Robert Pauzé Ph.D. U. Laval - Luc Touchette Ph.D. U. de Sherbrooke - Évaluation de l'application fidèle d'un programme d'intervention brève et ...
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Luc Touchette Ph.D. U. de Sherbrooke
Robert Pauzé Ph.D. U. Laval
Évaluation de l’application fidèle d’un
programme d’intervention brève et intensive
de crise auprès de familles en difficulté
Contexte scientifique et d’intervention de l’étude
1. Description du contexte scientifique et d’intervention de
l’étude
– Pourquoi étudier l’impact de la fidélité de programmes d’intervention
brève et intensive de crise (PIBIC)?
2. Description de la méthodologie utilisée
– Comment l’impact de la fidélité a été évaluée?
3. Description des résultats
– Caractéristiques de la clientèle et évolution générale
– Caractérisitque de L’intervention offerte est-elle fidèle au programme?
– Comment évoluent les jeunes et les familles au cours du programme et
dans l’année qui suit?
– L’évolution des jeunes et des familles diffèrent-elle selon la fidélité de
l’intervention?
4. Conclusion et recommandation
DESCRIPTION DU CONTEXTE
SCIENTIFIQUE ET
D’INTERVENTION DE L’ÉTUDE
Pourquoi étudier l’impact de la fidélité de programmes
d’intervention brève et intensive de crise (PIBIC)?
Pourquoi étudier l’impact de la fidélité de PIBIC ?
L’origine et l’évolution des PIBIC
De la philosophie de l’intervention centrée sur la famille aux
premières expérimentations
Les premières études:
Des résultats prometteurs mais qui révèlent des difficultés
d’implantation des programmes:
L’emphase sur la fidélité de l’implantation:
Les programmes multisystémiques
Pourquoi étudier l’impact de la fidélité de PIBIC ?
Les PIBIC au Québec: une idée qui fait son chemin
– Des recommandations de comités ministérielles à l’implantation des
programmes à l’échelle provinciale
Le programme CAFE
Contexte à l’origine du programme
Sous-financement, placements d’urgence en p.j., besoin de service vs protection
Description générale du programme à l’origine
– Intervention offerte à toute famille en situation de crise de la Montérégie
– Sur référence de la Protection de la jeunesse (RTS) ou d’un CLSC en dehors des heures
habituelles de services
– Offert dans le milieux, rapidement, intensivement sur une période de 6 à 8 semaines
– Par une des équipes de professionnels attachés à certains CLSC dispensateurs
RÉSULTATS DES PREMIÈRES
ÉTUDE SUR LE PROGRAMME
2005
L’étude d’implantation du programme (2002)
L’étude de l’impact du programme sur l’évolution de la clientèle (2005
PREMIÈRES RETOMBÉES CONCRÈTES DE CE PROGRAMME Sur les signalements et le taux de placement d’urgence • Réduction de 25% du nombre de signalements faits par les parents pour des problèmes de comportement au cours de la première année d’implantation • Réduction de 25,3% du nombre de signalements pour des problèmes de comportement (tout signalant confondu) entre 1999 et 2003. (Lessard, 2004) • Faible taux de placement des jeunes – 5,5% des jeunes bénéficient d’un répit en cours d’intervention
PREMIÈRES RETOMBÉES CONCRÈTES DE CE PROGRAMME
Sur les jeunes et les familles
• Une évolution significative au niveau
– de la qualité de la relation parents-jeune
– de la détresse psychologique chez les parents
– des problèmes de comportement extériorisés et intériorisés chez les jeunes
• Une évolution un peu plus modeste
– du fonctionnement des familles
• une évolution modeste
– de la discipline inconsistante des parents.
• L’évolution observée se produit principalement au moment de
l’intervention et les gains obtenus se maintiennent dans le temps.
Constat sur l’application du programme
• L’intervention intensive telle que prescrite dans le programme
cadre est cependant relativement peu appliquée par les
intervenants du programme (29,7% des cas) sauf par les
intervenants d’un CLSC (65,0% des cas).
• Ce constat n’est pas nouveau.
– Déjà dans le rapport d’implantation produit en 2002 on notait que
les rencontres à une fréquence d’au moins deux fois par semaine
étaient appliquées systématiquement par une minorité
d’intervenants (21 %) (Joly et al., 2002, p. 47).
• Une relation marginalement significative détectée entre l’intensité
et l’évolution de la clientèle suggère de poursuivre l’étude et les
efforts d’implantation du programme2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
Démarche de collaboration et méthodologie utiliséeDémarche de collaboration En collaboration avec l’ensemble des intervenants et gestionnaires du programme • Formalisation des paramètres d’intervention • Formalisation du processus de supervision – Les supervisions sont assurées par les seniors du programme • Développement d’une méthodologie d’élaboration d’une hypothèse clinique • Développement d’une formation et préparation d’un livre sur le programme
– 10 paramètres de prestation de services
Rapide
Diversifiée Évaluation
Court terme Supervision
standardisée
Dans le
Continuité Soutien
milieu Intensive Raisonnée
téléphonique
– 9 principes d’interventionCrise
familiale
Intervention
Perturbation
Relation
Parents-jeune
Détresse
psychologique
d’urgence
détériorée des parents
Économique
Insertion dans
Dysfonctionnement
groupe de Ressources
familial
pairs marginaux lacunaires
Sociale
Cohésion Communication
lacunaire lacunaire
Flexibilité Résolution
lacunaire problèmes
Difficultés de Difficultés Pratiques Faible
socialisation d’adaptation éducatives engagement
du jeune lacunaires relationnel
Difficultés
Problèmes scolaires
intériorisés
Tâches développementales
Discipline
Consommation Problèmes non résolues de la famille inconsistante
Hostilité
psychotropes extériorisés
Stress récents
Stress récents
vécus par le jeune vécus par la famille Intervention de crise
Chronosystème Ontosystème Microsystème Chronosystème ExosystèmeObjectifs de l’étude • Décrire le portrait des jeunes et des familles • Décrire les interventions offertes aux jeunes et aux familles • Documenter l’évolution des jeunes et des familles à la fin de l’intervention et 12 mois suivant l’inscription dans le programme • Documenter le degré d’ajustement des interventions réalisées par les intervenants aux caractéristiques des jeunes et de leur famille telles qu’évaluées lors de leur entrée dans le programme. • Évaluer l’effet de l’application fidèle du programme sur l’évolution des jeunes et des familles à la fin de l’intervention et 12 mois suivant l’inscription dans le programme;
Méthodologie
Échantillon
N= 256 jeunes et familles
68% des 401 cas évalués entre octobre 2010 et décembre 2011
Âge moyen du jeune : 14,7 ans (É-T = 1,4)
Garçons: 54,7 % Filles 45, 3%
Collecte de données
Trois temps de Trois répondants
mesure
Principal (M = 211; P = 34; A = 11)
T1: n= 256
Secondaire (M = 13; P = 99; C = 67)
T2: n= 128
T3: n= 130 Jeune (256)Représentativité de l’échantillon
• Aucune différence d’âge et de sexe selon le
consentement à participer à l’étude
• Aucune différence entre les familles ayant participées
aux trois temps de mesure et celles qui se sont
retirées à la fin de l’intervention ou un an après
l’intervention au plan
– De l’âge et du sexe du jeune
– Du fonctionnement familial général
– Des difficultés de comportements extériorisés et
intériorisés
– Du degré de détérioration de la relation parent -
adolescentInstruments de mesure :
Caractéristiques des jeunes et des familles
Catégories de variables Variables Instruments de mesure
Caractéristiques Composition de la famille Questionnaire de l’Enquête Santé
sociodémographiques Type de famille Québec (1992)
Conditions socioéconomiques
Stabilité du milieu de vie Changements de configuration Questionnaire de la recherche
familiale FASS, Groupe de recherche sur les
inadaptations sociales des enfants,
Changements d’école Université de Sherbrooke (1998)
Déménagements
Placements en milieu substitut
Caractéristiques de la famille Résolution de problèmes, expression Le Family Assessment Device
affective et fonctionnement général (Epstein et al., 1983)*
Cohésion et flexibilité familiales, FACES IV de Olson et al., (2006)
communication et satisfaction
Évènements stressants vécus par la Family Inventory of Life Events and
famille au cours de la dernière année Changes (Barton et al., 1994)Instruments de mesure :
Caractéristiques des jeunes et des familles
Catégories de Variables Instruments de mesure
variables
Caractéristiques de Engagement des parents, attitudes Alabama Parenting Questionnaire (Shelton et
la relation parents- positives des parents, manque de al., 1995)
jeune supervision, discipline inconsistante
Qualité de la relation avec la mère, Child Attitude toward Mother (Hudson, 1982)
Child Attitude toward Father (Hudson, 1982)
Qualité de la relation avec le père,
Index of Parental Attitude (Hudson, 1982)
Qualité de la relation envers le jeune
Caractéristiques Détresse psychologique des parents Détresse psychologique (Préville et al., 1992)
personnelles des Perceived Adequacy of Resources (Rowland et
parents Ressources des parents al., 1985)
Caractéristiques Scolarité du jeune
personnelles des Problèmes de comportement Child Behavior Checklist (Achenbach, 2001)
enfants
Stress vécus par le jeune au cours de Inventaire de stress (Tolan et al., 1988)
la dernière année
Consommation de drogues et d’alcool DEP-ADO (Guyon et Landry, 2001).Instruments de mesure : Informations méthodologiques
L’intervention offerte
Le journal de bord
Pour chacune des interventions significatives réalisées
l’intervenant consigne dans un formulaire:
• La date
• Les personnes présentes et leur niveau d’engagement
• Le lieu de l’intervention
• La cible d’intervention (ex. pratiques éducatives)2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
Caractéristiques de la clientèleCaractéristiques des familles
Types de famille
Intactes 33,3%
Recomposées 30,6%
Monoparentales 34,1%
Nombre de personnes par famille 4,1
Âge des répondants principaux 41,5 ans
Âge des répondants secondaires 43,1 ansCaractéristiques des familles
Scolarité des répondants
Principal Secondaire
Sec. 3 et moins 9,9% 16,0%
Sec. 4 – CEGEP 68,8% 68,0%
Université 21,3% 16,0%
Statut d’activités des répondants
Principal Secondaire
Travail 78,2% 90,9%
Aide social 6,0% 2,3%
Autres 15,9% 6,8%
Revenu familial annuel
0 – 39 000$ 28,3%
40 000$ - 59 000$ 17,8%
60 000$ et plus 53,9%Faits saillants concernant les caractéristiques des jeunes et des familles • Détresse psychologique chez les parents • Dysfonctionnement général de la famille – Difficultés de résolution de problème – Faible cohésion familiale – Faible communication • Pratiques éducatives lacunaires – Faible engagement (selon le jeune) – Pratiques parentales positives (selon le jeune) – Discipline inconsistante (selon les parents et le jeune) • Relation parents-jeunes détériorée • Troubles intériorisés chez les jeunes selon les parents • Troubles extériorisés chez les jeunes selon les parents et le jeune
Retombées pour l’intervention L’Importance d’intervenir afin – De soutenir les parents afin de réduire leur détresse psychologique – De favoriser un certain rapprochement entre les parents et le jeune – D’intervenir sur le fonctionnement de la famille sur les plans de la résolution des problèmes et de la communication – De soutenir les parents dans l’exercice de leurs pratiques éducatives – De soutenir le développement des jeunes et réduire leurs problèmes de comportement – L’atteinte de ces différents objectifs implique donc une intervention multidimensionnelle.
2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
L’évolution générale de la clientèleFaits saillants • Une évolution significative au niveau – De la détresse psychologique chez les parents – Du fonctionnement général de la famille – De la cohésion familiale – De la communication entre les membres de la famille – Des comportements agressifs du jeune – Évolution se poursuit après la fin de l’intervention • Une évolution un peu plus modeste – Des comportements délinquants des jeunes – De la qualité de la relation parents-jeune – Des pratiques éducatives des parents
2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
Caractéristiques de l’intervention offerteCaractéristiques des interventions
13,6 semaines
Durée totale de l’intervention (en semaines) (s=4,5)
17,7
Nombre total de rencontres (s=6,5)
1219 minutes
Durée totale de l’intervention (20,3 heures) (s= 490)
70,0 minutes
Durée moyenne d’une intervention (14,7)
Nombre d’interventions au cours des trois premières 6,0
semaines (s=2,1)
Durée totale de l’intervention au cours des trois 440 minutes
(7,33heures) (s= 160)
premières semaines
Durée moyenne d‘une intervention au cours des trois 76 minutes
premières semaines (s= 19)Caractéristiques des interventions
Membres de la familles
Fréquence
impliqués dans les Taux moyens
moyenne
interventions:
11,0 60,7 %
Jeune (s=4,34) (s=17,8)
12,6 70,4%
Mère (s=5,21) (s=22,8)
6,22 33,9%
Père (s=5, 9) (31,5)
1,0 5,0%
Fratrie (s=2,1) (s=0,10)Caractéristiques des interventions
Types d’intervention Fréquence moyenne Taux moyens
3,8 20,1 %
Individuelle avec le jeune (s=3,0) (s=17,8)
6,3 33,6%
Individuelle avec un parent (s=4,7) (s=22,8)
1,6 9,0%
Parentale/conjugale (s=2,4) (31,5)
7,0 40,3%
Familiale (s=3,6) (s=0,10)OBJECTIF 4
Documenter la fidélité de l’intervention
offerte aux paramètres d’intensités et de
durée prévus2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
La fidélité de l’intervention offerte aux paramètres
d’intensités prévusDéfinition de catégories de suivis
Trois premières Au moins 2 rencontres par semaine et +
Intensive
semaines 2 heures par semaine
Moins de 2 rencontres et moins de 2
Non intensive
heures par semaine
Semaines suivantes Intensive
Au moins 2 rencontres par semaine et +
2 heures par semaine
Non intensive Moins de 2 rencontres et moins de 2
heures par semaineCatégories de suivis
Types d’intervention
Intensive + Intensive Intensive continue 34,4%
Intensive + Non
Intensive décroissante 26,8%
intensive
Non intensive + Non
hebdomadaire 38,8%
intensiveComparaisons entre les catégories de suivis
Intensive Intensive Hebdoma-
continue décroissante daire
Nombre de semaines d’intervention 14,2 14,8 13,8
(F= 1,00, p = 0,378) (s=3,6) (s=4,2) (s=4,5)
Nombre total d’interventions 23,6 17,2 14,4
(F = 67,52, p = 0,001) (5,6) (s=4,7) (s=4,5)
Nombre de minutes d’intervention 1729 1165 934
(F = 103,09, p = 0,001) (s=423) (s=289) (s=307)
Durée moyenne des interventions (en min) 75,5 69,7 66,2
(F= 8,06, p = 0,001) (s=15,6) (s=12,3) (s=14,5)
Nb. Interventions (3 prem. semaines) 6,9 6,3 4,5
(F = 41,29, p = 0,001) (s=1,9) (s=1,7) (s=1,5)
Durée interventions (3 prem. semaines en 553 473 295
min) (F = 101,05, p = 0,001) (s= 162) (s=95) (s=65)
9,21 hres 7,83 hres 4,9 hres
Durée moyenne des interventions (3 prem. 83 78 71
semaines en min) (s= 19,0) (s=20,1) (s=19,2)
(F=7,42, p= 0,001)Comparaisons entre les catégories de suivis
Intensive Intensive
Types d’intervention continue décroissante
Hebdomadaire
Fréq Taux Fréq Taux Fréq Taux
Moy Moy Moy Moy Moy Moy
– Individuelle avec le jeune 5,1 21,2 % 3,8 20,1 % 2,9 18,3%
– Individuelle avec un parent 7,7 32,9% 6,5 36,4% 4,8 32,4%
– Parentale/conjugale 2,6 12,2% 1,1 6,3% 1,1 8,0%
– Familiale 7,7 34,1% 7,0 41,0% 6,5 45,4%
• Un nombre d’intervention individuelle (jeune et parent) et parentale conjugale
supérieur dans les suivis intensifs
• Un nombre d’intervention familiale similaire entre les catégories de suivis mais une
proportion moindre dans les suivis de type intensif continue par rapport aux suivis
hebdomadairesConstats • Il n’y a pas de relations entre les caractéristiques des jeunes et des familles et les catégories de suivis offertes aux familles. • Il n’y a pas de relation entre le cumul de facteurs de risque auxquels les familles sont confrontées et les catégories de suivis offertes aux jeunes et aux familles (F= 1,03, p = 0,356) • L’intervention intensive se démarque par une plus grande diversité des modalités d’intervention utilisées, privilégiant l’intervention individuelle avec le jeune (F= 10,82; p < 0,000) et avec le parent (F= 5,04; p = 0,008) en complément à l’intervention familiale
2. L’ÉTUDE SUR L’APPLICATION
FIDÈLE DU PROGRAMME
L’évolution des jeunes et des familles selon la fidélité de
l’interventionModalités d’analyse de l’évolution des familles selon la
fidélité d’application du programme
Combinaison intervention « intensive continue » et intervention «
intensive décroissante »
• Étape 1
– Comparaisons
. basées sur les scores bruts avec tous les sujets
de l’étude évalués aux T1-T2 et T1-T3.
• Étape 2
– Seuls les sujets pour lesquels les scores obtenus étaient au
dessus du seuil clinique au temps 1 (problème cliniquement
significatif)ont été inclus dans les analysesÉtape 1
Dimensions Répondant résultat temps
Fonctionnement général de la famille Jeune I >H T3
Résolution des problèmes Jeune I >H T2 T3
Rigidité du fonctionnement familial Parent H >I T2
Cohésion familiale balancée Jeune I >H T3
Flexibilité familiale balancée Jeune I >H T3
Satisfaction du fonctionnement familial Jeune I >H T3
Communication dans la famille Jeune I >H T3
Supervision lacunaire de la mère Jeune I >H T3
Supervision lacunaire du père Jeune I >H T3
Engagement du père face au jeune Jeune I >H T3
Pratiques parentales positives du père Jeune I >H T3
Relation du jeune à l’égard de sa mère Jeune I >H T3
Relation du jeune à l’égard de son père Jeune I >H T3
Retrait social du jeune Parent I >H T3Étape 2
Dimensions Répon- résultat temps
dant
Problèmes cognitifs Parent IE > FI T2
Résolution des problèmes ✓ Jeune IE > FI T3
Cohésion balancée ✓ Jeune IE > FI T3
Satisfaction du fonctionnement familial ✓ Jeune IE > FI T3
Discipline inconsistante Parent IE > FI T3
Engagement du père face au jeune ✓ Jeune IE > FI T3
Pratiques parentales positives du père ✓ Jeune IE > FI T3
Somatisation Parent IE > FI T3
Anxiété dépression Parent IE > FI T3
Comportements agressifs Parent IE > FI T3
Retrait social Parent FI > IE T3Conclusion • Une intervention intensive semble donner de meilleurs résultats que l’intervention hebdomadaire – Sur le plan du fonctionnement familial (selon le jeune) – Sur le plan des pratiques éducatives (selon le jeune) – Sur le plan des problèmes de comportement (selon le parent) • Cette évolution s’observe principalement 12 mois après l’entrée dans le programme (maintien et une poursuite des acquis) • Une application fidèle du programme semble donner de meilleurs résultats sur le plan du fonctionnement familial et de la relation parents-jeunes.
Principaux constats de l’étude – Respect des paramètres d’intervention dans deux situations sur trois. – Évolution positive des jeunes et des familles dans le temps. – Un faible taux de placement des jeunes pendant et après l’intervention. – Une application fidèle du programme en terme d’intensité de l’intervention semble donner de meilleurs résultats – Cependant, plusieurs problèmes persistent à la fin de l’intervention sur les plans des pratiques éducatives et de la relation parents-jeune. – Les familles confrontées à davantage de facteurs de risque connaissent une évolution moins positive dans le temps.
Recommandations 1 • Selon les résultats des études de 2005 et 2013, il apparaît souhaitable d’offrir un programme d’intervention visant l’amélioration des pratiques éducatives et de la relation parents-jeunes, deux variables fortement associés aux problèmes de comportement chez les jeunes.
Recommandations 2 • Il faudrait adapter l’intervention selon la lourdeur des situations clinique: une intervention de plus longue durée devrait être offerte aux familles et aux jeunes confrontés à davantage de facteurs de risque (Lambert, 2013).
Recommandations 3 • Il serait souhaitable de respecter les paramètres d’intensité de l’intervention puisque celle-ci semble être associée à une évolution plus importante des jeunes et des familles. • La coordination régionale et les activités continues de formation et de supervision semblent être nécessaire au- delà de l’implantation de programmes d’intervention de crise
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