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réalités pédiatriques # 169_Avril 2012_Cahier 1
Revues générales
Neurologie
Prise en charge de la migraine
chez l’enfant : du nouveau
RÉSUMÉ : La migraine est la céphalée primaire la plus fréquente en pédiatrie avec une prévalence estimée
entre 5 et 10 %.
Son diagnostic, clinique, est effectué à l’aide des critères de l’International Headache Society (IHS) révisés
pour l’enfant en 2004. Les facteurs déclenchants sont multiples et sont dominés par les stimuli émotionnels.
La présence d’une aura est retrouvée dans à peu près 25 % des cas et doit être systématiquement recherchée.
L’association des migraines avec des céphalées de tension est fréquente. La sémiologie clinique de chaque
entité doit être expliquée aux patients, leur prise en charge thérapeutique étant radicalement différente.
Les explorations complémentaires sont le plus souvent inutiles en cas de tableau migraineux typique et
d’examen clinique normal.
La prise en charge thérapeutique s’effectue selon les recommandations de l’Afssaps de 2009. Elle débute par
une hygiène de vie correcte avec éviction des facteurs déclenchants. Le traitement des crises migraineuses est
systématique et doit être effectué d’emblée à bonne posologie et le plus rapidement possible.
L a migraine est la première étio-
logie des céphalées chroniques
récurrentes de l’enfant avec une
prévalence de 5 à 10 % [1]. Le reten-
tissement est sévère puisqu’il existe
Une fois le diagnostic posé, les patients
et leurs parents s’inquiètent souvent
de l’évolution de la migraine. Dans une
étude suédoise ayant suivi 73 enfants sur
40 ans, 51 % d’entre eux avaient encore des
un absentéisme scolaire important : migraines à la cinquantaine. 52 % de ces
7 jours par année chez les enfants de patients ont eu un ou plusieurs enfants pré-
la cohorte de l’hôpital de Trousseau sentant des migraines [4]. Dans une étude
à Paris [2]. Néanmoins, malgré cette datant de 2006, 70 % des patients avaient
forte prévalence, des critères diagnos- une évolution favorable à 6 ans : absence
tiques spécifiques et des recomman- de céphalées dans les 12 derniers mois ou
dations thérapeutiques récemment réduction de la fréquence des crises d’au
actualisées, la migraine demeure une moins 50 %. Après 6 ans d’évolution, 30 %
pathologie dont le diagnostic est sous- des patients présentant des migraines ou
évalué et les principes thérapeutiques des céphalées de tension n’avaient plus de
➞ C. MAREAU , E. LEJAY ,
1 2
peu connus. Dans une étude réalisée en céphalées. 25 % des patients migraineux
C. WOOD3, L. TITOMANLIO2 2008, 50 % des médecins généralistes avaient des céphalées de tension et 20 %
1 Centre de Douleur Chronique,
Hôpital de La Timone, MARSEILLE. connaissaient les recommandations des patients ayant des céphalées de tension
2 Service des Urgences Pédiatriques sur la prise en charge de la migraine étaient devenus migraineux [5].
et Cliniques de la Migraine, émises en 2002 par la Haute Autorité
Hôpital Robert Debré, PARIS.
de Santé (HAS), mais seulement 24 %
[ Diagnostic clinique
3 Centre de la Douleur,
Hôpital Robert Debré, PARIS. avouaient les avoir lues. Seulement
3 % de ces médecins prescrivaient les
traitements de crise aux posologies Le diagnostic de migraine est clinique et
recommandées [3]. s’effectue selon les critères de l’Interna
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Neurologie
A Au moins 5 crises répondant aux critères B-D contrariétés…) peuvent par ailleurs parti-
ciper à l’aggravation de la migraine [10].
B Crise d’une durée de 1 à 72 heures (en l’absence de traitement)
C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : Les crises avec aura sont fréquentes et leur
– localisation uni- ou bilatérale prévalence varie selon les études de 20
– pulsatilité
à 60 % [7, 10]. Les auras sont dominées
– intensité modérée ou sévère
– aggravation par ou provoquant l’évitement des activités physiques de routine telles par les manifestations visuelles à type de
que marche ou montée d’escaliers phosphènes, scotomes scintillants, taches
colorées, objets déformés, flou visuel. Mais
D Durant la céphalée, au moins l’une des caractéristiques suivantes :
– nausées ou vomissements elles peuvent également se présenter sous
– photophobie et phonophobie forme de troubles sensitifs (paresthésies
des membres ou du visage), auditifs (siffle-
E Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique, éventuellement par des
examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause de céphalées
ments, bourdonnements ou hallucinations
auditives…) ou moteurs (engourdisse-
Tableau I : Critères diagnostiques de la migraine sans aura (IHS 2004) [6]. ments, diminution de la force musculaire)
[2]. Les auras peuvent précéder la crise
tional Headache Society révisés en 2004 Les facteurs déclenchants sont mul- comme cela est décrit classiquement chez
pour l’enfant [6] (tableau I). Une étude tiples. Une étude rétrospective récente l’adulte, mais elles peuvent également être
française réalisée en 2008 avait montré a étudié la prévalence de 15 facteurs concomitantes de la céphalée. Les phéno-
une bonne concordance entre ces critères déclenchants prédéfinis auprès de 102 mènes d’aura sont souvent méconnus par
et le diagnostic clinique de neurologues enfants de 7 à 16 ans. Tous les enfants les parents et découverts lors de la pre-
pédiatres français [7]. L’interrogatoire ont rapporté au moins 1 facteur déclen- mière consultation, d’où la nécessité de les
doit être policier et l’examen clinique chant. Les plus fréquemment cités ont été rechercher directement auprès de l’enfant
complet (en particulier prise de la ten- les stimuli émotionnels (stress : 75,5 %), avec un vocabulaire adapté [10].
sion artérielle et examen neurologique les modifications des rythmes de vie
minutieux). Par rapport à l’adulte, les (manque de sommeil : 68,6 %) et les sti- En pratique, le diagnostic de migraine n’est,
crises migraineuses chez l’enfant sont le muli sensoriels (chaleur : 68,6 % et jeux toutefois, pas si simple, car de nombreux
plus souvent frontales ou bilatérales, de vidéo : 64,7 %). Les facteurs alimentaires enfants présentent des tableaux mixtes
type compressives plutôt que pulsatiles étaient cités en dernier. En moyenne, 7 associant des migraines et des céphalées de
et de durée plus courte. Les céphalées facteurs déclenchants étaient signalés tension. Les céphalées de tension ont une
sont généralement intenses avec des par patient. Dans 86 % des cas, un délai intensité plus faible, surviennent essentiel-
signes digestifs souvent au premier plan. de moins de 3 heures était constaté entre lement le soir au retour de l’école, n’empê-
le facteur déclenchant et le début de la chent pas l’enfant de poursuivre ses activi-
Les crises sont différentes en fonction de crise de migraine. L’intérêt de connaître tés, ne sont pas accompagnées de troubles
l’âge de l’enfant. Plus l’enfant est jeune ces facteurs déclenchants est de mettre en digestifs ni de photo- ou phonophobie et
et plus les crises sont courtes avec un place des stratégies visant à les éviter [9]. ont le plus souvent une résolution sponta-
sommeil réparateur. L’interrogatoire doit Les facteurs émotionnels (stress, anxiété, née (tableau II).
rechercher la présence de symptômes
prémonitoires, de facteurs déclenchants A Au moins 10 épisodes répondant aux critères B – D
[2], d’une aura, de signes neurovégéta- B Céphalées d’une durée variant entre 30 minutes et 7 jours
tifs associés (larmoiement, rhinorrhée,
C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes :
modification de la coloration cutanée du – localisation bilatérale
visage) et évaluer le retentissement sur – sensation de pression ou de tension (non pulsatile)
la vie quotidienne, avec en particulier – intensité légère ou modérée
quantification de l’absentéisme scolaire. – absence d’aggravation par l’activité physique
D Absence des 2 caractéristiques suivantes
Dans une étude datant de 2009, 67 % – nausées ou vomissements
des enfants rapportent l’existence d’au – photophobie et phonophobie
moins un symptôme prémonitoire, les E Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique, éventuellement par des
plus souvent retrouvés étant les modifi- examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause de céphalées
cations du visage (pâleur ou cernes sous
les yeux), la fatigue et l’irritabilité [8]. Tableau II : Critères diagnostiques des céphalées de tension (IHS 2004) [6].
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L’examen clinique recherche de manière afin d’en effectuer rapidement le dia- familiaux et personnels, et l’examen
systématique des tensions ou contrac- gnostic et pouvoir rassurer l’enfant et clinique, qui permettent de soupçonner
tures musculaires, en particulier cer- ses parents sur leur caractère bénin et une céphalée secondaire [6, 14-16].
vicales, qui illustrent concrètement le leur évolution favorable [11].
terme “céphalées de tension”. Les recommandations de l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evalua-
[ Examens complémentaires
[
tion en Santé (ANAES) pour la “prise
Syndromes périodiques de en charge diagnostique et thérapeutique
l’enfance 1. Indications de la neuro-imagerie de la migraine chez l’adulte et chez l’en-
fant” de 2003 [1] restent relativement
Chez l’enfant, il existe des entités cli- Le but de la neuro-imagerie (TDM et IRM vagues : il n’y a pas d’indication de l’ima-
niques particulières, récemment nom- cérébrales) est de mettre en évidence des gerie devant une migraine avec ou sans
mées “syndromes périodiques de l’en- lésions pouvant bénéficier d’un acte aura définie selon les codes de l’Interna
fance” (anciens équivalents migraineux). thérapeutique, comme par exemple tional Headache Society (IHS) [6, 14, 15],
Ceux-ci regroupent des manifestations certaines tumeurs, malformation de ou pour différencier une migraine d’une
variées pouvant survenir en l’absence de Chiari 1, kyste arachnoïdien expansif. céphalée de tension.
céphalées et/ou les précéder de plusieurs Toutefois, une pratique systématique
années. Actuellement, quatre syndromes de l’imagerie cérébrale ne saurait être On peut préconiser la neuro-imagerie
périodiques de l’enfance figurent dans recommandée : plusieurs études rétros- dans les cas suivants :
la seconde édition de la classification de pectives ont démontré l’apport limité – céphalées récentes de moins de 6 mois,
l’International Headache Society, où ils de l’imagerie dans la prise en charge d’intensité croissante et ne répondant
sont reconnus comme “des précurseurs des céphalées de l’enfant [12, 13], et il pas aux traitements [12] ;
de la migraine” (tableau III). ne faut pas négliger la nature irradiante – céphalées et signes neurologiques
de la TDM. Les indications de la neuro- focaux [12, 16, 17] ;
Il est important de connaître les carac- imagerie doivent donc être guidées par – majoration des céphalées dans cer-
téristiques cliniques de ces syndromes l’anamnèse, les éventuels antécédents taines positions de la tête (suggérant un
Chiari 1) ou du corps (céphalées ortho-
Vomissements – Accès épisodiques, récurrents (au moins 5 accès) et stéréotypés statiques de l’hypotension intracéré-
cycliques de nausées et de vomissements intenses, accompagnés de pâleur brale) ou un torticolis (tumeur médul-
et de léthargie, durant d’une heure à cinq jours laire ou de la fosse postérieure) [12] ;
– Au moins quatre épisodes par heure pendant une heure au moins
– signes d’HTIC [12] ;
– Absence de manifestation entre les crises
– Pas d’autre étiologie aux vomissements (en particulier – signes d’accompagnement tels que cas-
pas de gastro-entérite) sure de la courbe de croissance, change-
– Age de début : 5 ans ment de personnalité, troubles visuels,
Migraines – Crises itératives (au moins 5 épisodes), de douleurs abdominales, durant
baisse des performances scolaires… [12] ;
abdominales de 1 à 72 heures, de localisation médiane ou péri-ombilicale ou mal – céphalées et convulsions d’apparition
localisée, de caractère sourde ou irritative, d’intensité modérée à sévère récente [6, 12] ;
– Possédant deux des quatre caractéristiques suivantes : – céphalées se modifiant dans l’intensité
anorexie, nausées, vomissements, pâleur ou dans le type de la douleur [17] ;
– Aucune maladie organique autre n’est retrouvée – céphalées persistantes sans histoire
– Age de début : 7 ans
familial de migraine [12, 16, 17] ;
Vertiges – Au moins 5 accès de multiples épisodes de vertiges sévères, – antécédents personnels ou familiaux
paroxystiques survenant sans avertissement et se résolvant spontanément pouvant prédisposer à une lésion du sys-
bénins en quelques minutes à quelques heures
tème nerveux central [12, 17].
– Examen neurologique, explorations audiométriques et vestibulaires
normaux entre les accès. Electro-encéphalogramme normal
– Un nystagmus et des vomissements peuvent être présents Chez l’enfant, l’IRM cérébrale est à pri-
– Age de début compris entre 2 et 4 ans vilégier par rapport au scanner cérébral
du fait de l’absence d’irradiation et de sa
Torticolis – Accès récurrents de dystonie cervicale responsables
paroxystiques d’une inclinaison latérale de la tête meilleure sensibilité pour détecter cer-
bénins – Age de début : entre 2 et 8 mois taines tumeurs et malformations vascu-
laires [12]. Toutefois, son accès est plus
Tableau III : Critères des syndromes périodiques de l’enfant (IHS 2004) [6, 11]. difficile et son coût plus élevé.
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2. Place de l’EEG Il peut constituer un traitement à part peptides vasoactifs comme le CGRP et la
entière, notamment pour les très jeunes substance P à partir du système trigémi-
Il n’y a pas d’indication à réaliser un EEG enfants qui vomissent, se couchent, s’en- nal – aboutissant à un état d’inflammation
devant une migraine définie selon les dorment rapidement et se réveillent gué- neurogène [26] – et module aussi la noci-
critères de l’IHS. L’EEG n’est pas recom- ris quelques heures plus tard. Dans ce ception au niveau thalamo-cortical [25,
mandé pour éliminer une pathologie cas, aucun traitement médicamenteux 27]. En outre, la colocalisation des récep-
organique. Il est indiqué en cas de suspi- n’est nécessaire [21]. teurs 5-HT1B et 5-HT1D sur les neurones
cion d’épilepsie occipitale, qui peut se du trijumeau suggère que les triptans ont
manifester par des céphalées pulsatiles Dans les autres cas, le traitement de crise le potentiel de réduire la libération de
et des vomissements [12, 18-20]. est systématique : il doit être pris à bonne glutamate post-synaptique, ce qui contri-
posologie, le plus tôt possible, dès le début buerait à leur effet thérapeutique [28].
de la crise migraineuse, et ce y compris en L’action centrale des triptans est égale-
[ Prise en charge thérapeutique milieu scolaire ; le médecin établit donc
un certificat en vue de la mise en place
ment suggérée par leurs effets secondaires
de type fatigue et somnolence.
La prise en charge débute nécessaire- d’un PAI (Projet d’Accueil Individualisé
ment par une phase d’explications sur la scolaire). L’enfant doit pouvoir disposer L’action des triptans est plus efficace
maladie migraineuse : sa fréquence, son de son traitement en permanence. lorsque le médicament est pris dès que
caractère bénin, son évolution, la diffé- possible après l’apparition de la douleur
rence sémiologique avec les céphalées de Les toute récentes recommandations de migraineuse. La seule précaution est de
tension. Le traitement de la migraine doit l’Afssaps concernant le traitement de reporter l’utilisation en cas d’aura, car la
être personnalisé pour chaque enfant [21]. crise sont [22] : vasoconstriction induite par le médica-
– l’ibuprofène 10 mg/kg doit être privi- ment peut parfois aggraver les symptômes.
Plusieurs messages sont à transmettre : légié en traitement de crise ;
– nécessité d’avoir une hygiène de vie – le paracétamol 15 mg/kg reste néan- Certains effets secondaires mineurs tels
correcte : sommeil suffisant, alimen- moins un traitement de crise souvent que paresthésie, bouffées de chaleur,
tation équilibrée, réduction du stress, efficace ; dysesthésie au niveau du pharynx,
activité physique régulière ; – le sumatriptan nasal est à utiliser en sensation d’oppression, se produisent
– éviction des facteurs déclenchants deuxième intention à partir de 12 ans. fréquemment à l’utilisation des trip-
[9, 21] ; tans [27]. Ces effets peuvent être plus
– reconnaissance des prodromes [21] ; >>> Les triptans fréquents chez les femmes et les jeunes.
– réalisation d’un agenda des crises qui
permet d’évaluer le nombre de crises La découverte du sumatriptan, agoniste La recherche clinique a montré que l’ad-
et leur intensité, les circonstances sélectif des récepteurs de la sérotonine ministration de sumatriptan en spray
déclenchantes, les jours et horaires de 5-HT1B et 5-HT1D [23, 24] et l’autorisation nasal (Imigrane) chez les adolescents
survenue, leur durée, l’efficacité du trai- par l’Agence américaine du médicament réduit la douleur de migraine, les nau-
tement, et de dépister une surconsom- (ou FDA) aux Etats-Unis en 1992 a initié sées et vomissements, la photophobie et
mation médicamenteuse [2] ; l’ère des triptans comme des médicaments la phonophobie, sans effets secondaires
– prévention des céphalées chroniques spécifiques de la migraine. Toutefois, le graves [29]. Le zolmitriptan (Zomig)
quotidiennes : éducation du patient à sumatriptan a une mauvaise biodisponibi- [30, 31] et l’élétriptan (Relpax) [32] sont
ne pas dépasser 8 jours de traitement de lité orale. C’est pourquoi la recherche phar- réservés aux adultes.
crise par mois [21]. macologique a conduit à une “deuxième
génération” de triptans (zolmitriptan, riza- 2. Traitement de fond
Le traitement de la migraine a fait l’ob- triptan, naratriptan, almotriptan, élétriptan
jet d’une actualisation très récente des et frovatriptan), qui ont de meilleures pro- En ce qui concerne le traitement de fond,
recommandations de la part de l’Agence priétés pharmacocinétiques, y compris les conclusions de l’Afssaps [22] sont :
française de sécurité sanitaire des pro- une meilleure biodisponibilité [25]. – aucune étude de qualité ne permet
duits de santé (Afssaps) [22]. d’émettre de recommandation pour le
Les triptans induisent une vasoconstric- traitement médicamenteux de fond de
1. Traitements de la crise tion via les récepteurs 5HT1B et 5HT1D la migraine de l’enfant ;
situés sur les cellules musculaires lisses – les méthodes psychocorporelles
Le repos dans l’obscurité est souvent des vaisseaux sanguins méningés. Cette (relaxation, autohypnose…) peuvent
effectué spontanément par les enfants. vasoconstriction inhibe la production de être recommandées.
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Les méthodes non médicamenteuses
sont d’autant plus intéressantes que les POINTS FORTS
facteurs psychologiques peuvent partici-
per à la transformation des migraines en
céphalées chroniques quotidiennes [10]. û La migraine est la première cause de céphalées primaires paroxystiques
Le problème est bien souvent l’accès dif- récidivantes chez l’enfant. Son diagnostic est clinique et s’effectue grâce
aux critères de l’IHS datant de 2004.
ficile à ces méthodes du fait du faible
POINTS FORTS
nombre de praticiens les pratiquant. û L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être complets pour éliminer
une cause secondaire et dépister une éventuelle association à des
En cas d’échec des thérapies non médi- céphalées de tension.
camenteuses, un traitement médicamen- û Les explorations complémentaires sont le plus souvent inutiles.
teux peut être proposé ; son efficacité ne
débute qu’après 3 semaines environ. û Le traitement de crise est systématique et est dominé par l’ibuprofène
pris le plus précocement possible. En cas d’échec et d’âge supérieur à 12
Nous pouvons conseiller :
ans, le sumatriptan nasal peut être proposé.
– l’amitryptiline (Laroxyl) en gouttes
(1 goutte = 1 mg), notamment en cas de û Le traitement de fond repose sur les méthodes psychocorporelles.
céphalées de tension associées, voire de Les traitements de fond médicamenteux ne sont proposés qu’en cas
céphalées chroniques quotidiennes ; la d’échec de ces techniques. La réalisation d’un agenda des crises est
indispensable. La mise en place d’un PAI peut s’avérer nécessaire.
posologie est à fixer de manière indi-
viduelle, en débutant par des doses
minimes : 0,3 à 0,5 mg/kg/jour, à aug-
menter très progressivement, et en res-
tant toujours très en dessous des posolo- et datent déjà de 2004 [6]. Différentes migraine and tension-type headache in chil-
gies antidépressives [10] ; études ont montré qu’ils étaient perti- dren and adolescents : a long-term follow-up
study. Cephalalgia, 2006 ; 26 : 820-830.
– l’oxétorone (Nocertone cp 60 mg) pré- nents pour diagnostiquer une migraine 6. Headache Classification Sub-Committee
sente l’avantage de n’entraîner que très chez un enfant. La notion de syndromes of the International Headache Society. The
peu d’effets indésirables, hormis un périodiques est également très récente et International Classification of Headache
mérite d’être connue des praticiens pre- Disorder, 2nd edn. Cephalalgia, 2004 ; 24 :
risque de diarrhée. Il est donné à doses
1-160.
progressives, le plus souvent, jusque 1 à nant en charge des enfants migraineux. 7. Cuvellier JC, Donnet A, Gueran-Massadier E
2 comprimés au coucher ; Les recommandations thérapeutiques et al. on behalf the Céleste Group. Clinical
– la flunarizine (Sibélium cp 10 mg) ont été actualisées en 2009 par l’Afssaps features of primary headache in children : a
multicenter hospital-based study in France.
a l’AMM à 10 ans, à la posologie de et sont relativement simples : ibupro- Cephalalgia, 2008 ; 28 : 1 145-1 153.
1/2-1 cp le soir pendant au maximum fène 10 mg/kg en traitement de crise et 8. Cuvellier JC, Mars A, Vallee L et al. The pre-
deux mois ; méthodes psychocorporelles en traite- valence of premitory synptoms in paediatric
– le topiramate (Epitomax) à doses en ment de fond [22]. migraine : a questionnaire study in 103 chil-
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dessous des posologies antiépileptiques 1 197-1 201.
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epileptic disorders. Brain Dev, 2010 ; 32 : 4-9. Suppl. 1 : S3-8. concernant les données publiées dans cet article.
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