Prise en charge endoscopique des troubles de la motricité gastro-intestinale : recommandations de l'ESGE
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SYNTHÈSE DES NOUVELLES
POST’U (2021)
RECOMMANDATIONS
Prise en charge endoscopique
des troubles de la motricité
gastro-intestinale :
recommandations de l’ESGE
Jean-Michel GONZALEZ
Aix-Marseille Université, AP-HM, Hôpital Nord, Marseille, France
jean-michel.gonzalez@ap-hm.fr
Dans ce texte, nous allons aborder
Introduction spécifiquement les recommanda-
tions sur les troubles de la motricité
œsophagienne, dont l’achalasie est
L’endoscopie thérapeutique a consi- le principal, et celles sur la gastropa-
dérablement évolué ces dernières résie.
années, notamment grâce à des pro-
grès au niveau du matériel et des tech-
nologies, mais également à un chan-
gement de paradigme. Ainsi, elle ne
s’est plus contentée d’être endolumi- Troubles de la motricité
nale, mais est devenue transpariétale, œsophagienne
puis endopariétale, ce qui a ouvert
l’accès à l’espace sous-muqueux et
Généralités
donc à de nouvelles possibilités thé-
rapeutiques, telles que la dissection L’achalasie est le principal trouble
sous-muqueuse. moteur œsophagien, bien que rare
avec une incidence annuelle estimée
Les troubles de la motricité digestive entre 1,07 et 2,2 cas pour 100 000 indi-
haute sont un des cadres de patho- vidus et une prévalence de 10 à 15,7
logies qui ont le plus bénéficié de pour 100 000 individus (2, 3). Elle
ces avancées, permettant la prise en est caractérisée sur le plan manomé-
charge de trouble moteurs complexes trique par un défaut de la relaxation
avec de très bons résultats cliniques. du sphincter inférieur de l’œsophage
Raison pour laquelle la société euro- associé à un apéristaltisme. Les autres
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES péenne d’endoscopie, l’ESGE, a édité, troubles de la motricité œsophagienne
début 2020, des recommandations reconnus et pouvant bénéficier d’une
— Connaître les indications et les sur la prise en charge endoscopique prise en charge endoscopique sont
modalités des traitements endos- de ces troubles moteurs (1). les spasmes et l’œsophage marteau-
copiques de l’achalasie piqueur, que nous aborderons dans un
Le comité a été réuni début 2018
— Connaître les indications et les paragraphe dédié.
faisant collaborer des endoscopistes
modalités des traitements endosco-
piques des autres troubles moteurs
interventionnels et des membres de la Modalités et résultats
Société Européenne de Neurogastro dans l’achalasie
œsophagiens
entérologie et Motricité (ESNM). Six
— Connaître les indications et les Toxine Botulinique
conditions cliniques liées à une motri-
modalités des traitements endos- cité anormale ont été identifiées, pour Technique :
copiques de la gastroparésie lesquelles l’endoscopie est une possi- La technique standard consiste en l’in-
bilité thérapeutique. La méthodologie jection dans la paroi de l’œsophage,
LIEN D’INTÉRÊTS est celle classiquement utilisée pour à l’aide d’une aiguille à sclérose, de
l’élaboration de guidelines, avec la toxine botulinique en quatre quadrants
Consultant pour Boston Scientific formulation de questions de recherche juste au-dessus de la jonction
(PICO : Population ; Intervention ; œso-gastrique. L’ESGE recommande
Comparateur ; Outcomes/Résultats), une dose de 100 unités diluée dans
MOTS-CLÉS
une revue systématique de littérature, une seringue de sérum physiologique,
Troubles moteurs œso-gastriques et enfin l’élaboration des recomman- avec un volume de 0,5 à 1cc par injec-
Myotomie endoscopique dations avec niveaux d’évidence. tion (4).
23Résultats : sous scopie, à l’aide des marqueurs fication pendant que le patient est
Dans l’achalasie, bien que les résul- opaque disposés sur son cathéter toujours sédaté. En cas de perfora-
tats à 1 mois soient intéressants (un proximal, deux intermédiaires, tion, le diagnostic précoce reste la
(environ 75 % de réponse), la récidive un distal) ou sous contrôle endosco- clé. Plusieurs options thérapeutiques
très précoce et fréquente conduit pique en parallèle. Aucune étude n’a sont alors possibles, parmi lesquelles
souvent à des injections répétées et comparé ces 2 options, que ce soit en la pose d’une prothèse œsophagienne
rapprochées, souvent peu efficaces termes de complications ou d’effica- couverte, le placement d’endoclips ou
(5-9). Les effets indésirables sont cité. de clips Ovesco® afin de refermer la
rares, essentiellement des douleurs brèche et d’éviter une chirurgie. La
Protocoles et résultats :
spastiques thoraciques, exceptionnel- prise en charge globale doit être la
La plupart des études montrent, après plus conservatrice possible, associant
lement des médiastinites. De plus, il
une seule séance de dilatation, une mise à jeun, antibiothérapie et hydra-
est démontré que ce traitement peut
amélioration clinique jusqu’à 70 % des tation.
engendrer une réaction inflamma-
patients, une récidive à 6 mois étant
toire locale suivie d’une fibrose sous En l’absence de complication évidente,
notée pour la moitié d’entre eux. Un
muqueuse compromettant les traite- chez un patient asymptomatique
programme de dilatation à diamètre
ments ultérieurs (10-13). Une étude en post-procédure, la reprise des
progressif permet quant à lui de
randomisée a montré que l’injection boissons peut être proposée entre 2 et
récupérer des patients avec récidive
de volumes plus importants de toxine 6 heures après la procédure, et une
précoce ou persistance de symptômes,
botulique, jusqu’à 200 U, n’améliorait réalimentation légère voire normale
puisqu’un ballon plus large mène à un
pas l’efficacité (7). Il en est de même ensuite. Aucune recommandation ne
meilleur taux de succès (16-19).
pour l’injection additionnelle de toxine peut être faite sur la prise d’IPP. La
dans le corps de l’œsophage, en plus Cependant, ce diamètre, en particu- réalisation du geste en ambulatoire ou
du sphincter inférieur, qui n’est donc lier lors de la première dilatation, est au cours d’une courte hospitalisation
pas recommandée par l’ESGE. En associé à un taux significativement n’est pas discutée dans les recomman-
revanche il semblerait que la réalisa- plus élevé de perforation pouvant dations.
tion de deux séances à 1 mois d’inter- atteindre, selon les différentes études,
valle puisse être bénéfique, avec près de 4 % avec des ballons de 30 mm à POEM (myotomie endoscopique)
de 70 % de réponse (7). 30 % pour des ballons de 35 mm (20). Le POEM, pour Peroral endoscopic
Une méta-analyse récente a montré myotomy, a été décrit pour la première
En pratique, l’injection de toxine
qu’une dilatation à 35 mm est plus fois par Inoue et al. en 2010, (REF) en
botulinique dans cette indication est
sûre après une première dilatation à alternative à la myotomie chirurgicale
quasiment abandonnée, du fait de sa
30 mm que réalisée d’emblée (taux de de Heller. Les étapes de la procédure
faible efficacité sur le moyen terme,
perforation de 1 % vs. 9 %). L’ESGE sont : création d’une porte d’entrée
son taux élevé de récidive et son inno-
recommande donc chez des patients muqueuse une dizaine de centimètres
cuité pas complètement nulle. Plus
naïfs une première dilatation avec en amont du cardia, réalisation d’un
particulièrement dans l’achalasie
un ballonnet de 30 mm de diamètre. tunnel par dissection jusqu’en sous
de type III selon la classification de
cardial, réalisation d’une myotomie de
Chicago, le taux de succès de l’injec- Pour ce qui est de l’efficacité, une
la couche circulaire interne incluant la
tion de toxine ne dépasse pas 20 %, étude randomisée montrait qu’une
jonction œsogastrique et remontant
et ce traitement ne devrait plus être dilatation pneumatique progressive
sur l’œsophage et fermeture de l’accès
pratiqué dans cette indication (14). était similaire en termes de résolu-
muqueux. Cette technique étant
tion des symptômes à la myotomie
Dilatation pneumatique devenue une référence par ses excel-
de Heller, avec 25 % de patients
lents résultats, un certain nombre de
La dilatation est utilisée depuis de nécessitant une nouvelle série de
recommandations a ainsi été édité
nombreuses années, et a été pendant dilatations dans les 5 ans (20, 21).
par l’ESGE sur différents aspects de
longtemps la seule véritable option Par conséquent, l’ESGE recom-
la procédure.
endoscopique pour le traitement de mande la dilatation pneumatique
l’achalasie. du cardia comme une option théra- Considérations techniques :
peutique acceptable de l’achalasie L’utilisation d’un insufflateur à CO2
Technique :
avec la stratégie suivante : première est obligatoire (22-25). Une seule
Il s’agit d’une dilatation cardiale dilatation à 30 mm, puis à 35 mm et étude rétrospective historique a
réalisée sous contrôle radioscopique, éventuellement à 40 mm, séances comparé l’insufflation à l’air (30 % de
avec un ballon non compliant de 30, séparées de 2 à 4 semaines. De plus, complications spécifiques) et l’insuf-
35 ou 40 mm de diamètre, que l’on en l’absence de récidive des symp- flation au CO2 (seulement 1 % de com-
gonfle à l’air. Il existe à peu près tômes dans l’année, la répétition des plications spécifiques) (26). De plus,
autant de protocoles de dilatation séances après quelques années n’est il faut utiliser l’insufflation de CO2 en
que d’études publiées, notamment pas considérée comme un échec. bas débit (low flow) ce qui permet de
en termes de durée et pression appli-
Prise en charge post-endoscopie : réduire encore les effets secondaires
quées. Ces deux paramètres n’influent
en relation avec la suffusion de gaz.
pas sur les taux de succès, ni de perfo- La complication à craindre lors
ration (15). Ainsi, en l’absence d’évi- d’une dilatation est la perforation. Concernant l’antibioprophylaxie,
dence, l’ESGE suggère de gonfler le Auparavant, la réalisation d’un transit le POEM est classiquement mis
ballon jusqu’à disparition de l’en- œsogastroduodénal était proposée sur le même plan qu’une chirurgie
coche sur l’image radioscopique. avant la réalimentation. En réalité, supra-mésocolique, où il est conseillé
Enfin, le ballon peut être positionné la meilleure attitude est le contrôle d’en administrer systématiquement.
sur fil guide ultra-rigide uniquement endoscopique immédiat avec opaci- L’ESGE se prononce donc en faveur
24SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Tableau 1 : Principaux réglages proposés pour la réalisation d’un POEM - Le protocole de réalimentation le
plus raisonnable semble être un
Etape de la procédure Mode Réglages jeûne complet pendant 12 heures
(pour éviter la migration de clips),
Dry Cut 50 watts, Effet 3
suivi d’une reprise des liquides
Incision muqueuse Endocut Q Effet 2
puis une réalimentation mixée/
Endocut I Effet 2 hachée à partir du 2e jour post-
Spray Coagulation 50 watts, Effet 2 opératoire et pendant une à deux
Tunnelisation/Myotomie Swift Coagulation 35 – 50 watts, Effet 3 – 5 semaines.
Endocut Q Effet 2 - Une prescription d’IPP à double
Coagulation Soft Coagulation 80 watts – Effet 5 dose doit être faite pendant un
minimum d’un mois post-opéra-
toire et prolongée en cas de symp-
de cette recommandation, et l’admi comme générateur ceux de la firme tômes de reflux.
nistration d’une dose unique de ERBE (Allemagne) et notamment le
céphalosporine de 3e génération ou VIO300D. Les principaux réglages pour Stratégie thérapeutique
d’amoxicilline-Acide clavulanique l’incision muqueuse sont mentionnés proposée pour l’achalasie
intraveineuse en préopératoire est dans le tableau 1. En faisant une synthèse de la littéra-
considérée comme parfaitement ture, les constatations sont celles-ci :
Par ailleurs, l’ESGE recommande une
appropriée. La littérature à ce sujet
extension de la myotomie au moins - Les études anciennes comparant la
est peu fournie avec seulement
2 voire 3 centimètres en aval du myotomie de l’Heller et la dilatation
3 études randomisées de faible effectif
cardia sur le versant gastrique. Cette progressive semblent montrer une
publiées, l’une montrant un bénéfice
longueur est considérée comme un équivalence en termes de rémission
de l’antibiothérapie péri-opératoire
standard de la technique. De même, clinique à 2 et 5 ans ; en réalité, les
sur l’antibiothérapie pré-opératoire,
que la myotomie intéresse unique- patients pouvaient avoir plusieurs
mais le même degré de réponse
ment la couche circulaire interne sessions de dilatation sans consi-
inflammatoire, les deux autres étant
ou qu’elle soit complète incluant la dérer qu’il s’agissait d’une récidive,
négatives (27, 28). En revanche, le
longitudinale externe ne semble pas, à condition qu’elles soient séparées
lavage du tunnel par une solution
dans les 3 études publiées, faire de d’un an, ce qui suggère finalement
contenant des antibiotiques en fin de
différence en termes d’efficacité ou de une meilleure efficacité du Heller
procédure n’est d’aucune utilité, et
taux de reflux. La myotomie complète qui n’implique pas de reprise (20,
n’est donc pas recommandé.
est proposée comme la technique de 21).
référence, sans recommandation sur
Concernant le site de la myotomie
son caractère complet ou intéressant - Le POEM semble équivalent aux
sur l’œsophage, l’ESGE recommande
juste la circulaire interne devant l’ab- deux autres techniques. Pour
les voies antérieure (entre midi et
sence de différence en terme d’effica- l’achalasie de type III, il s’agit de la
3 heures sur l’image endoscopique),
cité ou de sécurité (31-33). technique de référence, une étude
ou postérieure (entre 5 heures et
7 heures) qui sont équivalentes en montrant une différence signifi-
Enfin, aucune recommandation
termes d’efficacité et d’effets indési- cative d’efficacité comparée à la
n’est faite concernant la fermeture
rables dans toutes les études et une myotomie de Heller de 98 % versus
de l’accès muqueux, même si dans
méta-analyse récente (REF). En cas de 80 % (34, 35).
l’immense majorité des cas elle est
POEM réalisé après une myotomie de réalisée par la pose de clips hémosta- - Une étude randomisée récente
Heller, la myotomie sera plus volon- tiques classiques. comparant POEM et dilatation
tiers postérieure pour éviter la fibrose pneumatique, a montré une diffé-
antérieure induite par la chirurgie. En Gestion post-opératoire :
rence d’efficacité (basée sur le
cas de « Redo » POEM, la myotomie Selon les données de la littérature,
score d’Eckardt) de 92 % versus
sera sur le site opposé à la précédente aucune recommandation ne peut être
54 % (p< 0,01) en faveur du POEM,
pour les mêmes raisons. Dans ces faite avec un niveau d’évidence suffi-
au prix d’un taux de reflux plus
deux situations, de manière intéres- sant. Néanmoins un certain nombre
important gérable par des IPP. En
sante, l’efficacité clinique atteindra un de points semble être consensuel
revanche les suites opératoires en
taux de 85 à 90 % (29, 30). parmi les experts :
termes de douleurs semblent meil-
- En l’absence de symptômes post- leures que celles de l’intervention
Le type de couteau et les réglages de Heller (36, 37).
opératoire, aucun examen complé-
du courant sont à la discrétion de
mentaire d’imagerie ne doit être
l’opérateur car il n’y a aucune diffé- -
Une autre étude randomisée
réalisé, en particulier ni scanner,
rence entre eux dans les études. Le comparant POEM et myotomie de
ni transit œsophagien.
Triangle-Tip knife (Olympus, Japon) Heller a montré une équivalence
reste le plus utilisé, surtout depuis - En présence de fièvre, douleurs tho- d’efficacité clinique des deux
sa version avec injection intégrée, raciques ou abdominales intenses techniques à deux ans (83 versus
les autres alternatives étant l’as- et/ou persistantes, l’examen de 81,7 %), avec un taux de reflux légè-
sociation Dual Knife - Hook Knife référence est le scanner thora- rement supérieur dans le POEM,
(Olympus Japon) ou l’hybrid Knife T co-abdominal à la recherche de mais dont la prise en charge par
d’ERBE (ERBE, Tubingen, Allemagne). médiastinite ou d’épanchement IPP à la demande était efficace (37,
La majorité des opérateurs utilisent liquidien 38).
25Tableau 2 : Principales recommandations de l’ESGE pour la prise en charge endoscopique de l’achalasie
Recommandation Force Évidence
Dans le traitement de l’achalasie, l’amélioration des symptômes (score d’Eckardt) doit être
Avis d’experts
l’objectif principal
La toxine botulinique doit être considérée comme un traitement sûr et relativement efficace,
Grade C Modérée
mais uniquement à court terme et réservée aux patients très fragiles
La dilatation pneumatique progressive est un traitement sûr et efficace de l’achalasie Grade A Forte
Le POEM est un traitement sûr et efficace de l’achalasie Grade B/C Modérée
La myotomie de Heller avec valve anti-reflux est un traitement sûr et efficace
Grade B/C Modérée
de l’achalasie
Le type manométrique doit être pris en considération pour la stratégie thérapeutique (type III) Grade B/C Modérée
La décision thérapeutique doit être basée sur les caractéristiques et préférences du patient,
Grade A Forte
les possibles effets indésirables et l’expertise locale
Une endoscopie de suivi est recommandée après myotomie à la recherche de reflux.
Avis d’experts
Le traitement par IPP est le traitement de référence dans ces cas.
Par conséquent, les conclusions sur - En cas d’achalasie de type III, le 70 % (39-41). Sur la base de 2 études
la stratégie thérapeutique devant une POEM est probablement la tech- randomisées, si cette technique est
achalasie et proposées par l’ESGE sont nique à privilégier. choisie, il faut pratiquer une injec-
(tableau 2) : tion dans le sphincter œsophagien
Ces propositions sont illustrées dans
inférieur et une série d’injections en
- En l’absence de supériorité d’une un algorithme (Figure 1).
quadrants dans le tiers inférieur de
technique, le choix entre POEM et
Autres troubles moteurs l’œsophage. En outre, la cible théra-
myotomie de Heller dépend des peutique principale semble être la
possibilités locales notamment en Nous aborderons essentiellement
dysphagie (42, 43).
termes d’expertise. les troubles moteurs spastiques de
type maladie des spasmes étagés et Dilatation pneumatique :
- La dilatation pneumatique reste œsophage marteau piqueur. Il semblerait qu’elle n’ait pas sa place
une technique intéressante, mais
Toxine botulinique : dans ce type de trouble moteur et n’a
au prix d’un minimum de deux dila-
d’ailleurs pas été étudiée.
tations initiales à diamètre crois- L’ESGE recommande de ne pas utiliser
sant, et en prévenant le patient l’injection de toxine botulinique pour POEM :
qu’il est susceptible de subir des le traitement les troubles moteurs L’ESGE recommande la prudence
dilatations d’entretien régulière- spastiques de l’œsophage. Les études dans l’utilisation du POEM pour le
ment afin de maintenir une effica- ont en effet montré des taux de traitement des troubles moteurs
cité comparable à la myotomie. réponse clinique variant entre 20 et œsophagiens autres que l’achalasie.
Néanmoins, deux études non contrô-
lées suggèrent une efficacité clinique
du POEM. La première (revue systé-
matique) montre des taux d’efficacité
Achalasie respectivement de 92, 88 et 72 % pour
les achalasies de type III, les spasmes,
et l’œsophage marteau piqueur (44).
La deuxième est une étude de cohorte
rétrospective multicentrique fran-
Type I ou II de Type III de çaise, montrant une bonne réponse
Chicago en MHR Chicago en MHR
clinique dans 80 % des troubles
moteurs spastiques (45).
Dilatation
pneumatique Heller POEM
(2 sessions à 30 puis 35 mm) Troubles de la motricité
gastrique : gastroparésie
Echec/Récidive Généralités
La gastroparésie est une pathologie
dont la prévalence est de 13,8 pour
Figure 1 : Proposition d’un algorithme thérapeutique pour le traitement 100 000 habitants, soit de 0,1 % en
endoscopique de l’achalasie, sur la base des recommandations de l’ESGE Europe, dans sa définition complète
26SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Tableau 3 : Score GCSI et méthode de calcul
Items EVA/5 Totaux
Nausées
Sous-total 1
Hauts le cœur
Somme items/3 =
Vomissements
Satiété précoce
Impossibilité de finir un repas normal Sous-total 2
Sensation de plénitude gastrique (Post prandiale) Somme items/4 =
Perte d’appétit
Ballonnement Sous-total 3
Ventre visuellement plus gros Somme items/2 =
Sous total 1 +2 +3/3 =
SCORE GCSI
clinique et paraclinique (test confir- en la réalisation d’une myotomie pylo- antro-duodénale et l’électrogastro-
mant le retard de vidange gastrique) rique après tunnelisation gastrique, graphie ne sont pas recommandées
(46). Elle est définie par un trouble de est l’alternative endoscopique la pour sélectionner les patients avant
la vidange gastrique qui est ralentie, plus récente mais également la plus traitement endoscopique.
sans obstacle organique, dont les prometteuse (52, 53).
symptômes sont les nausées, vomis- Modalités et résultats
La place de ces différentes thérapeu-
sements, éructations, satiété précoce, Injection intra-pylorique
tiques endoscopiques dans la prise en
plénitude gastrique excessive post- de toxine botulinique
charge de la gastroparésie a donc été
prandiale, anorexie et ballonnements.
évaluée par ces nouvelles recomman- L’ESGE ne recommande pas l’in-
Sur le plan physiopathologique il a
dations de l’ESGE. jection intra-pylorique de toxine
été démontré un mécanisme double
botulinique dans le traitement de
associant une hypomotricité antrale Indications des traitements la gastroparésie. En effet, même si
à un spasme antro-pylorique avec une endoscopiques ciblant le pylore deux premières études non rando-
diminution de la compliance pylorique
L’ESGE recommande fortement que misées semblaient intéressantes,
(47, 48). Sa gravité est évaluée à l’aide
les approches endoscopiques ciblant deux autres études randomisées
du score GCSI (Gastroparesis Cardinal
le pylore soient réalisées chez des en aveugle n’ont pas confirmé ces
Symptoms Index) qui est un score
patients porteurs de symptômes données préliminaires, avec une effi-
clinique regroupant les principaux
évocateurs de gastroparésie sévère, cacité similaire au placebo (57-59).
symptômes (Tableau 3). Ce score, bien
confirmée par une scintigraphie de Néanmoins, étant donné l’innocuité
corrélé à la scintigraphie de vidange
vidange gastrique (ou autre test validé de la technique puisqu’aucune compli-
gastrique, a été validé pour l’évalua-
de mesure de la vidange gastrique) et cation n’a été rapportée, il semble que
tion de la gravité de la gastroparésie
réfractaire au traitement médicamen- cette option puisse être profitable à
(49, 50).
teux optimal pendant au moins 6 mois. certains de patients, donc ne doit pas
être totalement exclue (avis d’expert).
La majorité des traitements proposés L’évaluation du pylorospasme par La dose de 100 UI semble suffisante,
jusqu’à ces dernières années avaient l’endoscopie n’a pas de valeur, étant l’augmentation de cette dose n’ayant
pour but de stimuler la motricité subjective (passage avec ressaut, pas montré de supériorité.
gastrique et se sont révélés extrême- pylore « fermé ») et sans donnée dans
ment décevants, avec des résultats la littérature. Le système Endoflip® Utilisée en test thérapeutique pour
proches du placebo dans les études (planimétrie d’impédance, Medtronic) sélectionner des patients potentiel-
randomisées, que ce soient les médi- qui permet d’évaluer endoscopique- lement répondeurs à la pylorotomie,
caments ou la stimulation électrique. ment la compliance pylorique à l’aide l’injection de toxine n’est pas recom-
Cette dernière semble avoir une d’un ballon placé à travers le pylore mandée par l’ESGE, essentiellement
action plus centrale, et est efficace semble intéressant. Quelques études par manque de données dans la litté-
uniquement sur les vomissements prospectives suggèrent une relation rature (une seule étude rétrospective)
réfractaires, comme démontré par entre la distensibilité pylorique et (55).
une étude multicentrique française, le score GCSI, et une d’entre elles
mais pas sur les autres signes de la montre même une meilleure effica- Dilatation pylorique
gastroparésie (51). Les techniques cité du G-POEM en cas de compliance La technique est une dilatation
endoscopiques ont quant à elles abaissée (54-56). À ce stade, l’ESGE transpylorique au ballon hydraulique.
plutôt ciblé le pylore, avec des résul- considère ces données comme préli- Elle a été rapportée dans quelques
tats intéressants mais inconstants. Le minaires et des études sont attendues séries rétrospectives avec une effi-
Gastric Peroral Endoscopic Myotomy pour en confirmer l’intérêt en pratique cacité intéressante et un bon profil
(G-POEM), décrit en 2013, consistant clinique. De même, la manométrie de sécurité, malgré des récidives
27précoces poussant à répéter les G-POEM par scintigraphie ou par la constata-
séances. Une seule étude prospec- Indications et résultats : tion d’un bézoard à plusieurs reprises
tive évaluant une dilatation à 20 mm doit être exigée. Enfin, le G-POEM
chez des patients avec une compliance L’ESGE recommande de proposer ne doit être proposé qu’en centre
diminuée, mesurée avec le système le G-POEM chez des patients sélec- expert.
Endoflip® (Medtronic) a montré de tionnés, essentiellement dans le cadre
bons résultats précoces sur la qualité d’essais cliniques et uniquement en Aspects techniques :
de vie et la vidange gastrique avec un centres experts. Cela dit, l’efficacité De la même manière que pour le
suivi court de 10 jours (56). de cette technique dans le traitement POEM œsophagien, l’utilisation d’une
d’une gastroparésie réfractaire sur les insufflation au CO2 est la règle. Une
Par conséquent l’ESGE ne recom- essais ouverts est prometteuse, avec antibioprophylaxie est également
mande pas la dilatation pylorique un taux de succès clinique situé entre recommandée par l’ESGE, le proto-
dans le traitement de la gastropa- 75 et 90 % à 3 mois, restant aux alen- cole étant à la discrétion des équipes,
résie réfractaire. Si toutefois elle tours de 70 % à 1 an (Tableau 4) (54, même si aucune publication ne sou-
devait être réalisée, on peut utiliser 55, 63-67). De plus, depuis la publica- tient cette recommandation (accord
soit un ballon hydraulique de 20 mm tion des recommandations, une étude d’experts – 88 % d’agrément). À l’in-
de diamètre, soit un ballon pneu- multicentrique française sur plus de verse, l’application locale d’antibio-
matique de 30 mm (Rigiflex, Boston 150 patients a montré que le taux de tiques dans le tunnel ne semble avoir
Scientific, USA, ballon de dilatation succès à 2 ans était de 63 %, ce qui aucun intérêt, dans les deux études
utilisée pour l’achalasie), qui semble représente 2/3 des malades, et que le qui l’ont analysée (55, 68).
permettre un intervalle plus long taux de complications était extrême-
entre deux séances (60). ment bas, à 6 % dont la majorité peu Concernant les longueurs d’ouverture
sévères (67). En revanche, il manque muqueuse, de tunnel et de myotomie,
Stent pylorique
encore des études randomisées et de les préconisations de l’ESGE sont les
Deux séries rétrospectives étudiant larges cohortes pour confirmer ces suivantes :
33 malades ont évalué la pose de résultats préliminaires.
stents métalliques couverts dans - Une entrée muqueuse de 1,5 à
cette indication. Malgré une efficacité Néanmoins en pratique, en l’absence 2 cm, plutôt longitudinale, doit
initiale intéressante avec 75 % d’amé- d’alternative thérapeutique accep- être réalisée sur la face postérieure
lioration, le taux de migration a été table, le G-POEM reste une option de l’antre, même si aucune étude
considérablement élevé, de l’ordre de acceptable à proposer, plus simple et n’analyse les différences de locali-
60 %, avec un risque élevé de perfora- plus sûre que la pyloroplastie chirur- sation en termes de faisabilité tech-
tion ou d’hémorragie (61, 62). Aussi, gicale. La sélection des patients est en nique. Cette entrée sera fermée en
l’ESGE se prononce contre leur utilisa- revanche importante et une confirma- fin de procédure, classiquement
tion dans cette indication. tion de retard de vidange gastrique avec des endoclips.
Tableau 4 : Tableau regroupant les principales séries ayant évalué le G-POEM
en traitement de la gastroparésie réfractaire
Khashab Gonzalez Malik Mekaroonkamol Kahaleh Jacques Rodriguez Ragi
TOTAL
2017 2017 2018 2018 2018 2018 2018 2020
N 30 29 13 37 33 20 100 76 326
Causes
- Idiopathique 7 15 4 12 4 56 26
- Diabétique 11 7 1 12 10 21 27 -
NA
- Post-op 12 5 8 5 1 19 15
- Autre 0 2 0 1 5 4 5
Succès technique 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99,3% 100%
Durée (min) 72 47 119 48,3 77,6 56,5 33 47 70
GCSI
- Pré-op 4,6 3,3 2,1 3,5 3,3 3,5 3,8 3,6 3
- Post-op (M3) 3,3* 1* 1,9 1,8* 0,8* 1,3* 2,5* 1,9 1,6*
Succès clinique
86% 79% 73% 80% 90% 86% 86%
à 3 mois 85%
(durant
Succès clinique 69% 71% suivi) 68%
NA NA NA 70%
à 6 mois ou 1an (6 mois) (6 mois) (1an)
Amélioration
78% 70% 67% 78% NA 100% 78% NA 72%
scintigraphie
29
Complications 1 2 0 0 2 6 10 8 (6%)
(8,8%)
Suivi médian
5,5 mois 10 mois NA 10 mois 11,5 mois 3 mois 3 mois >12 mois 8,5 mois
(mois)
28SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
- Le tunnel doit mesurer au moins 2. S amo S, Carlson DA, Gregory DL, 14. Andolfi C, Fisichella PM. Meta-analysis
3 cm de long, idéalement 5 cm, Gawel SH, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. of clinical outcome after treatment
Incidence and Prevalence of Achalasia for achalasia based on manometric
pour permettre une myotomie in Central Chicago, 2004–2014, Since subtypes. Br J Surg. 2019;106(4):332-341.
suffisante tout en gardant une the Widespread Use of High-Resolution doi:10.1002/bjs.11049
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cgh.2016.08.030 Bredenoord AJ. Efficacy and safety
- La longueur de myotomie doit être of pneumatic dilation in achalasia: A
3.
S a d o w s k i D C , A c k a h F, J i a n g B , systematic review and meta-analysis.
de 2 à 3 cm mais plus important, Svenson LW. Achalasia: Incidence, Neurogastroenterol Motil. 2019;31(7).
la myotomie doit intéresser l’inté- prevalence and survival. A popula- doi:10.1111/nmo.13548
gralité du muscle pylorique jusqu’à tion-based study. Neurogastroenterol
Motil. 2010;22(9). doi:10.1111/j.1365- 16. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G,
sa terminaison dans le bulbe, et 2982.2010.01511.x Yaghoobi M, Malekzadeh R. Pneumatic
jusqu’à la séreuse en profondeur. balloon dilatation in achalasia: A
4. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF.
prospective comparison of safety and
Enfin, le choix des couteaux et du ACG clinical guideline: diagnosis and
efficacy with different balloon diameters.
management of achalasia. Am J Gastro-
programme du bistouri électrique enterol. 2013;108(8):1238-1249; quiz 1250.
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respecte globalement les mêmes 436. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02080.x
doi:10.1038/ajg.2013.196
règles que pour le POEM œsophagien, 17. Dobrucali A, Erzin Y, Tuncer M, Dirican A.
5. M
artínek J, Špičák J. A modified
sans supériorité d’aucune approche method of botulinum toxin-injection Long-term results of graded pneumatic
connue. in patients with achalasia: A pilot dilatation under endoscopic guidance
trial. Endoscopy. 2003;35(10):841-844. in patients with primary esophageal
Prise en charge post-opératoire : doi:10.1055/s-2003-42621 achalasia. World J Gastroenterol.
2004;10(22):3322-3327. doi:10.3748/wjg.
Il n’y a aucune recommandation pour 6. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, v10.i22.3322
le suivi post-opératoire des patients Kalloo AN. Botulinum toxin for achalasia:
subissant un traitement endoscopique Long-term outcome and predictors 18. Tanaka Y, Iwakiri K, Kawami N, et al.
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ciblant le pylore.
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Pour les procédures réalisées en
2010;45(2):153-158. doi:10.1007/s00535-
ambulatoire (dilatation et toxine) 7. Annese V, Bassotti G, Coccia G, et
009-0145-4
une surveillance clinique pendant al. A multicentre randomised study
of intrasphincteric botulinum toxin in 19.
Richter JE, Boeckxstaens GE.
une heure est la règle et un examen patients with oesophageal achalasia.
radiologique avec produit de contraste Management of achalasia: Surgery or
GISMAD Achalasia Study Group. pneumatic dilation. Gut. 2011;60(6):869-
n’est pas nécessaire. La réalimenta- Gut. 2000;46(5):597-600. http://www. 876. doi:10.1136/gut.2010.212423
tion se fait le soir même ou le lende- pubmedcentral.nih.gov/articlerender.
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Achalasia trial: A multicentre randomised
exclusives et reprendre une alimen- 9. Vaezi MF, Richter JE, Wilcox CM, et Controlled trial comparing pneumatic
tation mixée à J2 post-opératoire pour al. Botulinum toxin versus pneumatic dilation versus laparoscopic Heller
une semaine. Des IPP doivent être dilatation in the treatment of achalasia: myotomy. Gut. 2016;65(5):732-739.
A randomized trial. Gut. 1999;44(2):231- doi:10.1136/gutjnl-2015-310602
prescrits en deux prises par jour pour
239. doi:10.1136/gut.44.2.231
une durée d’un mois. 22. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et
10. Patti MG, Feo CV, Arcerito M, et al. a l . P e ro r a l e n d o s c o p i c m y o t o m y
Il est proposé de réévaluer les patients Effects of previous treatment on results (POEM) for esophageal achalasia.
à 3 mois, sur le plan clinique en utili- of laparoscopic Heller myotomy for Endoscopy. 2010;42(4):265-271.
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sant notamment le score GCSI, scin-
2276. doi:10.1023/A:1026660921776
tigraphique avec une évaluation de 23. von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al.
la vidange gastrique et éventuelle- 11.
H o r g a n S , H u d d a K , E u b a n k s T,
Peroral endoscopic myotomy for the
McAllister J, Pellegrini CA. Does
ment par une nouvelle mesure de la botulinum toxin injection make esophag-
treatment of achalasia: a prospective
compliance pylorique, bien que sa single center study. Am J Gastroen-
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BF02093606 endoscopic pyloromyotomy is effica-
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30SYNTHÈSE DES NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
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5
Les cinq points forts
● Dans le traitement de l’achalasie, le choix entre POEM, myotomie
de Heller et dilatation pneumatique doit tenir compte des préfé-
rences du patient et de l’expertise locale.
● En cas de dilatation pneumatique pour l’achalasie, il faut appli-
quer un protocole graduel (à 30 mm puis à 35 mm), et on doit la
considérer comme un échec si une nouvelle session est nécessaire
dans un délai inférieur à 1 an.
● Le POEM est la technique de référence dans les achalasies de
type III, et montre des résultats potentiellement intéressants
dans les troubles moteurs spastiques.
● Dans la gastroparésie, une procédure endoscopique ciblée sur le
pylore doit être proposée lorsque la pathologie est prouvée par
une évaluation de la vidange gastrique et est réfractaire au trai-
tement médical optimal.
● Le G-POEM pour le traitement de la gastroparésie doit être réalisé
en centre expert chez des patients sélectionnés.
31Notes
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32Vous pouvez aussi lire
