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Prise en charge de la pneumonie aigue
communautaire de l'adulte
Florence ADER
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de Lyon
Inserm 1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie (CIRI)
florence.ader@chu-lyon.fr
La pneumonie aiguë est dite communautaire :
- si elle est acquise en milieu extrahospitalier
- ou si, à l’hôpital, elle survient avant la 48ème heure suivant l’admission.
➟ D’où avant, c’était simple = communautaire vs. nosocomiale
Actuellement, on constate :
- Traitements ou explorations complexes en ambulatoire (chirurgie, endoscopie,
dialyse…)
- Patients en séquences courtes mais répétées = structures d’HDJ
- Forte médicalisation des « maisons de retraite »...
➟ D’où maintenant, c’est moins simple:
1. Pneumonies nosocomiales = acquises > 2 j post-admission hospitalière
2. « Health-care Associated Pneumonia » (HCAP)
• Admission d’une structure de soins médicalisée
• Hémodialyse chronique
• Hospitalisation préalable dans les 30 j
3. Pneumonies communautaires
Major determinants of outcome in community-acquired pneumonia
(coronary artery disease)
(congestive heart failure)
Waterer et al., AJRCCM 2011
signes fonctionnels respiratoires fébriles
(toux, expectorations, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie)
et
une radiographie thoracique prouvant l’atteinte
parenchymateuse
Most community-acquired pneumonia (CAP) now
occurs in elderly patients (> 65 yr)
Jordi & Chastre, AJRCCM 2013
Age-specific incidence of community-acquired pneumonia
Error bars=95% CIs. Lancet 2011
Incidence = fréquente = environ 500 000 cas/an, croissante avec l’âge. Mortalité : en moyenne 10-15%. A moduler : environ 5% pour les patients ambulatoires, jusqu’à 40% pour les patients âgés, institutionnalisés. Terrain = élément essentiel du pronostic. Facteurs de risque : tabagisme, âge élevé > 65 ans, comorbidités.
Algorithme de prise en charge d’une PAC
PAC
Où traiter ? Comment traiter ?
ADRESSER à l’Hôpital Quelles INVESTIGATIONS
ADMETTRE à l’Hôpital Quelle ATBth initiale
TRANSFERER Comment évaluer la
en USI ou en Réanimation REPONSE au TTD’abord répondre à des questions simples
Caractérisation Analyser la radiographie Analyser le contexte
clinique thoracique et le terrain
Signes physiques Signes de Immunocompétence Immunodéprimé Circonstances
pulmonaires gravité particulièresFocus 1. Caractérisation clinique
Profil clinique ?
Les formes atypiques sont fréquentes, en particulier chez le sujet âgé (à fortiori institutionnalisé) ou les patients immunodéprimés (atténuation des symptômes liée à moins de réaction inflammatoire) : - Fièvre inconstante ou isolée, - Toux fébrile, - Révélation par la décompensation d’une comorbidité (insuffisance cardiaque, déséquilibre diabétique, etc…), - Révélation par des troubles du comportement, - Présence de signes extra-respiratoires : anorexie/asthénie, signes digestifs, arthro-myalgies, signes neurologiques.
Signes cliniques de gravité ?
Constantes vitales :
1. Altération des fonctions supérieures (trouble de la
conscience)
2. Fréquence respiratoire > 30 cycles/min
3. Tension artérielle systolique < 90 mmHg
4. Fréquence cardiaque >120 battements/min
5. Température < 35°C ou ≥ 40°C
Signes associés :
- Cyanose
- Tirage
- MarbruresFocus 2. diagnostic radiologique
Radiographie thoracique (face et profil) = SYSTÉMATIQUE
Pneumonie alvéolaire (souvent lobaire ou systématisée) Pneumonie interstitielle
Opacités ou condensations alvéolaires Volontiers bilatérale
Bronchogramme aérien Opacités réticulaires ± micronodulesFocus 3. Analyser le contexte et le terrain
Immunocompétence Immunodéprimés Circonstances particulières
Tabac Splénectomie Vie en institution
Trouble de la déglutition
Ethylisme chronique Infection chronique
(pathologie neurologique, grabataire,
à VIH néoplasie ORL)
Contexte saisonnier
(automne-hiver) Tranpslantés Isolement social
post-grippal TOS, CSH (gens âgés)
Conditions socio-
Sujet âgé > 65 ans Pathologie auto-immune économiques
(âge physiologique) traitement immunosuppresseur défavorables
Inobservance
Comorbidités thérapeutique
prévisibleFocus 4. Documenter
Diagnostic étiologique
Examens
microbiologiques
Examens biologiques
Place de la TDM
thoracique
Place de l'endoscopie
bronchiqueDiagnostic microbiologique direct
1. ECBC → PNN > 25/champ et culture mono-microbienne >
107 UFC/mL
2. Produit d’aspiration endoscopie bronchique, LBA
3. HC
Diagnostic microbiologique indirect
1. Antigénurie Legionella sérogroupe 1 (Ag U Lp1) = examen de
référence – 90%
2. Antigène pneumocoque (urine, liq pleural)
3. Sérodiagnostics = virus + bactéries intraC (Legionella, Coxiella,
Chlamydiae, Mycoplasma)
4. PCR (Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, Bordetella, virus pneumotropes)Ecouvillon
PCR Sang LBA Plèvre
Nasopharyngé
Abcès
Legionella X
Virus Respiratoires
communautaires*
x X
Mycoplasma++
Chlamydophila pneumoniae X X
PCR universelle X X
*VRS, Virus Parainfuenza, Rhinovirus, Coronavirus, Influenza A et B, Metapneumovirus
PCR universelle (ADN qui code pour l’ARN16S = motif procaryote) séquençage de l’amplifiat → analyse pour identification de
genre voire d’espèce.
Antigène Sérum LBA Plèvre Urines
Legionella X Sgp 1
Pneumocoque / X XFocus 5. Orientation
Orientation du patient
Bon sens clinique
Facteurs de risque
de mortalité
CRB 65
Circonstances particulières
(confère analyser le terrain)
Critères d'admission en
réanimation (score ATS)Les scores ne remplacent pas le
jugement cliniquePAC et facteurs de risque de mortalité
Age > 65 ans (l'âge physiologique)
Comorbidités significatives :
− insuffisance cardiaque congestive
− maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT)
− insuffisance rénale chronique
− maladie hépatique (cirrhose hépatique ou hépatopathie chronique)
− diabète sucré non équilibré
− broncho-pneumopathie chronique avec TVO.
− drépanocytose
− maladie néoplasique associée
Immunodépression (corticothérapie, IS > 6 mois, splénectomie, infection
chronique à VIH, cachexie…)
Antécédent de pneumonie bactérienne,
Hospitalisation dans l'année,
Vie en institution.Score CRB65
0 critère
C Confusion
Fréquence Respiratoire
R Traitement ambulatoire possible
> 30 cycles/min
PAS < 90 mmHg ≥ 1 critère
B
PAD < 60 mmHg
65 Age > 65 ans
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La décision d’orienter un patient atteint de PAC vers les soins intensifs/ réanimation s’appuie essentiellement sur un ou des critères cliniques de gravité. Le score composite de l’ATS : critères mineurs et critères majeurs
Focus 6. Bases de l’ATB probabiliste de la PAC
Probabiliste - Urgence du traitement - Peu d’éléments d’orientation Doit «couvrir» les germes les plus fréquents Adaptation secondaire si possible ➟Examens microbiologiques
Epidémiologie microbienne
Point 1. 50% = PAS de documentation
Point 2. Quand documentation :
+ S. pneumoniae (19-26% soit ≈ la moitié de la moitié)
Viral
Intracellulaires (Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae)
BGN
- Anaérobies (inhalation)
Point 3. La notion de virose préalable est importante : grippe ?
Point 4. Formes sévères et létales: S. pneumoniae, LegionellaLes bases de l’ATB probabiliste de la PAC
Agent causal % PAC ambulatoire PAC Hospitalisée PAC Réa
Non identifié 50 44 40
S. pneumoniae 20 26 22
Legionella 2 5 8
Mycoplasma
11 7 2
pneumoniæ
Chlamydiae pneumoniæ 8 7 /
Virus 12 11 5
S. aureusPoint 1
La connaissance de l’épidémiologie
+
La connaissance des profils de sensibilité des bactéries aux ATB
permet de traiter de manière probabiliste la majorité des PAC
de l’adulte
Point 2
Aucune molécule n’a actuellement un spectre assez large pour
couvrir toutes les bactéries potentiellement en cause
Point 3
Une partie importante de la prise en charge thérapeutique tient à la simple
évaluation de l’H° = la priorité est à la «sécurisation» du parcours du patientEléments d’orientation étiologique ?
Age:
> 60 ans : aucune orientation
< 60 ans : virale (OR = 2.3) ou mycoplasme (OR =5.4)
Co-morbidité(s):
Aucune: virale ou atypique (OR= 1.9)
Tabagisme: Legionella (OR =3.2) ou C. pneumoniae (OR =5.6)
Atteinte hépatique ou alcoolisme: S. pneumoniae (OR=3.9)
Pathologie pulmonaire chronique: BGN voire P. aeruginosa (OR =3.1)
Atteinte neurologique: inhalation (OR= 20.1)
Sévérité: S. pneumoniae (OR=2.5) ou BGN (OR=2.5)
Présentation clinico-radiologique = aucune orientation
Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405Diminution de la mortalité en cas d’antibiothérapie
précoce
2 études colligeant environ 25000 patients > 65 ans hospitalisés
ATB < 8h / admission = diminution de la mortalité
À 30 jours: OR= 0,85 (95% IC = 0,75-0,96)
ATB < 4 h / admission = diminution de la mortalité
Hospitalière: AOR= 0,85 (95% IC = 0,74-0,98)
À 30 jours: AOR = 0,85 (95% IC = 0,76-0,95)
Meehan TP et al. JAMA 1997, 278 : 2080-4.;
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004, 164 : 637-44.Distinguer…
S. pneumoniae +++
Situation Atypiques/Intracellulaires
habituelle Haemophilus influenzae
Gravité: S. pneumoniae et L. pneumophila
Contexte S. pneumoniae +++
Grippal S. aureus, H. influenzae,
(pandémie, Streptococcus pyogenes A
épidémie) Atypiques et intracellulaires : pas de rôle
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Grippe et PAC
Transmission
INTERHUMAINE stricte
Mode EPIDÉMIQUE saisonnier
Novembre èFévrier
Nasopharynx :
Courte distance
écouvillonage 2 ≤ 1 mètre
PCR 1 Gouttelettes
3 Fixation par HA sur les récepteurs épithélium respiratoire
Internalisation et réplication intracellulaire
(cytotoxicité)
Virus grippaux
4 Dépôt fibrine et
fibrinogène
Exposition matrice
extracellulaire
Complications :
➝ Pneumonie grippale primaire Streptococcus pneumoniae
➝ Surinfection bactérienne secondaire: Staphylococcus aureus
ORL: sinusite, OMA Streptococcus spp.
Bronchite, pneumonie post-Influenza Haemophilus Influenzae
➝ Extra-pulmonaires: myocardite, péricardite, méningite BGN
➝ Décompensation d’une tareMode opératoire
L’ATBthérapie de 1ère intention est probabiliste
La décision du traitement prend en compte les agents étiologiques les
plus fréquents et la gravité associée.
Pari thérapeutique raisonné :
- dans les PAC NON graves (âge jeune, présentation clinique), on peut
choisir en 1ère intention de traiter le pneumocoque ou de traiter les
germes « atypiques » ;
- dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre
antibiotique doit inclure pneumocoque et Legionella.
Toute antibiothérapie pour une PAC dans le cadre d’une stratégie
ambulatoire implique une réévaluation à 48-72h.Situation 1 PAC Adulte avec PAC sans signe de gravité
PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE
Suspicion Intracellulaire
Pneumocoque
Option 1 AMOXICILLINE OU MACROLIDE
ou pristinamycine
ou lévofloxacine
ou télithromycine
Echec 48-72h switch
= Option 2
Indication 2ème échec
d’hospitalisation ou avant si aggravation en séquence rapideSituation 2 PAC PAC non graves hospitalisées (SAU, Médecine) è situation la plus commune
Hospitalisation ou sujet institutionnalisé
Argument(s) Examen direct : cocci G+ Examen direct : BGN Argument(s)
Antigénurie pneumocoque+ Antigénurie Legionella+
pour le pour
Antigénurie Legionella- Antigénurie pneumocoque-
pneumocoque Legionella
AMOXICILLINE REEVALUATION 48-72h MACROLIDE
Pas d’orientation Echec 48-72h
Sujet jeune AMOXICILLINE R
E
(en priorité) + MACROLIDE E
Ou Pristinamycine V
Ou Télithromycine Switch A
OU L
levofloxacine U
Sujet âgé Amoxicilline/Ac clav A
ou avec Ou ceftriaxone T
comorbidité(s) Ou cefotaxime + MACROLIDE I
O
Ou lévofloxacine NSituation 3 PAC PAC sans signe de gravité dans contexte grippal
PAC Post-Influenza
Hospitalisation
Hospitalisation
Ambulatoire Sujet âgé
Sujet jeune
Comorbidités
Amox ac. clav
1er
Amox ac. clav Amox ac. clav Céfotaxime
choix
Ceftriaxone
Echec Pristinamycine Pristinamycine
FQAP (LEV)
48h (Télithromycine) (Télithromycine)Situation 4 PAC PAC graves hors contexte grippal (USI ou réanimation)
ATB probabiliste des PAC graves hors contexte grippal
(USI ou réanimation)
Associations
Sujet jeune, C3G IV
Macrolide IV
Sujet âgé, Cefotaxime
FQAP IV
Comorbidités Ceftriaxone
Betalactamine anti-
Facteur de risque de
Pseudomonas
Pseudomonas :
Pipéra-tazocilline ± Aminoglycoside :
Bronchectasies
Mucoviscidose
Céfépime Amikacine, Macrolide IV
Carbapénème : Tobramycine, FQAP IV
EABPCO due à
Imipénème 5 jours maximum
Pseudomonas
Méropénème
DoripénèmeFocus 7. PAC et approches par questions et/ou problèmes
Focus 7 PAC et approches par questions et/ou problèmes è Biomarqueurs et PAC ?
PROCALCITONIN
= Optimisation de la stratification des PAC graves
Waterer et al., AJRCCM 2011
- Résultat NON disponible délai < 6-8h pour décision amorce ATB
- Distinction virale vs bactérien (une virose respiratoire aiguë est-elle une
PAC en incubation ?)
- Réduit significativement la durée de l’ATB SANS impacter la mortalité
(gain écologique ? Réa++)
- Ne réduit PAS la durée d’H° (PAS d’économie)
- En moyenne 3 à 4 dosages/patient pour optimiser la stratégie
thérapeutique (surcout environ 100 USD/patients)
Christ-Crain M, Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84-93
Schuetz M, Curr Op Infect Dis 2013
Montassier E, Med Mal Inf 2013Focus 7 PAC et approches par questions et/ou problèmes è Les PAC virales ?
Ruuskanen et al., Lancet 2011
Ruuskanen et al., Lancet 2011
Pneumonia requiring ICU admission
Severe CAP
36% had viral infections
mortality rates attributed to viral or bacterial infections were
comparable
Choi et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325–332.
Wiemken et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:705–710.
20% des PAC sont associées à une co-infection virale (grippe+++)
Johnstone J, Chest 2008
Sangil A, Eur J Clin Microbio Infect 2012
Muscher D, NEJM 2014
Empirical antiinfluenza therapy to patients with CAP hospitalized
during the winter ?
(recommandations CDC US)Focus 7 PAC et approches par questions et/ou problèmes è Mono ou bithérapie comprenant des MLD ?
Question: la bithérapie avec MLD optimise-t-elle le
pronostic des PAC à pneumocoque ?
Etude rétrospective sur 10 ans
409 patients avec PAC à pneumocoque bactériémique
171 traités par une B-lactamine, sans MLD
(36% d’associations [aminoside (22%), cipro (2%)...])
238 associations B-lactamine + MLD
Analyse multivariée de la mortalité:
4 facteurs indépendants dont le TT comprenant un MLD
OR = 0.4 (p=0.03)
Martinez JA et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95Some studies suggest improved outcomes with macrolide therapy
in patients with CAP, independent of antimicrobial effect—
presumably due to immune modulation.
Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin IV, ErythromycinEffet immuno-modulateur des MLD
Macrolides and mortality in critically ill patients with ommunity-acquired
pneumonia: a systematic review and meta-analysis
Sligl et al. Crit Care Med 2014
Better outcomes with macrolide therapy for critically ill patients with
community-acquired pneumonia ?
Meta-analysis of observational studies including almost 10,000 patients
Macrolide versus nonmacrolide therapy and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: pooled adjusted
risk estimates (n = 9).Focus 7 PAC et approches par questions et/ou problèmes è Legionellose
Afssaps 2011
Prospective study: 25 patients with community-acquired Legionnaires’
disease admitted to the ICU
è lower mortality for those given combined therapy vs. monotherapy,
è especially in the context of hemodynamic instability
Rello J et al., Med Intensiva 2013
Among significant mortality risk factors : C-reactive protein > 500 mg/L
Chidiac et al., ERJ 2011
Emergence of Legionella pneumophila pneumonia in patients receiving
Tumor Necrosis Factor–α antagonists: increase in incidence vs.
decreased mortality rate
F. Tubach et al., Clin Infect Dis 2006
Formes graves : MLD + FQ ou RFP !Focus 7 PAC et approches par questions et/ou problèmes è PAC nécrosante et ATB anti-toxinique ?
PAC nécrosante grave post-grippale (réanimation)
Forte présomption de SAMS/SARM (PVL+)
C3G* (céfotaxime)
+ glycopeptide
et
clindamycine ou rifampicine
Ou
C3G* (céfotaxime)
+ linézolide IV
Rem : envoi de la souche au CNR Staphylocoques !Effet anti-
toxinique
Effect of antibiotics on production of Panton–Valentine leukocidin (PVL)
Dumitrescu et al., AAC 2008Synthèse PAC : sujets âgés Sécurisation du parcours de soins Evaluer la gravité Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Legionella pneumophila/légionellose Socle = amoxicilline/macrolide PAC post-grippale/virus pneumotropes
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