Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2018 - Infectiologie
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Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2018 Pr. Florence ADER Service des Maladies infec7euses et tropicales – CHU de Lyon Inserm 1111 – Centre Interna7onal de Recherche en Infec7ologie (CIRI) CNR Legionelles, Université Claude Bernard Lyon 1 florence.ader@chu-lyon.fr
1. Pneumonies nosocomiales
> 2 j post-admission hospitalière
2. « Health-care Associated Pneumonia » (HCAP)
- Admission d’une structure de soins
médicalisée
- HD chronique
- H° < 30 j
3. Pneumonies communautaires
Major determinants of outcome in community-acquired
pneumonia
(coronary artery disease)
(conges7ve heart failure)
Waterer et al., AJRCCM 2011
signes foncEonnels respiratoires fébriles
(toux, expectora7ons, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie)
et
une radiographie thoracique prouvant l’aHeinte
parenchymateuse
Focus 1. Cadre épidémiologique
Most community-acquired pneumonia (CAP)
now occurs in elderly paEents > 65 year-old
Jordi & Chastre, AJRCCM 2013
Age-specific incidence of community-acquired pneumonia
Error bars=95% CIs. Lancet 2011
2010-2012
70%
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
2005-2013
Blot et al. Open Forum Infect Dis 2014
Incidence = fréquente, environ 500 000 cas/an
Mortalité = en moyenne 10-15%.
Spectre: environ 5% pa7ents ambulatoires çè 40% pa7ents âgés,
ins7tu7onnalisés
Terrain = élément essen7el du pronosEc
Facteurs de risque : tabagisme
âge élevé comorbidités
> 65 ans
Des comorbidités associées à l’âge avancé
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Epidémiologie microbienne
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015Camp Funston, KS, 1918
1 200 grippes hospitalisées Grippes
Pneumopathies virales
22% pneumopathie Pneumonies
Décès
20% de décès
« The greatest incidence of pneumonia
affecKng troops in this camp occured …
coincident and immediately following
the outburst of influenza, the maximum
of pneumonia being five days aTer the
maximum of influenza. »
SynnoW et al. JAMA 1918 - Opie et al. JAMA 1919Pneumonie post-grippale
Lésions épithélium
Infec7on respiratoire
virale
Flore commensale
des VASTransposi7on à l’ère de la PCR
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015Algorithme de prise en charge d’une PAC
PAC
Où traiter ? Comment traiter ?
ADRESSER à l’Hôpital Quelles INVESTIGATIONS
ADMETTRE à l’Hôpital Quelle ATBth ini7ale
TRANSFERER Comment évaluer la
en USI ou en Réanima7on REPONSE au TTD’abord, répondre à des quesEons simples
Signes physiques pulmonaires
CaractérisaEon
clinique
Signes de gravité ?
Analyser la radiographie
thoracique
Immunocompétence
Analyser le contexte
Immunodéprésion
et le terrain
Circonstances par7culièresLes formes atypiques sont fréquentes,
• sujet âgé (à for7ori ins7tu7onnalisé)
• paEents immunodéprimés (pauci-symptoma7que)
- Fièvre inconstante ou isolée,
- Toux fébrile,
- Révéla7on par la décompensa7on d’une comorbidité
(insuffisance cardiaque, déséquilibre diabé7que,
etc…),
- Révéla7on par des troubles du comportement,
- Signes extra-respiratoires : anorexie/asthénie, signes
diges7fs, arthro-myalgies, signes neurologiques.TYPOLOGIE SEMIO RADIOLOGIQUE
Radiographie thoracique (face et profil) = SYSTÉMATIQUE
Pneumonie alvéolaire (souvent lobaire ou systéma7sée) Pneumonie inters77elle
Opacités ou condensa7ons alvéolaires Volon7ers bilatérale
Bronchogramme aérien Opacités ré7culaires ± micronodulesPAC à Streptococcus pneumoniae Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
PAC à Mycoplasma pneumoniae
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC à Chlamydiphylae pneumoniae
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC à Legionella - Légionellose
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC Influenza H1N1 2009 Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
Immunocompétence, mais… Circonstances parEculières
Tabac Vie en ins7tu7on
Ethylisme Trouble de la déglu77on
chronique (pathologie neurologique,
grabataire, néoplasie ORL)
Contexte saisonnier
(automne-hiver)
post-grippal Isolement social
(gens âgés)
Sujet âgé > 65 ans Condi7ons socio-
(âge physiologique)
économiques
défavorables
Comorbidités Inobservance thérapeu7que
prévisibleDiagnosEc éEologique
Examens microbiologiques
Examens biologiques
Place de la TDM thoracique
Place de l'endoscopie bronchiqueProblémaEque des prélèvements respiratoires
Organe - Faible rendement de la
d’interface++ documenta7on microbiologique
mais
censément
accessible - Coopéra7on virus-bactéries
Cause de sur-prescrip7on ATBDiagnosEc microbiologique direct
1. ECBC → PNN > 25/champ + culture mono-microbienne > 107 UFC/mL
2. Produit d’AET ou LBA
3. HC
Rem: < 20% HC+ PAC pneumocoque
DiagnosEc microbiologique indirect
1. AnEgénurie Legionella sérogroupe 1 (Ag U Lp1) = examen de
référence – 90%
2. PCR (Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, Bordetella, virus pneumotropes)
3. An7gène pneumocoque (urine, liq pleural)
4. Sérodiagnos7cs = virus + bactéries intraC (Legionella, Coxiella, Chlamydiae,
Mycoplasma)Prélèvement pulmonaire - NoEon de seuil (bactériologie)
Risque de contaminaEon
par flore commensale
+
Bactéries /mL
Expectora7on 107 + PNN Flore
commensale
Aspira7on endotrachéale – à l’aveugle 105
LBA – sous fibroscopie 104
Mini LBA – à l’aveugle – double 103
cathéter
Prélèvement distal protégé (PDP) -
Site
Sous fibroscopie avec brosse ou 103 de l’infec7on
cathéter
-
Pas de seuil pour Legionella, Mycobacterium tuberculosisDiagnsoEc microbiologique direct
ExpectoraEons
• Recueil : rinçage bucco-dentaire à l’eau, effort de toux (induits / kiné)
• J0 = Examen Direct
Colora7on de Gram : cocci à Gram posi7f, bacilles à Gram néga7f…….
Dénombrement de leucocytes / cellules épithéliales :
> 25 leucocytes et < 25 cellules épithéliales
C Epithéliales Leucocytes interprétaEon culture
> 25 < 25 salivaire non
> 25 > 25 douteux oui
< 25 > 25 purulent oui
Résultats culture : 107 bactéries par mL (seuil ≥107 /mL)
• J1 = IdenEficaEon : Streptococcus pneumoniae
• J2 = AnEbiogramme*Others indicates fungal, tuberculosis cultures, PCR, specific serology, lung biopsy
Elena Prina, Otavio T Ranzani, Antoni Torres. Lancet 2015; 386: 1097–108AnEgène Sérum LBA Plèvre Urines
Legionella X Sgp 1
Pneumocoque X X
Ecouvillon
PCR LBA Plèvre Abcès
nasopharyngé
Legionella X
PneumocysKs jirovecii X
Mycobactérie (MTBC) X X
Virus Respiratoires
communautaires*
X X
Mycoplasma++
Chlamydophila pneumoniae X X
PCR universelle** X X
*Influenza A et B, VRS, Virus Parainfuenza 1-3, Rhinovirus, Metapneumovirus, Coronavirus, Bocavirus,
Entérovirus
**PCR universelle = ADN qui code pour l’ARN16S = mo7f procaryote/séquençage de l’amplifiat →
analyse pour iden7fica7on de genre voire d’espèce.ObjecEf primaire
Valider uElité chez des paEents aHeints de PAC (18 mois, 2 CH)
trousse diagnosEque mulEplex “maison” comprenant la
détec7on de 26 pathogènes incluant les “typiques”(S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) avec 7trage
quanEtaEf seuil ≥ 105 CFU/mL vs. méthode culturale standard
Objec7f secondaire
Impact sur les prescripEons anEbioEquesn=323 prélèvements
323 PAC hospitalisées
≥ 105 CFU/mL n=231, 71,5%
Age médian 67 (51-78) ans Aspira7ons endotrachéales 4%
85% (n=268) ATB 72h avant plvmt respi
40% BPCO Culture
bactérienne
13,3% Immunosuppression posi7ve
81,1% 39,3%
CRP médiane 150 (43-246,5) mg/L ExpectoraEons Détec7on
bactérienne
50% Score CURB-65 ≥2 PCR mul7plex
80% PSI ≥ 2
H. influenzae
ATB préalable (n=268, 85%) :
ICU 12,4% dont 60% I/V Streptococcus pneumoniae - PCR+ bactérienne n=208, 77,6%
10,2%
Amine vasopressive 6% Moraxella catarrhalis
- Culture+ n=86, 32,1%
Mortalité J30 6,2% 11,5%
Escherishia coli
40,2%
Staphylococcus aureus
Co-infec7ons
13,6% Virus n=98, 30,3%
Mycoplasma pneumoniae Rhinovirus > Influenza > PIV >
35,6%
Legionella pneumophila Coronavirus
Chlamydophila psiWaci
77% (247/320)
Désescalade
6% (19/320)
EscaladeControverse du contrôle qualité de
Op7misa7on du diagnos7c l’expectora7on: spécificité du test ?
bactério malgré ATB salive vs. authen7ques sécré7ons
issues des voies aériennes inférieures
Rapidité = possible dérive vers plus d’ATB ?
Zelyas N & Robinson JL. Clin Infect Dis ; 63(1): 142
Co-infec7ons
Pas d’ATBG pour les “typiques”
Ou7l “vertueux” du bon usage (?)
Evalua7on médico-économique
Jain et al., CDC EPIC study Team, N Engl J Med 2015Place de la TDM thoracique dans la PAC
AVANT endoscopie bronchique (fausses images infiltra7ves)
Objec7fs :
1. Diagnos7c de cer7tude d’une pneumonie (Rx thorax
insuffisamment contribu7ve);
2. ComplicaEon(s) :
- Abcès,
- Empyème pleural
- Obstacle endo-bronchique (corps étranger, tumeur)
- Diagnos7c différen7el : EP (angioTDM).Place du scanner Complica7on(s) - Abcès
Place du scanner Complica7on(s) - Pleurésie, empyème pleural
Place de l’endoscopie bronchique dans la PAC
1. Echec thérapeu7que
2. Pneumopathie récidivante ou traînante
3. Immunodéprimé
4. Suspicion tumeur, corps étranger
5. A distance de l’épisode aigu : tabagisme
(dépistage d’un cancer)OrientaEon du paEent
Bon sens clinique
Facteurs de risque
de mortalité
CRB 65
Circonstances par7culières
(confère analyser le terrain)
Critères d'admission en
réanima7on (score ATS)Les scores ne remplacent pas le
jugement cliniquePAC et facteurs de risque de mortalité
Age > 65 ans (l'âge physiologique importe)
Comorbidités significa7ves :
− insuffisance cardiaque conges7ve
− maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT)
− insuffisance rénale chronique
− maladie hépa7que (cirrhose hépa7que ou hépatopathie chronique)
− diabète sucré non équilibré
− broncho-pneumopathie chronique avec TVO.
− drépanocytose
− maladie néoplasique associée
Immunodépression (cor7cothérapie, IS > 6 mois, splénectomie,
infec7on chronique à VIH, cachexie…)
Antécédent de pneumonie bactérienne,
H° dans l'année,
Vie en ins7tu7on.Score CRB65
0 critère
C Confusion
Traitement ambulatoire
R Fq Respi > 30/min
possible
PAS < 90 mmHg ≥ 1 critère
B PAD < 60 mmHg
65 Age > 65 ans H°Pneumonie aigue communautaire
Signe(s) clinique(s) de gravité
Et/ou
Circonstances parEculières
OUI NON
HospitalisaEon Facteurs de risque de mortalité
≤ 65 ans et ≥ 2 facteurs de risque ≤ 65 ans ± 1 facteur de risque
> 65 ans + 1 facteur de risque > 65 ans SANS facteur de risque
HospitalisaEon Traitement généralement
recommandée ambulatoire
Conférence de consensus SPILF/SPLFBases de l’ATB probabiliste de la PAC
x10
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015Synthèse épidémiologie microbienne
Point 1. Méthode culturale conven7onnelle > 50% = PAS de
documenta7on
Point 2. Quand documenta7on :
+ S. pneumoniae (19-26% soit ≈ la moi7é de la moi7é)
Viral
Intracellulaires (Legionella, Mycoplasma, Chlamydiae)
BGN: Haemophilus
-
Anaérobies (inhala7on)
Point 3. La no7on de virose préalable est importante :
grippe ?
Point 4. Sévérité/mortalité: S. pneumoniae, LegionellaDiminuEon de la mortalité en cas d’anEbiothérapie
précoce
2 études colligeant environ 25000 pa7ents > 65 ans hospitalisés
ATB < 8h / admission = diminuEon de la mortalité
À 30 jours: OR= 0,85 (95% IC = 0,75-0,96)
ATB < 4 h / admission = diminuEon de la mortalité
Hospitalière: AOR= 0,85 (95% IC = 0,74-0,98)
À 30 jours: AOR = 0,85 (95% IC = 0,76-0,95)
Meehan TP et al. JAMA 1997, 278 : 2080-4
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004, 164 : 637-44Mode opératoire
L’ATBthérapie de 1ère intenEon est probabiliste
La décision du traitement prend en compte les agents
é7ologiques les plus fréquents et la gravité associée.
Pari thérapeu7que raisonné :
- dans les PAC NON graves (âge jeune, présenta7on clinique),
on peut choisir en 1ère inten7on de traiter le pneumocoque ou
de traiter les germes « atypiques » ;
- dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre
an7bio7que doit inclure pneumocoque et Legionella.
Toute anEbiothérapie pour une PAC dans le cadre d’une
stratégie ambulatoire implique une réévaluaEon à 48-72h.“sanctuariser” les FQ !
SituaEon 1 PAC Adulte avec PAC sans signe de gravité
Suspicion Intracellulaire
Pneumocoque
OpEon 1 AMOXICILLINE OU MACROLIDE
Pris7namycine
(alterna7ve)
switch
Echec 48-72h
IndicaEon 2ème échec
d’hospitalisaEon ou avant si aggrava7on en séquence rapideSituaEon 2 PAC PAC non graves hospitalisées (SAU, Médecine) è situa7on la plus commune
Argument(s) Examen direct : cocci G+ An7génurie Legionella+ Argument(s)
An7génurie pneumocoque+
pour le pour
pneumocoque Legionella
AMOXICILLINE REEVALUATION 48-72h MACROLIDE
Pas d’orientaEon Echec 48-72h
R
Sujet jeune AMOXICILLINE E
(en priorité) E
V
Pris7namycine + Macrolide A
(alterna7ve) L
Switch U
OU A
levofloxacine T
Sujet âgé Amoxicilline/Ac clav I
ou avec O
comorbidité(s)
Ou + Macrolide N
ceˆriaxone/cefotaximeSituaEon 4 PAC PAC graves hors contexte grippal (USI ou réanima7on)
ATB probabiliste des PAC graves hors contexte grippal
(USI ou réanimaEon)
AssociaEons
Sujet jeune, C3G IV
Macrolide IV
Sujet âgé, Cefotaxime
FQAP IV
Comorbidités Ceyriaxone
PRESCRIPTION SEMI-PROBABILISTE
Facteur de risque
Betalactamine an7-
de Pseudomonas : ± Aminoglycoside :
Pseudomonas
Bronchectasies Amikacine, Macrolide IV
Pipéra-tazocilline
Mucoviscidose Tobramycine, FQAP IV
Céfépime
EABPCO due à 5 jours maximum
Carbapénèmes
PseudomonasLegionellose
Afssaps 2011PAC nécrosante grave post-grippale (réanimaEon)
Forte présompEon de SAMS/SARM (PVL+)
C3G* (céfotaxime)
+ glycopep7de
et
clindamycine ou rifampicine
Ou
C3G* (céfotaxime)
+ linézolide IV
Rem : envoi de la souche au CNR Staphylocoques !Effet anE-
toxinique
Effect of anEbioEcs on producEon of Panton–ValenEne leukocidin (PVL)
Dumitrescu O et al., AAC 2008SituaEon 5 PAC virales ou post-virales de l’adulte Community-acquired respiratory virus (CARV) infecEons
VRS-A et -B
Rhinovirus humain (RoVH)
3 groupes A, B. and C, > 100 serotypes
MERSCoV
Enterovirus humains (EnVH)
Nombreux types avec predilec7on pour
oropharnyx
Ruuskanen et al., Lancet 2011Intensité
Syndrome
grippal
Temps
Fenêtre de surinfecEon(s) bactérienne(s)
Incubation Symptômes (invasion, état)
Maladie grippale 1 à 3 jours 5 à 7 jours Guérison
Contagiosité (j)
-1 +6Ruuskanen et al., Lancet 2011
Techniques et indicaEons de prélèvements
1. Aspira7on naso-pharyngée
2. Lavage naso-pharyngé
3. Ecouvillon
4. Aspira7on trachéale
5. LBA
Infec7on VA SUP (IVAP) : écouvillon bilatéral naso-pharyngé
poolé avec écouvillon oropharynx postérieur > lavage et
aspira7on naso-pharyngées
Infec7on VA INF (IVAI) : BAL > aspira7ons trachéales
Hirsch HH et al., Clin Infect Dis 2013PAC sévère : le co-facteur viral ?
Severe CAP
36% had viral infec7ons
mortality rates aŠributed to viral or bacterial infec7ons
were comparable
Choi et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325–332.
Wiemken et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:705–710
Environ 20-30% des PAC sont associées à une co-infec7on
virale (grippe)
J ohnstone J, Chest 2008
Sangil A, Eur J Clin Microbio Infect 2012
Muscher D, NEJM 2014
RecommandaEon empirique de traitement anEgrippal
pour les paEents admis avec PAC sévère
durant saison grippale
(recommanda7ons CDC US)PAC : approche par quesEons et/ou problèmes
PAC et durée de traitement
PAC et immunomodula7on
- MACROLIDES (MLD)
- CORTICOTHERAPIE (CC)
PIPELINE de la PACPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è PAC et durée de traitement ?
Médecine ambulatoire/France
Infec7ons respiratoires mo7vent
7/10 prescrip7ons ATB
ObjecEf de réducEon de NOMBRE et de DURÉE≥ 48h apyrexie
Essai Bras intervenEon = stop ATB Pas de critère cln d’instabilité
non-infériorité
mul7centrique (n=4, Espagne) J0 J5 R
Randomisé ouvert
ATB libre
PAC adultes hospitalisées (pas d’ATB préalable) Bras contrôle = durée médecin-dpdt
Critère de jugement principal Critères de jugement secondaires
Durée du Šmt ATB
Temps jusqu’à l’améliora7on cln
Succès cln à J+10 et à J+30 Temps jusqu’à la résolu7on radiologique
QuesEonnaire PAC Rechute cln
en 18 rubriques Réadmssion hôpital
Mortalité H et à J+30
Effets indésirables des ATBIntenEon to treat Pneumonia Severity Index
Critères secondaires de jugement
Mais,..
Gp Ctr n=137 Gp intervenEon n=146 P
Durée ATB (IQR) 10 (10-11) 5 (5-6.5) < .001
Mortalité H 2 (1.5) 3 (2.1) NS 80% FQ
Mortalité J+30 3 (2.2) 3 (2.1) NS Essai ouvert
Pa7ents peu sévères
Rechute cln 2 (1.5) 3 (2.1) NS
Non applicable aux popula7ons exclues:
Effets indésirables ATB
18 (13.1) 17 (11.7) NS ATB préalable, EHPAD, ID°, réa ini7ale
J30
Durée H (SD) 5,5 (2.3) 5.7 (2.8) NSStudies Se•ng Design Main results
DuraEon of anEbioEc treatment in Randomized open blind non inferiority
Hospitalized CAP 5-days mean treatment
community-acquired pneumonia: a study: pre-determined treatment
Adult duraEon vs 10-days: non
mulEcenter randomized clinical trial. duraEon vs. treatment duraEon based on
n=310 inferiority demonstrated
Uranga A et al. JAMA Intern Med 2016 clinical response
Can we treat community acquired
Hospitalized community acquired
pneumonia among hospitalized pa7ents Hospitalized CAP
pneumonia Safety analysis : no difference
with comorbidi7es with only 3 days of beta Adults
Adults between the 2 arms
lactam? n=196
196 pa7ents
Dinh A et al. 26th ECCMID 2016
7 days treatment non inferior
Efficacy of short-course an7bio7c regimens
Hospitalized CAP Meta-analysis (15 studies) to longer treatment dura7on
for community-acquired pneumonia: a
Adults Focusing on treatment dura7on considering clinical and/or
meta-analysis.
n=2796 Monotherapy (FQ or beta-L) microbiological cure as
Li JZ et al. Am J Med 2007
mortality
Effec7veness of discon7nuing an7bio7c
treatment aˆer three days versus eight days Randomized double blind non inferiority
Hospitalized CAP
in mild to moderate-severe community study:
Adults Non inferiority demonstrated
acquired pneumonia: randomised, double 3 d vs 8 d of Amoxicillin for pa7ents with
n=121
blind study. clinical response at d
el Moussaoui R et al. BMJ 2006
Comparison of 8 vs 15 Days of An7bio7c Randomized double blind non inferiority
VAP study: No significant difference
Therapy for Ven7lator-Associated Pneumonia
Adults 8 days vs 15 days of effec7ve between 2 arms
in Adults. Chastre J et al. JAMA 2003 an7microbial treatment
Three day versus five day treatment with Randomized double blind non inferiority
Hospitalized CAP
amoxicillin for non-severe pneumonia in study:
Children Non inferiority demonstrated
young children: a mul7centre randomised 3 days vs 5 days of an7microbial
n=2000
controlled trial. Agarwal G et al. BMJ 2004 treatment (Amoxicillin)
Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral
amoxicillin for treatment of childhood Hospitalized PAC
Randomized double blind non inferiority
pneumonia: a mul7centre double-blind trial. Children (2 – 59 months) Non inferiority demonstrated
study: 3 days vs 5 days of an7microbial
Pakistan Mul7centre Amoxycillin Short n=3283
treatment (oral Amoxicillin)
Course Therapy (MASCOT) pneumonia study
group. Lancet 2002Basing an7bio7c treatment dura7on on
clinical stability criteria
leads to a significant reduc7on in treatment dura7on
without increasing the rate of adverse outcomes
PHRC naEonal 2013 en aHente des résultats
Short dura7on treatment of non-severe community-
acquired pneumonia
ClinicalTrials.gov NCT01963442, fin 2017
Randomisa7on J3 si stabilité clinique sous beta-LPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è PAC et immunomodulaEon
QuesEon: la bithérapie avec MLD opEmise-t-elle le pronosEc
des PAC à pneumocoque ?
Etude rétrospec7ve sur 10 ans
PAC à pneumocoque bactériémique n=409
Beta-L, sans MLD n=171
(36% d’associa7ons [aminoside (22%), cipro (2%)...])
Associa7ons B-lactamine + MLD n=238
Analyse mul7variée de la mortalité:
4 facteurs indépendants dont le TT comprenant un MLD OR = 0.4 (p=0.03)
MarKnez JA et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95
CombinaEon anEbioEc therapy lowers mortality among severely ill paEents
with pneumococcal bacteremia
Baddour LM et al., Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444CAP + sepsis :
- MLD associated with a lower mortality vs. no MLD
- the benefit applied even if MLD resistance was present, implying the benefit was
not related to an an7microbial effect
Restrepo MI et al. Impact of macrolide therapy on mortality for paKents with
severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153–159
28 observa7onal studies – 10 000 cri7cally-ill pa7ents
- MLD use (generally in a combina7on regimen) = 18% reducEon in mortality vs. no
MLD
- B-Lactam/MLD = trend to reduced mortality vs. B-lactam/FQ
Sligl WI et al. Macrolides and mortality in criKcally ill paKents with community acquired pneumonia: a systemaKc review and meta-analysis.
Crit Care Med 2014;42:420–432
Pa7ents with MLD-resistant organisms with dual therapy that included a MLD =
significantly lower rate of ICU admission vs. combina7on therapy without a MLD (21%
vs.42%; P = 0.024).
Cilloniz C et al. The effect of macrolide resistance on the presentaKon and outcome of paKents hospitalized for Streptococcus pneumoniae pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1265–1272.Macrolides and mortality in criEcally ill paEents with community-acquired
pneumonia: a systemaEc review and meta-analysis
Sligl et al. Crit Care Med 2014
BeHer outcomes with MLD therapy for criEcally ill paEents with CAP ?
Meta-analysis of observa7onal studies including almost 10,000 pa7ents
Macrolide versus nonmacrolide therapy and mortality in cri7cally ill pa7ents with community-acquired pneumonia:
pooled adjusted risk es7mates (n = 9).Even if MLD-resistant pneumococci are common in CAP, they do not affect the
severity of illness on presenta7on, and they should be considered for rou7ne
use, generally as part of a combina7on regimen, especially for those with severe
CAP and sepsis, because of their nonanEbioEc effects
Niedermann M. Editorial AJRCCM 2015
PaEents PAC/sepsis sévère
Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycine IVEffet immuno-modulateur des MLD
Zarogoulidis P, Papanas N, Kioumis I, Chatzaki E, Maltezos E, Zarogoulidis K.
Macrolides: from in vitro anE-inflammatory and immunomodulatory properEes to
clinical pracEce in respiratory diseases.
Eur J Clin Pharmacol 2012;68:479–503.NonanEbacterial immunomodulatory acEviEes
AnEinflammatory
Increased phagocytosis
Increased defensins
Decreased chemotaxis
Decreased Th1
Decreased adhesion molecul expression
Decreased ROS
AnEsecretory
Wensel et al, NEJM 2012Cas parEculier de la legionellose
Prospec7ve study: 25 pa7ents with community-acquired Legionnaires’
disease admiŠed to the ICU
è lower mortality for those given combined therapy vs. monotherapy,
è especially in the context of hemodynamic instability
Rello J et al., Med Intensiva 2013
Among significant mortality risk factors : C-reacEve protein > 500 mg/L
Chidiac et al., ERJ 2011
Emergence of Legionella pneumophila pneumonia in pa7ents receiving Tumor
Necrosis Factor–α antagonists: increase in incidence vs. decreased mortality
rate
F. Tubach et al., Clin Infect Dis 2006
Formes graves : MLD + FQ ou RFPQuesEon: la corEcothérapie opEmise-t-elle le pronosEc des
PAC ?
Adjunc7ve CST in hospitalized CAP may reduce:
- mortality by approximately 3%,
- need for mechanical ven7la7on by approximately 5%
- hospital stay by approximately 1 day Semienik PA et al. Ann Intern Med 2015
Mortality of paEents with CAP according
to treatment arm
Efficacy and safety of corKcosteroids for community-acquired pneumonia:
a systemaKc review and meta-analysis
Wan YD et al., Chest 2016Mortality of paEents with severe CAP
according to treatment armPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è Pipeline
Essai phase III randomisé, controlé, double
aveugle
Mul7centrique n=147 centres, janv 2014-juillet
2015
7 jours, switch IV vers PO
Critère de jugement principal
Réponse clinique précoce
Améliora7on à 72h ≥ 2
signes parmis
toux, dyspnée, douleur tho,
expecto purulentesn=434 n=429 CMI des pathogènes idenEfiés en culture (n=173) Gp solithrmycin: n=25 (5,8%), arrêt de Hmt sur effet indésirable
Delafloxacine
AcEvité in vitro CMI90 (mg/L)
Delaflo Levoflo Moxiflo Ciproflo
S. pneumoniae 0.015 1 0.12 ND
S. aureus FQ S 0.008 0.25 0.1 /
S. aureus FQ R 1 32 8 /
H. influenzae 0.002 0.003 0.006 /
M. catharralis 0.004 0.06 0.06 /
L. pneumophila 0.5 0.12 ND ND
M. pneumoniae 0.5 2 / /
K. pneumoniae 0.25 / / 0.03
P. aeruginosa 0.5 / / 0.5
D’après Van Bambeke F. Future Microbiol 2016
Delafloxacin, a non-zwiWerionic fluoroquinolone in Phase III of clinical development: evaluaKon of its pharmacology,
pharmacokineKcs, pharmacodynamics and clinical efficacySynthèse PAC : sujets âgés Sécurisa7on du parcours de soins Evaluer la gravité Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Legionella pneumophila/légionellose Socle = amoxicilline/MLD Tendance à la réduc7on durée de traitement basée sur la clinique PAC sévères : immunomodula7on (?) = MLD/CC PAC post-grippale/virus pneumotropes Pipeline: solithromycine/delafloxacine
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