PRADO, le programme de retour à domicile - Insuffisance cardiaque Diaporama acteurs locaux - ameli.fr
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PRADO, le programme de retour à domicile
Diaporama acteurs locaux
Insuffisance cardiaque
Septembre 2014
Sommaire 1 Contexte, enjeu et présentation du programme 2 Présentation du programme pour l’IC 3 Accompagnement des PSL 4 Un accompagnement complémentaire sur l’aide à la vie 5 Mise en œuvre du programme PRADO Insuffisance cardiaque 2 Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Enjeux et objectifs du programme
Optimiser le retour à domicile en
Répondre à une volonté Adapter et renforcer le suivi post suscitant les complémentarités
croissante des patients hospitalisation et en évitant les hospitalisations
inutiles
Accompagner l’évolution des
Permettre au patient de
techniques médicales qui
retourner au domicile dès que
favorisent le développement Adapter les circuits de prise en
l’hospitalisation n’est plus
des pratiques en ambulatoire charge aux besoins du patient
nécessaire et répondre à sa
et des hospitalisations plus
demande
courtes
Enquête sur les accouchements Accompagner la baisse de la Forte hétérogénéité du taux de
Sortie de maternité et bien-être DMS en soins aigus : recours en SSR (de 16 à 81% pour
des femmes
Pays OCDE en 9 ans de près de la prothèse de hanche selon les
Source : CIANE [novembre 2012]
8.2 jours à 7.2 jours régions)
France : de 6.2 à 5.6 jours
Source PMSI [2011]
Source OCDE [2011]
Ce programme fait partie des objectifs de l’Assurance Maladie, inscrit dans la convention d’objectifs et de gestion
signée avec l’État mais la meilleure preuve de la pertinence du programme reste son succès auprès des patients
PRADO Insuffisance cardiaque 3
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Les grands principes du PRADO
Principe général : Mise en relation du patient déclaré éligible au service par l’équipe médicale avec le ou les PS libéraux de
son choix
Hospitalisation Retour au domicile
Parcours
patient
Prestataires
Autres
Médecin aide à la vie
PS libéraux
Traitant
Équipe médicale en
établissement
Conseiller
Assurance
Maladie
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à
domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales
PRADO Insuffisance cardiaque 4
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Liste des éléments fondamentaux du programme PRADO
Le programme s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus
jugée nécessaire par l’équipe médicale
L’équipe médicale décide de l’éligibilité au programme et de la date de sortie du patient
Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre
Durant l’hospitalisation
Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)
S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS
de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue d’Ameli direct) présentée par le CAM
Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription
Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la
A domicile
visite
Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin
Tout au long du
programme
Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS
qui le suivent
Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants
PRADO Insuffisance cardiaque 5
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le PRADO IC : une offre de service de l’Assurance Maladie pour les
insuffisants cardiaques
La population des insuffisants cardiaques (environ 400 000 personnes du régime général) se caractérise par des
taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme
96 000 patients RG ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2013
(patients du régime général hors SLM, hospitalisés avec un séjour dont le diagnostic principal est I500 « Insuffisance cardiaque
congestive » , I501 « Insuffisance ventriculaire gauche » ou I509 « Insuffisance cardiaque, sans précision », hors patients en ALD15, en
dialyse ou décédés lors de leur 1er séjour de l’année)
Patients réhospitalisés au moins 1 fois dans les 6 mois* :
• 36 % pour IC (avec 1,6 réhospitalisations IC / patient réhospitalisé pour
72 872 (51%) patients hospitalisés IC)
sont rentrés à domicile
• 59 % toutes causes hors séances (avec 2,1 réhospitalisations / patient
(Hors patients placés dans des réhospitalisé)
structures médicalisées, EHPAD, HAD)
16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation
L’Assurance Maladie propose une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation, période à plus
fort risque pour ces patients, afin de diminuer ces taux de réhospitalisation (-30%) et de mortalité (-20%)
L’offre est composée de 3 volets suivants :
Accompagnement
Initialisation du suivi médical Aide à la vie
attentionné
* Calculé uniquement pour les patients hospitalisés pour DC au 1 er semestre 2013
Source : PMSI MCO 2013
PRADO Insuffisance cardiaque 6
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014PRADO IC : une prise en charge coordonnée autour du patient
Objectif du programme : faciliter la prise en charge pluridisciplinaire du patient et fluidifier
son parcours hôpital - ville
Hospitalisation Retour au domicile
Parcours patient
IDEL Prestataires
aide à la vie
Médecin Cardiologue
Traitant libéral
Équipe médicale en
établissement Plateforme
Télé-suivi du poids
Conseiller
Assurance
Maladie
Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre le patient et les professionnels de santé
pour organiser à la fois son retour à domicile et son entrée dans le programme d’accompagnement
PRADO Insuffisance cardiaque 7
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Le programme s’appuie sur des analyses scientifiques convergentes
La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes d’accompagnement
des patients insuffisants cardiaques ont un impact fort en termes de
Réduction des hospitalisations pour
Réduction des hospitalisations toutes
Baisse de la mortalité (13 à 25 %) décompensation cardiaque
causes (12 à 20 %)
(25 à 30 %)
Sources :
- ALISTER FA., STEWART S., FERRUA S., McMURRAY J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials.
JACC, 2004. 44: 810-9.
- GONSETH J., GUALLAR-CASTILLON P., BANEGAS JR., RODRIGUEZ-ARTALEJO FR. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heart
failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. European heart journal, 2004. 25 : 1570-95
- HOLLAND R., BATTERSBY J., LENAGHAN E., SMITH J. and HAY L. Systematic review of multidiscipinary interventions in heart failure. Heart, 2005. 91 : 899-906
- PHILLIPS CO., WRIGHT SM., KERN DE., SINGA RM., SHEPPERD S. and RUBIN HR. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a
meta-analysis. JAMA, 2007. 291, n°11 : 1358-67
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the ESC : European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
PRADO Insuffisance cardiaque 8 Page courante
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Le détail du parcours proposé sur la base du guide HAS
Tronc commun Suivi spécifique
1er et 2e mois du 3e au 6e mois
Avant la sortie
programme du programme
Rencontre avec le CAM à Suivi de la
Organisation du retour à l’hôpital réalisation Bilan
Bilan final
domicile Organisation 1er RDV MT, des 1ers RDV à 2 mois
cardiologue, IDEL (MT + IDEL)
NYHA IV
Poursuite avec une visite
et
1 visite hebdomadaire bimensuelle par une IDEL formée
Rappels NYHA III 8 visites
Éducation éventuellement réalisée par une IDEL formée
d’éducation par e-learning
réalisée par l’équipe
& hospitalière
surveillance NYHA II Poursuite accompagnement par
8 visites
et courriers avec rappels des
NYHA I messages de prévention
Consultation
Consultation longue à 2 mois
Consultations
dans les 8 + coordination
médecin traitant jours avec le
cardiologue
Consultations Consultation
cardiologue après 1 mois
+ Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient
PRADO Insuffisance cardiaque 9
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Les 6 étapes de l’offre PRADO insuffisance cardiaque
1
Éligibilité du patient au programme par l’équipe médicale et date de sortie
2
Information et adhésion du patient par le CAM
Pendant l’hospitalisation 3
Prises de rendez-vous par le CAM avec les PS libéraux
4
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire
5
Sortie d’hospitalisation Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
6
Prise en charge par les professionnels de santé(IDEL, MT, cardiologue)
De retour à domicile
et les prestataires d’aide à la vie
PRADO Insuffisance cardiaque 10
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Pendant l’hospitalisation : prise des rendez-vous par le CAM
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient
3
avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie d’hôpital
Contacte le médecin traitant pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après
la sortie d’hôpital et l‘informe de l’adhésion de son patient
Contacte l’IDEL sélectionné par le patient (disponibilité, organisation du premier rendez-vous
et formation si nécessaire)
Contacte le cardiologue de ville (lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le cardiologue
hospitalier)pour consultation 1 mois après la sortie d’hôpital
Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et ses
coordonnées
MC
Visite ou contact téléphonique au 1er patient inclus
Envoie ou remet le « kit MT »
PRADO Insuffisance cardiaque 11
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge
Le carnet de suivi a deux objectifs :
Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS
Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
Rendez-vous Support d’éducation Auto-surveillance Surveillance PS
Numéros
d’urgence Insuffisance
cardiaque Surveillance IDEL
Coordonnées des
professionnels de Signes d’alerte Surveillance
santé et des Auto-surveillance médecins /liaison
services sociaux du poids IDEL/ adaptation
Alimentation
hyposodée thérapeutique
Rendez-vous Détection des
planifiés des signes d’alerte Bilan IDEL et
Traitements
professionnels de médecin des deux
santé et des premiers mois de
prestataires d’aide Activité physique suivi
à la vie (si adaptée
nécessaire)
PRADO Insuffisance cardiaque 12
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL 5 PRADO Insuffisance cardiaque 13 Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : support éducationnel 5 PRADO Insuffisance cardiaque 14 Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : auto-surveillance 5 PRADO Insuffisance cardiaque 15 Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
Le carnet de suivi : surveillance PS 5 PRADO Insuffisance cardiaque 16 Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014
De retour à domicile : la prise en charge autour du patient
6 Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a sélectionnés
Médecin traitant Cardiologue
Assure une consultation 1 mois
Coordonne le suivi de son après la sortie d’hospitalisation et le
patient en lien avec le suivi en coordination avec le
cardiologue et l’IDEL médecin traitant
Réalise une consultation
précoce dans les 7 jours et une
consultation longue 2 mois
après la sortie d’hospitalisation
CAM
Patient
contacte le patient par téléphone
Au 8ème jour : s’assure que le 1er
rendez-vous avec le médecin traitant et
l’IDEL ont bien eu lieu
IDEL
Au 2ème mois : s’assure que le rendez-
Réalise les séances vous avec le cardiologue a bien eu lieu
hebdomadaires de surveillance et décision du MT de poursuite des visites
et d’éducation à l’aide du Prestataire aide à la vie IDEL lors de la consultation longue
carnet de suivi Assure la livraison des repas et/ou l’aide
ménagère auprès du patient, en Au 6ème mois : réalise un bilan de
coordination avec les services sociaux de satisfaction avec le participant
l’AM ou CARSAT
PRADO Insuffisance cardiaque 17
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Eléments clés du programme PRADO IC
Anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile
Objectif
et fluidifier le parcours hôpital - ville
Un programme réservé aux patients :
Hospitalisés pour décompensation cardiaque
Cible
Jugés éligibles au programme par l’équipe médicale dans la grille d’éligibilité
Affiliés au régime général (hors SLM)
Un accompagnement personnalisé pour faciliter le retour à domicile
Une prise en charge par un IDEL spécialement formé, un cardiologue et un médecin
généraliste
Contenu
Un programme d’éducation et d’incitation à l’auto-surveillance
Une aide à la vie temporaire, pour certains patients, pris en charge sous conditions par
l’AM
Facilitateur entre les professionnels de santé en ville et à l’hôpital pour organiser une
Rôle du prise en charge efficace du patient à son retour à domicile
conseiller Interlocuteur privilégié du patient pour les questions d’ordre administratif et non médical
Le programme n’est pas assimilé à de l’Hospitalisation A Domicile (HAD)
PRADO Insuffisance cardiaque 18
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Les supports pour accompagner les patients et les PS
Les supports de communication ont été réalisés en partenariat avec la Société Française de Cardiologie.
Objectif du support
Dépliant
Dépliantd’information
d’information Présenter le programme de retour à domicile au patient
Grille d’éligibilité Sélectionner les patients éligibles au programme
Présenter le rôle de chaque professionnel de santé
Fiche pratique parcours PRADO case*
Présenter le processus
Coordonner les actions des professionnels de santé ville/hôpital
Carnet de suivi* Aider le patient à vivre au quotidien avec son insuffisance
cardiaque
Kit médecin traitant
Fiche consultation longue Présenter la consultation longue
Fiche pratique IEC*
CAT hypotension artérielle
CAT insuffisance rénale, hyperkaliémie
Aider le médecin généraliste et les IDE dans la prise en charge du
patient après un épisode de décompensation cardiaque
CAT en cas de signe(s) d’aggravation*
Fiche pratique bêtabloquants*
*Kit IDE + information facturation et formation
PRADO Insuffisance cardiaque 19
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Facturation des séances IDEL de surveillance et de suivi PRADO IC
Feuille de soins non « cerfatisée » utilisable
dans le cadre de la phase « expérimentale » du PRADO
insuffisance cardiaque
uniquement pour les actes infirmiers de surveillance et
de suivi pour ce programme PRADO
imprimée localement
Cotation de séance codée RAD
ne se cumule pas avec une prise en charge dans le
cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre
XVI, chapitre 1er article de la NGAP
n’autorise pas la majoration de coordination MCI
tarif d’une visite estimé à12,60€ sur la base d’un AMI 4 + frais
de déplacement conformément à l’article 13 de la NGAP
Feuille de soins à adresser à la CPAM accompagnée de
la prescription médicale
Prescription des 8 premières séances de surveillance
et d’éducation à domicile par l’IDEL
Les huit séances supplémentaires prescrites par le
médecin traitant (prescription complémentaire lors de
la consultation longue)
Feuille de soins à adresser CPAM DU VAR
PREVENTION
83082 Toulon cedex
PRADO Insuffisance cardiaque 20
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014Formation en e-learning pour les IDEL préalable
à la prise en charge des patients
Transmission du
listing des IDEL
Code d’accès Formation sur le site formées
fourni à l’IDEL SFC
5 diaporamas de
formation
Par le CAM suite à la Test de L’AM envoie une
désignation par le connaissances : 3 attestation de
patient cas cliniques formation à l’ IDEL
Temps nécessaire
estimé : 2 à 3 heures
PRADO Insuffisance cardiaque 21
Diaporama acteurs locaux – Septembre 2014L’Assurance Maladie peut proposer une participation financière pour
les patients ayant besoin d’aide à la vie
Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
4
en participant au financement
Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale dans
Cible
la grille d’éligibilité et signalés au service social par le CAM
Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou portage de repas sous forme d’un
Contenu
nombre d’heures modulable jusqu’à 20h/mois
Durée 1 mois renouvelable (maximum 3 mois)
Prestation sous conditions de ressources
Modalités Le service social de la CARSAT assure le suivi à domicile (vérification de la mise en
route du dispositif, visite à domicile en cas de renouvellement)
Le dossier « demande d’accompagnement à
Le barème de ressources
Outils la sortie d’hospitalisation »
(commun CNAV/CNAMTS)
(commun CNAV/CNAMTS)
A noter que les patients peuvent souvent aussi bénéficier de telles prestations via leur complémentaire
PRADO Insuffisance cardiaque 22
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