Réflexions autour d'un - RESUME DE SORTIE pour les soins infirmiers (" résumé de soins infirmiers ")
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Annexe 4
Réflexions autour d’un
RESUME DE SORTIE
pour les soins infirmiers
(« résumé de soins infirmiers »)
Juin 2006Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Table des matières
Table des matières ............................................................................................................ 2
Avant-propos..................................................................................................................... 3
1. Le processus de sortie et sa documentation ............................................................. 4
2. Qu’est-ce qu’un « résumé de soins infirmiers »......................................................... 5
3. A qui est destiné le « résumé de soins infirmiers » ? ................................................. 6
4. A quoi sert un « résumé de soins infirmiers » ? ........................................................ 6
5. Quel est le contenu d’un « résumé de soins infirmiers » ?.......................................... 7
6. Comment rédiger un « résumé de soins infirmiers » ? ............................................... 8
6.1. Quand rédiger le « résumé de soins infirmiers » ?................................................. 8
6.2. Comment s’y prendre ?....................................................................................... 8
6.3. Comment choisir ce qui est « déterminant » ? ...................................................... 9
6.4. Qui doit établir le « résumé de soins infirmiers » ? ................................................ 9
6.5. Le codage d’un « résumé de soins infirmiers » ....................................................10
7. Conclusion............................................................................................................10
Annexes...........................................................................................................................11
Annexe 1 : Membres du groupe de travail chargé de la rédaction du concept de « résumé de
sortie »............................................................................................................................12
Annexe 2 : Bibliographie....................................................................................................13
Annexe 3 : Glossaire des principales définitions ...................................................................14
Annexe 4 : Abréviations ....................................................................................................15
NURSING data /Juin 2006 2Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Avant-propos
Le Nursing Minimum Data Set suisse (CH-NMDS) est une liste minimale de données, permettant
de décrire la contribution des soins infirmiers à d’autres fins que des fins cliniques.
Le principe de la récolte de ces données est basé sur les processus déjà établis au niveau de la
statistique fédérale1 et notamment de la statistique médicale des hôpitaux. C’est ainsi qu’il a été
décidé d’utiliser des données cliniques saisies de routine et, notamment, le « résumé de
sortie », afin d’effectuer sur cette base le codage des données de soins infirmiers à des fins
statistiques.
Or, le test du CH-NMDS effectué en 2004-20052 a mis en évidence une difficulté majeure : le
« résumé de sortie » ne fait pas encore partie des routines infirmières. Une majorité de
participants s’est montrée favorable à ce que cela devienne le cas, à la condition toutefois que
la démarche s’avère utile pour la pratique quotidienne. En effet la tâche est perçue comme
compliquée mais aussi comme réalisable dans tous les domaines de soins, même les soins à
domicile.
Il s’est donc avéré nécessaire de réfléchir à ce qu’est un « résumé de sortie » pour les soins
infirmiers (appelé dans la suite de ce texte « résumé de soins infirmiers »), dans quel contexte
il s’inscrit, à qui il est utile ainsi que pourquoi et comment le réaliser, afin qu’il devienne
rapidement partie intégrante du dossier de soins du patient.
Il s’agit ici d’une première réflexion qui doit être approfondie. Elle a pu être effectuée dans la
dernière étape du projet NURSING data. Un grand merci à tous ceux qui y ont contribué par
leur expertise et leurs conseils, et notamment aux membres du groupe de travail, constitué
pour l’occasion.
1
http://www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber14/ftfr14_s.htm
2
A. Berthou, A. Junger, S. Kossaibati, Test du Nursing Minimum Data set suisse (CH-NMDS) (Test II),
Rapport final, NURSING data, Novembre 2005.
NURSING data /Juin 2006 3Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
1. Le processus de sortie et sa documentation
Le patient du 21ème siècle est pris en charge par une chaîne ou un réseau de soins de santé,
constitués de nombreux prestataires de soins (différentes institutions, différentes spécialités).
La vitesse à laquelle il passe au travers de ces divers lieux de soins a tendance à augmenter,
même s’il souffre d’une maladie chronique, car cette dernière occasionne souvent de nombreux
allers-retours entre les différents centres responsables de son traitement. La diminution des
durées de séjour conduit à sortir les patients de plus en plus tôt des services hospitaliers. Ces
personnes ont donc souvent besoin de suivi (sous forme de soins ambulatoires, de soins à
domicile ou d’auto-soins).
Dans ce contexte, il importe que le soignant du moment dispose rapidement d’informations
fiables. L’enjeu majeur d’un système de santé moderne réside par conséquent dans la garantie
de la continuité de l’information dans le processus de traitement.
Le processus de sortie est un processus à la fois clinique et administratif, qui se
trouve à l’interface de chaque maillon de la chaîne de santé. Il implique différents acteurs du
domaine sanitaire, y compris le patient et son entourage (2).
• Sur le plan clinique, la sortie est la conséquence d’une décision, généralement
médicale, de fin de traitement définitive ou de suite de traitement, avec un changement
de lieu de prise en charge du patient.
• Sur le plan administratif, il existe plusieurs types de sorties : le transfert interne entre
deux services du même établissement, la sortie vers le domicile, vers une autre
institution ou le décès3. La sortie induit sur le plan administratif un certain nombre de
démarches, telles que : la facturation, le transfert et/ou l’archivage du dossier du
patient, mais aussi l’envoi d’information aux professionnels chargés du suivi du cas et la
production de données pour la statistique.
Le processus de sortie commence dès l’admission (3). Il doit être préparé sur tous les
plans et, en particulier, celui de l’information. En effet, des problèmes peuvent survenir si la
sortie est mal organisée et si les documents qui accompagnent le patient sont incomplets (8).
Dans le contexte des réseaux de santé, une information écrite à la sortie est donc indispensable
pour la bonne continuité des soins (2 et 5). Deux manières de procéder existent :
• Transmettre une lettre de sortie de professionnel à professionnel (6), dans la
perspective du soignant. C’est ce que font couramment les médecins.
• Transmettre une information à l’intention, non seulement, des professionnels mais
aussi, et avant tout, du patient. Avec la diminution actuelle de la durée de séjour, les
patients doivent, de plus en plus souvent, poursuivre leur traitement après
l’hospitalisation. Il se peut qu’ils se sentent « éjectés » du système, sans possibilité de
choix, sans moyen de contrôle et sans savoir comment procéder en cas de problème
(8). Cette communication vise à les informer et à les rendre plus autonomes vis-à-vis
de la suite de leur traitement, mais aussi à informer les soignants qui termineront les
soins.
La rédaction d’un document accompagnant la sortie du patient provient de la volonté d’assurer
la continuité des soins mais aussi de d’améliorer l’écrit pour mieux communiquer (2). Comme le
temps des soignants est limité (8), elle vise à éviter de dédoubler le travail et à pallier aux
3
Le résumé administratif de fin d’année, établi à des fins de gestion et statistiques, peut également être
assimilé à cette catégorie.
NURSING data /Juin 2006 4Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
éventuels oublis et erreurs (9), en concentrant l’information importante à un niveau pas trop
détaillé. C’est ainsi qu’apparaît la nécessité de standardiser, voire automatiser, les documents.
Cela passe par un accord entre partenaires sur ce sur quoi il faut communiquer. La tendance
n’est pas nouvelle en ce qui concerne les soins infirmiers, puisqu’elle s’est manifestée dans les
années 80 déjà aux Etats-Unis et dans les années 90 en France (10).
Dans un certain nombre d’établissements des USA, le document accompagnant la sortie (appelé
généralement « résumé de sortie4 ») est préparé par le personnel infirmier5, mais il est
considéré comme une démarche pluridisciplinaire (3). Certains auteurs relèvent qu’il est
important de combiner l’information médicale et infirmière, car il est indispensable de disposer
d’un formulaire et d’un langage commun (5), afin d’assurer une prise en charge cohérente. Dès
lors, la structure du contenu devient déterminante, car ce dernier doit être centré sur le patient
et non plus sur le métier.
En Suisse le « résumé de soins infirmiers », établi à des fins statistiques est très rare. En
général, comme décrit précédemment, il est essentiellement destiné à assurer la continuité des
soins. Il est donc habituellement rédigé lors du transfert des patients.
D’un point de vue clinique, l’épisode de soins ne correspond pas toujours précisément à
l’épisode médical. Les problématiques, par exemple chroniques, sont transversales sur plusieurs
épisodes ou résolues dans un temps plus court. Il est donc indispensable de penser à un relevé
des informations qui prenne en compte la diachronie des problématiques de soins.
Toutes ces considérations pour en arriver à une conclusion : les soins infirmiers ont toujours
des informations importantes à communiquer dans le cadre du processus de sortie des patients
dont ils ont la charge. Cette communication est d’autant plus importante que le projet de soins
n’est pas terminé et que des objectifs de soins restent à atteindre, avec l’aide d’autres
professionnels ou alors avec la contribution du patient lui-même ou celle de son entourage. Elle
doit s’effectuer d’un point de vue infirmier, dans un langage infirmier, et venir compléter
l’information médicale, afin d’assurer la cohérence du suivi du traitement.
Il y a plusieurs manières de parvenir à cette collaboration dans l’information : le document
d’accompagnement de la sortie peut être unique (« lettre de sortie ») ou consister en un
dossier réunissant plusieurs documents se complétant mutuellement (« dossier de sortie »).
L’important est que les destinataires disposent rapidement d’une information pluridisciplinaire,
pertinente, complète et fiable.
2. Qu’est-ce qu’un « résumé de soins infirmiers »
Un « résumé de soins infirmiers» est un « résumé de sortie » rédigé par les soins
infirmiers. C’est :
¾ une synthèse des événements qui se sont déroulés durant l’épisode6 de
soins ;
¾ la synthèse des diagnostics de soins infirmiers, des objectifs poursuivis, des
moyens mis en place, des interventions réalisées et des résultats obtenus
durant l’épisode ;
4
Résumé de sortie : Synthèse des événements qui se sont déroulés durant l’épisode de soins; conclusion
de la prise en charge du point de chaque profession de la santé, permettant de se faire une idée sur l’état
du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d’assurer la continuité des soins.
5
La raison principale à cela est que les infirmières y sont considérées comme étant au centre de tous les
flux d’information et comme étant responsables de la gestion de ces derniers.
6
Voir définition en annexe 3.
NURSING data /Juin 2006 5Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
¾ la conclusion de la prise en charge, permettant de se faire une idée sur l’état
du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d’assurer la
continuité des soins.
Le « résumé de soins infirmiers » est le miroir de l’activité de l’équipe soignante et, de ce fait,
de la contribution des professionnels infirmiers à la prise en charge. Il est en relation directe
avec la réalité clinique du patient.
Le « résumé de soins infirmiers » est un moyen de communication clinique qui vient
compléter l’information fournie par les autres professionnels de la santé qui sont intervenus
dans la prise en charge. Il est complété par :
1. des informations administratives et des données d’ordre général (bio-psycho-sociales),
non caractéristiques de l’épisode ;
2. des prescriptions ou des recommandations pour la suite de la prise en charge.
Le « résumé de soins infirmiers » fait partie intégrante du dossier du patient (4). Il se prépare
dès l’admission et sert à assurer la continuité des soins, à « clôturer » le dossier en fin
d’épisode ainsi qu’à produire des données pour la statistique.
3. A qui est destiné le « résumé de soins infirmiers » ?
Le « résumé de soins infirmiers » s’adresse à tous les prestataires de soins intervenant
dans la prise en charge d’un patient : médecins, soins infirmiers, physiothérapeutes,
ergothérapeutes, service social, pharmaciens, etc. qu’ils appartiennent à une autre unité de
soins, à un service d’aide et de soins à domicile, à un EMS, ou qu’ils exercent en ambulatoire. Il
pourra constituer une information utile, voire déterminante, pour la carte de santé.
L’établissement d’un tel « résumé » est prévu, généralement, dans deux types de situations :
¾ lorsque le patient quitte un lieu de soins et que la prise en charge est terminée (sortie
proprement dite);
¾ lorsque le patient quitte un lieu de soins et qu’il y a une continuité de la prise en
charge, à assurer cette dernière (par une unité de soins du même établissement, un
autre établissement, un service de soins à domicile ou ambulatoire, par exemple)
(transfert);
En outre, en tant que résumé du séjour, le « résumé de soins infirmiers » est destiné au
codage à des fins autres que cliniques, par exemple : statistiques (statistiques fédérales,
recherches épidémiologiques, etc.) ou économiques (SwissDRG).
Comme toute autre partie de son dossier, le « résumé de soins infirmiers » est accessible au
patient et doit pouvoir être géré par lui. Mais il est rédigé à l’intention de professionnels.
4. A quoi sert un « résumé de soins infirmiers » ?
L’implantation systématique d’un « résumé de soins infirmiers » a pour but essentiellement
d’augmenter la vitesse de transmission de l’information et d’assurer la qualité et la fiabilité de
cette dernière.
Ainsi qu’il l’a été dit plus haut, l’utilité est autant clinique, administrative que statistique. La
rédaction d’un « résumé de soins infirmiers » vise à :
NURSING data /Juin 2006 6Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
• Mettre une synthèse de l’épisode du patient à disposition des professionnels de la santé
chargés du suivi (3), afin :
o d’assurer la continuité des soins ;
o d’éviter de répéter un certain nombre d’actes ou de démarches (économie) ;
o de donner au patient une information sur les soins qu’il a reçus et qu’il doit
encore recevoir (1) et d’informer son entourage ;
o de contribuer à la qualité des soins par un suivi des résultats.
• Fournir des informations administratives, afin de :
o fermer le dossier du patient (exigences légales) (3) ;
o contribuer au pilotage des activités au service des soins infirmiers (10) :
mesure de la charge en soins, dotation en personnel, etc. ;
o appuyer la gestion économique comme outil d’aide à la décision afin de
participer à la détermination des coûts et à l’allocation de ressources
(SwissDRG, par exemple)(3) (10);
o fournir des données statistiques, enrichir le système d’information de santé et
visualiser globalement les activités infirmières (10) (recherche clinique (10),
formation (1), evidence-based nursing, etc.) ;
o etc.
5. Quel est le contenu d’un « résumé de soins
infirmiers » ?
Dans la mesure où le « résumé de soins infirmiers » est le compte-rendu de l’épisode qui se
termine, il décrit de manière extrêmement synthétique et du point de vue des soins infirmiers la
réalité clinique du patient durant l’épisode, ainsi que le cadre dans lequel l’épisode s’est déroulé.
Les données qu’il doit contenir pour donner une vision complète du point de vue des soins
infirmiers sont7 :
• Les références du patient (nom, prénom, numéro d’identification et de séjour, etc.), son
sexe et sa date de naissance
• La date et l’heure de l’entrée
• Le lieu de prise en charge avant l’entrée
• Les références du lieu dans où l’épisode s’est déroulé :
o institution/organisation
o unité dans l’institution
• Les diagnostics infirmiers, ou aspects de santé déterminants pour l’épisode considéré
(qu’il s’agisse de ressources, de risques ou de problèmes)8, rédigés dans le langage
clinique de l’institution. Seuls les éléments justifiant les interventions de soins infirmiers
sont à retenir. La notion de « déterminant » est définie ci-dessous.
7
Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006
8
Pour NURSING data, il s’agit de « phénomènes de soins infirmiers ». Voir NURSING data, Conception
générale, Juin 2006
NURSING data /Juin 2006 7Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
• L’état de ces diagnostics infirmiers, ou aspects de la santé à la sortie : ils peuvent être
résolus (ne justifient plus d’interventions de soins infirmiers, les objectifs sont atteints)
ou toujours actifs (justifient encore des interventions de soins infirmiers quel que soit le
lieu où se trouve le patient).
• Les « interventions de soins infirmiers déterminantes » de l’épisode, rédigées
également dans le langage de l’institution. Une intervention de soins infirmiers est «un
ensemble d’actions organisées en vue d’atteindre un objectif infirmier»9. Les
interventions doivent se rapporter aux diagnostics infirmiers/aspects de la santé
déterminants. Un diagnostic infirmier/aspect de la santé sans intervention ou vice-versa
n’apporte aucune information utile. Voir ci-dessous en quoi une intervention peut être
considérée comme déterminante.
• S’il y a eu ou non une intervention chirurgicale.
• La charge en soins infirmiers pour l’ensemble de l’épisode : total des minutes de soins
requis ou des minutes de soins donnés ou niveau de charge en soins (classe, RUG, etc.)
durant l’épisode, avec mention de l’outil utilisé pour la mesure et de l’unité de mesure
utilisée (minutes totales pour l’épisode, minutes moyenne par jour, classe, etc.) et des
dates de début et de fin de la mesure indiquée.
• La date et l’heure de la sortie.
• Le lieu de prise en charge après la sortie.
• La date de la rédaction du résumé ainsi que le nom de la personne responsable de sa
rédaction.
• Un espace complémentaire peut également contenir des éléments significatifs du
séjour : réanimation, événement particulier ayant eu une influence sur le déroulement
du traitement.
6. Comment rédiger un « résumé de soins infirmiers » ?
6.1. Quand rédiger le « résumé de soins infirmiers » ?
De même que la sortie se prépare dès l’entrée du patient, la rédaction du résumé de soins
infirmiers doit se prévoir dès le début de l’épisode. En effet, il est plus facile de noter en
cours de route les éléments importants et de les trier par la suite que de devoir les retrouver
dans la complexité du dossier en fin de séjour. Cela permet également de tenir compte de
durée de séjour très diverses.
En fin d’épisode, les éléments retenus durant le séjour sont validés et encore
synthétisés, si nécessaire.
6.2. Comment s’y prendre ?
C’est le dossier infirmier qui sert de référence, et notamment les données cliniques qu’il
contient. Sur un dossier « papier », il est possible de marquer durant l’épisode, d’une
manière ou d’une autre, les « éléments-clés » à retenir (couleur, emplacement spécial,
feuille de relevé à part, etc.). L’informatique facilite grandement cette approche en permettant
d’effectuer des résumés, même au quotidien, par le relevé automatique de certaines données,
par la sélection des éléments à retenir et leur présentation sous forme synthétique. Ces
synthèses doivent pouvoir être validées et corrigées en cours de route. Elles ont l’avantage
d’être utiles durant tout le séjour en permettant, par exemple, à des membres de l’équipe qui
9
Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006
NURSING data /Juin 2006 8Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
ont été absents quelques jours d’être informés rapidement. Elles peuvent par la suite être
intégrées à différents types de rapports.
Lors du choix des éléments à retenir, l’attention doit se porter en priorité sur de
l’état de santé du patient, car le résumé de sortie n’a pas de caractère de prescription, mais
plutôt un caractère de description, devant permettre aux professionnels assurant la suite de la
prise en charge de bien comprendre la problématique et les ressources du patient. C’est la
raison pour laquelle les interventions décrites doivent être mises en relation avec les données
sur l’état de santé. La description des interventions doit permettre de comprendre comment la
prise en charge s’est effectuée et de la poursuivre autant que possible de la même manière.
Le langage à utiliser est celui de l’institution (utilisé dans la clinique ou dans le dossier du
patient) ou un langage décidé en commun par les partenaires auxquels le résumé de
sortie est destiné. Dans le cadre d’un système informatique, il est important que ce langage
puisse communiquer avec les principaux langages standardisés (diagnostics ANADI/NANDA,
CISI/NIC, NOC, NURSING data, ICNP, etc.)
Même si le résumé de soins infirmiers est rédigé du point de vue infirmier, il a un caractère
pluridisciplinaire. Il s’adresse en effet à différents professionnels de la santé. Il est donc
important qu’il soit rempli suffisamment tôt (48h) avant la sortie (4). Il est en effet
important d’en contrôler l’exactitude avant transmission ou archivage (8).
La transmission au principal intervenant suivant doit être la plus rapide possible. L’idéal est qu’il
l’ait au moment même de la sortie.
6.3. Comment choisir ce qui est « déterminant » ?
Dans le « résumé de soins infirmiers » doivent figurer les « diagnostics infirmiers ou les aspects
de la santé déterminants » qui justifient les « interventions déterminantes ». Cela signifie donc
qu’il faut effectuer une synthèse de l’épisode de manière à en faire ressortir ces éléments.
• Un diagnostic infirmier, ou un aspect de la santé est « déterminant » s’il résume,
d’après les cadres conceptuels infirmiers en vigueur dans l’institution, un ensemble
d’éléments-clés de même nature, justifiant les interventions de soins infirmiers,
considérés comme
o spécifiques à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et
o représentatifs de l’état du patient et de l’évolution de cet état durant l’épisode.
• Une intervention est « déterminante » si elle contribue à atteindre un objectif de soins
infirmiers déterminant10.
Le choix des éléments « déterminants » (diagnostics infirmiers/aspects de la santé et
interventions) doit permettre de mettre en évidence l’apport des soins infirmiers à la prise en
charge du patient (dans le sens d’une épidémiologie infirmière).
La charge en soins ne doit pas influencer le choix des diagnostics infirmiers/aspects de la santé
et des interventions déterminantes mais elle découle de ces derniers. Elle est relevée
séparément à l’aide des instruments de mesure ad hoc et figure également dans le résumé de
sortie.
6.4. Qui doit établir le « résumé de soins infirmiers » ?
Le « résumé de soins infirmiers » doit être rédigé par le soignant référent du patient, celui
qui le connaît le mieux et qui a été le plus impliqué dans la prise en charge clinique. Ceci est
d’autant plus important que les éléments-clés du résumé sont choisis durant le séjour.
10
Évolution attendue d’un aspect de la santé déterminant.
NURSING data /Juin 2006 9Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Il peut ensuite être validé par l’équipe lors d’un colloque durant lequel la sortie est préparée,
par exemple.
6.5. Le codage d’un « résumé de soins infirmiers »
Pour pouvoir utiliser à d’autres fins, ce résumé établi sur des bases cliniques, il est nécessaire
de le transcrire dans un langage codé (par exemple : les classifications de NURSING data). Ce
codage ne devrait en général pas être effectué par l’équipe soignante mais être réalisé
ultérieurement par une personne chargée de cette tâche (codeuse).
L’informatique devrait permettre l’automatisation de cette tâche de codage, dans la mesure où
elle préétablit des liens entre le langage de l’institution et le langage standardisé utilisé pour le
codage.
7. Conclusion
Le « résumé de soins infirmiers » n’est pas encore rédigé de routine mais il est de plus en plus
fréquemment demandé (notamment par les services qui accueillent les patients à la sortie des
hôpitaux et, depuis peu, pour le codage à des fins autres que cliniques). D’ailleurs, un certain
nombre de réseaux de soins en Suisse en ont déjà implanté un. En effet, l’évolution des
pathologies et des modes de prise en charge induit, à tous les niveaux du système de santé, la
nécessité de collaboration pluridisciplinaire et, par conséquent, de communication rapide, utile
et fiable.
Le résumé de l’épisode de soins que vient de vivre un patient – appelé ici « résumé de soins
infirmiers » - fait partie intégrante de la documentation transmise lors de sa sortie ou de son
transfert, au même titre que la lettre de sortie médicale, car il permet aux personnes chargées
du suivi de connaître et de comprendre ce qui vient de se passer, afin de décider ce qui doit
intervenir par la suite. Il constitue également une pièce importante du dossier du patient,
permettant une synthèse ou une évaluation qualitative ou quantitative de l’épisode.
Afin de faciliter son utilisation, d’éviter des incompréhensions, des erreurs ou des oublis, il
s’avère important de le standardiser, notamment sur le plan de son contenu. Quant à son
langage, il doit être compréhensible par les personnes auxquelles il s’adresse et doit pouvoir
être traduit dans un langage standardisé.
La mise en place d’un « résumé de soins infirmiers » dans une institution ou dans un réseau est
une démarche complexe. Il ne suffit pas de changer de document, il faut aussi changer les
pratiques de transmission et de collaboration entre partenaires du suivi du patient. Le résumé
de soins infirmiers doit être centré sur le patient et non pas sur les professionnels. Il doit
également être reconnu, compris et utilisé par tous ceux auxquels il est destiné (7). La
formation du personnel chargé de son élaboration, voire de son utilisation, est un challenge.
Elle implique en effet une manière différente de considérer la documentation de l’épisode de
soins, dès l’entrée du patient dans l’unité. En outre, toutes les personnes susceptibles de
l’établir doivent être formées et doivent pouvoir disposer de références écrites quant à la
manière de procéder (3 et 4).
Un travail important reste à faire sur ce plan en Suisse. Il vaut cependant la peine de
l’envisager en regard des exigences actuelles quant à l’augmentation de l’efficacité et de
l’efficience du système de soins.
NURSING data /Juin 2006 10Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Annexes
NURSING data /Juin 2006 11Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Annexe 1 : Membres du groupe de travail chargé de la rédaction du concept de
« résumé de sortie »
Sonya Genardini Hélène Reynaud Senes
Staff Direzione infermieristica Directrice
Ospedale Regionale Bellinzona e valli Fondation pour un Centre de Santé de
Sede die Bellinzona Neuchâtel et environs
CH-6500 Bellinzona Passage Max.-Meuron 6
Tél : 091 811 86 09 2000 Neuchâtel
e-mail : Sonia.Genardini@eoc.ch Tél : 032 722 13 13
e-mail : Helene.Reynaud@ne.ch
Martin Lysser
Susanna Bürki Sabbioni
Klinikinformationssysteme
Hochfeldstrasse 101
Zentrale Informatik
3012 Bern
UniversitätsSpital Zürich
Tél : 031 302 35 00
8091 Zürich
e-mail : sabbioni.buerki@bluewin.ch
Tel.: 044 255 86 80
e-mail : Martin.Lysser@usz.ch
Salwa Kossaibati Anne Berthou
Institut de santé et d'économie (ISE) Institut de santé et d'économie (ISE)
Chemin du Croset 7 Chemin du Croset 7
CH-1024 Ecublens CH-1024 Ecublens
Tél.: 021 641 05 82 Tél.: 021 641 05 83
e-mail : Salwa.Kossaibati@isesuisse.ch e-mail : Anne.Berthou@isesuisse.ch
NURSING data /Juin 2006 12Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Annexe 2 : Bibliographie
1. Editorial - Writing a narrative discharge summary, in : Nursing, 1999, 29/1,pp. 25
2. Colle F, Palese A, Brusaferro S, Continuity of care with written information and
dedicated nurses: a literature review. Part 1, in : Assistenza Infermieristica e Ricerca:
Air, 2004, 23/3, pp. 179-85
3. Crosswhite R, Beckham SH, Gray P, Hawkins PR, Hughes J, Using a multidisciplinary
automated discharge summary process to improve information management across the
system, in : American Journal of Managed Healthcare, 1997, 3/3. pp. 473-9
4. Gilbert KJ, The integrated approach: in-patient records and discharge summaries, in :
Australian Nurses' Journal, 1983, 13/2, pp. 50-1, 56
5. Hubner U, Giehoff C, Why continuity of care needs computing--results of a quantitative
document analysis, in : Studies in Health Technology Informatics, 2002, 90, pp. 483-7
6. Juve Udina ME, Carbonell Ribalta D, Dominguez Dominguez M, Ortega Matas C, Buj
Fernandez A, Artigas Lage M, Barbero Asensio A, The hospital nursing discharge form.
Establishing and validation of a standard formate, in : Revista de Enfermeria, 1999,
22/12, pp. 873-80
7. Cunliffe J, Developing a nursing discharge summary, in : Journal of Community
Nursing, 2003, 17/3, pp. 11-2, 14
8. McKenna H, Discharge planning: an exploratory study, in : Journal of clinical nursing,
2000, 9/4, pp. 594-601
9. Closs SJ, The complexities of using a structure, process and outcome framework: the
case of an evaluation of discharge planning for elderly patients, in : Journal of
advanced nursing, 1993, 18/8, pp. 1279-87
10. Duboys-Fresney C, Germain B, Pascal A, Le résumé de soins infirmiers, in : Objectifs
Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin 1998
11. Bernard N, Bernard J-L, Maddalen L, Nardin R, Salésiani J-C, Thiébaud D, Evaluation
de la charge en soins : guide pour le traitement et l’analyse des données SIIPS, in :
Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 48, décembre 1996
12. Baussart L, Enquête sur le RSI, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65,
juin 1998
13. Rouvière M, Icole M, Terrier M, Expérimentation du RSI au sein des Hospices civils de
Lyon, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin 1998
14. NURSING data, Conception générale, Juin 2006
NURSING data /Juin 2006 13Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
Annexe 3 : Glossaire des principales définitions
Diagnostic infirmier ou aspect de la santé déterminant : Un diagnostic infirmier ou un aspect de
la santé est «déterminant » s’il résume, d’après les cadres conceptuels infirmiers en vigueur
dans l’institution, un ensemble d’éléments-clés de même nature, justifiant les interventions
infirmières, considérés comme
• spécifiques à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et
• représentatifs de l’état du patient et de l’évolution de cet état durant l’épisode.
Episode11 : L’épisode est l’unité spatio-temporelle de base du traitement médical et du relevé du
CH-NMDS. Si un cas/séjour comporte plusieurs épisodes, le résumé de cas/séjour doit
comprendre les dates et variables de prise en charge représentatives de chaque épisode
(résumés de transfert). La définition de l’épisode varie également selon le domaine de prise en
charge:
• Hôpital (unités d’hospitalisation) - soins aigus et réadaptation : « l’épisode est la
période qui se termine par un transfert ou une sortie ».
Le « transfert » est déterminé par un changement majeur au cours d’une même prise
en charge. Dès lors, le transfert peut être défini ainsi : « une sortie d’une unité de soins
suivie d’une entrée dans une autre, au sein d’un même établissement, pour la poursuite
de la prise en charge ».
Cas particulier : une sortie temporaire ou provisoire (tentative de retour à domicile, par
ex.) sera considérée comme un transfert, si la prise en soins se poursuit par une autre
équipe, avec le même numéro de traitement.
• Établissements médico-sociaux (longue durée) : « l’épisode commence à l’admission et
se termine à chaque réévaluation de l’état de santé du résidant. Si la durée maximale
d’un épisode dépasse 365 jours ou si l’état du résidant n’est pas réévalué durant
l’année, l’épisode se termine administrativement au 31 décembre de l’année en cours ».
Toute absence du résidant durant l’année, durant laquelle le lit n’a pas été conservé est
à considérer comme une sortie. A son retour, le résidant est considéré comme un
nouveau cas.
• Soins à domicile: « l’épisode de soins à domicile commence dès l’établissement ou le
renouvellement de l’ordonnance médicale ». Une hospitalisation en cours de prise en
charge est à considérer comme une sortie/fin de prise en charge. Lorsque le client
revient, c’est un nouveau cas.
• Ambulatoire : « l’épisode commence à la première visite et se termine à la fin du
traitement. Cela peut être le jour-même en cas de visite unique ».
Intervention de soins infirmiers : Une intervention de soins infirmiers est «un ensemble
d’actions organisées en vue d’atteindre un objectif infirmier»
Intervention déterminante : Une intervention est « déterminante » si elle contribue à atteindre
un objectif de soins infirmiers déterminant.
Nursing Minimum Data Set suisse (CH-NMDS) : Le CH-NMDS est une liste minimale de données,
permettant de décrire la contribution des soins infirmiers à d’autres fins que des fins cliniques.
Objectif de soins infirmiers déterminant : Évolution attendue d’un aspect de la santé
déterminant.
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Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006
NURSING data /Juin 2006 14Réflexions sur un résumé de soins infirmiers
• spécifique à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et
• représentatif de l’état du patient et de l’évolution de cet état durant l’épisode.
Résumé de sortie : Synthèse des événements qui se sont déroulés durant l’épisode de soins;
conclusion de la prise en charge du point de vue de chaque profession de la santé, permettant
de se faire une idée sur l’état du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d’assurer
la continuité des soins.
Résumé de soins infirmiers : résumé de sortie rédigé par les soins infirmiers comportant la
synthèse des diagnostics de soins infirmiers, des objectifs poursuivis, des moyens mis en place
et des résultats obtenus durant l’épisode.
Annexe 4 : Abréviations
ANADI : Association nord-américaine des diagnostics infirmiers
CISI : Classification des interventions de soins infirmiers
NANDA : North American Nursing Association
NIC : Nursing Interventions Classification
NOC : Nursing Outcomes Classification
ICNP : International Classification for Nursing Practice
CH-NMDS : Nursing Minimum Data Set Suisse
EMS : Etablissement médico-social
DRG : Diagnoses Related Groups
SwissDRG : Projet pour l’introduction d’un système DRG en Suisse
NURSING data /Juin 2006 15Vous pouvez aussi lire
