Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie

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Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Prise en charge des pneumonies
DU Grenoble 2019
Pr. Florence ADER                                            florence.ader@chu-lyon.fr
Service des Maladies infec7euses et tropicales – CHU de Lyon
Inserm 1111 – Centre Interna7onal de Recherche en Infec7ologie (CIRI)
CNR Legionelles, Université Claude Bernard Lyon 1
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Nosocomiales
                 > 2 j post-admission H°
                                            “Health-care associated”
                                           Structure médicalisée de soins
Communautaires
                                                    Centre HD
                                                     H° < 30j

                   Pneumonies
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
signes fonc;onnels respiratoires fébriles
(toux, expectora7ons, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie)

                             et

   une radiographie thoracique prouvant l’a@einte
                 parenchymateuse
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Focus 1. Cadre épidémiologique
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Most community-acquired pneumonia (CAP) now
occurs in elderly pa;ents > 65 year-old
                                    Jordi & Chastre, AJRCCM 2013

Age-specific incidence of community-acquired pneumonia
Error bars=95% CIs.
                                                                   Lancet 2011
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
2010-2012

                  > 50a 70%

                       Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015

2005-2013

            > 65a FdR de mortalité
                           Blot et al. Open Forum Infect Dis 2014
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Incidence = fréquente, environ 500 000 cas/an

Mortalité = en moyenne 10-15%.
Spectre: environ 5% pa7ents ambulatoires çè 40% pa7ents âgés, ins7tu7onnalisés

Terrain = élément essen7el du pronos;c

Facteurs de risque :                       tabagisme

                      âge élevé> 65 ans               comorbidités
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Des comorbidités associées à l’âge avancé

                                            Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Prise en charge des pneumonies DU Grenoble 2019 - Infectiologie
Camp Funston, KS, 1918

1 200 grippes hospitalisées
22% pneumopathie
20% de décès

« The greatest incidence of pneumonia affecNng troops in
this camp occured …coincident and immediately following
the outburst of influenza, the maximumof pneumonia being
five days aWer the maximum of influenza. »

                                                                  SynnoZ et al. JAMA 1918 - Opie et al. JAMA 1919
Transposi7on à l’ère de la RT-PCR virale

                                           Jain et al., CDC EPIC study Team, NEJMed 2015
Algorithme de prise en charge d’une PAC

                           PAC

       Où traiter ?                         Comment traiter ?

   ADRESSER à l’Hôpital                   Quelles INVESTIGATIONS

   ADMETTRE à l’Hôpital                     Quelle ATBth ini7ale

       TRANSFERER                           Comment évaluer la
 en USI ou en Réanima7on                      REPONSE au TT
Immunocompétence,
                            Circonstances par;culières
     mais…

        Tabac                     Vie en ins7tu7on

      Ethylisme                     Trouble de la déglu77on
      chronique                    (pathologie neurologique,
                                   grabataire, néoplasie ORL)
      Contexte saisonnier
       (automne-hiver)              Isolement social
         post-grippal                  (gens âgés)

      Sujet âgé > 65 ans          Condi7ons socio-
     (âge physiologique)           économiques
                                    défavorables

     Comorbidités                     Inobservance
                                 thérapeu7que prévisible
Focus 2. Typologie radiologique
PAC à Streptococcus pneumoniae

                                                Coupe TDM coronale

Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
PAC à Legionella spp.
PAC à Legionella spp.

                   Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
PAC à Mycoplasma pneumoniae
Pas de typologie

                      Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
PAC à Chlamydiphylae pneumoniae

     Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
PAC Influenza H1N1 2009

Nambu A et al . Imaging of community-acquired pneumonia. World J Radiol 2014 October 28; 6(10): 779-793
Focus 3. Diagnos;c é;ologique
Diagnos;c é;ologique

                Examens
            microbiologiques

         Examens biologiques

         Place de la TDM thoracique

             Place de l'endoscopie
                  bronchique
Organe              - Faible rendement de la
d’interface++            documenta7on microbiologique
                mais
 censément
  accessible           - Coopéra7on virus-bactéries

                          Cause de sur-prescrip7on ATB
Bilan microbiologique des PAC

                                               USC/Réanima7on
                      Hospitalisa7on           Hémocultures
                                               ECBC
Ambulatoire           Hémocultures
                                               Asp endo-bronchique (si IOT)
                      ECBC
AUCUN                                          Ag urinaire Legionella
                      Ag urinaire Legionella
                                               Ag urinaire pneumocoque

                     Radio thoracique systéma7que
Expectora7ons – ECBC
   •       Recueil : rinçage bucco-dentaire à l’eau, effort de toux (induits / kiné)
   •       J0 = Examen Direct
               Colora7on de Gram : cocci à Gram posi7f, bacilles à Gram néga7f…….
               Dénombrement de leucocytes / cellules épithéliales :
                      > 25 leucocytes et < 25 cellules épithéliales

              C Epithéliales          Leucocytes             interpréta;on            culture
                  > 25                    < 25                  salivaire              non
                  > 25                    > 25                  douteux                oui
                  < 25                    > 25                  purulent               oui

                       Résultats culture : 107 bactéries par mL (seuil ≥107 /mL)
       •        J1 = Iden;fica;on : Streptococcus pneumoniae
       •        J2 = An;biogramme
Prélèvement pulmonaire - No7on de seuil bactériologique

                                                         Risque de contamina7on
                                                          par flore commensale

                                                      Bactéries /mL
                                                                      +
 Expectora7on                                          107 + PNN
 Aspira7on endotrachéale – à l’aveugle                    105
 LBA – sous fibroscopie                                    104
 Mini LBA – à l’aveugle – double cathéter                 103

 Prélèvement distal protégé (PDP) - Sous fibroscopie
 avec brosse ou cathéter                                  103

                                                                      -
An;gène                  Sérum         LBA            Plèvre           Urines
              Legionella                                                             X Sgp 1
              Pneumocoque                                             X                X

                                                                        Ecouvillon
                     PCR                       LBA         Plèvre                              Abcès
                                                                      nasopharyngé
 Legionella                                     X
 PneumocysNs jirovecii                          X
 Mycobactérie (MTBC)                            X            X
 Virus Respiratoires communautaires*
                                                X                            X
 Mycoplasma++
 Chlamydophila pneumoniae                      X                             X

 PCR universelle**                                           X                                  X

*Influenza A et B, VRS, Virus Parainfuenza 1-3, Rhinovirus, Metapneumovirus, Coronavirus, Bocavirus,
Entérovirus
**PCR universelle = ADN qui code pour l’ARN16S = mo7f procaryote/séquençage de l’amplifiat →
analyse pour iden7fica7on de genre voire d’espèce.
Primary end-point
        Valider u;lité chez des pa;ents a@eints de PAC (18 mois, 2 CH)
    trousse diagnos;que mul;plex “maison” comprenant la détec7on de 26
pathogènes incluant les “typiques”(S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
   avec 7trage quan;ta;f seuil ≥ 105 CFU/mL vs. méthode culturale standard

                          Secondary endpoint

               Impact sur les prescrip;ons an;bio;ques
n=323 prélèvements
323 PAC hospitalisées                                                                        ≥ 105 CFU/mL n=231, 71,5%
                                               Aspira7ons endotrachéales 4%
Age médian 67 (51-78) ans
85% (n=268) ATB 72h avant plvmt respi                                                                                   Culture
                                                                                                                      bactérienne

40% BPCO                                                                                                 81,1%
                                                                                                                        posi7ve
                                                                                                                        39,3%
13,3% Immunosuppression                 Expectora;ons
                                                                                                         Détec7on
                                                                                                        bactérienne
                                                                                                       PCR mul7plex

CRP médiane 150 (43-246,5) mg/L                                               H. influenzae
50% Score CURB-65 ≥2                                                          Streptococcus pneumoniae
                                                                                                                      ATB préalable (n=268, 85%) :
                                                      10,2%                                                           - PCR+ bactérienne n=208, 77,6%
80% PSI ≥ 2                                                                   Moraxella catarrhalis
                                                                                                                      - Culture+ n=86, 32,1%
                                                  11,5%
                                                                              Escherishia coli
                                                                  40,2%
ICU 12,4% dont 60% I/V                            13,6%
                                                                              Staphylococcus aureus

Amine vasopressive 6%                                                         Mycoplasma pneumoniae

                                                          35,6%
Mortalité J30 6,2%                                                            Legionella pneumophila
                                                                                                          Co-infec7ons virus rus n=98, 30,3%
                                                                              Chlamydophila psiZaci

                               77% (247/320)
                               Désescalade

                                                                                                                                    6% (19/320)
                                                                                                                                       Escalade
Controverse du contrôle qualité de
Op7misa7on du diagnos7c                                      l’expectora7on (salive vs.
bactério malgré ATB                                          authen7ques sécré7ons issues des
                                                             VAI): spécificité du test ?
Rapidité                                                     = possible dérive vers plus d’ATB ?
                                                                               Zelyas N & Robinson JL. Clin Infect Dis ; 63(1): 142

Co-infec7ons 30%
       Jain et al., CDC EPIC study Team, N Engl J Med 2015
                                                             Pas d’ATBG
Ou7l “vertueux” du bon usage (?)
                                                             Evalua7on médico-économique
Place de la TDM thoracique dans la PAC

   AVANT endoscopie bronchique (fausses images infiltra7ves)

   Objec7fs :
   1. Diagnos7c de cer7tude d’une pneumonie (Rx thorax insuffisamment
       contribu7ve);

   2. Complica;on(s) :
      - Abcès,
      - Empyème pleural
      - Obstacle endo-bronchique (corps étranger, tumeur)
      - Diagnos7c différen7el : EP (angioTDM).
Place du scanner
  Complica7on(s)   Abcès
Taille, topographie, rapports
Suivi de
l’évolu7on
Place du scanner

Complica7on(s)     Pleurésie, empyème pleural
Après drainage chir
Place de l’endoscopie bronchique dans la PAC

         1.   Echec thérapeu7que

         2.   Pneumopathie récidivante ou traînante

         3.   Immunodéprimé

         4.   Suspicion tumeur, corps étranger

         5.   A distance de l’épisode aigu : tabagisme (dépistage
              d’un cancer)
Orienta;on du pa;ent

         Bon sens clinique

         Facteurs de risque
            de mortalité

        CRB 65

         Circonstances par7culières
        (confère analyser le terrain)

       Critères d'admission en
       réanima7on (score ATS)
Les scores ne remplacent pas le
       jugement clinique

         Sécurisa;on
     du parcours de soins
Orienter le pa7ent

Bon sens clinique     AUCUN SCORE NE REMPLACE LE JUGEMENT CLINIQUE

                               GRAVITÉ                         GRAVITÉ
Signes de gravité
                               SEPTIQUE                      RESPIRATOIRE

                     Sepsis sévère, choc sep;que        Défaillance respiratoire
                     Défaillance hémodynamique          Tirage
                     (PAS < 90 mmHg, FC > 120)          Balancement TA
                     Défaillance respiratoire           Muscles respi accessoires
                     Défaillance neurologique           Difficultés à parler
                     (troubles de conscience)           Cyanose
                     Hyperlactatémie                    Hypoxémie
                     Troubles métaboliques, coag
Orienter le pa7ent
                     Age > 65 ans (l'âge physiologique)
Bon sens clinique    Comorbidités significa;ves :
                          -   Insuffisance cardiaque conges7ve
                          -   Maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT)
                          -   Insuffisance rénale chronique
Signes de gravité
                          -   Hépatopathie chronique
                          -   Diabète sucré non équilibré
                          -   Broncho-pneumopathie chronique avec TVO.
FR de mortalité           -   Drépanocytose
                          -   Maladie néoplasique associée
                     Immunodépression
                     (cor7cothérapie, IS > 6 mois, splénectomie, VIH, cachexie…)
                     Antécédent de pneumonie bactérienne
                     Hospitalisa;on dans l'année
                     Vie en ins;tu;on
Orienter le pa7ent

Bon sens clinique
                       C        Confusion

Signes de gravité               Fréquence Respiratoire
                       R
                                > 30 cycles/min

FR de mortalité                 PAS < 90 mmHg
                       B        PAD < 60 mmHg

CRB65                  65       Age > 65 ans

                     0 critère → traitement ambulatoire possible
                     ≥ 1 critère → hospitalisa7on
Focus 4. Bases de l’ATB probabiliste de la PAC
Prévenir avant de guérir

Vacciner !!!!!

Grippe
Pneumocoque
Rappel coqueluche
Diminu7on de la mortalité en cas d’an7biothérapie précoce

 2 études colligeant environ 25000 pa7ents > 65 ans hospitalisés

 ATB < 8h / admission = diminu;on de la mortalité
     À 30 jours: OR= 0,85 (95% IC = 0,75-0,96)

 ATB < 4 h / admission = diminu;on de la mortalité
     Hospitalière: AOR= 0,85 (95% IC = 0,74-0,98)
     À 30 jours: AOR = 0,85 (95% IC = 0,76-0,95)

                                                             Meehan TP et al. JAMA 1997, 278 : 2080-4
                                                     Houck PM et al. Arch Intern Med 2004, 164 : 637-44
Mode opératoire

           L’ATBthérapie de 1ère inten7on est probabiliste

    La décision du traitement prend en compte les agents é7ologiques les plus
    fréquents et la gravité associée.
    Pari thérapeu7que raisonné :
    - dans les PAC NON graves (âge jeune, présenta7on clinique), on peut choisir en
         1ère inten7on de traiter le pneumocoque ou de traiter les germes « atypiques » ;
    - dans les PAC AVEC signe(s) clinique(s) de gravité, le spectre an7bio7que doit
         inclure pneumocoque et Legionella.

      Toute an;biothérapie pour une PAC dans le cadre d’une stratégie ambulatoire
                         implique une réévalua;on à 48-72h.
“sanctuariser” les FQ !
Situa;on 1 PAC
Adulte avec PAC sans signe de gravité
Suspicion                                                       Intracellulaire
               Pneumocoque

Op;on 1        AMOXICILLINE              OU                     MACROLIDE

                                                              Pris7namycine
                                                                (alterna7ve)
                                        switch
Echec 48-72h

Indica;on                                2ème échec
d’hospitalisa;on        ou avant si aggrava7on en séquence rapide
Situa;on 2 PAC
PAC non graves hospitalisées (SAU, Médecine)
è situa7on la plus commune
Argument(s) Examen direct : cocci G+           An7génurie Legionella+ Argument(s)
            An7génurie pneumocoque+
pour le                                                                       pour
pneumocoque                                                             Legionella
          AMOXICILLINE         REEVALUATION 48-72h      MACROLIDE

Pas d’orienta;on                           Echec 48-72h
                                                                               R
 Sujet jeune       AMOXICILLINE                                                E
                   (en priorité)                                               E
                   Pris7namycine
                                           +   Macrolide                       V
                                                                               A
                   (alterna7ve)                                    Switch      L
                                                           OU                  U
 Sujet âgé         Amoxicilline/Ac clav                         levofloxacine   A
 ou avec           Ou                      +   Macrolide                       T
                                                                               I
 comorbidité(s)    ce„riaxone/cefotaxime                                       O
                                                                               N
Situa;on 4 PAC
PAC graves hors contexte grippal
(USI ou réanima7on)
ATB probabiliste des PAC graves hors contexte grippal
(USI ou réanima;on)
                                               Associa;ons

Sujet jeune,                C3G IV
                                                                   Macrolide IV
Sujet âgé,                Cefotaxime
                                                                    FQAP IV
Comorbidités              Cewriaxone

                               PRESCRIPTION SEMI-PROBABILISTE
Facteur de risque de
                       Betalactamine an7-
Pseudomonas :                                ± Aminoglycoside :
                          Pseudomonas
Bronchectasies
                        Pipéra-tazocilline
                                                  Amikacine,      Macrolide IV
Mucoviscidose                                   Tobramycine,       FQAP IV
                            Céfépime
EABPCO due à                                  5 jours maximum
                         Carbapénèmes
Pseudomonas
Legionellose

               Afssaps 2011
PAC nécrosante grave post-grippale (réanima;on)

                Forte présomp;on de SAMS/SARM (PVL+)

                        C3G* (céfotaxime)
                         + glycopep7de
                                et
                   clindamycine ou rifampicine
                                Ou
                        C3G* (céfotaxime)
                          + linézolide IV

     Rem : envoi de la souche au CNR Staphylocoques !
Effet an;-
toxinique

            Effect of an;bio;cs on produc;on of Panton–Valen;ne leukocidin (PVL)
                                                                  Dumitrescu O et al., AAC 2008
PAC sévère : le co-facteur viral ?
  Severe CAP
      36% had viral infec7ons
      mortality rates a†ributed to viral or bacterial infec7ons were comparable
                                                              Choi et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325–332.
                                                         Wiemken et al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:705–710

  Environ 20-30% des PAC sont associées à une co-infec7on virale (grippe)
                                                                                            Johnstone J, Chest 2008
                                                                           Sangil A, Eur J Clin Microbio Infect 2012
                                                                                             Muscher D, NEJM 2014

   Recommanda;on empirique de traitement an;grippal pour les pa;ents admis
                  avec PAC sévère durant saison grippale
                               (recommanda7ons CDC US)
Focus 5. Approche par ques;ons et/ou problèmes
PAC et durée de traitement

PAC et immunomodula7on
    - MACROLIDES (MLD)
    - CORTICOTHERAPIE (CC)

PIPELINE de la PAC
PAC et approches par ques7ons et/ou problèmes
è PAC et durée de traitement ?
Médecine ambulatoire/
                                             France
                                     Infec7ons respiratoires
                                    mo7vent 7/10 prescrip7ons
                                              ATB

                                         Objec7f de réduc7on de
                                         NOMBRE et de DURÉE ?

Dinh A,et al., Rev de Med interne 2016
≥ 48h apyrexie
Essai                                                                Bras interven;on = stop ATB
                                                                                                   Pas de critère cln d’instabilité
non-infériorité
mul7centrique (n=4, Espagne)   J0                           J5   R
                                       ATB libre
Randomisé ouvert                    (pas d’ATB préalable)
                                                                     Bras contrôle = durée médecin-dpdt
PAC adultes hospitalisées

           Critère principal de jugement                             Critères secondaires de jugement
                                                                                   Durée du †mt ATB
                 Succès cln à J+10 et à J+30                                Temps jusqu’à l’améliora7on cln
                    Ques;onnaire PAC                                     Temps jusqu’à la résolu7on radiologique
                                                                                      Rechute cln
                      en 18 rubriques                                             Réadmssion hôpital
                                                                                  Mortalité H et à J+30
                                                                              Effets indésirables des ATB
Inten7on to treat                                                      Pneumonia Severity Index

Critères secondaires de jugement
                             Gp Ctr n=137   Gp interven;on n=146     P

Durée ATB (IQR)               10 (10-11)          5 (5-6.5)        < .001

Mortalité H                     2 (1.5)            3 (2.1)          NS
                                                                                             80% FQ
Mortalité J+30                  3 (2.2)            3 (2.1)          NS
                                                                                          Essai ouvert
Rechute cln                     2 (1.5)            3 (2.1)          NS
                                                                                      Pa7ents peu sévères
Effets indésirables ATB J30
                              18 (13.1)           17 (11.7)         NS
                                                                             Non applicable aux popula7ons exclues:
Durée H (SD)                   5,5 (2.3)          5.7 (2.8)         NS        ATB préalable, EHPAD, ID°, réa ini7ale
Studies                                              Se|ng                                  Design                                              Main results

Dura;on of an;bio;c treatment in community-acquired               Hospitalized CAP           Randomized open blind non inferiority study: pre-
                                                                                                                                                               5-days mean treatment dura;on vs 10-
pneumonia: a mul;center randomized clinical trial.                Adult                      determined treatment dura;on vs. treatment dura;on
                                                                                                                                                               days: non inferiority demonstrated
Uranga A et al. JAMA Intern Med 2016                              n=310                      based on clinical response

Can we treat community acquired pneumonia among
                                                                  Hospitalized CAP           Hospitalized community acquired pneumonia
hospitalized pa7ents with comorbidi7es with only 3 days of                                                                                                     Safety analysis : no difference between
                                                                  Adults                     Adults
beta lactam?                                                                                                                                                   the 2 arms
                                                                  n=196                      196 pa7ents
Dinh A et al. 26th ECCMID 2016

Efficacy of short-course an7bio7c regimens for community-           Hospitalized CAP           Meta-analysis (15 studies)                                        7 days treatment non inferior to longer
acquired pneumonia: a meta-analysis.                              Adults                     Focusing on treatment dura7on                                     treatment dura7on considering clinical
Li JZ et al. Am J Med 2007                                        n=2796                     Monotherapy (FQ or beta-L)                                        and/or microbiological cure as mortality

Effec7veness of discon7nuing an7bio7c treatment a„er three
                                                                  Hospitalized CAP           Randomized double blind non inferiority study:
days versus eight days in mild to moderate-severe community
                                                                  Adults                     3 d vs 8 d of Amoxicillin for pa7ents with clinical response at   Non inferiority demonstrated
acquired pneumonia: randomised, double blind study.
                                                                  n=121                      d
el Moussaoui R et al. BMJ 2006

Comparison of 8 vs 15 Days of An7bio7c Therapy for Ven7lator-     VAP                        Randomized double blind non inferiority study:
                                                                                                                                                               No significant difference between 2 arms
Associated Pneumonia in Adults. Chastre J et al. JAMA 2003        Adults                     8 days vs 15 days of effec7ve an7microbial treatment

Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-      Hospitalized CAP
                                                                                             Randomized double blind non inferiority study:
severe pneumonia in young children: a mul7centre randomised       Children                                                                                     Non inferiority demonstrated
                                                                                             3 days vs 5 days of an7microbial treatment (Amoxicillin)
controlled trial. Agarwal G et al. BMJ 2004                       n=2000

Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for
treatment of childhood pneumonia: a mul7centre double-blind       Hospitalized PAC
                                                                  Children (2 – 59 months)   Randomized double blind non inferiority study: 3 days vs 5        Non inferiority demonstrated
trial.                                                            n=3283                     days of an7microbial treatment (oral Amoxicillin)
Pakistan Mul7centre Amoxycillin Short Course Therapy
(MASCOT) pneumonia study group. Lancet 2002
Basing an7bio7c treatment dura7on on
                           clinical stability criteria
leads to a significant reduc7on in treatment dura7on without increasing the
                          rate of adverse outcomes

              PHRC na;onal 2013 en a@ente des résultats
 Short dura7on treatment of non-severe community-acquired pneumonia

                 ClinicalTrials.gov NCT01963442, fin 2017

             Randomisa7on J3 si stabilité clinique sous beta-L
PAC et approches par ques7ons et/ou problèmes
è PAC et immunomodula;on
Ques7on: la bithérapie avec MLD op7mise-t-elle le pronos7c des
PAC à pneumocoque ?
  Etude rétrospec7ve sur 10 ans

  PAC à pneumocoque bactériémique n=409
       Beta-L, sans MLD n=171
       (36% d’associa7ons [aminoside (22%), cipro (2%)...])
       Associa7ons B-lactamine + MLD n=238

  Analyse mul7variée de la mortalité:
  4 facteurs indépendants dont le TT comprenant un MLD OR = 0.4 (p=0.03)
                                                                      MarNnez JA et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95

  Combina;on an;bio;c therapy lowers mortality among severely ill pa;ents with
                          pneumococcal bacteremia
                                                              Baddour LM et al., Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444
Macrolides and mortality in cri7cally ill pa7ents with community-acquired
pneumonia: a systema7c review and meta-analysis
                                                                               Sligl et al. Crit Care Med 2014

        Be†er outcomes with MLD therapy for cri7cally ill pa7ents with CAP ?

Meta-analysis of observa7onal studies including almost 10,000 pa7ents

Macrolide versus nonmacrolide therapy and mortality in cri7cally ill pa7ents with community-acquired pneumonia:
pooled adjusted risk es7mates (n = 9).
Even if MLD-resistant pneumococci are common in CAP, they do not affect the
  severity of illness on presenta7on, and they should be considered for rou7ne
use, generally as part of a combina7on regimen, especially for those with severe
               CAP and sepsis, because of their nonan;bio;c effects

                                                 Niedermann M. Editorial AJRCCM 2015

                     Pa;ents PAC/sepsis sévère
             Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycine IV
Nonan;bacterial immunomodulatory ac;vi;es

An;inflammatory
    Increased phagocytosis
    Increased defensins
    Decreased chemotaxis
    Decreased Th1
    Decreased adhesion molecul expression
    Decreased ROS

An;secretory

                         Wensel et al, NEJM 2012
Cas par7culier de la legionellose
 Prospec7ve study: 25 pa7ents with community-acquired Legionnaires’ disease
 admi†ed to the ICU
 è lower mortality for those given combined therapy vs. monotherapy,
 è especially in the context of hemodynamic instability            Rello J et al., Med Intensiva 2013

 Among significant mortality risk factors : C-reac;ve protein > 500 mg/L
                                                                                              Chidiac et al., ERJ 2011

 Emergence of Legionella pneumophila pneumonia in pa7ents receiving TNF–α
 antagonists: increase in incidence vs. decreased mortality rate
                                                                                 F. Tubach et al., Clin Infect Dis 2006

              Formes graves : MLD + FQ ou RFP
Ques7on: la cor7cothérapie op7mise-t-elle le pronos7c des PAC ?
            Adjunc7ve CST in hospitalized CAP may reduce:
            - mortality by approximately 3%,
            - need for mechanical ven7la7on by approximately 5%
            - hospital stay by approximately 1 day                            Semienik PA et al. Ann Intern Med 2015

                                        Mortality of pa;ents with CAP according
                                                   to treatment arm
                                           Efficacy and safety of corNcosteroids for community-acquired pneumonia:
                                                                             a systemaNc review and meta-analysis
                                                                                        Wan YD et al., Chest 2016
Mortality of pa;ents with severe CAP according to
                 treatment arm
PAC et approches par ques7ons et/ou problèmes
è Pipeline
Pleuromu7lin   Dérivé minocycline

                                    Kollef MH & BeZhauser KD. Curr Opin Infect Dis 2019, 31:000–000
Delafloxacine

  Ac7vité in vitro CMI90 (mg/L)
                                    Delaflo                  Levoflo                 Moxiflo                 Ciproflo
      S. pneumoniae                  0.015                      1                    0.12                    ND
      S. aureus FQ S                 0.008                    0.25                    0.1                      /
      S. aureus FQ R                    1                      32                      8                       /
      H. influenzae                   0.002                   0.003                  0.006                      /
      M. catharralis                 0.004                    0.06                   0.06                      /
      L. pneumophila                   0.5                    0.12                    ND                     ND
      M. pneumoniae                    0.5                      2                      /                       /
      K. pneumoniae                   0.25                      /                      /                    0.03
      P. aeruginosa                    0.5                      /                      /                     0.5
                                                                                            D’après Van Bambeke F. Future Microbiol 2016
                       Delafloxacin, a non-zwiZerionic fluoroquinolone in Phase III of clinical development: evaluaNon of its pharmacology,
                                                                              pharmacokineNcs, pharmacodynamics and clinical efficacy
Synthèse

   PAC : sujets âgés
   Sécurisa7on du parcours de soins
   Evaluer la gravité
   Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
   Legionella pneumophila/légionellose
   Socle ATB = amoxicilline/MLD
   Tendance à la réduc7on durée de traitement basée sur la clinique
   PAC sévères : immunomodula7on (?) = MLD/CC
   PAC post-grippale/virus pneumotropes
   Pipeline: solithromycine/delafloxacine
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