Quelle place pour la réduction tabagique ? - QUADRIMED, Crans-Montana, 25.01.2018
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Quelle place pour la réduction tabagique ?
Drs med Isabelle JACOT-SADOWSKI et Arlette CLOSUIT-JENZER
Policlinique médicale universitaire, Lausanne et cabinet médical, Martigny
QUADRIMED, Crans-Montana, 25.01.2018
Plan
• Vignette clinique
• Arrêt du tabac/réduction: quelle évolution en Suisse ?
• Qu’attendre de la réduction tabagique
- pour la santé ?
- pour arrêter de fumer ?
• Vaporette (cigarette électronique): quelle utilité ?
• Tabac à chauffer: le début des débats
Vignette clinique Mme T: • nouvelle patiente, 63 ans, veuve • secrétaire • motif consultation: bronchite • bilan: bronchite virale, suspicion BPCO Question: « Pourrais-je vous demander si vous fumez ? »
Vignette clinique (2) Réponse de Mme T: « Oui, … mais j’ai déjà diminué … Je sais que je devrais arrêter pour mon souffle … mais… je suis stressée ces temps: par mon travail, un déménagement et … depuis le décès de mon mari il y a 15 mois … cette cigarette, c’est une compagnie … D’un autre côté, mon mari est décédé d’un cancer … et il m’a transmis un message important … » La patiente, très émue, vous demande: « Je pourrais peut-être encore réduire ? Que pensez-vous de la cigarette électronique ? »
Vignette clinique (3) Comment continueriez - vous ?
Vignette clinique (4)
• Souligner l’ambivalence:
Mme T est « partagée »:
. envie de prendre de la distance avec le tabac
. envie de se rattacher encore à la cigarette
• Déculpabiliser: l’ambivalence est normale
• Valoriser le travail de réduction effectué
• Obtenir son accord pour parler de sa réduction
de consommation de tabac
Vignette clinique (5)
Pour la réduction/arrêt: Pour le maintien:
Dyspnée, toux, laryngite Cigarette: compagne,« anti- stress»
message époux partage avec amie fumeuse
• 1 arrêt > 10 ans: 2 semaines avec époux … et patch nicotine
• A réduit de 20 à 15 cig./jour: fume à l’extérieur, « se parle »…
• Se sent « coincée » à 15 cigarettes /j
• Présente quelques traits anxio-dépressifs HAD: A: 10, D: 6
• Demande de Mme T:
« C’est une bonne idée de réduire encore ? »
Arrêt du tabac/réduction: quelle évolution en Suisse ?
Monitage tabac en Suisse (1) 2001 – 2010 Monitorage sur le tabac Suisse personnes de 14 à 65 ans domiciliées en Suisse 2011 – 2016 Monitorage suisse des addictions personnes de 15 ans ou plus résidant dans l’ensemble de la Suisse Source: Radtke T., Keller R., Krebs H., Horung R. (2011). Der Tabakkonsum der Schweizer Wohnbevölkerung in den Jaren 2001 bis 2010, Psychologisches Institut Sozial- und Gesundheitspsychologie Universität Zürich Gmel G., Kuendig H., Notari L., Gmel C. (2017). Monitorage suisse des addictions: consommation d’alcool, tabac et drogues illégales en Suisse en 2016. Addiction Suisse, Lausanne, Suisse
Monitage tabac en Suisse (2) 2001 – 2010 Monitorage sur le tabac Suisse personnes de 14 à 65 ans domiciliées en Suisse 2011 – 2016 Monitorage suisse des addictions personnes de 15 ans ou plus résidant dans l’ensemble de la Suisse Source: Radtke T., Keller R., Krebs H., Horung R. (2011). Der Tabakkonsum der Schweizer Wohnbevölkerung in den Jaren 2001 bis 2010, Psychologisches Institut Sozial- und Gesundheitspsychologie Universität Zürich Gmel G., Kuendig H., Notari L., Gmel C. (2017). Monitorage suisse des addictions: consommation d’alcool, tabac et drogues illégales en Suisse en 2016. Addiction Suisse, Lausanne, Suisse
Monitorage tabac en Suisse (3)
• 88 % des fumeurs: se déclarent non motivés à arrêter de
fumer dans le mois qui suit
• 58 % des fumeurs: se déclarent motivés à réduire leur
consommation de tabac !
70
60
50
40
30
20 2011
10 2013
0
% fumeurs 2015
souhaitant
réduire
Gmel G, Kuendig H , Notari L, Gmel C. Monitorage suisse des addictions: consommation d’alcool, tabac et drogues
illégales en Suisse en 2016. Lausanne: Addiction Suisse, 2017.
Kuendig H, Notari L, Gmel G. Désaccoutumance tabagique en Suisse en 2015 – Analyse des données du Monitorage suisse
des addictions. Lausanne: Addiction Suisse, 2016.Profil des fumeurs préférant la réduction à l’arrêt
• Sexe féminin
• Age plus avancé
• Absence ou rareté d’expériences d’arrêt récent: < 5 ans
• Forte dépendance
• Anxiété et /ou antécédents d’anxiété
• Dépression et / ou antécédents de dépression
• Consommation d’alcool plus fréquente et élevée
• Entourage fumeur
Petersen A et al. Prev Med 2017 Baha M. Prev Med 2014Quel impact d’une réduction tabagique pour la santé ?
• Réduction du nombre de cigarettes:
> 25 %: ↙ sécrétions bronchiques
> 50 % sur 2 ans: amélioration profil lipidique
> 85 %: ↙ déclin du FEV1
MAIS
> 50 % : ∅ baisse significative de la mortalité
La réduction du nombre de cigarettes:
a peu ou pas d’impact clinique et biologique
! Compensation respiratoire due à la dépendance nicotinique !
Simmons MS et al. Eur Respir J 2005 Bolliger CT et al. Nicotine and Tobacco Research 2002
Tverdal A, Bjartveit K. Tob Control 2006Mortalité avec consommation de 1 à 4 cigarettes/j
6
5 *
4
3 *
* Hommes
Femmes
2
* *
1
0
Toutes causes de Cardiopathie Cancer
mortalité ischémique pulmonaire
* = significatif
Bjartveit K, Tverdal A. Tobacco Control 2005Impacts cardio-vasculaires du tabagisme Salahuddin. Global Heart. 2012 Rigotti, Clair. European Heart J . 2013
Qu’attendre d’une réduction tabagique pour l’arrêt du
tabac ?
• Réduire à son rythme … pour mieux arrêter de fumer ?
ou
• Réduire pourrait-il être contre-productif pour arrêter de
fumer ?Bénéfices potentiels de la réduction tabagique • Renforcer sa motivation avec des actes même mineurs • ↘ la pression, la peur de perdre la face et la culpabilité • S’approprier sa démarche à son rythme
Bénéfices potentiels de la réduction tabagique
• Mieux évaluer ses liens psychologiques avec le tabac
• Chercher d’autres réponses aux émotions, au stress …
• Tester des stratégies comportementales
• Dissocier petit à petit le tabac des contextes habituels
• Anticiper les obstacles (prise pondérale, dépression …)
• Evaluer sa dépendance physique
• Trouver avec son médecin, son pharmacien, une substitution
adaptéeRéduction tabagique et entretien au cabinet
• Lors de réduction tabagique:
le médecin accompagne son patient au rythme de ce dernier:
- en respectant son autonomie
- en l’aidant à explorer son ambivalence
- en valorisant ses ressources et stratégies
- en le conseillant avec des aides personnalisées
- en le rassurant
- en encourageant l’espoir …Efficacité des substituts de nicotine chez les fumeurs
non motivés à l’arrêt
6 à 18 mois substituts de nicotine (gommes, inhaler…) vs placebo:
• 1ère méta-analyse:
↗ taux arrêt à 6 mois: 6.8 % vs 3.3 %
RR: 2.06 95% CI 1.34 - 3.15
Moore D. BMJ 2009
• 2ème méta-analyse:
↗ taux réduction > 50 % RR: 1.75 95% CI 1.44 – 2.13
↗ taux arrêt RR: 1.87 95 % CI 1.43 - 2.44
Lindson-Hawley N. Cochrane Rev 2016Substitution nicotinique versus placebo lors de réduction de la consommation
Effets sur l’arrêt du tabac ≥6 mois
Interventions to reduce harm from continued tobacco use
Cochrane Database of Systematic Reviews
13 OCT 2016 DOI: 10.1002/14651858.CD005231.pub3
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005231.pub3/full#CD005231-fig-0003 Lindson-Hawley N. Cochrane Rev 2016Bon profil de sécurité des substituts nicotine (NRT) en
réduction tabagique
• Bonne tolérance NRT dans réduction tabagique
• Effet secondaire possible: nausées
NRT vs placebo: 8.7% vs 5.3 % OR 1.69 (1.21 – 2.36)
• Risque surdosage: faible (titration du fumeur)
• Compendium suisse médicaments: gommes, pastilles, inhaler:
indication reconnue pour réduction
• Prise en charge partielle NRT par certaines
assurances complémentaires
Moore D. BMJ 2009Quels liens au quotidien avec le tabac ?
Sortie du travail Après repas
Tristesse Cafés
Déconcentra - Solitude
tion Ennui
Stress
Téléphone
Pauses
Rituel Compagnie
déjeuner fumeurs
Besoin Alcool
physiqueVignette clinique: liens de Mme T avec le tabac
Dépendance comportementale
Dépendance psychologique
Dépendance physiqueVignette clinique: dépendance physique de Mme T
faible moyenne forte très forte
Nombre de cigarettes / j < 10 10-19 20-30 > 30
Temps : mn entre
le lever-1ère cigarette > 60’ 31-60' 5’-30’ < 5’
Prendre le critère le plus élevé
Mme T: 15 cigarettes/j
1ère cigarette 10 mn post-réveil
Taux de monoxyde de carbone (CO): 25 ppmChoix de la substitution nicotinique
Patch Gomme: ne pas trop la mâcher
Cp sublingual Pastille Spray Inhaler
buccal
Outil d’aide à la décision www.pmu-lausanne.ch/pmu-tableau-arret-tabac.pdfAide décisionnelle pour le choix du traitement
Vignette clinique Mme T: réduction tabagique sur 6
mois (1)
• Stratégies: ↘ cafés, téléphone à l’intérieur, éloigne paquet…
• NRT: vaporette 1ère génération, nicotine 3 mg/ml: peu investie
inhaler, patch 25 mg introduit progressivement
• Travail autour des deuils et pertes réactivés par perte cigarette
• décès époux et deux frères par cancer
• ↘ contact avec deux frères atteints de maladie neuro-dégénérative
• perte monde du travail: retraite proche
• perte repères espace de vie (appartement, environnement social)
Expression: - de ses émotions
- de sa constance d’elle malgré les pertes
- du message de vie donné par épouxVignette clinique Mme T: réduction tabagique sur 6
mois (2)
• Travail de deuil autour de la cigarette compagne de vie:
investissement autres liens: amies
nouveau regard sur elle, bienveillant
30
• Après 6 mois de réduction: 25 Nbre de
arrêt du tabac sur 1 semaine 20 cig/j
15 Taux de CO
• Reprise de la cigarette suite au 10
5
stress déménagement
0
Inhaler
Inhaler
Inhaler
Inhaler,1/2 patch
Inhaler, patch
Inhaler, patch
Inhaler, patch
Inhaler, 2/3 patch
• Difficultés à se remotiver
Prise de congé de Mme TSuivi clinique Mme T (3)
• 3 ans plus tard: reprise de contact de Mme T
• Annonce avec fierté :
• arrêt du tabac depuis 2 semaines
• après réduction de sa propre initiative sous 3 semaines patch
• Poursuite réorganisation de sa vie après retraite
• Reprise envies – rêves
• Renforcement réseau d’amies
• Travail pour trouver la « bonne distance » avec l’époux décédé:
« Il m’a aidée pour cheminer dans cet arrêt du tabac »
« Je pensais d’abord aux autres, au travail. Je peux penser à moi »Bénéfices potentiels de la réduction tabagique
• Porter une réflexion sur le sens que peut prendre l’arrêt du
tabac dans son parcours de vieQuel intérêt d’un arrêt graduel du tabac chez des
fumeurs motivés à l’arrêt à court terme ?
• Vaut-il mieux arrêter de fumer d’un coup ?
ou
• Vaut-il mieux réduire progressivement quelques semaines
avant ?Arrêt « d’un coup » ou graduel chez des fumeurs
motivés à l’arrêt ?
• Revue 10 études RCT:
Arrêt graduel 2 à 5 semaines vs arrêt « d’un coup »:
- 3 études: substituts de nicotine
- 5 études: soutien comportemental
- 4 études: matériel informatif
• Résultats: pas de supériorité d’une méthode ou d’une autre
sur abstinence > 6 mois
Arrêt progressif vs arrêt d’un coup: RR: 0.94 (95% CI: 0.79 – 1.13)
Donc: choix pour le fumeur
Lindson-Hawley N. Cochrane Database Syst Rev 2012Quelle efficacité d’un prétraitement de varénicline
chez des fumeurs motivés à réduire leur
consommation puis arrêter à 3 mois ?
• Prétraitement 1 à 3 mois: varénicline vs placebo
• Durée totale traitement: 6 mois
• Possibilité de prolonger prétraitement (1-2 semaines habituellement)
jusqu’à 12 semaines pour fumeurs qui ne veulent ou ne
peuvent arrêter rapidement
• Possibilité de prétraitement mentionnée dans Compendium
Ebbert JO. JAMA 2015Varénicline et événements neuropsychiatriques
Etude EAGLES
Incidence globale des événements neuropsychiatriques
• similaire dans les 4 groupes de traitement
• plus élevée dans la cohorte psychiatrique: 5.8% versus 2.1% pAlgorithme de prise en charge du patient fumeur
Rev Med Suisse 2018;14:203-5La réduction tabagique: augmente les chances d’être
prêt lors d’une opportunité motivationnelle
Some days it’s hard to find motivation …
… some days motivation finds you !Cigarette électronique ou vaporette
1ère , 2ème et 3ème générationsLiquides Composition: • Propylène glycol, glycérol • Nicotine ou sans nicotine • Arômes, colorants, conservateurs • Liquides avec nicotine: autorisation d’achat à l’étranger ou sur internet (que pour usage personnel, volume maximal de 150 ml)
Emission de substances toxiques ?
• Pas de goudrons
• Pas de CO
• Possible présence de nitrosamines, métaux lourds,
formaldéhyde…
• Jusqu’à 450 x moins de résidus toxiques que dans une cigarette
combustible Breland 2014 Shahab L. Ann Intern Med 2017
• 1 flacon de 10 ml à 18 mg/ml = 180 mg nicotine!
Mesures protectrices pour les enfantsUsage de la vaporette en Suisse en 2016
• Consommation stable depuis 2014
• Usage dual fréquent
Kuendig H. Monitorage Suisse des addictions 2017Efficacité de la vaporette pour la réduction et l’arrêt du
tabac
Figure 6. Time-course (at Week-6, -12, -24, and -52) of changes
in the number of reducers and quitters in the ECLAT study
(intention-to-treat analysis; all three study groups combined
together).
doi:10.1371/journal.pone.0066317.g006
Caponnetto PLoS One 2013Rôle du vapotage dans la réduction et l’arrêt du tabac ?
• Enquête populationnelle Europe
• Plus d’un tiers des vapoteurs réguliers rapportent avoir
réduit ou stoppé leur consommation de cigarettes
• 9 mio fumeurs rapportent avoir réduit leur tabagisme
• 6 mio fumeurs rapportent avoir arrêté de fumer
Farsalinos KE. Addiction 2016Comparaison vaporette avec nicotine/sans nicotine
Arrêt du tabac
2 études
Petits collectifs
Cochrane Database of Systematic Reviews
14 SEP 2016 DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub3
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub3/full#CD010216-fig-00101Vaporette: quels conseils ? • En remplacement de la cigarette: réduction risques santé • Méthodes soutien et médicaments démontrés efficaces: recommandés en priorité • Ne pas décourager son usage si c’est le choix du patient
Vaporette: quels conseils d’utilisation ? • Modèle: préférer modèles de 2ème ou 3ème génération • Liquides: • Nombreux arômes: les préférés sont tabac et menthol • Concentration de nicotine de 0 à 20 mg/ml • Liquides à tester • 18mg/ml convient généralement aux fumeurs de 20 cig/j • 2-3 ml liquide par jour • Prix de la vaporette: à partir 50 Fr.-
Vaporette: quels conseils d’utilisation ?
Autres conseils:
• Recharger batterie le soir, éventuellement 2ème batterie
• Changer la résistance toutes les 2-3 semaines ou si modification
goût ou vapeur
• Bien s’hydrater pour éviter sécheresse oro-pharyngée
• Lors 1er remplissage, attendre quelques minutes que la mèche
soit imbibée avant de vapoter
http://helveticvape.ch/WP/wp-content/uploads/2016/03/HV-Vapotage-Le-guide- pour-se convertir-
facilement.pdfProduits chauffant le tabac
• Systèmes avec batterie destinés à chauffer du tabac
• Cigarettes spéciales ou capsules de tabac
• Développés par l’industrie du tabac
• Produits commercialisés en Suisse à partir de 2015
49Quelle est la composition de l’aérosol des produits du
tabac chauffé?
Analyse émissions de l’iQOS
• Nicotine en quantité similaire à la cigarette conventionnelle
• Composés toxiques similaires à la cigarette conventionnelle
mais en concentrations inférieures
• Composés organiques volatiles
• Hydrocarbures aromatiques polycycliques
• CO
• Présence de composés typiques de la pyrolyse lors de
l’utilisation de l’iQOS
• Malgré des températures de chauffe plus basses, l’iQOS émet
de la fumée
Auer R. JAMA Intern Med 2017Conclusions
• La réduction de consommation du tabac
• Apporte peu de bénéfices pour la santé
• Est plus efficace sous substitution nicotinique
• Donne l’opportunité de mettre en place des stratégies pour l’arrêt
• Peut constituer une étape judicieuse favorisant l’arrêt du tabac chez des
fumeurs peu motivés
• Peut être soutenue chez des fumeurs motivés préférant réduire quelques
semaines avant l’arrêt du tabac
• Les traitements pharmacologiques restent les traitements de 1ère ligne
• Le vapotage ne doit pas être découragé chez les fumeurs souhaitant réduire
ou arrêter leur consommation de tabacMerci pour votre attention
©Crans-Montana Tourisme & Congrès / Olivier MaireVous pouvez aussi lire
