PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICO MEDICO -SOCIAL - INFECTION - et BMR

PREVENTION DU
 RISQUE INFECTIEUX
 EN ETABLISSEMENT
   MEDICO -SOCIAL

PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
 ET DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS
          INFECTION – et BMR

            Noël LECERF - 2014

POURQUOI L’ HYGIENE

HYGIENE =
  PROPRETE
HYGIENE =
  PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
  ET DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

Hygiène hospitalière

Prévention de l’infection hospitalière
                  et
 des infections associées aux soins

Infection nosocomiale
          (ou hospitalière)
Une infection est dite nosocomiale si elle
survient à l’occasion d’une hospitalisation, et
si elle n’était ni présente, ni en incubation
avant l’admission.
Entrent dans ce cadre les infections des
soignants et des visiteurs.
                   Conception ancienne,
      source de confusion en matière de responsabilité
              peu efficace pour la prévention

Les infections ne sont pas toutes évitables

Infection Associée aux Soins

Une infection est dite associée aux soins si elle
survient au cours ou au décours d’une prise en
charge (diagnostique, thérapeutique, palliative,
préventive ou éducative) d’un patient, et si elle
n’était ni présente, ni en incubation au début
de la prise en charge.

  Conception plus complète, indépendante du lieu de soins
  Indépendante de la nature du soignant

Deux catégories


infections   associées aux actes de soins (IAAS)
(Exemple : l’infection sur cathéter est une IAAS)


infections   associées à l’environnement des soins (IAES)

(Exemple : la légionellose nosocomiale est une IAES)

N’entrent pas dans
             la définition des IAS
- les colonisations asymptomatiques : urinaires,
cathéter sans symptôme, isolement d’un
microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un
ulcère sans signe inflammatoire, colonisation
bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans
image radiologique,
- les infections présentes ou en incubation lors du
contact avec le système de santé.
- Les infections materno-fœtales, sauf dans certains
cas.

Champ des définitions

Etablissement de santé                      Communauté

 Infection nosocomiale               Infection communautaire

    Infection associée aux soins                 Communautaire

                            Soins hors établissement

Enquête de Prévalence de 1996 = 10% d’IN (SARM/SAMS = 44%)

Enquête de Prévalence de 2001 = 6,87% d’IN (SARM/SAMS = 30%)

Enquête de Prévalence de 2006 = 4,97% d’IN (SARM/SAMS = 18%)

Différents types de
            micro--organismes
            micro

 Bactéries                           Taille d’une Levure # 10µm
                                      Taille d’une bactérie # 1µm à 3µm

 Virus
                                      Taille des Virus :

 Champignons                                   SIDA = 0,10µm
                                                VHB = 0,042µm
  (levures et moisissures)
                                                VHC = 0,027µm

 Parasites

 A.T.N.C (prion)

Certains sont nuisibles, d’autres indispensables à la vie animale,
la plupart sont indifférents à l’homme et non encore répertoriés.

Les microorganismes utiles
Nos aliments sont souvent le résultat de transformation par des bactéries ou des levures

                                        pain

                             vin                     vinaigre

                                       yaourt

                                     saucisson

« MICRO »be =
  Trop petits pour les voir

Grossissement 3 750 fois en microscopie
  électronique d’une pointe d’aiguille

LES BACTERIES

Bacille pyocyanique

Eau libre
     +
 Nutriments
     +
 Température
     =
Développement
des germes

LES BACTERIES

                                    Croissance exponentielle
                                 1 division toutes les 20 à 30 mn
Soit 1 Staphylocoque en donne 1 000 000 000 en 15 heures

Habitats de bactéries célèbres

Staph     Coli      Pyo     Salmonelle

Virus
Les virus sont des « organismes » obligatoirement parasitaires
à l’extérieur d’une cellule un virus est inactif (=virion),
Seule la phase intracellulaire est virulente.

                               Grippe
                                                Ebola

Virus et infection virale

GRIPPES A – B – C
SIDA (HIV1-HIV2-HTLV…)
HEPATITES (A-B-C-D-E-G …
HERPES (1 à 8)
RHUMES
ANGINES VIRALES
ROUGEOLE…

Structure des virus grippaux
                 Neuraminidase

                      Hémagglutinine

                     Patrimoine génétique :
                     ARN simple brin – segmenté

                Protéine M2
                (Type A seulement)

Hépatites B et C
          maladies persistantes

 Virus spécifiquement humain

 Monde (HBV source OMS, 1998)
    – 2 milliards d’infectés
    – 350 millions porteurs chroniques
    – 2ème cause de décès par cancer après le tabac

   France (INSERM, 2000)
    – 150 000 porteurs chroniques
    – 1000 décès/an
    –   3000 à 6000 hépatites B aiguës par an (sante.gouv.fr)

Champignons,
          levures et moisissures

 Très adaptés à des conditions étroites (t°, hygr)

 Points forts : croissance lente et capacités de
résistance des spores

Candida albicans   Aspergillus niger
                                       Aspergillus flavus

Les Moississures

Moisissures
Grille de VMC en salle d’eau

                      Gaine de VMC en salle d’eau

            Dalles de plafond
            Bouche de ventilation

Parasites

 Microscopiques (plasmodium) ou visibles (poux)

 Utilisent les êtres vivants pour vivre et se déplacer

 Points forts : très adaptés à des milieux et des
hôtes choisis

                         Poux
                                        Sarcopte de la gale

LES A.T.N.C

                        ou « prion »

MCJ; GSS; KURU; ESB …

ECOLOGIE MICROBIENNE DE L’ HOMME
         HOMME RESERVOIR

 CORPS HUMAIN =
 10 000 milliards de cellules

 PEAU
 = 1000 milliards de germes

 INTESTIN =
 100 000 milliards de germes

                                Squames = poussière = germes

L’Homme c’est: 10% de Cellules et 90% de microbes

HOMME DISSEMINATEUR
L’homme perd 100 à 10 000         Transmission
                                  respiratoire
germes à chaque « pas » lors de
ses déplacements, ces germes      Transmission
                                  cutanée-plaie
sont éliminés en même temps
que les squames de la peau, et    Transmission
                                  Oro-fécale
constituent une part importante
de la « poussière ».              Transmission par le
                                  Sang et les liquides
                                  biologiques
      On passe sa vie
      a se balayer…

Principaux sites de portage
     des bactéries et des BMR

Staphylococcus aureus: nez, peau
Acinetobacter baumannii: oropharynx, peau, tube digestif
Pseudomonas aeruginosa: oropharynx, tube digestif
Enterocoque résistant à la vancomycine: tube digestif
Escherichia coli BLSE: tube digestif
Autres Entérobactéries BLSE et CLSE: tube digestif

ORIGINE DES
 INFECTIONS

    75% des
 infections sont
MANU - PORTEES

MALADIE
                INFECTIEUSE

NON TRANSMISSIBLE               TRANSMISSIBLE
Légionellose

NON CONTAGIEUSE                      CONTAGIEUSE
Maladie de Creutzfeld - Jakob        Grippe

Classification des agents biologiques pathogènes
Arrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes

Art. R.231-61-1 Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l'importance
du risque d'infection qu'ils présentent :

1. Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme
2. Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et
constituer un danger pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est peu probable;
il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces ;
3. Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et
constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible,
mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace ;
4. Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et
constituent un danger sérieux pour les travailleurs ; le risque de leur propagation dans la collectivité
est élevé ; il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace.

LE PATIENT SAIN
-   1ère source de contamination,
    le patient lui même
-   Tout patient doit être
    considéré comme porteur
    « sain » de germes sur
-   la peau
-   Tout patient peut être
    porteur d’un virus dans
-   le sang
-   Objectif: prévention
-   des AES - AEV

PRECAUTIONS « STANDARD »
         LAVAGE DES MAINS
          Port de gants
         (si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

          Tablier plastique ou sur blouse
         (si contact avec du sang ou des liquides biologiques)

          Lunettes
         (si risque de projection)

          Masque
         (si risque de projection)

          Tri des déchets
         (respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM)

          Linge souillé
         (en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la chambre)

          Matériel souillé réutilisable
         (en trempage = décontamination)

          Transport des examens
         (séparer le bon d’examen des tubes)

         Conduite à tenir en cas d’Accident
           d’Exposition au Sang

LE PATIENT INFECTE
      
   Précautions d’hygiène
          renforcée:
      
   Prescription médicale
      
   Remplir une fiche de
          prescription
      
   Information du patient des
          mesures de préventions
      
   Information des visiteurs

LE PATIENT INFECTE EN US
        
 Strict respect des
           Précautions « Standard »
        
 Protéger le matériel
        
 Ne rentrer dans la chambre que
          le matériel nécessaire aux soins
          du patient
        
 Evacuer tout le matériel souillé
                   emballé,
                   protégé,
                   en trempage,

LE PERSONNEL
    
   2ème source de contamination
        pour le patient
    
   Lavage des mains et port des
        gants
    
   Tenue enveloppante
    
   Port du masque bien ajusté
        (portage de staphylocoque
        nasal)
    
   Prise en charge du patient dans
        sa globalité (toilette et soins)
    
   Nombre de personnes en salle
    
   Maintien des portes fermées
        pendant l’intervention

LAVAGE DES MAINS
                ET SHA

   Premier facteur de l’IAS
    L’ ANTIBIOTHERAPIE


   Deuxième facteur de l’IAS
        LES MAINS

    UTILISEZ LES SHA

Procédure “d’Isolement Infectieux”
Nom du Patient:                                             Date d’isolement:
Nom du médecin prescripteur:                                Date de levé de l’isolement

Précautions Standard                                     Précautions d’Hygiène Renforcées
Pour le personnel et les patients
                                                         Précautions air et gouttelettes
LAVAGE DES MAINS                                                Chambre individuelle
                                                                Aération de la chambre +++
 Port de gants
                                                                Port du masque
(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)
                                                               (pour toute personne qui rentre dans la chambre)
 Tablier plastique ou sur blouse
(si contact avec du sang ou des liquides biologiques)    Précautions contacts
                                                                Chambre individuelle
 Lunettes                                                       Linge souillé en sac hydrosoluble
(si risque de projection)                                       Vaisselle UU ou désinfection par trempage

 Masque                                                   Information du patient
(si risque de projection)                                       Lavage des mains (toilette, repas, kiné, ergo…)
                                                                Port du masque lors des soins
 Tri des déchets                                                Port du masque lors des déplacements (radio,
(respecter le tri des déchets, DASRI et DAOM)            kiné…)
 Linge souillé                                                  Garder la chambre
(en sac hydrosoluble ou en sac textile fermé depuis la   Information des visiteurs
chambre)                                                       Visites limitées
 Matériel souillé réutilisable en trempage                     Lavage des mains
(décontamination)                                              Sur blouse
                                                               Masque
Transport des examens selon la procédure habituelle
                                                         Autre, à preciser :
Sectorisation et Soins Individualisés

PRECAUTIONS
    D’ HYGIENE RENFORCEES

                                 Précautions « Contact »
                                       BMR
                                       GEA

Précautions Air / Gouttelettes
      BMR - Tuberculose
      Grippes - IRA…

Epidémie
Excès d’évènements de santé (infectieux ou non)
pendant une période ou dans un lieu donné


 Parfois évidente : grippe, GEA

 Parfois difficile à identifier (bruit de fond ?)
  (portage) (gale)

 Un cas unique peut suffire à déclencher une
  alerte sanitaire, sans attendre de nouveaux cas
  (légionellose, tuberculose, …)

Historique

   Depuis l’antiquité … « mise en quarantaine » des
    patients contagieux pour éviter les épidémies

   19ème et 20ème siècle : Découverte de la vaccination puis
    des ATB

   1989 : précautions universelles (AES – AEV)

   1998 : précautions standard et recommandations pour
    l’isolement septique (précautions particulières – CTIN)

   2009 : prévention de la transmission croisée : Précautions
    Complémentaires de type Contact

   2013 prévention de la transmission croisée : Précautions
    Complémentaires de type Gouttelettes et Air

Quelles particularités EMS

   fréquence
     – IRA (grippes, virus rarement identifiés,
       pneumococcies)
     – GEA (norovirus ++, rotavirus, enterovirus)
     – TIAC
     – Gale …

   Collectivité
     – Contacts multiples (patients, soignants, visiteurs)
     – Patients non ou difficilement «isolables »

   Impact
     – Patients fragiles
     – Patients et soignants malades simultanément

PRECAUTIONS « CONTACT »
Vecteurs: contacts avec patient ou son
environnement (MAINS – Gants - Tenue)

Sites concernés   : peau, selles, urines…

                     Indications :
                     DIARRHEE INFECTIEUSE
                     (Clostridium difficile, Rotavirus)

                     Infections (ou colonisation) de
                     PLAIES OU URINAIRES A BMR

                     GALE…

PRECAUTIONS «GOUTTELETTES »
Vecteur : Gouttelettes de salive, secrétions des voies
aériennes supérieures ( > 5 microns) émises par la toux, les
éternuements, l’expression orale. Émission entre 1 et 6m
(pas de consensus) puis dépose sur les surfaces (souvent
association précautions G + C)
Sites concernés :
voies aériennes supérieures, poumons

Indications: Grippes,
Coqueluche, Méningites

PRECAUTIONS « AIR »

     Vecteur : air de la pièce contaminé
     par MO émis par patient lors de la
     toux (particules < 5 microns).
     Possibilité de transmission sur 3 à 6m

     Indications: Tuberculose pulmonaire

     Lèpre, Rougeole, Varicelle (+C)

Hygiène = Propreté et Prévention
     Hygiène ne veut pas dire
   nécessairement désinfection

On protège le propre
 On emballe le sale

LE MATERIEL ET
                LES DECHETS
- Évacuation du matériel souillé
   réutilisable en trempage dans
- une solution Dd
- Évacuation des objets
  piquants et tranchants en
  container rigide
- Tout le matériel et le linge
  souillés sortent « emballés »
  ou « protégés » depuis la
  chambre ou la salle d’opération
 (compris le sarrau et les gants…)

NETTOYAGE DES LOCAUX

   Utiliser du matériel jetable ou
    lavable (lavettes et franges)

   Utiliser un détergent désinfectant
    de contact

   Conserver la même dilution utilisée
    pour le reste du service
    et laisser agir le produit (5 à 15 mn)
    Ou NETTOYAGE VAPEUR

   Travailler portes fermées
    Aération +++ ou ventilation

Question: vous ètes seul(e) et le temps manque...
Un ascenseur bien rempli. Qu’est-ce qui est le plus sale ?

Sortie du patient de la chambre

   Ne pas confiner systématiquement dans sa
    chambre un patient déambulant


   Cas particulier : dans les précautions de type
    G et A, sorties avec masque adapté (masque
    chirurgical) + Désinfection des mains


   Pour les précautions de type C, sorties
    autorisées avec désinfection des mains
    + pansements propres (en cas de
    plaies)

Gestion des visiteurs

   Désinfection des mains
       
   avant et après la visite

   Visites limitées
       
 pour les précautions G et A
       
 (recommandations 2013)


   Pas d’autre mesure sauf si
    participation aux soins et maladie
    transmissible par contact (gale) ou
    par voie aérienne (Air)

Transfert inter/intra établissement

  
 Informations service destinataire
  
 (ne pas oublier les IDE libérale :

      – Par téléphone,
      – Par fiche de liaison,
      – Par lettre de sortie.

Arrêt des
    Précautions d’Hygiène Renforcées

Ne pas oublier de prescrire la levée de « l’isolement »

                     Les PHR ne sont pas nécessaires
                       lors du retour à domicile sauf
                     si intervention d’un professionnel
                               de santé libéral

Conclusion

   PHR = mesures contraignantes devant être
    réfléchies autour de chaque patient


   Nécessite des connaissances sur les Micro
    Organismes et les modes de transmission


   Efficaces si respectées par tous


   Ne s’arrêtent pas à la porte du service
    On isole le MO, pas le patient (penser à
    l’impact psychologique, informations ++)

LE GERME N’ EST RIEN LE TERRAIN EST TOUT
                        (Louis PASTEUR)

     SURVEILLANCE
 
  Anémie
 
 Déshydratation
 
 Dénutrition
   (dosage de l’albumine)

 
   Surveillance des
     points d’appuis

      TOUT CE QUI PUE NE TUE PAS,
 TOUT CE QUI TUE NE PUE PAS. (Pf BRONARDEL)