Promotion de la santé : le pouvoir d'agir de la population au coeur de l'action - IUMSP
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Colloques de l’IUMSP 2018
1er colloque / série « Promotion de la santé »
Lausanne – 16 janvier 2018
Promotion de la santé : le pouvoir d’agir de la
population au cœur de l’action
Christine Ferron
Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé
Ecole des Hautes études en santé publique
Bref rappel historique…
La santé publique a une longue histoire… “Le triomphe de la mort” - 1562 (Pieter Brueghel L’Ancien)
La « théorie des miasmes »
• Exhalaisons, émanations malsaines à
l’origine des maladies
• Provenant d’un air vicié
Sortir des villes les fumiers, les
déchetteries, les abattoirs, les
cimetières…
Effets positifs d’une action sur les
environnements en santé
publique
Prémisses de la promotion de la
santé ?
1878 : Pasteur présente la « théorie des germes » à l’Académie de Médecine
Lancement de la « lutte antibactérienne »
▪Développement de
• La vaccination
• L’asepsie – l’antisepsie
• L’antibiothérapie
Diminution de l’intérêt pour les
environnements
Orientation biomédicale et individuelle de la
santé publique
Développement de « l’éducation sanitaire » sur fond de Révolution industrielle Avec des motivations globalement assez peu philanthropiques… • « Pour assurer les conditions de travail optimales en termes de rendement et donc de profit, les classes dirigeantes se sont intéressées à la santé des classes laborieuses » (Houioux G. Brève histoire de l’éducation pour la santé et de ses approches. Education Santé. 100; 1995) • « On entreprend alors d’apprendre aux pauvres les bonnes manières des riches » (Deschamps JP. Porter un regard nouveau sur l’éducation pour la santé, Environnement et santé publique ; 1984)
Pour conserver la santé il faut la propreté
Développement de « l’éducation sanitaire » notamment à l’école
NI ALCOOL, NI AIR CONFINÉ
C.
Ferron
- 2018« Impôt sur les portes et fenêtres » de 1798 à 1926
Augmentation spectaculaire de l’espérance de vie (exemple de la France – à la naissance et à 60 ans)
A QUOI SONT ATTRIBUABLES CES GAINS EN TERMES DE SANTÉ ET D'ESPÉRANCE DE VIE ?
LE RÔLE CONSIDÉRABLE DE L’AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE VIE
• Nutrition : augmentation de l’apport calorique journalier
• Habitat : destruction des quartiers ouvriers insalubres
• Hygiène : amélioration globale
• Travail et éducation : diminution des temps de travail, sortie des enfants
du monde du travail, scolarité obligatoire (1882 – jusqu’à 13 ans)
o 1841 : interdiction de faire travailler les enfants de moins de 8 ans, réduction de
la durée du travail des enfants de moins de 12 ans, limitation du travail de nuit
des filles de moins de 21 ans (1874).
o 1900 : 1ère loi limitant la durée journalière de travail
o 1906 : 1er repos hebdomadaire.
o 1919 : 1ère limitation de la semaine de travail.
o Etc.DANS LE MÊME TEMPS, UNE ÉVOLUTION DE LA
DÉFINITION DE LA SANTE
• « La santé, c’est la vie
dans le silence des
organes »
René LERICHE, Chirurgien
(1879 – 1955)
C. Ferron - 2018DEFINITION DE LA SANTE
• « Tout bien portant est un malade qui
s’ignore »
• « La santé est un état précaire qui ne présage
rien de bon »
Knock ou le Triomphe de la Médecine,
Jules Romains (1923)
C. Ferron - 2018DEFINITION DE LA SANTE (OMS, 1946)
« Etat de complet bien-être physique, psychologique et
social » (et non l’absence de maladie ou d’infirmité)
= Définition positive, globale et… utopique !
= « Sensation que le commun des mortels peut connaître
brièvement pendant l’orgasme ou sous l’influence des
drogues » (Petr SKRABANEK, La fin de la médecine à visage
humain, Odile Jacob, 1995, p.45)
C. Ferron - 2018« Un bien-être physique + psychologique + social »
Critique de cette définition de la santé comme une
« addition de données agrégées concernant l’état du corps, de
son substrat psychique et de son incarnation dans une société »,
qui laisse de côté la question du « sens de l’exister »
(Philippe LECORPS)
• La santé n’est pas un état mais un processus qui se développe
• Dans une adaptation permanente aux tensions internes et
externes
• Dans un perpétuel déséquilibre
• En devenir permanent
C. Ferron - 2018DÉFINITION DE LA SANTÉ (CHARTE D’OTTAWA, 1986) • « La santé est une ressource de la vie quotidienne et non le but de la vie » • « La santé est ce qui permet aux personnes et aux groupes • D’identifier et de réaliser leurs aspirations • De satisfaire leurs besoins • De changer leurs milieux de vie ou de s’y adapter » • « Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources personnelles et sociales ainsi que les capacités physiques » • « Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur de la santé ou du soin : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien- être »
LA CHARTE D'OTTAWA DE PROMOTION DE LA SANTÉ (1986)
C. Ferron - 2018En promotion de la santé La première stratégie d’intervention consiste à promouvoir des politiques publiques favorables à la santé
Il s’agit non seulement des politiques de santé, mais aussi des
politiques sociales, économiques, éducatives, de l’emploi et des
loisirs, de l’environnement, de l’habitat et de l’urbanisme.
Notion de « santé dans toutes les politiques » C.
Ferr
on -
Notion de déterminants multiples de la santé 2018Les déterminants de la santé = tous les facteurs qui influencent la santé de la population (Canadian Institute for Advanced Research, cité par The Conference Board of Canada)
L’accès aux soins joue un rôle…
… mais n’est pas
la panacée !Catégorisation des déterminants de la santé
(DAHLGREN & WHITEHEAD, « Policies & Strategies to promote social equity in health ». Institute of Future
Studies, Stockholm : 1991)
FNES 2016Des déterminants qui non seulement se cumulent, mais aussi s’inscrivent dans des chaînes causales…
Des déterminants proximaux aux déterminants distaux
exemple de chaîne causale de déterminants de la santé
DÉTERMINANT PROXIMAL SANTÉ
Insuffisance pondérale à la naissance Affections du
nouveau-né
C. Ferron 2016Des déterminants proximaux aux déterminants distaux
exemple de chaîne causale de déterminants de la santé
DÉTERMINANT
DÉTERMINANT PROXIMAL SANTÉ
INTERMÉDIAIRE Insuffisance pondérale à Affections du
Soins prénataux la naissance nouveau-né
C. Ferron 2016Des déterminants proximaux aux déterminants distaux
exemple de chaîne causale de déterminants de la santé
DÉTERMINANT
DÉTERMINANT PROXIMAL
DÉTERMINANT SANTÉ
DISTAL Insuffisance
INTERMÉDIAIRE Affections du
pondérale à la
Transports
Soins prénataux naissance nouveau-né
publics
C. Ferron 2016EVANS, W. & LIEN D. THE BENEFITS OF PRENATAL CARE: EVIDENCE FROM
THE PAT BUS STRIKE. JOURNAL OF ECONOMETRICS 125 (2005) 207-239.
• Effets d’une grève des bus du Port Authority Transit dans le Comté
d’Allegheny, en Pennsylvanie, sur des femmes enceintes de milieu
défavorisé
• En particulier, sur l’accès aux soins prénataux et sur l’issue de la
grossesse en termes de
• Poids de naissance du nouveau-né
• Poids de la mère
• Maintien du sevrage tabagique chez la mère
Diminution brutale des visites prénatales
Impact négatif sur les variables concernant l’issue de la grossesse
D’autant plus marqué lorsque la grève a concerné des femmes en
début de grossesse
C. Ferron 2016La Santé dans toutes les politiques locales
diapo: source RF Villes santé OMS
Déplacements – Espaces verts
mobilités actives
Logement Solidarité /CCAS
Petite enfance /
parentalité
Politique de la
SANTE
/crèches
ville
Education /
jeunesse
Culture
Aménagements
/ Urbanisme
Services pour Sports
Prévention les personnes
/sécurité âgéesGreen G. « Un nouveau cadre pour l’évaluation de l’impact des villes-santé européennes ». Présentation lors du séminaire « Évaluation des politiques et des actions locales de santé », Paris, mai 2009.
Déterminants de la santé en milieu scolaire
« La santé, l’affaire de tous ! » •La multiplicité des déterminants de la santé implique une responsabilité partagée par l’ensemble des décideurs, des acteurs et de la population
Pour promouvoir la santé des populations… La seconde stratégie d’intervention consiste à créer des environnements de vie favorables à la santé
Intérêt pour les environnements et conditions de vie
• « Les atteintes à la
dignité ont un
pouvoir pathogène
identique à celui des
microbes et des
parasites » (Rapport
Marmot, 2010)➢Des environnements sociaux aptes à
soutenir les personnes et les
communautés dans leurs efforts de
CRÉER DES changement, vers plus de bien-être et
ENVIRONNEMENTS de qualité de vie renforcement du
lien social et du capital social
FAVORABLES À LA
SANTÉ ET ➢Des environnements de vie et de
SOUTENANTS travail qui soient à la fois sûrs et
respectueux des équilibres et ressources
naturels lien avec la « santé
environnement » et le développement
durableEQUIT’AREA - EHESP
C.
Ferro
n-
2018EQUIT’AREA - EHESP
C.
Ferro
n-
2018• Encourager la participation des
CRÉER DES citoyens à l’amélioration de leur
ENVIRONNEMENTS cadre de vie
FAVORABLES À LA
SANTÉ ET • Développer leur pouvoir d’agir
SOUTENANTS sur leurs environnementsPour promouvoir la santé des populations…
La 3ème stratégie
d’intervention
consiste à développer
la participation et le
pouvoir d’agir de ces
populations
C. FERRON 2016C’est l’action communautaire, qui consiste à mobiliser les personnes et les groupes les plus directement concernés par le problème à résoudre, pour définir les priorités des interventions de santé publique, pour fixer les objectifs des actions et pour les mettre en œuvre Empowerment ou développement du pouvoir d’agir
DES STRATÉGIES D’EMPOWERMENT SUR PLUSIEURS NIVEAUX
D’INTERVENTION STRATÉGIE GLOBALE
Individu
(empowerment
psychologique)
Groupe
(empowerment
communautaire)
Société
(empowerment
organisationnel)
C. FERRON - 20161er niveau = l’empowerment individuel
• Développement des compétences,
de l’estime de soi, de la confiance en
LES soi, de la conscience critique, de la
COMPOSANTES DE capacité de prise d’initiative, de la
CES DIFFÉRENTS motivation à l'action sociale
NIVEAUX • Processus centré sur les forces, les
D’EMPOWERMENT droits et les habiletés des individus,
plutôt que sur leurs déficits ou leurs
besoins
(Gibson, 1991; Anderson, 1996)DES STRATÉGIES D’EMPOWERMENT SUR PLUSIEURS NIVEAUX
D’INTERVENTION
Individu
(empowerment
psychologique)
Groupe
(empowerment
communautaire)
Société
(empowerment
organisationnel)
C. Ferron - 2018• Créer un « sens de la communauté » chez les
individus
✓Par la mise en évidence d’un diagnostic de
situation, d’objectifs et de valeurs partagés
✓Par le développement d’un sentiment
d’appartenance
2ème niveau = • Développer leurs capacités
L’EMPOWERMENT ✓Les connaissances et compétences de la
communauté ou de ses membres
COMMUNAUTAIRE • Les aider à s’organiser
✓Développement des organisations locales
• Faire émerger un leadership
✓Groupe de pilotage, représentation
(Lackey, Burke, Peterson,1987)DES STRATÉGIES D’EMPOWERMENT SUR PLUSIEURS NIVEAUX D’INTERVENTION
Individu
(empowerment
psychologique)
Groupe
(empowerment
communautaire)
Société
(empowerment
organisationnel)
C. Ferron - 2018✓Sensibilisation et responsabilisation
des décideurs et des gestionnaires
quant aux besoins et attentes de la
3ème niveau = population (santé, participation,
L’EMPOWERMENT démocratie…)
ORGANISATIONNEL ✓Etablissement de relations
– réciproques entre les décideurs et la
population
Le principal enjeu = ✓Transparence des informations
Permettre au
(Hawley & Mc Writer, 1991)
pouvoir acquis de ✓Transfert du pouvoir de l'équipe
s’exprimer d'intervention vers une population
[contrôle des budgets ++]
(Cornwall & Perlman, 1990)• « Le rôle de l’organisation des
populations dans le sens d’une
amélioration de leur capacité à
UN exercer des choix et à transformer
FONCTIONNEMENT leurs vies » est aussi important que
COMPLÉMENTAIRE « le rôle de l’environnement (le
ET SIMULTANÉ DE contexte institutionnel, politique,
économique et gouvernemental)
CES DIFFÉRENTS qui autorise les acteurs à mettre en
NIVEAUX œuvre des actions efficaces ou au
contraire les en empêche»
(Wallerstein, 2006)DÉVELOPPER L’EMPOWERMENT DE LA POPULATION, C’EST…
• Bousculer un ordre établi
• Rééquilibrer et partager des pouvoirs
• Repenser en profondeur les rôles et les places
• Soutenir et mettre en œuvre des projets fondés sur
la confiance en la capacité des personnes et des
groupes, à décider de leur vie et de leur santé
C. Ferron - 2018Pour promouvoir la santé des populations…
La 4ème stratégie
d’intervention
consiste à soutenir
l’implication du
système de santé et
des acteurs du soin
C. FERRON 2016Catégorisation des déterminants de la santé
DAHLGREN & WHITEHEAD, « Policies & Strategies to promote social
equity in health ». Institute of Future Studies, Stockholm : 1991
Services de
santé
FNES 2016RÉORIENTER LES SERVICES DE SANTÉ, DANS LE SENS D’UNE PLUS GRANDE PRISE EN COMPTE DES BESOINS DES POPULATIONS QU’ILS SERVENT Développer la démocratie en santé Ouvrir les établissements et services de soin vers les territoires et leurs habitants / en faire des acteurs de la promotion de la santé dans les territoires Impliquer les professionnels de santé dans la réduction des inégalités sociales de santé Développer l’éducation thérapeutique du patient
Le 4ème axe d’intervention = favoriser la réorientation des services de santé, dans le sens d’une plus grande prise en compte des besoins des populations qu’ils servent Développer la démocratie en santé = mieux prendre en compte la parole des citoyens sur la santé « Moins les gens participent et plus on porte atteinte à leurs droits » (F. Claudot, 2016) Passer du consultatif au décisionnel
Faire des établissements et services de soin des
acteurs de la promotion de la santé dans les
territoires
▪ L’exploration partagée des priorités de santé de la population, auprès des
habitants eux-mêmes par tous les canaux possibles
▪ L’organisation de rencontres communes avec les habitants sur les thèmes de
santé identifiés comme prioritaires
▪ La participation à des instances de démocratie en santé
▪ La création d’alliances intersectorielles
▪ Des actions de plaidoyer fondées sur
• Leur connaissance du territoire et de ses habitants
• L’expression de leurs propres besoins et attentes
• L’interpellation des élus et des décideurs à chaque occasionImpliquer davantage les professionnels de
santé dans la réduction des ISS
• Hector FALCOFF, « Le dilemme de la médecine
générale face aux inégalités : faire partie du
problème ou contribuer à la solution ? » INPES,
2010
• Deux conditions minimales
• Poser comme principe que l’équité est une
dimension essentielle de la qualité des soins
• Evaluer systématiquement la position sociale
des patientsDévelopper l’éducation thérapeutique du patient – pas pour rendre les patients plus obéissants ! • « L'éducation pour la santé du patient a pour but que la personne qui consulte un professionnel des soins, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie » • L’accent est mis sur le patient en position de sujet, à qui l’on reconnait non seulement des compétences mais aussi le droit de choisir et la capacité d'agir. (B. Sandrin, Pourquoi parler d'éducation dans le champ de la médecine ? In : L'éducation du patient au secours de la médecine, 2000)
Pour promouvoir la santé des populations…
La 5ème stratégie
d’intervention consiste
à développer les
aptitudes personnelles
par l’éducation pour la
santé
C. FERRON 2016Des aptitudes permettant aux personnes et aux groupes
d’agir sur les déterminants de leur santé…
• En s’investissant dans les quatre autres axes
de la promotion de la santé
➢interpeller les politiques (axe 1)
➢améliorer leur cadre de vie (axe 2)
➢s’exprimer dans le débat public (axe 3)
➢faire évoluer le système de soins (axe 4)LE GRAND ENJEU DE L’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ
(Deschamps JP. Porter un regard nouveau sur l’éducation pour la santé, Environnement et santé
publique ; 1984)
• « Donner à chaque citoyen l’aptitude à participer
au débat sur sa santé et sa qualité de vie et les
déterminants de celle-ci, sur les mesures prises
pour assurer sa santé et son bien-être, sur les
politiques locales ou institutionnelles de santé »,
enfin, « lui permettre d’être l’acteur de la
démocratie sanitaire ».
C. Ferron - 2016L’OBJECTIF DE L’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ …
« … n’est pas de parler au public de sa santé, mais
de lui donner l’aptitude à parler de sa santé et des
éléments qui la contraignent ou la favorisent, des
choix à faire, des décisions à prendre, de
l’autonomie et de la justice sociale » (Deschamps JP.
Porter un regard nouveau sur l’éducation pour la santé,
Environnement et santé publique ; 1984)
Il s’agit d’un projet éthique
C. Ferron - 2016Des perspectives actuelles et pour l’avenir…
Nouvelles orientations, nouveaux développements
(parmi d’autres…)
• Le numérique, davantage comme activateur de la
démocratie en santé de proximité, que comme outil
d’éducation pour la santé
• Les évaluations d’impact sur la santé
• La recherche interventionnelle en promotion de la santé
• La production de données probantes (scientifiques) et la
capitalisation de données expérientielles (terrain)
• Le transfert et le courtage de connaissances
• Le plaidoyer pour la promotion de la santé« Plaidoyer » = « Advocacy » • « Combiner des actions individuelles et collectives pour obtenir des engagements et soutiens politiques, une acceptation sociale et des soutiens institutionnels pour atteindre un objectif de santé ou réaliser un programme de santé. » • « Le plaidoyer peut prendre des formes multiples incluant l’utilisation de médias, le lobbying politique direct et la mobilisation communautaire par la création de coalitions autour de sujets définis, à tous les niveaux de la société. »
• Isaacs S., Schroeder S. « Where Public Good Prevailed », The American Prospect, http://www.prospect.org) : « La santé publique a besoin d’acteurs du plaidoyer qui soient passionnément engagés dans leur cause, et qui aient les ressources intérieures nécessaires pour résister à l’énorme pression exercée par les industries dont ils critiquent les pratiques » • Ban Ki-Moon, Ouverture de la Conférence des Nations Unies, New-York, 2011 « Il existe des antécédents honteux et bien documentés selon lesquels certains acteurs de l’industrie ont ignoré la science, parfois même leur propre recherche, et ont mis la santé publique en danger afin de protéger leurs propres profits »
Contrer les lobbys, une tâche complexe • « On est dans une logique contradictoire entre la défense de la santé et la défense de l’emploi… il faut prendre en compte l’ensemble des enjeux » Responsable du PRAPS dans une ARS
Contrer les lobbys, une tâche complexe • « Pour vous acteurs de santé publique, le courage politique, c’est d’interdire le diesel ; pour « 40 millions d’automobilistes », le courage politique, c’est de l’autoriser » Elue à la santé d’une grande ville
Un levier = la professionnalisation
« S’ENGAGER DANS LA PROMOTION DE LA
SANTÉ…
… c’est croire qu’il y a des souffrances et des morts évitables
et organiser son action dans deux directions : une
démarche politique visant à créer les conditions d’un vivre
ensemble plus juste et une démarche d’accompagnement
des personnes. »
(Ph. Lecorps, J-B. Paturet, Santé publique, du biopouvoir à la
démocratie, ENSP éd. 1999)
C. Ferron - 2016« L’Etat trahit sa mission s’il s’en prend uniquement aux
comportements individuels. Il est pleinement dans son
rôle en revanche lorsqu’il construit les conditions du
possible pour que la santé des sujets puisse se
déployer.
Se retrancher derrière la responsabilité du sujet revient,
de la part de l’Etat, à abandonner sa propre
responsabilité, qui est exclusivement et par essence de
nature politique ».
(Ph. Lecorps, J-B. Paturet, 1999, op. cit.)
C. Ferron - 2016Merci de votre attention !
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