MDPH ne peut pas en raison du grand nombre de dossiers qu’elle reçoit, désigner un
 référent pour chaque demandeur.
 En revanche, chaque pôle est composé de plusieurs professionnels, chargés du pilotage des
 dossiers, qui sont des spécialistes du domaine concerné.

 Quel est le rôle de ces professionnels ?

 Garants de la bonne réalisation du projet de vie de la personne, ces professionnels sont les
 « pilotes » du dossier. Ils ont pour rôle de

  veiller à l’appréhension et la prise en compte globale de sa situation,
  solliciter, selon les besoins, les expertises des membres de l’équipe
   pluridisciplinaire et/ou des partenaires actifs auprès du demandeur,
  mandater, le cas échéant, des experts externes,
  proposer le plan personnalisé de compensation (PPC) à la personne
  présenter le PPC à la CDAPH.

                                              22
Qui compose l’é
            l’équipe
               quipe pluridisciplinaire ?

L’équipe pluridisciplinaire est composée de :

•   Médecins généralistes et spécialistes
•   Ergothérapeutes,
•   Infirmière
•   Psychologues pour enfants et adultes
•   Conseillère en économie sociale et familiale
•   Assistants de service social

Quand intervient-
      intervient-elle ?

Les différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire n’interviennent pas de manière
systématique. Ils sont sollicités au cas par cas, à la demande du pilote, pour des besoins
d’évaluation complémentaire.

Qu’
Qu’est-
    est-ce qu’
           qu’un Projet Personnalisé
                        Personnalisé de Compensation (PPC) ?

C’est l’ensemble des prestations et orientations proposées à la personne handicapée, en réponse
à ses demandes.

Quand la personne handicapé
                  handicapée prend-
                             prend-elle connaissance du PPC, et peut-
                                                                peut-elle émettre des
observations ?

Le PPC est adressé au demandeur 15 jours avant le passage de son dossier en CDAPH.
Il peut alors faire part au pilote de ses observations ou de son désaccord. Ces observations
seront communiquées à la CDAPH.

                                                   23
ÉTAPE 6
             Les décisions

Qui prend toutes les dé
                     décisions ?

La CDAPH.

Qu’
Qu’est-
    est-ce qu’
           qu’une procé
                  procédure simplifié
                            simplifiée ?

C’est une procédure qui permet un passage plus rapide du dossier en CDAPH restreinte, qui
statuera alors en l’absence du demandeur (voir rubrique K du dossier pour les situations où cette
procédure peut s’appliquer).

Le demandeur peut-
             peut-il être pré
                          présent lors de l’é
                                          l’étude
                                             tude de son dossier en commission
restreinte ?

Oui, à condition qu’il en fasse la demande par écrit au président de la commission.

Quelles sont les compé
                 compétences de la CDAPH ?

La CDAPH est compétente pour se prononcer sur :

 La désignation d’établissement médico-social pour enfants et adultes
  (IME-ITEP-MAS-FAM-FOYER DE VIE)
 L’attribution des prestations sociales
  (AAH ET SON COMPLEMENT DE RESSOURCES, l’AEEH ET SES COMPLEMENTS)
 L’obtention de cartes
  (CARTE D’INVALIDITÉ et CARTE DE PRIORITÉ)
 L’attribution de la Prestation de Compensation du Handicap
  (PCH)
 L’orientation scolaire des enfants
  (CLIS-ULIS)
 Les mesures d’aménagement de la scolarité
  (AVS et QUOTITÉ D‘HEURES-MATÉRIEL ADAPTÉ-AMÉNAGEMENT D’EXAMEN-TRANSPORT ADAPTÉ)
 La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
  (RQTH)
 L’orientation vers les centres de rééducation professionnelle
  (CRP)
 L’orientation vers les services et établissements d’aide par le travail
  (ESAT)

           Seule la CDAPH est compétente pour prononcer ces décisions et ces orientations. De ce fait,
           aucun organisme ne peut anticiper la mise en œuvre avant réception de la notification MDPH.

                                                  24
ÉTAPE 7
            Envoi des notifications
A qui sont envoyé
           envoyées les notifications ?

Elles sont adressées dans leur intégralité au demandeur ou à son représentant légal, ainsi
qu’à tous les organismes chargés de la mise en œuvre des décisions, pour la partie les
concernant.

Qui envoie les notifications ?

C’est le service de Gestion Administrative de la MDPH.
Il réalise et envoie également les cartes d’invalidité et de Priorité.
Les cartes de stationnement sont délivrées par les services de la Préfecture.

            ÉTAPE 8
            La mise en œuvre des décisions

        Le demandeur n’ n’est
        pas dans l’
                 l’obligation                          Il est pré
                                                               prévu par la Loi que
          de donner suite                                  les établissements et
           aux dé
               décisions                               services doivent informer
           de la CDAPH.                                     la MDPH des suites
                                                      réservé
                                                          servées aux orientations
                                                      prononcé
                                                      prononcées par la CDAPH.

  Quel est le pé
              périmè
                rimètre d’
                        d’exé
                          exécution des dé
                                        décisions de la CDAPH ?

  Les décisions de la CDAPH sont applicables sur l’ensemble du territoire national.

                                              25
ÉTAPE 9
             Les voies de recours

                       Le recours est la possibilité juridique
                        pour le demandeur de contester les
                             décisions le concernant.

 Quels sont les recours possibles ?

   Le recours gracieux                                                   Le recours contentieux

 Quels sont les dé
                délais pour contester une dé
                                          décision ?

 Le recours gracieux doit être engagé dans les 2 mois qui suivent la date de réception de la
 notification CDAPH.

 Quelles sont les procé
                  procédures ?

 Le recours gracieux est adressé au Président de la CDAPH77.
 (MDPH77 16 rue de l’Aluminium 77543 SAVIGNY LE TEMPLE Cedex)

 Le recours contentieux peut être engagé dans les 2 mois suivant la réception de la notification
 de la CDAPH ou de la notification de recours gracieux.

         Auprès du tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) de Paris :
         pour les décisions d’orientation scolaire ou professionnelle de l’enfant handicapé, et les décisions
         d’orientation en établissement pour enfants et adultes handicapés.

         Auprès du tribunal administratif (TA) de Melun :
         Pour les décisions d’orientation ou d’insertion professionnelle de l’adulte handicapé, les décisions de
         reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, et les cartes de stationnement.

Un recours gracieux peut-
                    peut-il être suivi d’
                                       d’un recours contentieux ?

Oui. En cas de recours gracieux, le délai légal pour le recours contentieux est prorogé.

Le recours suspend-
           suspend-il les dé
                          décisions ?

Non, sauf pour les décisions portant sur l’orientation vers un établissement médico-social.

N.B : Quand un recours gracieux a donné lieu à une nouvelle décision de la CDAPH, seul un recours
contentieux au TCI ou au TA peut être formé.

                                                         26
ÉTAPE 10
            Où en est le dossier ?

Le demandeur ou les professionnels qui l’accompagnent ont souvent besoin de savoir
où en est le traitement de son dossier.

Qui peut les renseigner ?

C’est le service Accueil de la MDPH qui doit être sollicité pour répondre à cette question.

Comment contacter le service accueil ?

Par téléphone : 01 64 19 11 40, de 9h à 18h sans interruption.
Par fax : 01 64 19 11 43
Par mail : contact@mdph77.fr

Le service Accueil peut-
                   peut-il donner ces informations à un tiers ?

Oui, s’il a été habilité par le demandeur via la fiche d’identification du professionnel ressource
créée par la MDPH.

Où se procurer cette fiche ?

Auprès de la mission du développement des partenariats de la MDPH et sur le site de la
MDPH77 : www.mdph77.fr.

                                                 27
Et pour vous aider ... le partenariat
Compte tenu des difficultés qu’ils peuvent parfois rencontrer dans la constitution du dossier et
dans la compréhension des procédures, les demandeurs font très souvent appel à des
professionnels pour les aider.

En soutien à cette démarche la MDPH77 a créé une mission de développement du partenariat
et de la Communication (DPLC).

En quoi cette mission est-
                      est-elle utile aux partenaires ?

La DPLC apporte aux partenaires un soutien technique permanent par téléphone et/ou
par courriel.

      Elle répond aux questions des professionnels sur des aspects techniques liés aux
      prestations, aux circuits et aux procédures internes.

      Elle contribue à améliorer les articulations entre la MDPH et les autres dispositifs
      dont bénéficie le demandeur (protection de l’enfance, RSA, personnes âgées, etc.).

       Elle facilite et développe le lien entre les partenaires et les services de la MDPH
      (Communication d’informations sur la situation particulière d’un demandeur,
       informations sur les structures etc.).

       Elle propose aussi des sessions d’information ou de formation aux partenaires qui
      le souhaitent.

      Elle met à disposition des partenaires tous les outils de communication (Guide pratique
      MDPH77, fiche technique des prestations, fiche recours, fiche d’identification des
      professionnels ressources, affiches des points d’accueil territoriaux, etc.).

  Comment joindre la DPLC ?

                                                                        Flavie CORBET
                Michel CHAMPEAU                                             Assistante
                 Chargé de mission                                    Tél. : 01 64 19 16 31
                Tél. : 01 64 19 16 65                              flavie.corbet@mdph77.fr
            michel.champeau@mdph77.fr

                                                 28
CIRCUIT DE TRAITEMENT D’UN DOSSIER

                                PERSONNE
                               en situation de
       ACCUEIL                  HANDICAP
                                                                         COURRIER
     Informations                                                      Réception du dossier
     Conseils
     Accompagnement
                               ANALYSE et
                             PRÉPARATION des
                                DOSSIERS
                           Contrôle, Recevabilité
                           Complétude, Cohérence
                           Polarisation selon le projet de vie
                           Enregistrement des demandes

                              ÉVALUATION et
                              ORIENTATION
                           Reconnaissance du handicap
                           Étude du projet de vie
                           Élaboration du Plan Personnalisé
                           de Compensation (PPC)                                        Si demande
                                                                                        De PCH ou
                                                                                        D’AEEH

                                                            TARIFICATION
                                                            Calcul du droit financier

    GESTION
 ADMINISTRATIVE
Envoi du PPC à l’usager
Envoi du pour passage en
Inscription
CDAPH
                                         CDAPH

                                                                     GESTION
                                                                  ADMINISTRATIVE
                                                                  Envoi des Notifications de
                                                                  décisions

                                             29
La    MDPH 77
                                      Vous accueille et vous conseille
        16 rue de l’Aluminium 77543 Savigny-le-Temple Cedex (du lundi au vendredi de 9h00 à 17h30)
          Par téléphone : 01 64 19 11 40 (43 fax) jusqu’à 18h, ou par mail : contact@mdph77.fr
             Pour les renseignements généraux : 0 800 14 77 77 (n°vert-appel gratuit) ou www.mdph77.fr
       Pour bénéficier d’explications sur la façon de constituer votre dossier ou pour vous aider à le remplir.
Vous pouvez aussi selon votre lieu d’habitation vous adresser aux points d’accueil territoriaux de la MDPH, sur RDV :

                   POINTS D’ACCUEIL TERRITORIAUX ADULTES
Pour la région de Meaux, Villeparisis, Dammartin en Goële :          Pour la région de Fontainebleau, Nemours, Montereau :
SAVS Le Fil de l’Ourcq : 06 18 19 74 08                              SAVS Les Amis de l’Atelier : 06 63 74 08 42
Pour la région de Provins :                                          Pour les personnes à mobilité réduite :
SAVS La MASEP : 01 64 00 14 40                                       APF : 01 60 02 09 16
Pour la région de la Ferte-sous-Jouarre :                            Pour les personnes déficientes visuelles/auditives :
SAVS La MASEP : 01 60 25 51 96                                       REMORA77 : 06 71 08 60 46 ou 01 60 17 09 70
                                                                     ou aroman.remora77@voirensemble.asso.fr
Pour la région de Coulommiers :
SAVS La MASEP : 01 64 03 25 00

                   POINTS D’ACCUEIL TERRITORIAUX ENFANTS
HANDICAP MENTAL                                                      SESSAD La Grande Ile - Meaux
SESSAD Fondation Hardy - Fontenay Trésigny                           01 60 41 01 57
01 64 25 29 62                                                       SESSAD L’Envolée - Vaux le Pénil
SESSAD Anne-Marie Javouhey - Fontainebleau                           01 64 10 08 02
01 64 22 15 85                                                       POLYHANDICAP
SESSAD Un Relais pour demain - Melun                                 SESSAD La Loupière - Meaux : 01 60 25 31 77
01 60 66 86 60                                                       SESSAD Clairefontaine - Melun : 01 64 10 27 80
IME La Sapinière - Écuelles                                          HANDICAP AUDITIF
01 60 70 52 99
                                                                     SSEFIS Langage et Intégration - Chartrettes
SESSAD du Provinois - Provins                                        01 64 09 64 82 ou ssefis.li@orange.fr
01 64 00 67 55
                                                                     SSEFIS Laurent Clerc - Noisiel
SESSAD La Pépinière - Savigny le Temple                              01 64 62 20 55 ou laurentclerc77@fgmail.com
01 64 89 39 20                                                       01 60 06 19 65 (fax)
SESSAD La Gabrielle - Claye Souilly                                  HANDICAP VISUEL
01 60 27 68 78/91
                                                                     SAAAIS Clind’Oeil - Dammarie Les Lys
SESSAD Chancepoix - Nemours                                          01 64 37 33 45 ou s3ais.clindoeil@wanadoo.fr
01 64 29 95 18
                                                                     SAAAIS Mélina - Lognes
SESSAD Passerose - Magny le Hongre                                   01 60 95 32 40 ou ass.social.melina@ipsis.org
01 64 17 14 00
                                                                     HANDICAP MOTEUR
SESSAD La Tour - La Ferté sous Jouarre
                                                                     SESSAD Villepatour - Tournan en brie : 01 64 25 02 74
01 60 38 03 59
                                                                     SESSD APF - Dammarie Les Lys : 01 64 37 60 63
SESSAD La Tour - La Ferté Gaucher
01 64 03 74 18                                                       SESSD APF - Champs sur Marne : 01 60 05 95 91
SESSAD APAJH - Varennes sur Seine                                    SESSD APF - Trilport : 01 64 33 45 46
01 60 57 02 09                                                       SESSD APF - Montereau : 01 64 70 28 59

Pour retirer un dossier : vous pouvez également vous rendre au CCAS de votre commune ou à la Maison des
Solidarités du Conseil Général de votre secteur (coordonnées sur le site de la MDPH).
Mise à jour : 08 Février 2011
FICHE D’IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL RESSOURCE
   à joindre lors □ du dépôt du dossier
                  □ de l’envoi de pièces complémentaires

Coordonnées de l’organisme

Établissement : ………………………………. Adresse : …………………………………………….
Service : ………………………………........... …………………………………………………………
Nom : …………………………………………. Tel : …………………………………………………..
Prénom : ……………………………………… Fax : ………………………………………………….
Fonction Professionnelle : …………………. Courriel : ……………………………………………..
…………………………………………...........

Identification de l’adulte ou de l’enfant concerné par la demande

Nom de naissance : ……………………………………………………………………………………....
Nom d’épouse : ……………………………………………………………………….............................
Prénom : ………………………………………………………………………………………..................
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………….

Éléments importants à signaler (urgence médicale, administrative, risques, ruptures, etc.)

………..…………………………………………………………………………………………….………...
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

  Je soussigné(e) M ….………………………………………………………………………………
  Demandeur    -   Représentant légal   -   Tuteur         (Rayer les mentions inutiles)

  autorise (Nom et qualité du tiers) ………………………………………………………………………

  à transmettre à la MDPH mon dossier de demande de compensation du handicap et à
  être interlocuteur de la MDPH pour toutes demandes de pièces complémentaires.

 Date :
 Signature :
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