Quelle contraception en première intention? - Le 1er Décembre 2012 - Dr Vanessa COMBAUD
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⌘ Le 1er Décembre 2012 ⌘
Quelle contraception en
première intention?
Dr Vanessa COMBAUD
PH Contractuel
Service de gynécologie obstétrique
CHU Angers
15ième Journée de gynécologie obstétrique destinée au médecin généraliste
« les hommes perdront la fière conscience de leur virilité
féconde et les femmes ne seront plus qu’un objet de volupté
stérile »
Contraception dans le monde
Risque TE et progestatif
Quelle pilule concernée?
Gestodène:
20 ou 30 d’EE +0.075 gestodène : Carlin®
20/30 EE +0.075 gestodène: Efezial®
Gestodène ethynilestradiol des laboratoires Zentiva,Teva,
Biogaran, Ranbaxy, Ratiopharm et Sandoz
Desogestrel:
Ethinylestradiol/desogestrel du laboratoire Biogaran
20 ou 30 d’EE + 0.15 desogestrel : Desobel®
30 D’EE et 0.03mg desogestrel: Varnoline® et Varnoline
continu®
Norgestimate
Contraception=acte thérapeutique
La contraception = caractère facultatif
Conformes aux données acquises de la science
Bénéfices/risques positifs
Information de la patiente particulièrement attentiveRecommandation en contraception
Recommandation en
contraception
Recommandation de l’ANAES: décembre 2004
Réévaluation des contraceptifs oraux de 3ième
génération HAS 10 octobre 2007
Actualisation de l’HAS sur l’usage du médicament
2009Efficacité des différentes méthodes de contraception
Efficacité des différentes méthodes de contraception
Efficacité des différentes méthodes de contraception
COP
Méthode de première intention
Efficace dans son utilisation optimale
Pas de données pour des préférences de spécialité
en terme d’efficacité
Pilule remboursée pas la Sécurité Sociale
Pilule minidosée
Recommandation HAS 2004Quelle pilule oestro progestative?
Efficacité des différentes OP
Génération de Nom commercial Composition en Indice de pearl Indice de pearl
pilule EE corrigé non corrigé
1° Olanor 50 0,01
stediril 50 0,01
2° Minidril 30 0,1 0,18
Adépal 30 0
Miniphase 30 0,01
Orthonovum 35 0
Triella 35 ND
Trinordiol 30
Leeloo 20
3° Mercilon/Cycléane 20 20 0,05
Cilest 35 0,43
Varnoline/Cycléane 30 30 0
Moneva/minulet 30 0,07
Phaeva/triminulet 30 0
Données de l’INSERM 1999Pilules OP remboursées
La dose en éthinyl estradiol?
10
En diminuant les doses à 9
8
20γ : 7
>50 µg EE
6
Diminution risque TVE 5
30 µg EE
20 µg EE
4
Diminution risque 3
2
d’IDM 1
0
RR TEV
Diminution du risque
Lewis MA, et al. Hum Reprod 1999.
d’AVC
Khader Contraception 2003;68:11-7Quel progestatif?
Toutes les générations de pilules OP sont associées à une
augmentation du risque d’accident TE (niveau de preuve III)
Incidence d’accident thrombo embolique
cas /100000 femmes
Pilule de 2ième génération 20
Pilule de 3ième génération 40
Non utilisatrice 5 à 10
Grossesse 60Quel progestatif?
Toutes les générations de pilules OP sont associées à une
augmentation du risque d’accident TE (niveau de preuve III)
Incidence d’accident thrombo embolique
cas /100000 femmes
Pilule de 2ième génération 20
Pilule de 3ième génération 40
Non utilisatrice 5 à 10
Grossesse 60
Le risque est plus élevé au cours de la première année de
contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utiliséQuel progestatif?
LEVONORGESTREL
2ième génération
Le risque relatif de TV est le plus bas
Lidergaard BMJ 2012;344
Tolérance clinique: donne moins de saignement
Nombreuses publications+++ Monophasique
30 EE: Minidril® / Ludéal® / Zikiale®
20 EE: Leeloo® / Lovalulo®/ optilova®
Biphasique
30/40 EE: Adepal® / Pacilia®
Triphasique
30/40 EE: Trinordiol® / daily gé®/ Amarance® /
Perléane® / Evanecia® Monophasique
30 EE: Minidril® / Ludéal® / Zikiale®
20 EE: Leeloo® / Lovalulo®/ optilova®
Biphasique
30/40 EE: Adepal® / Pacilia®
Triphasique
30/40 EE: Trinordiol® / daily gé®/ Amarance® /
Perléane® / Evanecia®
Pas de différence entre les mono / bi ou triphasique Monophasique
30 EE: Minidril® / Ludéal® / Zikiale®
20 EE: Leeloo® / Lovalulo®/ optilova®
Biphasique
30/40 EE: Adepal® / Pacilia®
Triphasique
30/40 EE: Trinordiol® / daily gé®/ Amarance® /
Perléane® / Evanecia®
Pas de différence entre les mono / bi ou triphasique
Plutôt une monophasique en première intention Monophasique
30 EE: Minidril® / Ludéal® / Zikiale®
20 EE: Leeloo® / Lovalulo®/ optilova®
Biphasique
30/40 EE: Adepal® / Pacilia®
Triphasique
30/40 EE: Trinordiol® / daily gé®/ Amarance® /
Perléane® / Evanecia®
Pas de différence entre les mono / bi ou triphasique
Plutôt une monophasique en première intention
Pas de gain significatif d’une prise 28 jours sur 28 sur
l’observanceAutres oestroprogestatifs
Patch EVRA® (noregestromine, EE)
Anneau vaginal NUVARING® (EE, etonogestrel)
« De nouvelles formes d’administration ont fait la preuve de
leur efficacité et peuvent constituer des alternatives,
notamment pour des femmes sujettes à des problèmes
d’observance »
Recul insuffisant sur bénéfices ou risque carcinologiques
Réévaluation des contraceptifs oraux HAS 2007CI formelles à la COP
Antécédents personnels TE
Angor, valvulopathie,FA
HTA
migraine avec aura
Diabète avec complications
Dyslipidémie (seuil non déterminé)
Recommandation de l’HAS 2004Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus
courte)
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre
Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes
ovariens
Prévient la grossesse extra-utérineAvantages sur le plan de la santé
Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus
courte)
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre
Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes
ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
Le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux restent positifs
quelle que soit leur compositionAvantages sur le plan de la santé
Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus
courte)
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre
Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes
ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
Le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux restent positifs
quelle que soit leur composition
Près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par
oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieuxDIU ?
DIU
Méthode de première intention
Très efficace
Aucun risque cardio vasculaire ni cancérigène
La « society of family planning » aux EU en 2009
recommandait la contraception intra utérine comme
contraception de première intention même chez la
nullipare
Probablement sous utilisé en FranceContraception progestative?
Efficace en emploi courant et très efficace en utilisation
optimale
Mauvaise tolérance clinique
Prise rigoureuse
Mauvais contrôle du cycleContraception progestative?
Efficace en emploi courant et très efficace en utilisation
optimale
Mauvaise tolérance clinique
Prise rigoureuse
Mauvais contrôle du cycle
USAGE DE SECONDE INTENTIONLes autres méthodes
Préservatif
Latex à moindre risque de rupture ou de glissement que le polyuréthane
(niveau de preuve 1) et donc recommandé sauf allergie
La méthode MAMA
Diaphragme, éponge
Méthode naturelle
Le retrait
Abstinence périodique
Auto-observation (températures, Billings, ogino-Knaus,
trousse de prédiction de l’ovulationLes autres méthodes
Préservatif
Latex à moindre risque de rupture ou de glissement que le polyuréthane
(niveau de preuve 1) et donc recommandé sauf allergie
La méthode MAMA
Diaphragme, éponge
Méthode naturelle
Le retrait
Abstinence périodique
Auto-observation (températures, Billings, ogino-Knaus,
trousse de prédiction de l’ovulation
Fort risque d’échec et non recommandéPilule à l’estrogène naturelle?
2 pilules
Qlaira® valérate d’estradiol+diénogest
Zoely® estradiol+nomegestrol acétate
Efficacité IP:0,42
La différence chimique permet une meilleure absorption
intestinale avec une forte biodisponibilité
Bien toléréPilule à l’estrogène naturelle?
Profil sur le métabolisme et l’hémostase est plutôt favorable
Aucun de ses paramètres n’est prédictif de la tolérance
clinique ni des éléments cardio-vasculaires
Pas de données actuellement sur le risque thromboembolique
En attendant elles présentent les mêmes contre-indications
que les autres EP
La revue prescrire (dec 2009;314:890-2) ne voit aucun
bénéfice
Pas recommandée « encore » en première intentionLes perspectives en contraception Le concept pilule plus Le Mirena short Le Femcon, Contraception sur 3 mois ou un an E4: esterol Modulateur du récepteur de la progestérone microbicide
conclusion
De nombreuses avancées pour améliorer la tolérance et donc
l’observance
Un choix de plus en plus important permettant de s’adapter
aux patientes
Rôle de l’information ++++
La contraception est efficace, bien tolérée et accessible à tous
Taux d’échec?Vous pouvez aussi lire
