Prévention de l'atopie Issues pratiques - ABEFORCAL : 5è journée de réalités allergologiques interactives 17 novembre 2018
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Prévention de l’atopie
Issues pratiques
ABEFORCAL : 5è journée de réalités allergologiques interactives
17 novembre 2018
Docteur JACQUES Isabelle
Pédiatre, Pneumo-allergologie
HUDERF (1020 Bruxelles) - Pratique privée (1170 Bruxelles)
Atopie – définitions
Atopie sensibilisation(s) manifestations atopie
AA → DA → RA → asthme
propension IgEspécifiques « marche allergique »
à développer IgE alimts
(IgE élevées et/ou PT +) acariens/animaux
« terrain allergique » pollen…
NRS AR m. allergiques :
NRS atopique ou
≥ 1 « membre famille 1er degré» avec terrain ou m. allergique
Facteurs de risque atopie/m. allergiques
Niveaux de prévention
Génétique
Environnement: pollution, tabac, irritants / acariens, animaux.. / infections- AB précoces
Alimentation : mère (grossesse) (allaitement), NRS
Microbiote
1 2
Prématurité NRS AR Sensibilisation(s) M. allergiques
Césarienne Barrière cutanée
AA → DA → RA → asthme
altérée
NRS non AR
Prévention primaire 3
Prévention secondaire
Prévention tertiaire Symptômes
Microbiote
Composition:
- Génétique
- Immunité innée
- Facteurs envirt:
- Expo précoce microbes- AB
- mère- mode naissance- alimentation
Théorie
double
Prénatal Naissce J4 4-6 M 2-3 a exposition
Voie basse:
TD inoculation
stérile orale flore Phase transition
vaginale et (dès sevrage, intro solides)
Théorie
digestive
mère Flore hygiène
adulte:
Allait: bifidobactéries +++,
lactobacilles
Firmicules,
(sinon flore diversifée) bactéroïdes
Régime éviction pdt grossesse/allaitement - prévention allergies
• Etudes:
• éviction (LV, œuf, arachide): ne ↓ pas risque allergies (pf ↑)
• consommation arachide : peut ↓ risque allergie arachide chez enfant
• Méta-analyses (Revue Foisy - Cochrane Kramer 2012 – méta-analyse Garcia Larnsen 2018)
• éviction inefficace en prévention m. allergiques – données non concluantes/ inconsistantes
- pas régime éviction pdt grossesse/allait en prévention AA/m.allergiques (grade 2B)
- nécessité autres études pour arachide
- ingestion alimts allergists pdt grossesse/allait: pourrait protéger AA mais les
favoriser est prématuré
Allaitement – prévention allergies
QUESTION 1
Maman va accoucher de son 2ème bébé. Le premier est non atopique. Le papa
présente de l’asthme. Vous préconisez l’allaitement exclusif en prévention primaire
au futur bébé avec les arguments suivants.
Quel argument est valable?– 1 à plusieurs réponses vraies possibles:
1. Allaiter pour diminuer risque allergies en général
2. Allaiter pour diminuer risque APLV
3. Allaiter pour diminuer risque DA
4. Allaiter pour diminuer risque asthme à long terme
Allaitement / DA – prévention primaire
Etudes et méta-analyse
• 2 études RCT:
• Kramer 2001: soutien allait, durée allait ↑ /↓ signift risque eczéma
• Flohr 2011 (ISAAC phase 2): durée allait < 3 M / risque eczéma légèrt ↑
• Méta-analyses (Yang 2009 - Revue Foisy 2011- Garcia Larnsen 2018): allaitement exclusif
• soit pas ↓ significative risque DA
• soit ↓ significt risque eczéma mais uniqt chez enft AR et < 2 ans/ jusque 12 M
Efficacité allaitement 3 M en prévention primaire eczéma:
controversée mais probable < 2 ans
Allaitement / asthme – prévention primaire
Etudes et méta-analyses
• Etudes:
• allait 3-4 M : ↓ risque sifflements liés aux IVRS < 4 ans (études 1990 – 2010)
• allaitement exclusif: ↑ risque siffts répétés > 6 a chez enfts atopiques + mère asthmatique
• durée allait ↓: ↑ risque asthme précoce (den Dekker 2016) (Tx 2001)
• Méta-analyses:
• (Lodge 2015): durée allaitement ↑ - risque asthme 5- 18 a ↓
• (Dogan 2014 - Garcia Larnsen 2018): allaitement ↓ risque asthme ds cert tranches âge
- résultats parfois conflictuels
- allaitement 3-4 M ↓ risque siffts répétés jusqu’environ 6 a mais surtt < 2-4 ans
Allaitement / autres m.allergiques - prévention primaire
Etudes et Méta-analyses
RA
- Etude 2015 (Jelding-Dannemand): allaitement exclusif non associé RA à 7a
- Méta-analyse: - Mimouni 2002: allait 3 M efficacité limitée en prévention primaire RA (suivi 2 a)
- Lodge 2015: durée allaitement ↑ - risque RA ≤ 5 a ↓ (évidence faible)
AA (peu études)
Revue 2014 (Muraro, Kramer): allaitement exclusif 4 M chez NRS AR ↓ risque APLV jusque 18 M
≠ AA en général
m.allergiques
Méta-analyse 2018 (Garcia Larnsen): données non concluantes/inconstantes
Allaitement exclusif 4 M peut ↓ risque APLV < 2 ans
Effet sur AA en général et à long terme reste à démontrer
Laits artificiels – prévention allergies
• Lait à base PLV:
• Lait conventionnel (formule standard)
• Lait hydrolysé (hydrolysat) :
• Partiel (pHF): protéines lactosérum ou mélange protéines( LS/caséine)
• Poussé « extensif » (eHF): protéines LS ou caséine
• Lait soja
• Lait riz
• Formule à base acides aminésLaits artificiels – prévention allergies
Allergénicité des hydrolysats
• Allergénicité liée source protéines (LS et/ou caséine) → épitopes conformationnels
ou séquentiels (linéaires)
• Diminuée par:
• Hydrolyse : 2 procédés
• chaleur: détruit épitopes conformationnels (prot lactosérum) - pas caséine
• enzymatique: détruit épitopes linéaires (séquentiels) des prot LS et caséine
→ degré hydrolyse variable pour chaque hydrolysat (profil distribution prot PM différent)
• ultra-filtration
• hydrolysat partiel ou poussé: 2 définitions selon
• degré hydrolyse : « poussé» si < 1 % protéines PM < 1500 Daltons
• tolérance clinique : « poussé» si toléré par ≥ 90% enfants APLV (TPO DA puis ouvert)QUESTION 2 Maman va accoucher de son 2ème enfant. Le premier a une DA. Vous justifiez pour son futur NRS (1 ou plusieurs réponses valables = vraies): 1. Allaitement exclusif 4-6 mois, pour prévenir les allergies en général 2. Lait soja plutôt que l’allaitement, pour prévenir les allergies 3. Hydrolysat partiel plutôt que l’allaitement, pour prévenir les allergies 4. Hydrolysat partiel/poussé en prévention allergie, si allait impossible 5. Nan HA en prévention eczéma, si allait impossible
Etude GINI 2003 – 2007 – 2013 - 2016
(RCT, multicentrique, double aveugle, long terme)
• But: évaluer effet préventif de différents hydrolysats sur manifestations
d’allergie chez NRS AR, comparé au lait conventionnel
• 2252 BB à terme, BS : randomisés en 4 groupes: 1 des laits entre 1-4 mois, en
complément/remplacement allaitement (exclusif 4 M, évent jusque 6 M):
• n = 556: Nutrilon premium (lait conventionnel, CMF
• n = 557: Nan HA (pHF-W )
• n = 580: Nutramigen (eHF-C)
• n = 559: Nutrilon pepti (eHF-W)GINI - résultats
1 an 3 ans 10 ans
Incidence cumulative DA à 10 ans
Nutramigen ↓ signif m. allergiques
Nutramigen et Nan HA ↓ signif DA idem (mais pas asthme NN) idem
Si AF DA: Nutramigen ↓ signif m.allerg/DAGINI - résultats à 15 ans
Nutramigen: ↓ risque asthme
entre 11-15a
Nutramigen et Nan HA:
↓ risque RA entre 11-15a
↓ signif DA (idem)
Pas d’effet eHF-W
Pas d’effet hydrolysats sur
sensibilisation
Efficacité certains hydrolysats: pHF-W , eHF-C
Degré hydrolyse ne garantit pas efficacité
Allergénicité résiduelle: - source protéique (LS/caséine)
- degré hydrolyse
- procédé hydrolyse (change séquences peptidiques et varie selon chaque firme lait)BOYLE 2016 (Méta-analyse)
• but: évaluer efficacité différents hydrolysats (pHF – eHF) en prévention allergie, chez NRS AR
comparés lait conventionnel
• Inclusion: RCT/CT
• Résultat:
• pHF versus CMF:
• Pas efficacité : sur eczéma/ asthme/ AA jusque 14a
• Efficacité : RA de 0-4 a mais pas 5-14 a (mais inclusion 1 étude avec pbl méthodologie)
• eHF versus CMF:
• eHF W/C : pas efficacité sur eczéma, AA, RA, asthme
• eHF-C < 1a : efficacité sur eczéma entre 5-14 a mais pas 0-4 a
• eHF-W: pas efficacité sur eczéma qque soit l’âge
• comparaison eHF et pHF: pas de différence sur risque AA/eczéma, asthme, RA
• combinaison eHF et pHF (incluant GINI - PPanalysis): efficacité sur eczéma 0-4 a mais pas
asthme, RA, AA
Pas d’évidence d’efficacité eHF et pHF sur risque allergie (surtt APLV) ni eczéma
Remise en cause des guidelines en faveur des hydrolysats en prévention allergie
BMJ 2016, 352:i974Szajewska 2017 (Méta-analyse)
• But: évaluer efficacité 1 seul pHF-W (Nan HA) en prévention eczéma/ m.allergiques chez NRS AR,
comparé au lait conventionnel
• Inclusion: 8 RCT
• Résultat:
confirme efficacité significative Nan HA en prévention DA/ allergies
par rapport au lait conventionnel chez NRS AR (degré évidence faible)
• Financement: universitaire
• Limites: méthodologie limitée de cert étudesControverse: hydrolysats
• Méta-analyses:
• « PICO » has to be the same (population – intervention – comparison – outcome)
• études : RCT (méthode randomisation/attribution traitement fiable)
• conflits intérêt (financement étude/évaluateurs par firmes) – transparence
• Chaque hydrolysat est différent: évaluation séparément (efficacité/sécurité)
• Nécessité consensus sur définition hydrolysats poussés « eHF » :
→ standardisation des méthodes d’analyse: degré hydrolyse
%tage protéines de PM < seuil
quantific prot résiduelles (BLG- caséine)
→ vérification par étude clinique (preuve efficacité)pHF: directive européenne (application 2/2021)
Critères Protéines Exigences
Source Protéines 63% d’isolat de lactoserum dépourvu de CGMP
+
37% de concentré de lactoserum doux
Procédé d’hydrolyse Procédé en 2 étapes :
traitement thermique
+ Tous les hydrolysats
hydrolyse enzymatique utilisant une trypsine ne sont pas identiques
Concentration en 1,86g/100kcal à 2,8g/100kcal
Protéines sur base d’évaluation clinique
Sûreté et efficacité Evaluation cliniqueVers de nouvelles recommandations?
Sociétés scientifiques Recommandations internationnales actuellesACIA
US NIAD 2010 - Pas éviction pdt grossesse/allaitement (grade B – évidence 1-2)
CSACI 2013 - Allaitement exclusif (tous NRS) 4-6 mois (grade C – évidence 2-3) ou (grade A-B – 1)
AAAAI 2013 - NRS AHR : lait hydrolysé (partiel ou poussé) 4 mois en prévention surtt DA (APLV, allergie)
EAACI-ESPGHAN 2014 - NRS non AR: lait conventionnel
- Dès 4 mois (tous NRS): lait conventionnel
Sociétés scientifiques Nouvelles recommandations?
AAP, AAAAI, EAACI en cours de révision
ASCIA 2016 Pas d’évidence de recommander hydrolysats partiels/poussé par rapport au lait conventionnel
en prévention eczéma/ AA/ RA/ asthmeDiversification
Evolution des recommandations
1960 2000 2008 2013 2015?
Tous NRS : Ts NRS: 4-6 M NRS AR/non AR: dès 4 M (4-6 M)
dès 3 M NRS AR: alimts allergists ≥ qd tient assis, 1 nouvel aliment tous 3-5 jours, y
NRS AR: pas
12M: lait 1 an compris pour les aliments allergisants (AAAAI 2013)
d’évidence de
oeuf 2 a
retarder intro
ara/FAC/poisson > 3a
aliments NRS AR/non AR: dès 4 M, sans encourager
(SEP 2000, AAP 2000)
allergisants spécialement aliments allergisants (lait, oeuf, ara)
(AAP 2008) (grade C – évidence 2-3)
si NRS AR : pas éviction des aliments allergisants
(grade C – évidence 2-3)
(EAACI et ESPGHAN 2014 )Arachide: étude LEAP
Evaluer effet consommation/éviction précoce ara sur le déveplt allergie ara
Recrutement: 12/2006 – 5/2009: 834 NRS
270
éviction ara 5 a
PT 0 mm: 542 - 3X 2g ara/sem
TPO ara
272
640 consomm ara 5 a
+:1
51 éviction ara
éviction ara 5 a
-
PT 1-4 mm: 98 47 TPO ara 3X 2g ara/sem
consomm ara 5 a
+: 6
éviction ara
Inclusion:
- NRS AHR allergie ara: DA modérée-sévère et/ou allergie œuf (Du Toit 2012)
- âge: 4 -11 M (âge moyen 7,8M)
- PT ara départ < 4 mm Du Toit et al, NEJM 2015Arachide: étude LEAP Suivi: 1a – 2a ½- 5a: csult PT ara IgE/ IgG/ IgG4 ara Sympt allergie ara Suspicion autre AA Evaluation à 5 ans par TPO ara (intention to treat analysis) Réduction risque d’allergie ara: 86% : gpe PT négatifs au départ 70% : gpe PT 1-4 mm au départ 81 %: 2 groupes confondus
Arachide: étude LEAP-On
Persistance effet observé > 12 mois d’arrêt de consommation ara?
Recrutement: 5/2011 – 5/2014
Inclusion:
556/628 enfts qui ont terminé étude
LEAP appartenant aux 2 groupes
(éviction ou consommation ara 5 ans)
Protocole: éviction ara pdt 12 mois à la
fin étude LEAP dans tous les groupes
L’effet préventif se maintient 12 mois après arrêt consommation ara
→ effet se maintient > consommation ara « ad libitum »?: follow-up en cours
Du Toit NEJM 2016Aliments allergisants: étude EAT
Effet intro précoce 6 aliments allergisants chez NRS allaité
sur le déveplt allergie à ≥ 1 de ces aliments
• Recrutement: 11/2009 – 7/2012
• Inclusion:
• 1303 NRS, allaitement exclusif 6 mois, population générale
• âge: 3 M (âge moyen 3,4 M)
• Randomisation 2 groupes
• 651: « intro standard »: allaitement exclusif 6 mois (puis intro alimts allergists libre)
• 652: « intro précoce »:
• 6 alimts allergists (lait → œuf poule cuit, ara, sésame, poisson → blé)
• 2g 2X/sem 3-6 mois (puis intro alimts allergists libre)
Pour autant que : - PT à l’inclusion négatifs (22)
- PT à l’inclusion positifs (33) mais TPO négatif
→ si TPO + (7): éviction alimt
Perkin et al. NEJM 2016Aliments allergisants: étude EAT
Suivi: 1a – 3 a
- Questionnaire alimentaire:
1X/M jusqu’à 1 a puis 1X/ 3 M
fréquence, dose chque alimt « gpe intro précoce »
- Csult ( + si suspicion allergie ds questionnaire)
Analyse per-protocole:
Réduction risque d’allergie
67%: 1 des 6 aliments
75 %: œuf
lait, sésame, poisson: NS
blé: TPO négatifs ds 2 groupes
Réduction signif risque sensibilisation cutanée ds gpe
intro précoce
à 3 a : 1 des 6 aliments, ara, lait, sésame
à 1 a : 1 des 6 aliments, ara, oeufAliments allergisants: étude EAT
Analyse dose-réponse
Allergie alimentaire Sensibilisation cutanée 36 moisŒuf: études randomisées
Age intro aliments allergisants NRS
Méta-analyses
2016 (Ierodiakonou) : risque allergie (146 études RCT/observationnelles (dont 93 sur allergies)
- ara : intro 4-11 M ↓ allergie arachide (évidence modérée) - 2 RCT/ n=1550 (LEAP et LEAP on
- oeuf : intro 4-6 M ↓ allergie œuf (évidence modérée) - 5 RCT /n=1915 (HEAP- STAR - STEP- BEAT - PETIT)
↔ intro précoce ara et oeuf ne ↓ pas risque autres AA
- lait, poisson … (peu études): pas d’évidence que intro précoce ↓ AA/DA/ RA/asthme
2018 (Waidyatillake) : risque eczéma (17 études (dont 2 RCT) – hétérogènes) : pas associationQUESTION 3
Lesquelles de ces propositions sont correctes (1 ou plusieurs réponses vraies):
1/ chez NRS avec DA sévère et/ou AA, sont conseillés avant intro arachide
tests allergiques (IgEs et/ou PT suivi d’un éventuel TPO)
et/ou supervision de l’intro aliments allergisants
2/ 6 g/sem semble être la dose min efficace pr prévenir allergie à arachide et œuf
3/ ITO ara peut résoudre APLV, allergie à l’œuf, DA
4/ ITO ara prévient apparition d’allergie FAC et sésameNouvelles recommandations - diversification
Recommandations internationales actuelles
USA (NIAID) 2017: Ara: 3 catégories de risque
surtt pour arachide - NRS sans DA/allergie: intro ara selon préférence famille – dose libre
- NRS AR (DA légère à modérée): intro ara vers 4-6 mois (domicile) – dose libre
- NRS AHR (DA sévère et/ou allergie œuf) ds régions où allergie ara prévalente
- Intro ara vers 4-6 mois (domicile ou sous supervision médicale) – au moins 2g 3X/sem
- Après bilan allergo : IgEs et/ou PT, suivi d’un TPO si positif
- autres aliments allergisants: pas de bénéfice à retarder intro
Australie (ASCIA) intro précoce (dès 4 mois) tous aliments allergisants chez tous NRS (AR ou non)
2017Nouvelles recommandations - diversification
Recommandations internationales actuelles
UK 2018 Allaitement exclusif environ 6 mois (jusque 12 mois si possible)
(conseils SACN/COT NRS non AR: diversif (4)-6 M, dès que NRS prêt: y compris œuf/ara, puis autres aliments
2018 et BSAI) allergisants
NRS AR (1 membre famille AA):
- idem
- éventuel avis allergo (sans retarder intro aliments allergists)
- bilan allergo < intro: pas en routine
NRS AHR (DA modérée - sévère < 3mois, AA suspecte):
- diversif dès 4 M, dès que NRS prêt: y compris œuf cuit puis ara puis ô aliments allergits
- bilan allergo (IgEs et/ou PT) et/ou supervision médicale < intro œuf/ara : souhaité
(sans retarder intro aliments allergists)Probiotiques - prévention primaire allergies
Etudes RCT
DA:
• Kalliomaki 2001 et 2007: Lactobacilus rhamnosus GG en pré et post natal réduirait de
50% risque DA à 2-4-7 ans (controversé par Koop 2008)
• Wickens 2008-2012-2013: L rhamnosus ↓ significt prévalence eczéma à 2-4-6 ans
(contrairement à une autre souche)
Asthme/ RA : variable ( Kalliomaki 2003, Kuitunen 2009, Jensen 2012, Abrahamsson 2013, West 2013, Wickens 2013)
AA/sensibilisation: inefficace chez NRS AHR (Muraro 2014: 4 RCT entre 2008 et 2011) ou non AHR (Prescott 2008)Probiotiques - prévention primaire allergies
Méta-analyses
• DA chez NRS : efficaces (grade modéré) (1):
• Pelucchi 2012: ↓ incidence DA 21% ds groupe traité pdt 2 premières années (pas à 4 ans)
• AA (2)/ m.allergiques / sensibilisation: inefficaces (1)
Hétérogénéité études:
- Population étudiée: svt NRS AR - parfois uniqt mère sensibilisée ou pop non sélectionnée
- Timing/durée traitement : prénatal (svt 4-6 dernières sem de grossesse) – postnatal: très variable
- Souche: unique ou combinée (Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) = la plus étudiée, résultats variables pf
avec même souche)
- Dose: 108-1010 CGU selon études
- méthode administration: mère (grossesse - allaitante), enfant (supplt - dans lait pour NRS)
- effet étudié: sur DA, sensibilisation, autre m allergique
(1-2): Osborn 2007, Lee 2008, Tang 2010, Doege 2012, Pelucchi 2012, Azad 2013, Kong 2014, Fiocchi 2015, Zuccotti 2015, Panduru 2015
(2): Kong 2014Probiotiques - prévention primaire allergies
Méta-analyses
• Sécurité: bonne pré/post natal chez sujets en BS, mais
• Immunodéprimé, préma (risque théorique infection systémique …)
• Septicémie LGG: 1 enft avec S. intestin court (Kunz 2004)
• Contamination moisissures, PLV (ds aliments commerciaux) → 1 cas anaphylaxie chez APLV
(Lee 2007)
• Garcia-Larsen 2018:
• ↓ risque sensibilisation PLV entre 1-2 a (grade faible) 9 études :
• supplt fin grossesse et pdt allait: peut ↓ risque eczéma
ne ↓ pas sensibilis autres allergènes (19 études ) (grade modéré)
• Efficacité supplémentation: postnatale maternelle > enfant (p =0,016)
→ Envisager supplémentation quotidienne par L. Rhamnosus: 36-38 sem → 3-6 M allait?Prébiotiques – prévention primaire
Revues et méta-analyses
• RCT DBPC 2008 - 2012 (Arslanoglu) : NRS AR
• lait hypo-allergénique enrichi en prébiotique 6 M (versus lait enrichi en placébo)
• ↓ significative risque DA à 2 et 5 a
• ↓ significative risque asthme à 2 a mais pas à 5 a
• RCT DBPC 2010 – 2015 (Grüber) : NRS non AR
• lait conventionnel enrichi en prébiotique 12 M (versus lait non enrichi)
• ↓ risque DA à 1 a (p=0,04) mais pas à 5 a
• pas ↓ risque asthme à 5 a (Gruber 2015)
• Cochrane 2013 (Osborn- RCT et non RCT)
• prébiotique NRS (versus pas prébiotique): efficacité en prévention DA ( p=0,03) (4 études)
• pas efficacité pour asthme (2 études)
• Méta-analyse 2018 (Garcia-Larsen) comparant laits avec/sans prébiotiques (9 études):
• pas de ↓ eczéma
• données non concluantes/ inconsistantes sur risque m. allergiqueOméga 3 et 6 (PUFA)- prévention allergie
• Qq études observationnelles: ↓risque dévelpt asthme
• Cochrane 2015 (Gunaratne - 8 RCT): supplts pdt grossesse et/ou allait ↓risque eczéma IgE/
sensibilisations surtt œuf /allergies IgE entre 12-36 M (évidence limitée) – pas RA/asthme
• Revue/méta-analyse 2016 (Best): supplt pdt grossesse bénéfice possible sur m.allergiques enft
résultats inconsistants
• Méta-analyse 2018 (Garcia Larsen):
• suppts huile poisson pdt grossesse/allaitement peuvt ↓risque de sensibilisation allergique à l’œuf
à 1 a (6 études) (grade modéré). Efficacité pdt grossesse > allaitement seul (p =0,032)
• Supplt pdt grossesse: ↓ risque de sensibilisation allergique à ara
• Pas d’association avec sensibilisation aux autres allergènes/m. allergiques
• Données non concluantes/ inconsistantes pour AA et supplt oméga 6 ds m.allergiques.
→ envisager supplt huile poisson: 20 sem grossesse → 3-4 mois allaitement?
↔ Fleischer 2018: supplt pdt grossesse/allaitement non recommandés en prév allergie (grade 2C)Pré/pro-biotiques en prévention atopie/allergies
Sociétés savantes GUIDELINES
NIAID 2010 pas prise position
EAACI 2014 (Muraro) pas pré/pro/symbiotique (hétérogénéité des études et les résultats variables)
WAO 2015 probiotiques chez femme enceinte/allaitante et NR AR (m.allergique 1er degré)
(sans spécifier début/fin traitement, souche/dose)
WAO 2016 (Yepes-Nunez) prébiotiques uniquement si NRS s/s lait artificiel (même partiel)
Garcia Larsen 2018: nécessité évaluer
sécurité/coût supplts probiotiques et huile
poisson aux femmes enceinte et allaitantes
Vers de nouvelles recommandations?Vitamines – prévention allergies
Etudes
• Vitamines – prévention AA: controversé
• Vit D: supplts pdt grossesse ↓ risque sifflements répétés enft? - 2 DBPC 2016:
• Litonjua (VDAART study): n= 836 en 2 gpes, popul AR
• Suppts Vit D mère pdt grossesse (dès 10-18 sem): 4400 UI/j versus 400 UI/j + placebo
• Ds gpe traité (enft 3 a): ↓ 6,1 % incidence asthme /siffts répétés (p= 0,051), ↓ % IgEs + (p 0,02)
pas ↓ apparition eczéma, IVRI, IgE tot
vit D départ > 30 ng/ml : risque asthme le plus bas (Wolsk 2017)
• Chawes: n= 623 en 2 gpes, popul non AR
• Suppts Vit D mère (24 sem grossesse – 1 sem > naissce): 2800 UI/j versus 400 UI/j + placebo
• Ds gpe traité (enft 3 a): ↓ risque asthme persist mais p = 0.16
ajusté taux vit D mère (fin étude): ↓ signif pr taux ↑ (p 0,03)
→ dose supplt vit D– début/durée traitement (pré/post natal), taux initiaux vit D en début grossesse !Vitamines – prévention allergies
Revues et Méta-analyses
• Revue 2016 (Yepes-Nunez) puis 2018 (1 RCT, 4 non RCT)
• pas d’évidence que supplts Vit D lors grossesse/allait ↓ risque m.allergique enft
• non conseillé par WAO 2016 (grade très faible)
• Revue/méta-analyse 2017:
• Vahdaninia (3 RCT) : vit D prénatal pourrait ↓ risque asthme enft
• Wolsk 2017 (2 RCT) : supplt vit D prénatal ↓ signif risque asthme enft surtt si ≥ 30 ng/ml lors
randomisation
• Méta-analyse 2018 (Garcia- Larsen - 1 RCT, 4 non RCT)
• pas d’évidence que supplts Vit D lors grossesse/allait/enfts ↓ risque DA, RA, asthme
• grade certitude très faible - hétérogénéité études observationnelles
→ Fleicher 2018: supplt vit D pdt grossesse/allait non recommandés en prév allergies (grade 2C)QUESTION 4 L’apparition de DA peut être prévenue par les mesures suivantes (plusieurs réponses vraies possibles): 1. Éviction des acariens 2. Probiotiques en prénatal/première enfance 3. PUFA en prénatal 4. Allaitement 5. Hydratation cutanée dès la naissance chez le NRS AR
Barrière cutanée - prévention atopie/allergie DA = m. inflammatoire peau favorisée: AF m.atopique, âge, garçon Association m. allergiques mais inefficacité prévention primaire par éviction Altération barrière cutanée Sensibilisation allergénique via peau - filagrine - stratum corneum → améliorer barrière cut (émollients) chez NRS AHR pour ↓ risque eczéma et sensibilisations?
Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers
effective atopic dermatitis prevention
• Recrutement 430 NRS: pdt grossesse (UK) – post-natal (USA): 5/2010-5/2011
• Inclusion: 124 NRS AHR DA (≥ 1 m.allergique 1er degré) BS
• Exclusion: L. rhamnosus pdt gross, préma, pbl cut génét, aN cgénitale, hydrops, ↓immunitaire
• Randomisation ≤ 3 sem de vie (AF, mutations filaggrine, mode naissance identiques)
• groupe interventionnel (n=64): émollient tt corps sauf tête (choix parmi 3) ≥ 1X/j de 3 sem de vie max - 6 M
• groupe contrôle (n=60): pas d’émollient
• Suivi: inclusion: csult, recherche 4 mutations filaggrine
infirmière: tél (10 jours – 6 sem) - csult 12 sem - tél 18 sem
dermato ou infirmière spécial dermato: csult 24 sem (évaluation cut en aveugle)
à 6 mois: 22% DA ds groupe émollient ↔ 43% groupe contrôle
↓RR de DA de 50% ds groupe traité (p = 0,017)
Simpson JACI 2014Application of moisturizer to neonates prevents development of
atopic dermatitis
RCT - Application émollient en néonatal prévient DA et sensibilisations?
Suivi dermato:
DA: eczéma prurigineux ≥ 4 sem
eczéma : idem ≥ 2 sem
rash cut: rash/eczéma sans prurit
Recrutement pdt
grossesse: 183 futurs
NN AHR DA (≥ 1 cas DA Randomisation 2 groupes à 1 sem de vie:
1er degré): 11/2010 – 59: groupe interventionnel: applic émollient 1X/j jusque 32 sem
11/2013 59: groupe contrôle: pas d’émollient
Horimukai JACI 2014Application of moisturizer to neonates prevents development of
atopic dermatitis
Application émollient pdt
32 premières sem de vie
↓ risque DA/eczéma.
La sensibilisation
allergénique pdt cette
période est associée à
l’eczéma mais pas à
l’utilisation d’émollient.
P = 0.012Environnement– prévention allergies
Evictions
PREVENTION PRIMAIRE
- Etudes:
• Mesures éviction uniques (anti-acariens ou diététiques seules): ne ↓ pas risque asthme
• Mesures éviction multiples (anti-acariens précoces + autres) : ↓ risque asthme ≠ allergies
- Revue (Van Schayck 2007): interventions préventives multiples (plusieurs allergènes) ↓risque
asthme contrairement aux interventions uniques
PREVENTION TERTIAIRE
- Revue (Simpson 2005):
- Enfant: évictions seules ou multiples (tabac, sensibilis...) ↓ significt S. asthme
- Adulte (2 études DBPC): usage isolé de housses n’améliore pas le contrôle de l’asthmeEnvironnement – prévention allergies
ITA – prévention primaire?
1 Sensibilisation(s) 2
NRS AR Manifestations
Prévention primaire
Prévention secondaire AA DA RA X asthme
Prévention tertiaire ITA? modérée-sèvère
IT SL/SC 3 a: graminés/bouleau
3
X
symptômesITA - prévention primaire m. allergiques
Étude RCT (Holt 2013)
• Inclusion:
• 50 enfts AR (AP DA et ≥ 1 sensibilisation alimentaire, et AF +)
• 18 – 30 mois
• Randomisation 2 groupes:
• IT SL aéroallergènes (7,5 mcg acariens, chat, mixture graminés) 1X/j pdt
12 M
• gpe contrôle: placebo
• Sécurité: bonne
• Résultat à 4 ans: pas de différence de sensibilisation / asthme entre 2 groupes
→ fenêtre opportunité < 12 M? - critères inclusion? - dose allergène?RCT: primary prevention of atopy using HDM OIT in early
childhood (MAP study)
Phase interventionnelle Phase de suivi
Recrutement: 1/2011 – 10/2014 54: Placebo 2X/J
111
57: SLIT acariens (11 mcg) 2X/j
Inclusion:
- NRS AHR atopie
- âge: 5-9M 3M 9M 12 M 15M 18 M
- PT départ 6 allergènes: - PT PT PT PT PT
questionnaire questionnaire questionnaire
PS PS
Contact téléphonique ≥ 1X/M Zolpkipli JACI 2015RCT: primary prevention of atopy using HDM OIT in early childhood
(MAP study)
Résultats > R/ 12M : effet protecteur sur dévelpt atopie (PT +) mais pas sur dévelopt sensibilisation acariens
Toute sensibilisation Sensibilisation acariens
P= 0,028 P = 0,6
→ - pas différence: IgEtot , IgEs, IgG acariens, RAST fx5/Phadiatop, apparition DA / asthme
- sécurité bonne – compliance 56% versus 65% (gpe traité versus contrôle)
- Limites: « n » faible - 1 an ITA – dose efficace?
→ résultats à 3 ans à venir (18 M > arrêt traitement) puis à 6 ansConclusion - issues pratiques
PREVENTION PRIMAIRE
ALIMENTATION
- Pas régime éviction pdt grossesse/allaitement (tous NRS)
- Allaitement: 4-6 M si possible (tous NRS), ou
- Laits artificiels :
NRS non AR: lait conventionnel (LC)
NRS AR: pHF Nan HA (discuté) ou eHF (révision guideline nécessaire) 4-6 M puis LC
- Intro solides/aliments allergists: 4-6 mois y compris œuf/ara
Soit tous NRS
Soit selon risque allergie arachide (œuf): NRS AR (DA L/M ou 1 m.allergique 1er degré)
AHR (DA M/S < 3 M et/ou allergie alim/œuf)
NRS non AR ara facultative - habit culturelles domicile dose libre
NRS AR intro ara 4-6 M domicile dose libre > éventuel avis/bilan allergo
NRS AHR intro ara 4-6 M surtt si prévalence domicile ou dose ara ≥6g/sem > bilan avis / allergo
allergie ara ↑, (œuf cuit) superv médicale
- Probiotiques et Oméga 3 pdt grossesse/allaitement, NRS AR: oui? selon certaines guideline (révision nécessaire)
- Prébiotiques et vitamines pdt grossesse/allaitement: nonConclusion - issues pratiques
HYDRATATION CUTANEE : chez NR AR DA, dès naissance
ENVIRONNEMENT
- Tous NRS: éviction tabagisme passif (prénatal – postnatal)
- NRS AR: mesures anti-acariens/anim/blattes (mesures multiples en prévent asthme)
- ITA anti-acariens < 12 M?: à suivre
PREVENTION SECONDAIRE
- Éviction tabagisme passif
- Si allergie (acariens ou animaux) et (DA ou RA ou asthme): éviction allergènes en cause
mesures anti-acariens
- Si RA (bouleau/graminés) M/S: ITA (bouleau/graminés) en prévention asthme
PREVENTION TERTIAIRE
- Si asthme: évictions envirt (seules ou multiples: tabac, sensibil…)
- Si RA ou asthme allergique: ITAVous pouvez aussi lire
