GRIPPE A/H1N1 Épidémiologie, prévention et prise en charge
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GRIPPE A/H1N1
Épidémiologie, prévention et
prise en charge
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Epidémiologie
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Pandémies grippales
Mortalité au cours
e
des pandémies du
XX siècle
1918-19 Grippe espagnole
≈ 40 millions
A(H1N1) de décès
• Les pandémies ont lieu
tous les 10 à 40 ans
1957-58 Grippe asiatique 1 million
de décès • Jusqu’à 50 % de la
A(H2N2) population mondiale
peut être affectée
1968-69 0,8 million de • Virus nouveau pour
Grippe de Hong-Kong
décès la population humaine
A(H3N2)
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Virus de la grippe
Neuraminidase (N)
9 sous-types
Hémagglutinine (H)
16 sous-types
Patrimoine génétique :
ARN simple brin – segmenté
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Caractères importants des virus
grippaux
Famille des Orthomyxoviridae, genre influenza
Virus enveloppé => transmission par contact rapproché
Génome à ARN segmenté:
7 à 8 segments codant pour une protéine virale dont:
Hémagglutinine (H) : protéine qui interagit avec le récepteur cellulaire
Neuraminidase (N) : cible de certains antiviraux
La réplication est assurée par une ARN polymérase virale => erreurs de recopiage du
génome au moment de la multiplication et production de virus « mutés »
La réponse immunitaire (anticorps) est dirigée contre H et N
3 types de virus grippaux:
Virus A avec 135 sous-types possibles répartis dans le monde animal, les sous-
types sont identifiés par une combinaison HN
Virus B et C, strictement humains
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Epidémiologie de la grippe
Exemple très particulier d’épidémiologie virale
Epidémies saisonnières des virus A et B (glissement ou dérive
antigénique)
Liées aux erreurs de l’ARN polymérase => modification progressive
des antigènes H et N d’où échappement à la réponse Ac pré-existante
Et à la circulation permanente des virus dans le monde
• Épidémies de mai à septembre dans hémisphère sud
• Epidémies de novembre à mars dans hémisphère nord
Expliquent la nécessaire reformulation annuelle du vaccin
Plusieurs types viraux peuvent co-circuler (en 2008-2009: 2 types A et 1
type B)
Pandémies (sauts antigéniques), uniquement avec les virus A
Réassortiment génétique entre plusieurs virus A
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Epidémiologie regionale actuelle
total par
semaine 33 34 35 36 37 38 TOTAL
établissement
NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG POS
CHU ANGERS 10 10 0 10
CHU NANTES 6 5 2 7 18 27 3 36 3 99 8 107
NCN 1 1 0 1
PCA 1 1 0 1
CH ANCENIS 1 1 1 3 0 3
CH CHATEAUBRIANT 1 1 1 1 4 0 4
CH ST NAZAIRE 1 0 1 7 2 4 4 8 24 3 27
CH LA ROCHE SUR YON 1 5 2 3 10 19 2 21
CH CHALLANS 4 1 5 0 5
CH LUCON 1 1 2 0 2
CH CHOLET 1 3 1 3 8 0 8
total résultats 11 0 8 3 18 2 29 2 37 3 73 3 176 13
TOTAL PAR SEMAINE 11 11 20 31 40 76 189
CHU Rouen
CHU Caen 1
2A
2B
HIA Brest 3A
CHU Brest 3B
4A
(ERA 08) 4B
CHU Rennes 5A
5B
CHU Nantes
CHU Tours 6
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Nouvelle disposition - mesure applicable à compter du lundi 7 septembre 2009
jusqu ’à nouvel ordre
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESRAPPEL: Modes de transmission des agents
infectieux par voie aérienne
• Gouttelettes : particules > 5 microns
– Produites par la toux, la parole, le mouchage
– Sédimentation rapide (< 1m)
– Micro-organismes de la sphère ORL (grippe, VRS, méningocoque…)
⇒ Précautions Gouttelettes (Masque anti-projection)
• Droplet nuclei : fines particules < 5 microns
– Transmission aéroportée de fines particules en suspension dans l’air
sur de longues distances
– Tuberculose bacillifère = contagieuse, hypothétique pour la grippe
⇒ Précautions Air (Masque FFP1 ou FFP2)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESCONTAMINATION
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESClinique
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESClinique
INCUBATION 48 H
DEBUT BRUTAL /
Fièvre ou asthénie ou courbatures
+
Signes respiratoires (toux ou dyspnée)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESMesures de prévention
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESLes différents types de masques
Masque de soins ou masques chirurgicaux
• A l’expiration :
Évite la projection de sécrétions des voies aériennes de celui qui le
porte, qui peuvent contenir des agents infectieux transmissibles
(gouttelettes et droplet nuclei)
= anti - projection
Porté par le patient contagieux
prévient la contamination de son entourage
(soignant, famille) et de son environnement
• A l’inspiration :
Protège contre l’inhalation des agents infectieux transmissibles par voie
« Gouttelettes » par barrière physique
Ne protège pas contre les agents transmissibles par de fines particules
(droplet nuclei dans la tuberculose bacillifère, le SRAS)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESMasques anti-projection
Masque chirurgical Masque de soins
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESLes différents types de masques
Appareils de protection respiratoire
« Masque » filtrant destiné à protéger celui qui le porte contre
l’inhalation d’agents infectieux en suspension dans l’air et
transmissibles par voie « Air »
• Efficacité FFP1< FFP2 < FFP3
• Indications en fonction de l’agent biologique
– SRAS – grippe A/H1N1 : FFP2 pour la prise en charge d’un
patient suspect ou atteint
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESMasques haute filtration
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESBonnes pratiques d’utilisation
des masques anti-projection et haute filtration
• Ajuster avec le pince-nez
• Ne pas manipuler une fois en place
risque de contamination des mains
• Hygiène des mains après avoir enlevé le masque
• Élimination dans les Déchets d’activité de soins à risque
infectieux (DASRI = sac jaune)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESGrippe A/H1N1 : quelles précautions ?
• Pour le patient :
• Chambre seule
• Port d’un masque de soins dès présence d’un tiers et si sortie
de la chambre (à limiter au maximum)
• Mouchoirs à usage unique
• Pour le personnel :
• Masque FFP2 :
– Par les soignants + visiteurs (à limiter autant que possible)
– Dès l’entrée dans la chambre
– A garder tout au long des soins
– A jeter dès qu’il est retiré
• Port surblouse à UU
• Gants à usage unique, hygiène des mains (SHA)
• Lunettes en cas de risque de projections
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESTraitement anti-viral
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESTraitements disponibles
• Inhibiteurs de la neuraminidase
– Oseltamivir (Tamiflu®)
– Zanamivir (Relenza®) :
pharmacie hospitalière uniquement
Traitement curatif
Traitement préventif
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESPrise en charge: adulte
dont Femme enceinte
http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html 23/09/09 Page 21
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES23/09/09 Page 22 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
Le prélèvement nasopharyngé
Kit prélèvement nasal à se fournir au CRTE HD ou HGRL
• bon de demande spécifique « Recherche de grippe A par PCR »
• Fiche de renseignement clinique pour l’InVS
• pochette plastique kangourou
• dispositif de prélèvement (écouvillon + éponge imprégnée d’un
milieu de transport pour virus)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESIndications du traitement antiviral
• Grippe chez patient à risque de complications :
• âge > 65 ans,
• surpoids morbide,
• insuffisants respiratoires et cardiaques,
• immuno-déprimés,
• toutes les femmes enceintes après consultation hospitalière et
réalisation d’un prélévement
• tous les nourrissons < 6 mois après consultation hospitalière et
réalisation d’un prélévement
• nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR
– mise en place traitement < 48h suivant début symptômes
TAMIFLU 1cp 75 mg X 2/j, 5 j.
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESIndications du traitement antiviral
• Patient avec syndrome grippal caractérisé
Et forme sévère ou compliquée :
– Situation clinique avec au moins 1 facteur de
gravité
• T°< 35°ou >38.5 °malgré antipyrétique,
• pouls > 120,
• Fréquence respiratoire > 30,
• troubles vigilance,
• détresse respiratoire
TAMIFLU 1cp 75 mg X 2/j, 5 j.
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESTraitement antiviral H1N1 préventif
• Contage avéré avec un cas probable ou
confirmé < 48 h
• ET Terrain à risque
• femme enceinte (RELENZA)
• enfant < 1 an
• pathologie respiratoire préexistante
• immunodépression
• surpoids morbide
TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESContact étroit : définition
– Personnes partageant le même lieu de vie que
le cas index
• Famille, même chambre d’hôpital ou d’internat…
– Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre
du cas index au moment d’une toux, d’un
éternuement ou lors d’une discussion
• Flirt, amis intimes, voisins de classe ou de bureau,
voisins du cas index dans un avion ou un train
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESProphylaxie des contacts étroits
• Si présentent des FACTEURS DE RISQUE de
complications.
• Ces personnes pourront bénéficier d’une
consultation médicale qui vise à prescrire si
nécessaire une CHIMIOPROPHYLAXIE.
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESProphylaxie: femmes enceintes
• Suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage
familial
traitement prophylactique recommandé, quel
que soit le trimestre de grossesse et la présence
ou non de FDR
– Dans les 48h suivant le contact
• Tamiflu ou Zanamivir
– Zanamivir: 2 inhalations 1 fois par jour
pendant 10 jours
• A éviter si asthme/BPCO
– Oseltamivir: 1/jour pendant 10 jours
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESPrise en charge du personnel
exposé
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESCAT pour le personnel présentant des signes suspects
• Si vous présentez brutalement une
fièvre > 38°, une asthénie, des
courbatures et des signes respiratoires
– Lavez-vous les mains (savon ou SHA)
– Mettez un masque de soins pour ne pas
contaminer votre entourage
– Prévenez le cadre de votre service
– Contactez le service de santé au travail ou
votre médecin généraliste pour votre prise
en charge.
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES• En dehors des heures ouvrables
– La nuit
• Mettre un masque de soins ou rentrer à
domicile avec l’accord du cadre de nuit
• Le lendemain, possibilité de se présenter au
service de santé au travail ou consulter son
médecin traitant
– Le week-end
• Mettre un masque de soins, prévenir le cadre
de garde du site, puis consultation grippe aux
urgences.
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESCAT pour les personnels asymptomatiques
établissement par l’encadrement de la liste des
personnels contact
prescription, après validation de l’indication par
l’infectiologue référent, d’un traitement prophylactique
par TAMIFLU (1 cp par jour pendant 10 jours)
pas de prélèvement nasopharyngé en l’absence de
symptômes
port d’un masque de soins pendant les 24 premières
heures suivant la mise sous TAMIFLU
surveillance de la survenue de signes respiratoires
ou fébriles
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESVaccination
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESLa vaccination grippe A(H1N1)
• Meilleur moyen de prévention de la grippe A
en terme d’efficacité et de coût
• Associée au respect des règles d’hygiène
• Objectifs :
– Réduire la mortalité et la morbidité (formes
compliquées)
– Contenir la circulation du virus
– Limiter l’impact de la pandémie sur l’activité
économique et sociale du pays
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESRecommandations (HSCP 07/09/09) 1
• Il est recommandé de vacciner :
– En priorité : personnels de santé, médico-
sociaux, et de secours
– Les groupes de population suivant par ordre de priorité :
1. Femmes enceintes à partir du 2ème T (sans adj)
1. Entourage des nourrissons < 6 mois (parents, fratrie …)
1. Nourrissons de 6 à 23 mois avec FdR (sans adj)
2. Sujets de 2 à 64 ans avec FdR
3. Nourrissons de 6 à 23 mois sans FdR (sans adj)
3. Sujets > 65 ans avec FdR
4. Sujets de 2 à 18 ans sans FdR
5. Sujets >18 ans sans FdR
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESCaractéristiques du vaccin
• Ne protège pas à 100% mais diminue le risque
de complications et de formes sévères
• Même processus de fabrication que le vaccin
contre la grippe saisonnière : vaccin inactivé
– Produit à partir du virus cultivé soit sur des œufs/soit
sur des cultures cellulaires
– Inactivé ensuite pour récupérer les protéines de
surface du virus
– Ajout d’un adjuvant pour certains vaccins (différent
selon les labos)
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESLes adjuvants
• Pourquoi ?
– Meilleure stimulation de la réponse immunitaire
– Réduit les quantités d’antigènes nécessaires (et donc permet de
produire plus de doses de vaccin)
• Différents adjuvants
– Hydroxyde d’aluminium : contenu dans de nombreux vaccins
• ex. : Vaccin tétanique Pasteur®, TETRAVAC®, REVAXIS®, etc.…
– Squalène : émulsion lipidique
• huile organique naturelle contenue dans de nombreuses plantes (
olives, céréales…), et substance fabriquée par les humains au cours
de la synthèse du cholestérol
• 2 types : MF59 et AS03 ; Déjà utilisés dans un des vaccins contre
les virus responsables des cancers du col (CERVARIX®, AS03) et
dans un des vaccins de la grippe saisonnière réservé aux personnes
de plus de 65 ans (GRIPGUARD®, MF59) : > 30 millions de doses,
pas d’effets indésirables observés
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESLes différents vaccins
Nom Composition qualitative
Laboratoire Type de vaccins Souches Adjuvant
FOCETRIA® Antigène de surface
MF59C.1
Novartis Cultivé sur œuf
PANDEMRIX® Virion fragmenté
AS03
GSK Cultivé sur œuf
CELVAPAN® Virion entier
SANS
Baxter Cultivé sur cellules Vero
Q-Pan H1N1® Virion fragmenté A/California/7/2009
AS03
GSK Cultivé sur œuf
HUMENZA® Virion fragmenté
AS03
Sanofi Pasteur Cultivé sur œuf
PANENZA® Virion fragmenté
SANS
Sanofi Pasteur Cultivé sur œuf
CELTURA® Virion entier
MF59C.1
Novartis Cultivé sur cellules
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESSchéma vaccinal à ce jour
• 2 doses du même vaccin à 21 jours d’intervalle
– 2 doses nécessaires car virus nouveau pour l’homme
– Cet intervalle permet l’induction de la réponse immunitaire au cours
de la 1ère semaine et l’amplification nécessaire des effecteurs immuns
pour atteindre un pic au cours des 2e et 3e semaines
– Si l’intervalle est trop court, cela peut avoir un effet négatif sur la
réponse immune
• Allongement de l’intervalle jusqu’à 6 mois ne réduit pas
l’efficacité de la vaccination mais retarde la protection
• Une seule dose pourrait suffire : 2 essais avec 1 dose ont
mis en évidence des taux d’anticorps considérés comme
protecteurs chez 95% des sujets”
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESContre-indications
• Contre-indications :
– Enfants de moins de 6 mois
– Personnes avec des réactions allergiques aux
composants des vaccins
• Précaution d’emploi
– Personnes avec des réactions allergiques
graves aux protéines de l’œuf et de poulet, sauf
pour le vaccin préparé sur culture cellulaire
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESEffets secondaires
• Réactions locales :
– Douleur (8/10)
– Érythème et œdème (2/10), parfois accompagnés d’une sensation de
chaleur ou de prurit
• Réactions générales :
– Fièvre (6/10), frissons, myalgies, arthralgies, céphalées, asthénie
• Durée des symptômes : 48h maximum
• Réaction allergique (dans l’heure qui suit l’injection) et risques
d’effets indésirables inhabituels ou rares : 1 à 10/million de
doses
< risques de complications de la grippe A(H1N1) = 2 à 3/100
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESCampagne vaccinale
• Vaccins délivrés directement aux médecins en
charge de la vaccination dans le département
• Pas de vente directe en pharmacie
• Campagne de vaccination
– Organisée par la DDASS : 14 centres de
vaccinations seront installés dans différents lieux du
département (salles polyvalentes, gymnases…)
– La médecine scolaire est chargée de la vaccination
des enfants scolarisés de 5 à 18 ans
– La PMI est chargée des enfants de 6 mois à 5 ans
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CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTESOrganisation de la vaccination au CHU
La vaccin grippe saisonnière ne protège pas
contre le virus A(H1N1) : respecter un délai de
21 jours entre les 2 vaccins
Campagne de vaccination grippe A(H1N1)
– Organisation en cours par le service de santé au
travail en lien avec le PPRS
– Nécessité de saisie des données administratives
de l’agent et du n°lot dans fichier adeli.fr, édition
de deux fiches (une donnée au patient, l’autre
dans dossier de médecine du travail (note
ministérielle du 29 septembre 2009).
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