RÉTABLISSEMENT FONCTIONNEL DANS LE TDM - STA HealthCare Communications
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RÉTABLISSEMENT FONCTIONNEL
DANS LE TDM
Un bon équilibre entre l'efficacité et la tolérabilité
pour une prise en charge optimale du
trouble dépressif majeur
par Ash Bender, MD, FRCPC
Professeur adjoint,
t © es
University of Toronto
pyrig h t e rd
in euventi t
Co
Psychiatre et directeur adjoint des services cliniques,
rc i a l e
mme autorisées p rsonnel
Programme Humeur et anxiété,
u t i o n co es personnes r leur usage pe
Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH)
distrib t prohibée. L e coupie pou
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L’
En règle générale, les patients e
affichatteints d'un trouble dé- la cardiopathie ischémique le devancera pour ce qui est
pressif majeur a rg e r,
(TDM) ne fonctionnent pas de façon op- des répercussions sur l'invalidité (mesurées en années
té l é ch
timale dans la vie de tous les jours : c'est là un fait bien de vie pondérées par l'invalidité [DALY, pour disability-
établi1,2. La déficience fonctionnelle peut se manifester adjusted life years])4.
au travail, à l'école, à la maison de même que dans les Les chercheurs nous apprennent que chez les deux
interactions sociales et les relations interpersonnelles. tiers environ des patients atteints d'un TDM, la qualité
Le retour à la capacité fonctionnelle antérieure à la dé- de vie est gravement diminuée5. Et, conséquence sans
pression s'inscrit dans le processus de rétablissement et doute la plus importante sur le strict plan pratique, le
constitue l'un des objectifs du traitement du TDM3. TDM nuit à la personne atteinte de fonctionner nor-
Dans le présent article, nous verrons pourquoi le malement au quotidien. Certains manqueront le travail
rétablissement fonctionnel est important chez le pa- ou l'école (absentéisme), tandis que d'autres feront acte
tient atteint d'un TDM. Nous exposerons les répercus- de présence, mais la qualité de leur prestation sera
sions fonctionnelles du TDM et ferons un survol des diminuée (présentéisme). Lors d'une étude réalisée en
éléments du traitement médicamenteux qui peuvent 2006, on a comparé des travailleurs atteints d'un TDM
influer sur le fonctionnement de cette population de à d'autres souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) —
patients. Nous souhaitons mettre en lumière l'effet groupe reconnu pour sa vulnérabilité à l'invalidité pro-
marqué de l'efficacité et de la tolérabilité des antidé- fessionnelle — et à des témoins en bonne santé. Par rap-
presseurs sur les résultats fonctionnels et avançons que port aux témoins en bonne santé, les sujets déprimés
le clinicien doit constamment avoir ces deux objectifs ont obtenu des résultats significativement moins
dans sa mire lorsqu'il tente d'améliorer la capacité fonc- reluisants au chapitre des exigences mentales-interper-
tionnelle au moyen d'un traitement antidépresseur. Par sonnelles, de la gestion du temps, du rendement et des
ailleurs, vu l'importance de ce paramètre, le clinicien exigences physiques1. Par rapport aux sujets du groupe
devrait prévoir des évaluations fonctionnelles dans le PR, les sujets du groupe TDM présentaient des déficits
cadre d'un suivi longitudinal. Dans cette optique, nous plus marqués au chapitre des exigences mentales-
examinerons brièvement les instruments d'évaluation interpersonnelles, de la gestion du temps et du rende-
à l'aide desquels il peut assurer ce suivi. ment, mais nettement moins marquées sur le plan des
exigences physiques. À la lumière de ces données, les
Déficience fonctionnelle : responsable pour auteurs de l'étude suggèrent que les médecins doivent
une bonne part du fardeau du TDM mesurer les répercussions professionnelles de la dé-
Le TDM est une des principales causes d'invalidité dans pression et surveiller de près l'effet de l'atténuation des
le monde. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, il symptômes sur le rétablissement de la capacité fonc-
arrive bon premier sur le plan des années de vie vécues tionnelle au travail.
avec une invalidité, et c'est dans les économies dévelop- On s'intéresse aux conséquences de la dépression sur
pées que son impact est le plus lourd. D'ici 2020, seule le fonctionnement au travail dans un rapport de Statis-
le clinicien janvier 2011 21Figure 1. Répercussions de la dépression sur le rendement au travail (Statistique Canada)6
45 Difficulté à travailler Incapacité totale de travailler :
dans les 12 mois précédents nombre de jours dans les 12 mois précédents
40 (moyenne : 32 jours)
Pourcentage de patients
35
30
25
20
15
Aucune Légère Modérée Sévère ou Aucun 1à5 6 à 30 31 à 365
très sévère
Figure 2. Handicap professionnel chez des personnes analyse : la plupart des travailleurs (8 sur 10) qui
déprimées vs exemptes d'antécédents de dépression avaient souffert de dépression dans les 12 mois an-
(Statistique Canada)6 térieurs à l'entrevue ont signalé que leurs symptômes
avaient nui dans une certaine mesure à leur capacité de
35 Épisode dépressif majeur au cours travailler (Figure 1). Et, pour environ le tiers des répon-
* des 12 derniers mois dants, le handicap professionnel avait été de modéré à
30 29 Antécédents d'épisode dépressif très sévère. Au cours de l'année précédente, les répon-
majeur, mais pas au cours des dants avaient été totalement incapables de travailler ou
Pourcentage de patients
25 12 derniers mois de vaquer à leurs occupations pendant 32 jours en
Pas d'antécédents de dépression moyenne, et 40 % d'entre eux avaient perdu au moins
20 majeure * six journées de travail à cause de la dépression. Par
*
16 16 ailleurs, les répercussions sur le fonctionnement au tra-
*
15 13 vail étaient considérablement plus marquées chez les
10 répondants qui avaient souffert d'un TDM que chez
10
7 ceux qui n'avaient pas d'antécédents de dépression ma-
5 jeure. On peut voir, à la Figure 2, les répercussions du
1 TDM sur les activités professionnelles, les journées d'in-
0 validité pour cause de problème mental et l'absen-
Diminution Au moins Au moins téisme, l'élément de comparaison étant des personnes
des activités 1 journée 1 journée exemptes d'antécédents de TDM.
professionnelles† d'invalidité d'absence du
pour cause de travail au D'autres chercheurs se sont servis, eux aussi, de la
problème mental cours de base de données de l'ESCC pour quantifier les réper-
au cours des la dernière cussions du TDM sur le fonctionnement au travail.
2 dernières semaine McIntyre et ses collaborateurs, par exemple, ont mon-
semaines tré que les répondants ayant déjà souffert d'un TDM
†En raison d'une maladie ou d'un problème de santé physique ou étaient 5,6 fois plus susceptibles de signaler au moins
mental de longue durée. une journée d'invalidité pour cause de problème men-
*p < 0,05 vs pas d'antécédents de dépression majeure.
tal dans les deux semaines précédentes que les répon-
dants exempts d'antécédents de trouble thymique7.
tique Canada également. Les données proviennent de Pour leur part, Patten et ses collaborateurs ont constaté
l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes un lien significatif entre le TDM et une augmentation
(ESCC) de 2002 ainsi que des Enquêtes nationales sur du risque relatif d'arrêt de travail (HR [hazard ratio]
la santé de la population menées de 1994-1995 à 2002- de 2,6 comparativement aux répondants exempts d'an-
20036. Voici l'une des principales conclusions de cette técédents de trouble thymique)8.
22 le clinicien janvier 2011RÉTABLISSEMENT FONCTIONNEL DANS LE TDM
Un bon équilibre entre l'efficacité et la tolérabilité pour une prise en charge optimale du trouble dépressif majeur
En outre, des données en provenance des États-Unis
témoignent, elles aussi, du fardeau considérable du Figure 3. La dépression frappe principalement des
TDM en milieu de travail. En effet, la U.S. National personnes au sommet de leur vie active12
Survey Replication a révélé que le TDM était
associé à la perte de 8,7 jours ouvrables par année en Sommet de la vie
Pourcentage de personnes atteintes de dépression
moyenne (absentéisme), auxquels s'ajoute annuelle- active
ment l'équivalent de 18,2 journées perdues, mais cette 50
75,7 % des cas de TDM
fois en raison du présentéisme9.
Comme on peut le voir, le fardeau économique du 39,0
40
TDM découle en bonne partie des répercussions de la
dépression en milieu de travail. Selon une étude de 29,6
Santé Canada, la dépression et la détresse coûtent aux 30
Canadiens quelque 14,4 milliards de dollars par année.
Précisons que ce chiffre remonte à 12 ans; en effet, les 20
données analysées datent de 1998, et déjà, au moment
de leur publication, les auteurs qualifiaient leur esti- 9,2 9,0
10 7,1 5,9
mation de prudente10. Les coûts indirects imputables
aux pertes de productivité s'élevaient alors à environ
7,7 milliards de dollars par année, ce qui représentait 0
plus de la moitié du coût total (coût du traitement, coût 15-19 20-24 25-44 45-64 65-74 ≥ 75
des médicaments, pertes de productivité et décès pré- Âge (en années)
maturés) calculé dans cette étude. Lors d'une évalua-
tion récente du véritable fardeau que les maladies
mentales font peser sur l'économie canadienne, on a es- Amélioration de la capacité fonctionnelle :
timé que ces dernières étaient associées à des coûts an- objectif confirmé du traitement du TDM
nuels de 51 milliards de dollars, environ le tiers de cette Dans la version de 2009 des recommandations du
somme étant imputable aux congés de maladie de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
courte durée ainsi qu'à l'invalidité de longue durée, et (CANMAT) pour le traitement du trouble dépressif
plus de la moitié, à la diminution de la qualité de vie majeur chez l'adulte, on énumère les objectifs du
liée à la santé11. traitement en phase aiguë et en phase d'entretien
Vu la population touchée par le TDM, il ne faut pas (Tableau 1)3. Comme le rétablissement fonctionnel est
s'étonner des pertes de productivité que ce trouble en- une des clés de la réussite thérapeutique globale, les au-
traîne. Ainsi, une étude menée à l'aide de données on- teurs ont inclus (pour la première fois dans un guide
tariennes et dont les résultats ont été publiés en 2007 de pratique canadien) le rétablissement fonctionnel
nous apprend qu'environ 75 % des personnes dépri- ainsi que le recouvrement d'une capacité fonctionnelle
mées ont entre 20 et 64 ans (Figure 3), soit l'âge où les et d'une qualité de vie pleines et entières dans les
gens travaillent le plus et sont le plus productifs12. Par objectifs du traitement en phase aiguë et en phase d’en-
ailleurs, d'autres statistiques semblent indiquer que la tretien, respectivement. La voie vers le rétablissement
majorité des personnes déprimées en âge de travailler est jalonnée de gains fonctionnels, et c'est dans cet es-
ont effectivement un emploi. D'ailleurs, dans l'ESCC prit qu'ont été rédigées les recommandations.
de 2002, 71 % des Canadiens de 25 à 64 ans qui avaient La disparition des symptômes et le rétablissement fonc-
subi un épisode dépressif majeur dans les 12 mois tionnel sont considérés comme des objectifs de traitement
précédents avaient un emploi6. distincts, car de nombreux cliniciens ont constaté que la
Les effets du TDM sur la capacité fonctionnelle ne rémission des symptômes ne s'accompagnait pas forcé-
se font pas sentir uniquement en milieu de travail. En ment d'un retour à la capacité fonctionnelle antérieure à
fait, les études révèlent que plus de la moitié des per- la dépression. Lors d'une évaluation récente des besoins
sonnes atteintes d'un TDM signalent une déficience en formation professionnelle continue au Canada13, plus
fonctionnelle au moins modérée dans les sphères do- de 40 % des médecins ont indiqué que parmi leurs pa-
mestiques, relationnelles et sociales (Figure 4)2. tients dont les symptômes de TDM étaient en rémission,
L'exposé qui précède témoigne avec éloquence des au-delà de 30 % n'avaient pas encore recouvré une ca-
conséquences fonctionnelles du TDM au travail et dans pacité fonctionnelle optimale. Fait à noter, cette capacité
d'autres champs d'activités. L'amélioration de la ca- fonctionnelle que les médecins et les auteurs des recom-
pacité fonctionnelle devrait donc figurer parmi les ob- mandations élèvent aujourd'hui au rang d'objectif
jectifs du traitement. thérapeutique est une préoccupation pour les patients
le clinicien janvier 2011 23Figure 4. Proportion de patients souffrant d'un TDM et faisant état d'une déficience au moins modérée dans les
items de l'échelle SDS (Sheehan Disability Scale)2
Pourcentage total de patients présentant un déficit au moins modéré
Pourcentage de patients présentant une atteinte
100 69,0 % 53,7 % 63,3 % 71,1 % 87,7 %
Très sévère
80
19,1 Sévère
6,8 12,0 Modérée
60 7,4
9,6
40 27,4
26,9 31,4 40,2
18,5
20
34,8 25,6 29,0 27,7 28,4
0
Maison Travail Relations Vie sociale Global
Items de l'échelle SDS
d'efficacité traditionnels et l'état fonctionnel16. Dans cet
Tableau 1. Objectifs du traitement du trouble dépressif « appel aux armes » lancé aux psychiatres, les auteurs affir-
majeur (CANMAT)3 maient que les paramètres fonctionnels pourraient refléter
Phase du plus fidèlement les résultats du traitement antidépresseur
traitement Durée Objectifs et, par le fait même, mieux aiguiller les chercheurs.
Si l'on distingue la disparition des symptômes de
Aiguë 8-12 semaines Rémission des
l'amélioration fonctionnelle dans les recommandations et
symptômes
que l'on exhorte les chercheurs à mesurer davantage de
Rétablissement paramètres fonctionnels dans les essais cliniques, c'est
fonctionnel qu'on a fait cette importante constatation : l'amélioration
Entretien 6-24 mois Rétablissement des symptômes et l'amélioration de la capacité fonction-
ou plus complet de la capacité nelle ne vont pas forcément de pair dans le TDM.
fonctionnelle ou de la L'amélioration fonctionnelle peut reposer en partie sur
qualité de vie l'amélioration des symptômes, mais d'autres variables en-
Prévention des récidives trent en ligne de compte, notamment la tolérabilité du
traitement. Par exemple, certains des principaux symp-
tômes de la dépression (envie fréquente de pleurer, irri-
également. En effet, selon une autre enquête nationale, tabilité, problèmes de concentration, etc.) peuvent
réalisée en 2009, la grande majorité (environ 90 %) des empêcher le patient de fonctionner normalement au tra-
patients atteints d'un TDM s'inquiètent des conséquences vail; leur disparition grâce à un traitement efficace met-
fonctionnelles de leur dépression; 62 % des répondants se tra le patient sur la voie du rétablissement fonctionnel.
sont dit « très préoccupés » par la question14. Cependant, certains effets indésirables des antidépresseurs
En outre, la capacité fonctionnelle est désormais consi- peuvent venir mettre du sable dans l'engrenage. Ainsi, le
dérée comme un paramètre qu'il importe d'évaluer lors rétablissement fonctionnel risque de ne pas être au
d'essais cliniques. Comme l'ont souligné certains auteurs, rendez-vous si le traitement provoque des manifestations
on diagnostique la dépression en se fondant à la fois sur les telles que de l'insomnie ou de la somnolence diurne.
symptômes et la déficience fonctionnelle, mais cette Le Tableau 2 illustre bien ce concept. Dans la colonne
dernière brille par son absence dans les définitions de la gauche sont énumérées les manifestations cliniques de la
réponse et de la rémission utilisées dans la plupart des es- dépression et dans la colonne droite, les effets indésirables
sais cliniques15. En 2009, McKnight et Kashdan ont fait possibles des antidépresseurs (sont inclus dans ce tableau
ressortir, dans un article, le décalage entre les paramètres les principaux symptômes qui, selon des patients ayant
24 le clinicien janvier 2011RÉTABLISSEMENT FONCTIONNEL DANS LE TDM
Un bon équilibre entre l'efficacité et la tolérabilité pour une prise en charge optimale du trouble dépressif majeur
Tableau 2. Comment les symptômes dépressifs et les effets indésirables des médicaments altèrent-ils la capacité
fonctionnelle?
SYMPTÔMES CAPACITÉ FONCTIONNELLE EFFETS INDÉSIRABLES
Cliniques Au travail Cliniques
• Irritabilité • Conflit • Transpiration
• Tristesse • Émotions inattendues • Agitation/Anxiété
• Anxiété • Évitement
• Apathie
• Anhédonie • Repli sur soi • Nausées et troubles
• Sentiment d'impuissance • Manque de motivation digestifs
• Idées suicidaires
• Manque d'efficacité dans • Sentiment d'intoxication,
• Troubles de la concentration l'exécution des tâches d'hébétude
• Troubles de la mémoire • Erreurs plus fréquentes • Somnolence diurne
• Indécision • Piètres aptitudes décisionnelles • Céphalées
• Altération du sommeil
• Modification des habitudes • Relâchement de la vigilance lors • Insomnie
alimentaires de l'exécution des tâches • Constipation/Sécheresse
• Manque d'énergie • Éventail d'activités restreint buccale
• Agitation • Négligence • Étourdissements
participé à un sondage du CANMAT17, altèrent le fonc- ont des effets indésirables. Le clinicien doit donc analyser
tionnement au travail). Dans la colonne du milieu, on voit le rapport bénéfices:risques de chaque agent afin de
comment les symptômes de gauche et les effets indési- choisir celui qui convient le mieux à son patient.
rables de droite peuvent se répercuter concrètement en On a soumis divers antidépresseurs à une analyse de
milieu de travail. Le clinicien doit trouver le schéma cette nature en procédant systématiquement, à partir de
thérapeutique le plus susceptible de soulager les symp- données d'essais cliniques. Cipriani et ses collaborateurs
tômes de gauche et le moins susceptible de provoquer les ont compilé des données provenant d'essais comparatifs
effets de droite. C'est en choisissant les médicaments de avec randomisation sur le traitement du TDM au moyen
cette façon qu'on obtient les meilleures chances de par- de 12 antidépresseurs récents : citalopram, escitalopram,
venir le plus rapidement possible au rétablissement fonc- fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine et sertraline (ISRS);
tionnel le plus complet possible. duloxétine et venlafaxine (IRSN); ainsi que bupropion,
milnacipran, mirtazapine et réboxétine19. Au total, 117
Effet des antidépresseurs sur la capacité études réunissant 25 928 patients satisfaisaient aux
fonctionnelle critères de sélection des chercheurs.
Pour alléger les répercussions du TDM, les experts Dans leur analyse, les chercheurs se sont intéressés à deux
recommandent d'inclure la pharmacothérapie (p. ex., variables : l'efficacité et l'acceptabilité. La réponse – à savoir
des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine une réduction d'au moins 50 % par rapport à la valeur de
[ISRS])18 dans la stratégie de traitement. Le clinicien départ du score HAM-D (Hamilton Depression Rating
devra étudier le profil d'efficacité et de tolérabilité de Scale) ou MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating
chaque agent pour choisir celui qui agira le plus favo- Scale), ou encore une amélioration ou une très grande
rablement sur la capacité fonctionnelle. amélioration à l'échelle CGI (Clinical Global Impression) –
Il existe de nombreux antidépresseurs efficaces, mais faisait foi de l'efficacité. Pour évaluer l'acceptabilité, on a
aucun d'entre eux ne peut, à lui seul, éliminer la totalité tout simplement comptabilisé le nombre de patients qui,
des symptômes chez tous les patients atteints d'un TDM. pour quelque raison que ce soit, ont abandonné l'étude au
Par ailleurs, les nouveaux antidépresseurs (p. ex. les ISRS cours des huit premières semaines. Pour les deux analyses,
et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la le composé de référence était la fluoxétine.
noradrénaline [IRSN]) sont généralement bien tolérés, Quatre agents se sont révélés significativement plus ef-
mais il reste que tous les médicaments, quels qu'ils soient, ficaces que la fluoxétine : la mirtazapine, l'escitalopram,
le clinicien janvier 2011 25sertraline. Les deux derniers composés, en particulier,
Figure 5. Efficacité et acceptabilité comparatives des se sont illustrés dans cette analyse, puisqu'ils se sont
nouveaux antidépresseurs dans le traitement du TDM19 classés parmi les quatre meilleurs agents tant pour
l'efficacité que pour l'acceptabilité. Les auteurs ont
1,25 donc conclu que ces deux agents constituaient les
meilleures options pour l'amorce d'un traitement dans
1,20 Escitalopram
le TDM modéré ou sévère.
Acceptabilité (probabilité relative)
1,15 Sertraline Revenons au tableau en trois colonnes sur la capacité
Bupropion fonctionnelle chez les patients souffrant d'un TDM
1,10 (Tableau 2). À la lumière de l'analyse précitée, il y a tout
Citalopram lieu de penser que l'escitalopram et la sertraline sont les
1,05 agents les plus susceptibles de soulager les symptômes de
FLUOXÉTINE gauche et les moins susceptibles d'entraîner les effets in-
1,00
Mirtazapine désirables de droite. On peut donc s'attendre à ce qu'ils
0,95 Venlafaxine influent favorablement sur la capacité fonctionnelle.
Paroxétine Bien que les outils d'évaluation de la capacité fonc-
0,90 tionnelle aient été sous-utilisés dans les essais cliniques
Duloxétine sur les antidépresseurs, on dispose de quelques données
0,85 sur le sujet. Lors d'une étude de surveillance ouverte
Fluvoxamine
0,80 d'une durée de trois mois qui a porté sur 5 175 patients
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 atteints d'un TDM, les chercheurs ont mesuré l'effi-
cacité à l'aide, notamment, de l'échelle d'auto-évalua-
Efficacité (probabilité relative)
tion SDS (Sheehan Disability Scale)20. Au départ, une
Nota : Les auteurs de cette analyse ont exclu le milnacipran et la proportion considérable de patients faisaient état d'une
réboxétine, car ces agents n'étaient pas offerts en Amérique du Nord. perturbation marquée ou extrême de leur vie profes-
sionnelle (38 %), sociale (41 %) et familiale (37 %).
Après trois mois de traitement par l'escitalopram, l'in-
la venlafaxine et la sertraline. La réboxétine s’est montrée validité était inexistante ou légère chez 80,6 %, 79,5 %
significativement moins efficace, tandis que les six autres et 83,5 % des patients, pour ces mêmes variables.
agents ne se sont pas distingués de la fluoxétine de Le score SDS comptait également au nombre des
manière significative sur le plan de l'efficacité. Les au- paramètres d'évaluation secondaires lors d'un essai ré-
teurs ont également calculé dans quelle mesure chaque cent dans lequel on a comparé la venlafaxine au bupro-
médicament était susceptible de figurer parmi les quatre pion chez 591 sujets atteints d'un TDM21. Dans cette
agents les plus efficaces. Voici le classement obtenu : mir- étude, les deux traitements actifs ont entraîné une
tazapine > escitalopram > venlafaxine > sertraline > amélioration significativement plus marquée du score
citalopram > milnacipran > bupropion > duloxétine > SDS que le placebo (-5,8 pour le placebo, -7,8 pour le
fluvoxamine > paroxétine > fluoxétine > réboxétine. bupropion et -9,2 pour la venlafaxine).
Sur le plan de l'acceptabilité, le seul agent pour En outre, on a évalué les répercussions du traitement
lequel les auteurs ont observé un écart significatif par sur le score SDS en analysant, a posteriori, un groupe
rapport à la fluoxétine est la réboxétine (qui s'est d'essais dans lesquels la duloxétine avait été comparée
révélée significativement moins acceptable que l'agent à la paroxétine et à un placebo22. Dans cette analyse, les
de référence). Pour ce qui est de la probabilité cumu- différences entre les antidépresseurs et le placebo
lative de figurer parmi les quatre agents les plus accep- étaient toutes significatives, tant pour le score SDS total
tables, le classement est le suivant : escitalopram > que pour les sous-scores.
sertraline > bupropion > citalopram > milnacipran > Ces études ont certes une valeur informative, mais
mirtazapine > fluoxétine > venlafaxine > duloxétine > étant donné que la capacité fonctionnelle est de plus
fluvoxamine > paroxétine > réboxétine. en plus reconnue comme un objectif important du
À la Figure 5, on peut voir les résultats de ces deux traitement du TDM, les protocoles des futurs essais
analyses dans un graphique de points. Les probabilités comparatifs avec randomisation devraient prévoir, à
relatives sont portées en ordonnée pour l'acceptabilité titre de paramètre principal, l'évaluation de cette ca-
et en abscisse pour l'efficacité. Les agents figurant au- pacité au moyen d'un instrument validé telle l'échelle
dessus de la fluoxétine, à droite, se sont révélés à la fois SDS, ou encore d'outils plus rigoureux, tel le question-
plus efficaces et plus acceptables que cette dernière. Ce naire HPQ (Health and Work Performance Question-
sont le bupropion, le citalopram, l'escitalopram et la naire) de l'Organisation mondiale de la Santé23.
26 le clinicien janvier 2011RÉTABLISSEMENT FONCTIONNEL DANS LE TDM
Un bon équilibre entre l'efficacité et la tolérabilité pour une prise en charge optimale du trouble dépressif majeur
Les résultats de tels essais pourraient également nous
aider à rationaliser la distinction, dont nous avons parlé Tableau 3. Outils d'emploi courant pour l'évaluation de
précédemment, entre les objectifs symptomatiques et la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie27
fonctionnels du traitement de la dépression, en dé- Outils les plus utilisés
montrant que des antidépresseurs peuvent avoir des ef-
fets semblables sur les symptômes, mais différents sur • Échelle SDS (Sheehan Disability Scale)
la capacité fonctionnelle. Ainsi, lors d'un essai à double • Questionnaire SF-36 (Short-Form Health Survey)
insu et avec randomisation dans lequel on a comparé
• Questionnaire WLQ (Work Limitations Questionnaire)
l'escitalopram à la duloxétine dans le TDM, le para-
mètre d'efficacité principal était la variation moyenne • Évaluation globale du fonctionnement (échelle EGF/GAF)
du score MADRS total, et le score SDS faisait partie
Autres outils
des paramètres secondaires. À la fin de l'étude (24e se-
maine), les deux agents avaient donné lieu à une baisse • Échelle EWPS (Endicott Work Productivity Scale)
semblable du score MADRS total, mais le score SDS • Évaluation du fonctionnement social et professionnel
total était significativement meilleur dans le groupe (échelle EFSP/SOFAS)
escitalopram que dans le groupe duloxétine (le score, de
20,5 dans les deux groupes au départ, avait été ramené • Échelle GARF (Global Assessment of Relational
à 7,58 sous escitalopram contre 9,95 sous duloxétine à Functioning)
la 24e semaine; p < 0,05)24. Ces données portent à • Échelle Q-LES-Q (Quality of Life Enjoyment and
croire que l'on doit prendre les gains fonctionnels en Satisfaction Questionnaire)
considération pour juger de l'efficacité des médica- • Questionnaire SAS-SR (Social Adjustment Scale —
ments et de leur impact sur le rétablissement. Self-Report)
• Questionnaire WPAI (Work Productivity and Activity
Autres facteurs influant sur le rétablissement
Impairment Questionnaire)
fonctionnel
Outre la pharmacothérapie, les chercheurs ont repéré • WHO-5 (échelle en 5 points de l'Organisation mondiale
d'autres variables pouvant influer sur la probabilité de la Santé)
qu'un patient recouvre la capacité fonctionnelle dont il
jouissait avant sa dépression. Par exemple, un groupe
de chercheurs a répertorié les facteurs influant sur la l'évaluer avant le début du traitement, puis d'en suivre
capacité fonctionnelle dans le TDM, puis quantifié leur l'évolution. Les omnipraticiens étant des gens occupés, il
importance relative25. Leur étude, de faible envergure faut leur proposer, pour ce faire, un outil simple et rapide
et menée dans un seul établissement, n'a réuni que à utiliser. Malheureusement, l'un des outils les plus utilisés
97 adultes souffrant d'un TDM, mais ses résultats n'en pour l'évaluation de la capacité fonctionnelle est l'Évalua-
sont pas moins éclairants. tion globale du fonctionnement (EGF/GAF), échelle qui,
Bien que la variation de la sévérité des symptômes dé- pourtant, reflète assez mal les résultats du traitement. En
pressifs ait été le principal moteur de la variation de la ca- effet, Moos et ses collaborateurs ont constaté que le dia-
pacité fonctionnelle, l'évolution du fonctionnement au fil gnostic et les symptômes des patients étaient des facteurs
du temps lui était attribuable dans une proportion de 32 % prédictifs plus fiables du score EGF/GAF que leur fonc-
seulement. Plusieurs éléments du milieu de vie et facteurs tionnement social ou professionnel26.
personnels entraient également en ligne de compte. Au Il existe divers instruments validés, certains plus
total, 20 % de la variation de la capacité fonctionnelle était lourds que d'autres. Récemment, Langlieb et ses colla-
attribuable à l'ensemble des facteurs suivants : sexe, statut borateurs se sont livrés à une recherche documentaire
professionnel, attitude sociétale, satisfaction à l’égard de afin de dresser une liste de ces outils, puis de déterminer
l'état de santé et qualité de vie. Ces observations montrent comment ils avaient rendu compte des effets du TDM
également qu'il est important d'inclure des interventions sur la capacité fonctionnelle et la qualité de vie lors
adaptatives, cognitives et comportementales dans tout plan d'essais cliniques27. Selon cette étude, l'échelle SDS, le
de traitement axé sur le rétablissement fonctionnel. questionnaire SF-36 (Short-Form Health Survey) et le
questionnaire WLQ (Work Limitations Questionnaire)
Évaluation de la capacité fonctionnelle dans sont les échelles validées les plus utilisées pour l'éva-
le TDM luation de la capacité fonctionnelle dans les essais
À partir du moment où le rétablissement fonctionnel s'ins- cliniques sur le TDM. On les trouve dans le Tableau 3,
crit dans les objectifs du traitement du TDM, les cliniciens ainsi que d'autres instruments d'emploi moins courant.
doivent pouvoir mesurer la capacité fonctionnelle afin de Des trois outils les plus utilisés, l'échelle SDS est le
le clinicien janvier 2011 27moins lourd et donc sans doute le plus utile pour le les réduire au minimum, on recommande d'inclure le
clinicien. rétablissement fonctionnel dans les objectifs du traite-
À cette échelle s'ajoute un outil de validation récente, ment du TDM. Par conséquent, le traitement antidé-
qui permet une évaluation plus complète de la capacité presseur idéal est celui qui atténue les symptômes du
fonctionnelle au travail que l’échelle SDS et aux autres TDM avec une efficacité optimale, tout en ayant un
outils mentionnés précédemment, celui-ci est spécifique minimum d’effets indésirables susceptibles d’amoin-
à la dépression : il s’agit de l’échelle LEAPS (Lam drir la capacité fonctionnelle. Une analyse systéma-
Employment Absence and Productivity Scale)28. C'est un tique de ce rapport bénéfices:risques suggère que
questionnaire bref et simple, auquel le patient répond lui- l'escitalopram et la sertraline seraient, de tous les anti-
même. Il comptabilise d'abord les heures de travail dépresseurs récents, ceux qui offrent le meilleur équili-
prévues et manquées, puis évalue sept items sur une bre entre l'efficacité et l'acceptabilité, bien qu’on ait
échelle de Likert en 5 points (énergie/motivation, con- démontré, dans une étude comparative, que seulement
centration/mémoire, anxiété/irritabilité et items liés à la l’escitalopram a mené à des améliorations fonction-
productivité au travail et à la qualité du travail accompli). nelles meilleures et significatives. On devra mener
Peu importe l'instrument utilisé, l'évaluation de la ca- d'autres études pour déterminer s'il est possible de dis-
pacité fonctionnelle devrait faire partie du suivi régulier tinguer les antidépresseurs en fonction de leur « effica-
des patients atteints d'un TDM, estiment les auteurs de cité fonctionnelle ».
cette revue de la littérature. Cela dit, peu importe le traitement choisi, on doit éva-
luer la capacité fonctionnelle régulièrement afin de
Conclusions déterminer le degré d'invalidité de départ, de fixer des
Les répercussions du TDM sur les patients et le sys- objectifs et de mesurer l'évolution au fil du traitement,
tème de soins de santé ne sont pas négligeables. Pour jusqu'au rétablissement fonctionnel.
Références
1. Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, et coll. Job performance deficits due 17. Lam RW. Preventing Disability in Depressed & Anxious Workers: What’s Im-
to depression. Am J Psychiatry 2006; 163(9):1569-76. portant. Communication présentée à l'assemblée annuelle 2010 de l'Asso-
2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et coll. The epidemiology of major depres- ciation des psychiatres du Canada, à Toronto, au Canada.
sive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS- 18. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et coll. Canadian Network for Mood and
R). JAMA 2003; 289(23):3095-105. Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of
3. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, et coll. Canadian Network for Mood and major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord
Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of 2009; 117 (Suppl 1):S26-S43.
major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of 19. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et coll. Comparative efficacy and accept-
management. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl 1):S5-S14. ability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-
4. Organisation mondiale de la Santé. Depression. Adresse : www.who.int. Site analysis. Lancet 2009; 373:746-58.
consulté en octobre 2010. 20. Stamouli SS, Yfantis A, Lamboussis E, et coll. Escitalopram in clinical prac-
5. Rapaport MH, Clary C, Fayyad R, et coll. Quality-of-life impairment in depres- tice in Greece: treatment response and tolerability in depressed patients. Ex-
sive and anxiety disorders. Am J Psychiatry 2005; 162(6):1171-8. pert Opin Pharmacother 2009; 10(6):937-45.
6. Gilmour H, Patten SB. La dépression au travail. L'emploi et le revenu en per- 21. Hewett K, Gee MD, Krishen A, et coll. Double-blind, placebo-controlled com-
spective 2007; 8(11):19-33. parison of the antidepressant efficacy and tolerability of bupropion XR and
7. McIntyre RS, Wilkins K, Gilmour H, et coll. The effect of bipolar I disorder and major venlafaxine XR. J Psychopharmacol 2010; 24(8):1209-16.
depressive disorder on workforce function. Chronic Dis Can 2008; 28(3):84-91. 22. Wise TN, Meyers AL, Desaiah D, et coll. The significance of treating somatic
8. Patten SB, Wang JL, Williams JV, et coll. Prospective evaluation of the effect symptoms on functional outcome improvement in patients with major de-
of major depression on working status in a population sample. Can J Psychi- pressive disorder: a post hoc analysis of 2 trials. Prim Care Companion J
atry 2009; 54(12):841-5. Clin Psychiatry 2008; 10(4):270-5.
9. Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, et coll. Prevalence and effects of mood dis- 23. Kessler RC, Barber C, Beck A, et coll. The World Health Organization Health
orders on work performance in a nationally representative sample of U.S. and Work Performance Questionnaires (HPQ). J Occup Environ Med 2003;
workers. Am J Psychiatry 2006; 163(9):1561-8. 45(2):156-74.
10. Stephens T, Joubert N. The Economic Burden of Mental Health Problems in 24. Wade A, Gembert K, Florea I. A comparative study of the efficacy of acute
Canada. Chronic Diseases in Canada 2001; 22(1):18-23. and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine in patients
11. Lim KL, Jacobs P, Ohinmaa A, et coll. Une nouvelle mesure, fondée sur la with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2007; 23(7):1605-14.
population, du fardeau économique de la maladie mentale au Canada. 25. Gadelrab HF, Cabello M, Vieta E, et coll. Explaining functional outcomes in
MCAC 2008; 28(3):103-10. depression treatment: a multilevel modelling approach. Disabil Rehabil
12. Akhtar-Danesh N, Landeen J. Relation between depression and sociodemo- 2010; 32(S1):S105-S115.
graphic factors. Int J Ment Health Syst 2007; 1(1):4. 26. Moos RH, Nichol AC, Moos BS. Global Assessment of Functioning ratings
13. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). National and the allocation and outcomes of mental health services. Psychiatr Serv
Continuing Medical Education Survey, juin 2010. 2002; 53(6):730-7.
14. Léger Marketing. Sondage national sur la dépression, avril 2009. 27. Langlieb AM, Guico-Pabia CJ. Beyond symptomatic improvement: assessing
15. Zimmerman M, McGlinchey JB, Posternak MA, et coll. Remission in de- real-world outcomes in patients with major depressive disorder. Prim Care
pressed outpatients: more than just symptom resolution? J Psychiatr Res Companion J Clin Psychiatry 2010; 12(2).
2008; 42(10):797-801. 28. Lam RW, Michalak EE, Yatham LN. A validation in patients with major de-
16. McKnight PE, Kashdan TB. The importance of functional impairment to men- pressive disorder. BMC Psychiatry 2009; 9:78.
tal health outcomes: A case for reassessing our goals in depression treat-
ment research. Clin Psychol Rev 2009; 29(3):243-59.
28 le clinicien janvier 2011Vous pouvez aussi lire
