Echange Hors Europe DOSSIER DE CANDIDATURE 2017-2018 - Université d'Orléans
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Blandine CHAMPION / Marie-Astrid de LAMBILLY
Direction des Relations Internationales
B. P. 6749 – 45067 Orléans Cedex 2 – France
02 38 49 43 34
Mail : mobilite.he@univ-orleans.fr
Internet : www.univ-orleans.fr
Echange Hors Europe
DOSSIER DE CANDIDATURE
2017-2018
Pour effectuer un semestre ou une année de formation universitaire
à l’étranger
Dossier à imprimer (que sur des rectos), à compléter et à
rendre en mains propres à la DRI le
9 décembre 2016 au plus tard (sur RDV entre le 5 et le 9 déc)
Sauf pour les étudiants de Polytech et DEG, tous les autres étudiants doivent envoyer le dossier et les annexes en seul document de
format .pdf uniquement, avant le 9 décembre, par e-mail à mobilite.he@univ-orleans.fr
1
DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE MOBILITE INTERNATIONALE
UNIVERSITE D’ORLÉANS
NOM : PHOTO
PRENOM :
Date de Candidature :
Composante :
Inscription 2016/2017 :
Attestation de l’étudiant
Par ce formulaire, je me porte candidat à un séjour de mobilité à l’étranger.
J’atteste que les renseignements saisis dans le présent formulaire sont exacts et complets.
Dans le cas où ma candidature est acceptée, je m’engage à fournir un rapport de mon séjour à l’étranger qui, rendu
anonyme, pourra être mis à disposition d’autres étudiants intéressés et à ce titre publié sur les pages Internet de la
Direction des Relations Internationales.
Par ailleurs, j’accepte que les données suivantes me concernant : nom, prénom, adresse électronique, discipline d’étude,
lieu et période de mon séjour à l’étranger soient transmises aux étudiants de mon établissement d’origine qui
chercheraient à prendre contact avec des étudiants ayant effectué une mobilité à l’étranger.
A l’exception des conditions énoncées ci-dessus, mes données personnelles seront traitées confidentiellement. Elles sont
utilisées pour la gestion de mon séjour à l’étranger et pour les rapports financiers aux institutions finançant des
allocations.
_____________________________________________ ____________________________________________________
Date, Lieu Signature
Cadre réservé à la DRI
VOEUX
Accepté Refusé Remarques
1
1er semestre 2è semestre Année universitaire
2
1er semestre 2è semestre Année universitaire
3
1er semestre 2è semestre Année universitaire
4
1er semestre 2è semestre Année universitaire
Nom du Directeur de département : _______________________________________________________________________________________________
Je donne mon accord de principe à la mobilité ci-dessus.
_____________________________________________ ____________________________________________________
Date, Lieu Signature
2
Dossier de candidature 2017/2018
I – FICHE ETUDIANT
NOM :
PRENOM :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance
Pays
Nationalité
Numéro de passeport (si disponible)
Date de validité du passeport
Boursier sur critères sociaux (OUI / NON)
OUI NON
Joindre une copie de la décision
Echelon (0 à 7)
Résidence
Bât
Adresse durant l’année Apt
universitaire N° + Rue
CP
Ville
Adresse valide jusqu’au (jj/mm/aaaa)
E-mail personnel
E-mail étudiant (…..@etu.univ-orleans.fr)
Portable (OBLIGATOIRE)
Situation universitaire 2016-2017:
Collégium- Faculté-Ecole :
Niveau : (DU1, DU2, …, DUT1, DUT2, …, L1, L2,…, M1, …, Polytech 1e, 2e, …) :
Filière (pas d’abréviations) :
Réinscription envisagée en 2017-2018 :
3Nom : Prénom :
II – FICHE PARENTS
Situation familiale : Mariés Séparés/Divorcés Concubinage Veuf/Veuve
Si vos parents sont séparés/divorcés, merci de bien vouloir nous indiquer la personne que
nous devons contacter en priorité : Père Mère
MERE PERE
Nom
Prénom
Résidence
Bât
Apt
Adresse
N° + Rue
CP
Ville
Domicile
Travail
Portable (OBLIGATOIRE)
E-mail
Profession des parents
Personne à contacter en cas d’urgence :
NOM : Prénom :
Statut par rapport à l’étudiant :
Adresse :
Téléphone : E-mail :
4Nom : Prénom :
III a/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN FRANÇAIS PAR PAYS
EN FRANCAIS :
Pour les universités du :
- Canada francophone
Ecole de Technologie supérieure
Ecole Polytechnique de Montréal
Laval
Québec à Chicoutimi UQAC
Québec à Montréal UQAM
Québec à Rimouski UQAR
Québec à Trois Rivières UQTR
Québec en Abitibi Témiscamingue
Québec en Outaouais
Sherbrooke
5Nom : Prénom :
III b/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN ANGLAIS PAR PAYS
EN ANGLAIS :
Pour les universités :
- Des Etats-Unis
Austin Peay
Central Washington
Missouri
Oakland
Ouachita
Southern Mississippi
Mississippi (Olemiss)
Tennessee at Martin
Texas at Dallas
Little Rock
Miami
Nouvelle Orléans
Wichita
- D’Australie
Sydney
Wollongong
- D’Inde
Petroleum and Energy Studies
Vel Tech
Indian Institute of Technology
- De Chine
Xiangtan
Northeastern Univ Shenyang
Hunan
Nanijing
University of Science and
technology Beijing
Beijing Institute of Technology
- De Taïwan
National United Univ Taïwan
National Taïwan University
- Du Japon
Aichi
Hiroshima City
Kanazawa
Nanzan
Oita
Osaka Gakuin
Osaka Prefecture
Rikkyo
Saga
Shiga
Shimane
Teikyo
Tenri
Toyama
- De Corée du Sud
Inchéon
67
Nom : Prénom :
III c/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN ESPAGNOL PAR PAYS
EN ESPAGNOL :
Pour les universités :
- d’Argentine
Catolica Argentina
El Salvador
- de Colombie
Autonoma de Bucaramanga
- du Pérou
Catolica del Peru
Ricardo Palma
- du Chili
Tecnica Federico Santa Maria
- du Mexique
UNAM
8Nom : Prénom :
III d/ PRECISEZ VOS MOTIVATIONS EN PORTUGAIS PAR PAYS
EN PORTUGAIS :
Pour l’université :
- du Brésil
Federale de Goias
Uberlandia
9IV - ETUDES (voir page suivante)
Baccalauréat / Enseignement Supérieur
- Joindre la copie du diplôme du Baccalauréat et le relevé de notes
- Remplir le tableau récapitulatif (page 11) concernant votre cursus scolaire et universitaire depuis votre
Baccalauréat en incluant vos redoublements s’il y a lieu.
- Remplir également, les tableaux suivants en commençant par votre année du Baccalauréat jusqu’à
aujourd’hui en y précisant vos années de redoublements.
- Joindre la liste des enseignements suivis et attestations de notes pour chaque année d’études et les
diplômes déjà obtenus, avec la traduction en incluant l’année en cours (cf modèles p 12 à 22).
* Légende « Faculté, Ecole, IUT ou Lycée »:
Licence 1, Licence 2, Licence 3, Master 1
DUT : Diplôme Universitaire de Technologie ( qualification awarded after a two-year course of short study for
technicians)
BTS : Brevet de Technicien Supérieur (technical vocational training degree)
IUT : Institut Universitaire deTechnologie (University Institute of Technology)
Polytech : site Vinci / site Galilée.
CP : Classe Préparatoire (specific class after baccalaureat and before « grandes Ecoles » or Engineer school )
UFR : Faculté
10Nom - Prénom : UFR-Faculté-Ecole :
Niveau : Filière (pas d’abréviations) :
CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE / STUDIES
Depuis le baccalauréat à aujourd’hui
Résultats obtenus
Année Département d’études Moyenne obtenue
universitaire Faculté , Ecole, IUT ou Lycée * ou filière principale
Année d’études et niveau
/20
Succès Echec
A compléter après les partiels de janvier
*
2016-2017
/20
BAC +
*
2015-2016 /20
BAC +
*
2014-2015 /20
BAC +
*
2013-2014 /20
BAC +
*
2012-2013 /20
BAC +
11Nom : Prénom :
Bac
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
12Bac
Joindre la photocopie de votre diplôme du
Baccalauréat et de vos notes
13Nom : Prénom :
Cocher la case correspondant à votre cursus / Please tick the appropriate box :
Bac+1
Classe préparatoire 1ère année
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
14Bac+1
Classe préparatoire 1ère année
Joindre la photocopie de vos notes
15Nom : Prénom :
Cocher la case correspondant à votre cursus / Please tick the appropriate box :
Bac+2
Classe préparatoire 2ème année
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
16Bac+2
Classe préparatoire 2ème année
Joindre la photocopie de votre diplôme obtenu
et de vos notes
17Nom : Prénom :
Bac+3
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
18Bac+3
Joindre photocopie de votre diplôme obtenu
et de vos notes
19Nom : Prénom :
Bac+4
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
20Bac+4
Joindre la photocopie de vos notes
21Nom : Prénom :
Bac+5
Et compléter le document ci-dessous
(fill in this document for each year at university or in a specific class) :
Matières principales / Main subject
En Anglais / in English Notes / Marks
ou
En Français / In French En Espagnol / en Español /20
ou
En Portugais / in portuguese
22Bac+5
Joindre la photocopie de vos notes
23Nom : Prénom :
V- ETUDES ENVISAGEES A L’ETRANGER POUR 2017-2018
Filière :
Option (pour les étudiants de Polytech) :
L2 L3 M1 M2
DU2 DU3 DUT1 DUT2*
Polytech’ 2 Polytech’ 3 Polytech’ 4 Polytech’ 5
VI- REINSCRIPTION ENVISAGEE A L’UNIVERSITE D’ORLEANS AVANT VOTRE
DEPART EN 2017-2018
UFR/Ecole :
Filière :
Option (pour les étudiants de Polytech) :
L2 L3 M1 M2
DU2 DU3 DUT1 DUT2*
Polytech’ 2 Polytech’ 3 Polytech’ 4 Polytech’ 5
* Etudiants des IUT : voir avec votre scolarité si cette réinscription est
réalisable avant de compléter le tableau ci dessus
Signature de l’étudiant
24ANGLAIS :
- Imprimer et joindre le justificatif de votre inscription
au test du TOEFL IBT
- En plus de votre exemplaire, demander qu’un autre
original de votre résultat soit directement envoyé à la
DRI :
Université d’Orléans
Direction des Relations Internationales
(Pôle Accueil et Programmes d’Echanges)
BP 6749
45067 ORLEANS Cedex 2
FRANCE
25Pour les départs dans les universités
du Québec
Faire compléter les documents joints par :
- 2 professeurs de matières générales
26Nom : Prénom :
Universités du Québec
UFR / Ecole / Faculté :
Département :
RECOMMANDATIONS
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Très bien Bien Assez-bien Médiocre Insuffisant Sans avis
SERIEUX
DYNAMISME
PONCTUALITE
SOCIABILITE,
INTEGRATION
DANS UN GROUPE
CURIOSITE
INTELLECTUELLE
CAPACITE
D’ANALYSE
AUTRES
COMMENTAIRES
NOM et Prénom du signataire :
Qualité :
Je connais cet étudiant(e) depuis an(s).
Date :
Signature
et cachet
27Nom : Prénom :
Universités du Québec
UFR / Ecole / Faculté :
Département :
RECOMMANDATIONS
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Très bien Bien Assez-bien Médiocre Insuffisant Sans avis
SERIEUX
DYNAMISME
PONCTUALITE
SOCIABILITE,
INTEGRATION
DANS UN GROUPE
CURIOSITE
INTELLECTUELLE
CAPACITE
D’ANALYSE
AUTRES
COMMENTAIRES
NOM et Prénom du signataire :
Qualité :
Je connais cet étudiant(e) depuis an(s).
Date :
Signature
et cachet
28Pour les départs dans les universités
des Etats-Unis, d’Inde, d’Australie, du Japon et
du Brésil, de Corée du Sud, de Taïwan et de
Chine
Faire compléter les documents joints par :
- 1 professeur d’anglais
- 1 professeur d’une autre matière (professeur japonais
pour un départ au Japon)
29Nom : Prénom :
Universités des Etats-Unis, d’Australie, du Brésil, du Japon, d’Inde, de Corée, de
Taïwan et de Chine
UFR / School / Faculty :
Department:
RECOMMENDATIONS
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Very good Good Fair Poor Very poor No opinion
RELIABILITY
DYNAMISM
PUNCTUALITY
SOCIAL
SKILLS
INTEREST
SHOWN
ANALYSIS
AND
UNDERSTANDING
EXTRA-CURRICULA
ACTIVITIES (clubs,
etc…)
FURTHER COMMENTS
Name of referee :
Status :
I have known this student for years.
Date :
Signature
and stamp
30Nom : Prénom :
Universités des Etats-Unis, d’Australie, du Brésil, du Japon, d’Inde, de Corée, de
Taïwan et de Chine
UFR / School / Faculty :
Department:
RECOMMENDATIONS
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Very good Good Fair Poor Very poor No opinion
RELIABILITY
DYNAMISM
PUNCTUALITY
SOCIAL
SKILLS
INTEREST
SHOWN
ANALYSIS
AND
UNDERSTANDING
EXTRA-CURRICULA
ACTIVITIES (clubs,
etc…)
FURTHER COMMENTS
Name of referee :
Status :
I have known this student for years.
Date :
Signature
and stamp
31Pour les départs dans les universités
d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique
et du Pérou
Faire compléter les documents joints par :
- 1 professeur d’espagnol
- 1 professeur d’une autre matière
32Nom : Prénom :
Universités d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique et du Pérou
UFR / Escuela / Facultad :
Departamento :
CARTA DE RECOMENDACION
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Muy bien Bien Aceptable Mediocre Insuficiente Sin aviso
SERIEDAD
DINAMISMO
PUNTUALIDAD
SOCIABILIDAD /
INTEGRACIÓN EN
UN GRUPO
CURIOSIDAD
INTELECTUAL
CAPACIDAD DE
ANALISIS
ACTIVIDADES
PERI-SCOLARES
(ASOCIACIONES
UNIVERSITARIAS)
OTROS
COMENTARIOS
Apellido y nombre del firmante :
En calidad de :
Conozco a este estudiante desde años.
Fecha : Firma y sello :
33Nom : Prénom :
Universités d’Argentine, du Chili, de Colombie, du Mexique et du Pérou
UFR / Escuela / Facultad :
Departamento :
CARTA DE RECOMENDACION
(à transmettre par le professeur à la Direction des Relations Internationales)
Muy bien Bien Aceptable Mediocre Insuficiente Sin aviso
SERIEDAD
DINAMISMO
PUNTUALIDAD
SOCIABILIDAD /
INTEGRACIÓN EN
UN GRUPO
CURIOSIDAD
INTELECTUAL
CAPACIDAD DE
ANALISIS
ACTIVIDADES
PERI-SCOLARES
(ASOCIACIONES
UNIVERSITARIAS)
OTROS
COMENTARIOS
Apellido y nombre del firmante :
En calidad de :
Conozco a este estudiante desde años.
Fecha : Firma y sello :
34Joindre le détail des cours choisis par université en
tenant compte de la période à laquelle ils sont
proposés
(1er ou 2ème semestre)
Exemple : Université d’Oakland
35CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT
Année Universitaire/Academic year 2017/2018 FICHE 1
FORMATION HORS EUROPE
Identité étudiant/Student Identity
Nom et prénom/Name and firstname : ........................................................................................................... SEXE : F M
UNIVERSITE D’ORLEANS –FRANCE Faculté-Ecole-UFR/Faculty : ..........................................................................................................
Domaine d’études/field of study : ............................................................. Niveau d’études/level of study: .............................................
Etablissement d’accueil/receiving institution
Nom de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................
Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................
Période d’études /Study period : 1er semestre/1st semester : 2e semestre/2nd semester :
Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé AVANT le départ de l’étudiant/ BEFORE
/Details of the proposed study programme abroad/learning agreement mobility of the student
Code du cours (le cas échéant) Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil Nombre de Credits
Course unit code (if any) and page Course unit title in the receiving institution
no. of the course catalogue (as indicated in the course catalogue) Number of credits
TOTAL CREDITS
Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent.
Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature : Date : ______/______/______
ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé /
We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
36CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT
Année Universitaire/Academic year 2017/2018 FICHE 2
FORMATION HORS EUROPE
Identité étudiant/Student Identity
Nom et prénom/Name and firstname : ........................................................................................................... SEXE : F M
UNIVERSITE D’ORLEANS –FRANCE Faculté-Ecole-UFR/Faculty : ..........................................................................................................
Domaine d’études/field of study : ..................................................................... Niveau d’études/level of study: ......................................
Etablissement d’accueil/receiving institution
NOM de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................
Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................
Période d’études /Study period : 1er semestre/1st semester : 2e semestre/2nd semester :
Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé AVANT le départ de l’étudiant/ BEFORE
/Details of the proposed study programme abroad/learning agreement mobility of the student
Code du cours (le cas échéant) Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil Nombre de Credits
Course unit code (if any) and page Course unit title in the receiving institution
no. of the course catalogue (as indicated in the course catalogue) Number of credits
TOTAL CREDITS
Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent.
Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature : Date : ______/______/______
ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé /
We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
37CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT
Année Universitaire/Academic year 2017/2018 FICHE 3
FORMATION HORS EUROPE
Identité étudiant/Student Identity
Nom et prénom/Name and firstname : ........................................................................................................... SEXE : F M
UNIVERSITE D’ORLEANS –FRANCE Faculté-Ecole-UFR/Faculty : ..........................................................................................................
Domaine d’études/field of study : ..................................................................... Niveau d’études/level of study: ......................................
Etablissement d’accueil/receiving institution
NOM de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................
Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................
Période d’études /Study period : 1er semestre/1st semester : 2e semestre/2nd semester :
Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé AVANT le départ de l’étudiant/ BEFORE
/Details of the proposed study programme abroad/learning agreement mobility of the student
Code du cours (le cas échéant) Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil Nombre de Credits
Course unit code (if any) and page Course unit title in the receiving institution
no. of the course catalogue (as indicated in the course catalogue) Number of credits
TOTAL CREDITS
Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent.
Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature : Date : ______/______/______
ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé /
We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
38CONTRAT D’ETUDES/LEARNING AGREEMENT
Année Universitaire/Academic year 2017/2018 FICHE 4
FORMATION HORS EUROPE
Identité étudiant/Student Identity
Nom et prénom/Name and firstname : ........................................................................................................... SEXE : F M
UNIVERSITE D’ORLEANS –FRANCE Faculté-Ecole-UFR/Faculty : ..........................................................................................................
Domaine d’études/field of study : ..................................................................... Niveau d’études/level of study: ......................................
Etablissement d’accueil/receiving institution
NOM de l’établissement/ Name of the receiving institution : .......................................................................................................................
Pays/Country : ............................................................................................................................................................................................
Période d’études /Study period : 1er semestre/1st semester : 2e semestre/2nd semester :
Détails du programme d’études à l’étranger/du contrat d’études envisagé AVANT le départ de l’étudiant/ BEFORE
/Details of the proposed study programme abroad/learning agreement mobility of the student
Code du cours (le cas échéant) Titre du cours prévu dans l’établissement d’accueil Nombre de Credits
Course unit code (if any) and page Course unit title in the receiving institution
no. of the course catalogue (as indicated in the course catalogue) Number of credits
TOTAL CREDITS
Le système d’équivalence des notes obtenues dans l’établissement d’accueil doit être juste, équitable et transparent.
Fair translation of grades must be ensured and the student has been informed about the methodology
Si nécessaire, utilisez une feuille séparée/if necessary, continue the list on a separate sheet
Signature de l’étudiant(e)/Student’s signature : Date : ______/______/______
ETABLISSEMENT D’ENVOI/SENDING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est approuvé /
We confirm that the proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION : « Nous confirmons que ce programme d’études /contrat d’études est
approuvé / We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved »
Coordinateur de département/faculté TAMPON
Nom :
Prénom :
Signature du coordinateur de département Date : ______/______/______
Departmental coordinator’s signature
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