Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
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Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 Pr. Florence ADER florence.ader@chu-lyon.fr Service des Maladies infec7euses et tropicales – CHU de Lyon Inserm 1111 – Centre Interna7onal de Recherche en Infec7ologie (CIRI) CNR Legionelles, Université Claude Bernard Lyon 1
Nosocomiales
> 2 j post-admission H°
“Health-care associated”
Structure médicalisée de soins
Communautaires
Centre HD
H° < 30j
Pneumonies
signes fonc;onnels respiratoires fébriles
(toux, expectora7ons, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie)
et
une radiographie thoracique prouvant l’a@einte
parenchymateuse
Focus 1. Cadre épidémiologique
Most community-acquired pneumonia (CAP) now
occurs in elderly pa;ents > 65 year-old
Jordi & Chastre, AJRCCM 2013
Age-specific incidence of community-acquired pneumonia
Error bars=95% CIs.
Lancet 2011
2010-2012
> 50a 70%
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
2005-2013
> 65a FdR de mortalité
Blot et al. Open Forum Infect Dis 2014
Incidence = fréquente, environ 500 000 cas/an
Mortalité = en moyenne 10-15%.
Spectre: environ 5% pa7ents ambulatoires çè 40% pa7ents âgés, ins7tu7onnalisés
Terrain = élément essen7el du pronos;c
Facteurs de risque : tabagisme
âge élevé> 65 ans comorbidités
Des comorbidités associées à l’âge avancé
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Camp Funston, KS, 1918
1 200 grippes hospitalisées
22% pneumopathie
20% de décès
« The greatest incidence of pneumonia affecNng troops in
this camp occured …coincident and immediately following
the outburst of influenza, the maximumof pneumonia being
five days aWer the maximum of influenza. »
SynnoZ et al. JAMA 1918 - Opie et al. JAMA 1919Transposi7on à l’ère de la RT-PCR virale
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015Algorithme de prise en charge d’une PAC
PAC
Où traiter ? Comment traiter ?
ADRESSER à l’Hôpital Quelles INVESTIGATIONS
ADMETTRE à l’Hôpital Quelle ATBth ini7ale
TRANSFERER Comment évaluer la
en USI ou en Réanima7on REPONSE au TTImmunocompétence,
Circonstances par;culières
mais…
Tabac Vie en ins7tu7on
Ethylisme Trouble de la déglu77on
chronique (pathologie neurologique,
grabataire, néoplasie ORL)
Contexte saisonnier
(automne-hiver) Isolement social
post-grippal (gens âgés)
Sujet âgé > 65 ans Condi7ons socio-
(âge physiologique) économiques
défavorables
Comorbidités Inobservance
thérapeu7que prévisibleFocus 2. Typologie radiologique
PAC à Streptococcus pneumoniae
Coupe TDM coronale
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC à Legionella spp.
PAC à Legionella spp.
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC à Mycoplasma pneumoniae
Pas de typologie
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC à Chlamydiphylae pneumoniae
Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793PAC Influenza H1N1 2009 Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
Focus 3. Diagnos;c é;ologique
Diagnos;c é;ologique
Examens
microbiologiques
Examens biologiques
Place de la TDM thoracique
Place de l'endoscopie
bronchiqueOrgane - Faible rendement de la
d’interface++ documenta7on microbiologique
mais
censément
accessible - Coopéra7on virus-bactéries
Cause de sur-prescrip7on ATBBilan microbiologique des PAC
USC/Réanima7on
Hospitalisa7on Hémocultures
ECBC
Ambulatoire Hémocultures
Asp endo-bronchique (si IOT)
ECBC
AUCUN Ag urinaire Legionella
Ag urinaire Legionella
Ag urinaire pneumocoque
Radio thoracique systéma7queExpectora7ons – ECBC
• Recueil : rinçage bucco-dentaire à l’eau, effort de toux (induits / kiné)
• J0 = Examen Direct
Colora7on de Gram : cocci à Gram posi7f, bacilles à Gram néga7f…….
Dénombrement de leucocytes / cellules épithéliales :
> 25 leucocytes et < 25 cellules épithéliales
C Epithéliales Leucocytes interpréta;on culture
> 25 < 25 salivaire non
> 25 > 25 douteux oui
< 25 > 25 purulent oui
Résultats culture : 107 bactéries par mL (seuil ≥107 /mL)
• J1 = Iden;fica;on : Streptococcus pneumoniae
• J2 = An;biogrammePrélèvement pulmonaire - No7on de seuil bactériologique
Risque de contamina7on
par flore commensale
Bactéries /mL
+
Expectora7on 107 + PNN
Aspira7on endotrachéale – à l’aveugle 105
LBA – sous fibroscopie 104
Mini LBA – à l’aveugle – double cathéter 103
Prélèvement distal protégé (PDP) - Sous fibroscopie
avec brosse ou cathéter 103
-An;gène Sérum LBA Plèvre Urines
Legionella X Sgp 1
Pneumocoque X X
Ecouvillon
PCR LBA Plèvre Abcès
nasopharyngé
Legionella X
PneumocysNs jirovecii X
Mycobactérie (MTBC) X X
Virus Respiratoires communautaires*
X X
Mycoplasma++
Chlamydophila pneumoniae X X
PCR universelle** X X
*Influenza A et B, VRS, Virus Parainfuenza 1-3, Rhinovirus, Metapneumovirus, Coronavirus, Bocavirus,
Entérovirus
**PCR universelle = ADN qui code pour l’ARN16S = mo7f procaryote/séquençage de l’amplifiat →
analyse pour iden7fica7on de genre voire d’espèce.Primary end-point
Valider u;lité chez des pa;ents a@eints de PAC (18 mois, 2 CH)
trousse diagnos;que mul;plex “maison” comprenant la détec7on de 26
pathogènes incluant les “typiques”(S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
avec 7trage quan;ta;f seuil ≥ 105 CFU/mL vs. méthode culturale standard
Secondary endpoint
Impact sur les prescrip;ons an;bio;quesn=323 prélèvements
323 PAC hospitalisées ≥ 105 CFU/mL n=231, 71,5%
Aspira7ons endotrachéales 4%
Age médian 67 (51-78) ans
85% (n=268) ATB 72h avant plvmt respi Culture
bactérienne
40% BPCO 81,1%
posi7ve
39,3%
13,3% Immunosuppression Expectora;ons
Détec7on
bactérienne
PCR mul7plex
CRP médiane 150 (43-246,5) mg/L H. influenzae
50% Score CURB-65 ≥2 Streptococcus pneumoniae
ATB préalable (n=268, 85%) :
10,2% - PCR+ bactérienne n=208, 77,6%
80% PSI ≥ 2 Moraxella catarrhalis
- Culture+ n=86, 32,1%
11,5%
Escherishia coli
40,2%
ICU 12,4% dont 60% I/V 13,6%
Staphylococcus aureus
Amine vasopressive 6% Mycoplasma pneumoniae
35,6%
Mortalité J30 6,2% Legionella pneumophila
Co-infec7ons virus rus n=98, 30,3%
Chlamydophila psiZaci
77% (247/320)
Désescalade
6% (19/320)
EscaladeControverse du contrôle qualité de
Op7misa7on du diagnos7c l’expectora7on (salive vs.
bactério malgré ATB authen7ques sécré7ons issues des
VAI): spécificité du test ?
Rapidité = possible dérive vers plus d’ATB ?
Zelyas N & Robinson JL. Clin Infect Dis ; 63(1): 142
Co-infec7ons 30%
Jain et al., CDC EPIC study Team, N Engl J Med 2015
Pas d’ATBG
Ou7l “vertueux” du bon usage (?)
Evalua7on médico-économiquePlace de la TDM thoracique dans la PAC
AVANT endoscopie bronchique (fausses images infiltra7ves)
Objec7fs :
1. Diagnos7c de cer7tude d’une pneumonie (Rx thorax insuffisamment
contribu7ve);
2. Complica;on(s) :
- Abcès,
- Empyème pleural
- Obstacle endo-bronchique (corps étranger, tumeur)
- Diagnos7c différen7el : EP (angioTDM).Place du scanner Complica7on(s) Abcès
Taille, topographie, rapports
Suivi de l’évolu7on
Place du scanner Complica7on(s) Pleurésie, empyème pleural
Après drainage chir
Place de l’endoscopie bronchique dans la PAC
1. Echec thérapeu7que
2. Pneumopathie récidivante ou traînante
3. Immunodéprimé
4. Suspicion tumeur, corps étranger
5. A distance de l’épisode aigu : tabagisme (dépistage
d’un cancer)Orienta;on du pa;ent
Bon sens clinique
Facteurs de risque
de mortalité
CRB 65
Circonstances par7culières
(confère analyser le terrain)
Critères d'admission en
réanima7on (score ATS)Les scores ne remplacent pas le
jugement clinique
Sécurisa;on
du parcours de soinsOrienter le pa7ent
Bon sens clinique AUCUN SCORE NE REMPLACE LE JUGEMENT CLINIQUE
GRAVITÉ GRAVITÉ
Signes de gravité
SEPTIQUE RESPIRATOIRE
Sepsis sévère, choc sep;que Défaillance respiratoire
Défaillance hémodynamique Tirage
(PAS < 90 mmHg, FC > 120) Balancement TA
Défaillance respiratoire Muscles respi accessoires
Défaillance neurologique Difficultés à parler
(troubles de conscience) Cyanose
Hyperlactatémie Hypoxémie
Troubles métaboliques, coagOrienter le pa7ent
Age > 65 ans (l'âge physiologique)
Bon sens clinique Comorbidités significa;ves :
- Insuffisance cardiaque conges7ve
- Maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT)
- Insuffisance rénale chronique
Signes de gravité
- Hépatopathie chronique
- Diabète sucré non équilibré
- Broncho-pneumopathie chronique avec TVO.
FR de mortalité - Drépanocytose
- Maladie néoplasique associée
Immunodépression
(cor7cothérapie, IS > 6 mois, splénectomie, VIH, cachexie…)
Antécédent de pneumonie bactérienne
Hospitalisa;on dans l'année
Vie en ins;tu;onOrienter le pa7ent
Bon sens clinique
C Confusion
Signes de gravité Fréquence Respiratoire
R
> 30 cycles/min
FR de mortalité PAS < 90 mmHg
B PAD < 60 mmHg
CRB65 65 Age > 65 ans
0 critère → traitement ambulatoire possible
≥ 1 critère → hospitalisa7onFocus 4. Bases de l’ATB probabiliste de la PAC
Prévenir avant de guérir Vacciner !!!!! Grippe Pneumocoque Rappel coqueluche
Diminu7on de la mortalité en cas d’an7biothérapie précoce
2 études colligeant environ 25000 pa7ents > 65 ans hospitalisés
ATB < 8h / admission = diminu;on de la mortalité
À 30 jours: OR= 0,85 (95% IC = 0,75-0,96)
ATB < 4 h / admission = diminu;on de la mortalité
Hospitalière: AOR= 0,85 (95% IC = 0,74-0,98)
À 30 jours: AOR = 0,85 (95% IC = 0,76-0,95)
Meehan TP et al. JAMA 1997, 278 : 2080-4
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004, 164 : 637-44Mode opératoire
L’ATBthérapie de 1ère inten7on est probabiliste
La décision du traitement prend en compte les agents é7ologiques les plus
fréquents et la gravité associée.
Pari thérapeu7que raisonné :
- dans les PAC NON graves (âge jeune, présenta7on clinique), on peut choisir en
1ère inten7on de traiter le pneumocoque ou de traiter les germes « atypiques » ;
- dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre an7bio7que doit
inclure pneumocoque et Legionella.
Toute an;biothérapie pour une PAC dans le cadre d’une stratégie ambulatoire
implique une réévalua;on à 48-72h.“sanctuariser” les FQ !
Situa;on 1 PAC Adulte avec PAC sans signe de gravité
Suspicion Intracellulaire
Pneumocoque
Op;on 1 AMOXICILLINE OU MACROLIDE
Pris7namycine
(alterna7ve)
switch
Echec 48-72h
Indica;on 2ème échec
d’hospitalisa;on ou avant si aggrava7on en séquence rapideSitua;on 2 PAC PAC non graves hospitalisées (SAU, Médecine) è situa7on la plus commune
Argument(s) Examen direct : cocci G+ An7génurie Legionella+ Argument(s)
An7génurie pneumocoque+
pour le pour
pneumocoque Legionella
AMOXICILLINE REEVALUATION 48-72h MACROLIDE
Pas d’orienta;on Echec 48-72h
R
Sujet jeune AMOXICILLINE E
(en priorité) E
Pris7namycine
+ Macrolide V
A
(alterna7ve) Switch L
OU U
Sujet âgé Amoxicilline/Ac clav levofloxacine A
ou avec Ou + Macrolide T
I
comorbidité(s) ce„riaxone/cefotaxime O
NSitua;on 4 PAC PAC graves hors contexte grippal (USI ou réanima7on)
ATB probabiliste des PAC graves hors contexte grippal
(USI ou réanima;on)
Associa;ons
Sujet jeune, C3G IV
Macrolide IV
Sujet âgé, Cefotaxime
FQAP IV
Comorbidités Cewriaxone
PRESCRIPTION SEMI-PROBABILISTE
Facteur de risque de
Betalactamine an7-
Pseudomonas : ± Aminoglycoside :
Pseudomonas
Bronchectasies
Pipéra-tazocilline
Amikacine, Macrolide IV
Mucoviscidose Tobramycine, FQAP IV
Céfépime
EABPCO due à 5 jours maximum
Carbapénèmes
PseudomonasLegionellose
Afssaps 2011PAC nécrosante grave post-grippale (réanima;on)
Forte présomp;on de SAMS/SARM (PVL+)
C3G* (céfotaxime)
+ glycopep7de
et
clindamycine ou rifampicine
Ou
C3G* (céfotaxime)
+ linézolide IV
Rem : envoi de la souche au CNR Staphylocoques !Effet an;-
toxinique
Effect of an;bio;cs on produc;on of Panton–Valen;ne leukocidin (PVL)
Dumitrescu O et al., AAC 2008PAC sévère : le co-facteur viral ?
Severe CAP
36% had viral infec7ons
mortality rates a†ributed to viral or bacterial infec7ons were comparable
Choi et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325–332.
Wiemken et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:705–710
Environ 20-30% des PAC sont associées à une co-infec7on virale (grippe)
Johnstone J, Chest 2008
Sangil A, Eur J Clin Microbio Infect 2012
Muscher D, NEJM 2014
Recommanda;on empirique de traitement an;grippal pour les pa;ents admis
avec PAC sévère durant saison grippale
(recommanda7ons CDC US)Focus 5. Approche par ques;ons et/ou problèmes
PAC et durée de traitement
PAC et immunomodula7on
- MACROLIDES (MLD)
- CORTICOTHERAPIE (CC)
PIPELINE de la PACPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è PAC et durée de traitement ?
Médecine ambulatoire/
France
Infec7ons respiratoires
mo7vent 7/10 prescrip7ons
ATB
Objec7f de réduc7on de
NOMBRE et de DURÉE ?
Dinh A,et al., Rev de Med interne 2016≥ 48h apyrexie
Essai Bras interven;on = stop ATB
Pas de critère cln d’instabilité
non-infériorité
mul7centrique (n=4, Espagne) J0 J5 R
ATB libre
Randomisé ouvert (pas d’ATB préalable)
Bras contrôle = durée médecin-dpdt
PAC adultes hospitalisées
Critère principal de jugement Critères secondaires de jugement
Durée du †mt ATB
Succès cln à J+10 et à J+30 Temps jusqu’à l’améliora7on cln
Ques;onnaire PAC Temps jusqu’à la résolu7on radiologique
Rechute cln
en 18 rubriques Réadmssion hôpital
Mortalité H et à J+30
Effets indésirables des ATBInten7on to treat Pneumonia Severity Index
Critères secondaires de jugement
Gp Ctr n=137 Gp interven;on n=146 P
Durée ATB (IQR) 10 (10-11) 5 (5-6.5) < .001
Mortalité H 2 (1.5) 3 (2.1) NS
80% FQ
Mortalité J+30 3 (2.2) 3 (2.1) NS
Essai ouvert
Rechute cln 2 (1.5) 3 (2.1) NS
Pa7ents peu sévères
Effets indésirables ATB J30
18 (13.1) 17 (11.7) NS
Non applicable aux popula7ons exclues:
Durée H (SD) 5,5 (2.3) 5.7 (2.8) NS ATB préalable, EHPAD, ID°, réa ini7aleStudies Se|ng Design Main results
Dura;on of an;bio;c treatment in community-acquired Hospitalized CAP Randomized open blind non inferiority study: pre-
5-days mean treatment dura;on vs 10-
pneumonia: a mul;center randomized clinical trial. Adult determined treatment dura;on vs. treatment dura;on
days: non inferiority demonstrated
Uranga A et al. JAMA Intern Med 2016 n=310 based on clinical response
Can we treat community acquired pneumonia among
Hospitalized CAP Hospitalized community acquired pneumonia
hospitalized pa7ents with comorbidi7es with only 3 days of Safety analysis : no difference between
Adults Adults
beta lactam? the 2 arms
n=196 196 pa7ents
Dinh A et al. 26th ECCMID 2016
Efficacy of short-course an7bio7c regimens for community- Hospitalized CAP Meta-analysis (15 studies) 7 days treatment non inferior to longer
acquired pneumonia: a meta-analysis. Adults Focusing on treatment dura7on treatment dura7on considering clinical
Li JZ et al. Am J Med 2007 n=2796 Monotherapy (FQ or beta-L) and/or microbiological cure as mortality
Effec7veness of discon7nuing an7bio7c treatment a„er three
Hospitalized CAP Randomized double blind non inferiority study:
days versus eight days in mild to moderate-severe community
Adults 3 d vs 8 d of Amoxicillin for pa7ents with clinical response at Non inferiority demonstrated
acquired pneumonia: randomised, double blind study.
n=121 d
el Moussaoui R et al. BMJ 2006
Comparison of 8 vs 15 Days of An7bio7c Therapy for Ven7lator- VAP Randomized double blind non inferiority study:
No significant difference between 2 arms
Associated Pneumonia in Adults. Chastre J et al. JAMA 2003 Adults 8 days vs 15 days of effec7ve an7microbial treatment
Three day versus five day treatment with amoxicillin for non- Hospitalized CAP
Randomized double blind non inferiority study:
severe pneumonia in young children: a mul7centre randomised Children Non inferiority demonstrated
3 days vs 5 days of an7microbial treatment (Amoxicillin)
controlled trial. Agarwal G et al. BMJ 2004 n=2000
Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for
treatment of childhood pneumonia: a mul7centre double-blind Hospitalized PAC
Children (2 – 59 months) Randomized double blind non inferiority study: 3 days vs 5 Non inferiority demonstrated
trial. n=3283 days of an7microbial treatment (oral Amoxicillin)
Pakistan Mul7centre Amoxycillin Short Course Therapy
(MASCOT) pneumonia study group. Lancet 2002Basing an7bio7c treatment dura7on on
clinical stability criteria
leads to a significant reduc7on in treatment dura7on without increasing the
rate of adverse outcomes
PHRC na;onal 2013 en a@ente des résultats
Short dura7on treatment of non-severe community-acquired pneumonia
ClinicalTrials.gov NCT01963442, fin 2017
Randomisa7on J3 si stabilité clinique sous beta-LPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è PAC et immunomodula;on
Ques7on: la bithérapie avec MLD op7mise-t-elle le pronos7c des
PAC à pneumocoque ?
Etude rétrospec7ve sur 10 ans
PAC à pneumocoque bactériémique n=409
Beta-L, sans MLD n=171
(36% d’associa7ons [aminoside (22%), cipro (2%)...])
Associa7ons B-lactamine + MLD n=238
Analyse mul7variée de la mortalité:
4 facteurs indépendants dont le TT comprenant un MLD OR = 0.4 (p=0.03)
MarNnez JA et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95
Combina;on an;bio;c therapy lowers mortality among severely ill pa;ents with
pneumococcal bacteremia
Baddour LM et al., Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444Macrolides and mortality in cri7cally ill pa7ents with community-acquired
pneumonia: a systema7c review and meta-analysis
Sligl et al. Crit Care Med 2014
Be†er outcomes with MLD therapy for cri7cally ill pa7ents with CAP ?
Meta-analysis of observa7onal studies including almost 10,000 pa7ents
Macrolide versus nonmacrolide therapy and mortality in cri7cally ill pa7ents with community-acquired pneumonia:
pooled adjusted risk es7mates (n = 9).Even if MLD-resistant pneumococci are common in CAP, they do not affect the
severity of illness on presenta7on, and they should be considered for rou7ne
use, generally as part of a combina7on regimen, especially for those with severe
CAP and sepsis, because of their nonan;bio;c effects
Niedermann M. Editorial AJRCCM 2015
Pa;ents PAC/sepsis sévère
Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycine IVNonan;bacterial immunomodulatory ac;vi;es
An;inflammatory
Increased phagocytosis
Increased defensins
Decreased chemotaxis
Decreased Th1
Decreased adhesion molecul expression
Decreased ROS
An;secretory
Wensel et al, NEJM 2012Cas par7culier de la legionellose
Prospec7ve study: 25 pa7ents with community-acquired Legionnaires’ disease
admi†ed to the ICU
è lower mortality for those given combined therapy vs. monotherapy,
è especially in the context of hemodynamic instability Rello J et al., Med Intensiva 2013
Among significant mortality risk factors : C-reac;ve protein > 500 mg/L
Chidiac et al., ERJ 2011
Emergence of Legionella pneumophila pneumonia in pa7ents receiving TNF–α
antagonists: increase in incidence vs. decreased mortality rate
F. Tubach et al., Clin Infect Dis 2006
Formes graves : MLD + FQ ou RFPQues7on: la cor7cothérapie op7mise-t-elle le pronos7c des PAC ?
Adjunc7ve CST in hospitalized CAP may reduce:
- mortality by approximately 3%,
- need for mechanical ven7la7on by approximately 5%
- hospital stay by approximately 1 day Semienik PA et al. Ann Intern Med 2015
Mortality of pa;ents with CAP according
to treatment arm
Efficacy and safety of corNcosteroids for community-acquired pneumonia:
a systemaNc review and meta-analysis
Wan YD et al., Chest 2016Mortality of pa;ents with severe CAP according to
treatment armPAC et approches par ques7ons et/ou problèmes è Pipeline
Pleuromu7lin Dérivé minocycline
Kollef MH & BeZhauser KD. Curr Opin Infect Dis 2019, 31:000–000Delafloxacine
Ac7vité in vitro CMI90 (mg/L)
Delaflo Levoflo Moxiflo Ciproflo
S. pneumoniae 0.015 1 0.12 ND
S. aureus FQ S 0.008 0.25 0.1 /
S. aureus FQ R 1 32 8 /
H. influenzae 0.002 0.003 0.006 /
M. catharralis 0.004 0.06 0.06 /
L. pneumophila 0.5 0.12 ND ND
M. pneumoniae 0.5 2 / /
K. pneumoniae 0.25 / / 0.03
P. aeruginosa 0.5 / / 0.5
D’après Van Bambeke F. Future Microbiol 2016
Delafloxacin, a non-zwiZerionic fluoroquinolone in Phase III of clinical development: evaluaNon of its pharmacology,
pharmacokineNcs, pharmacodynamics and clinical efficacySynthèse PAC : sujets âgés Sécurisa7on du parcours de soins Evaluer la gravité Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Legionella pneumophila/légionellose Socle ATB = amoxicilline/MLD Tendance à la réduc7on durée de traitement basée sur la clinique PAC sévères : immunomodula7on (?) = MLD/CC PAC post-grippale/virus pneumotropes Pipeline: solithromycine/delafloxacine
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