SECTION SPORTIVE SCOLAIRE BASKETBALL 2021-2022 - Collège Jean PERRIN - LYON 9ème

La page est créée Elodie Garcia
 
CONTINUER À LIRE
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE BASKETBALL 2021-2022 - Collège Jean PERRIN - LYON 9ème
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
           BASKETBALL
  Collège Jean PERRIN - LYON 9ème

              2021-2022

CANDIDATURE 6èmes, 5èmes, 4èmes et 3èmes
Collège Jean PERRIN               SECTION SPORTIVE BASKETBALL
             LYON 9ème                                      Année scolaire 2021-2022

                                      SOMMAIRE

Objectifs de la Section Sportive Basketball                                            page 3

Conditions d’admission et moyens mis en œuvre                                          page 5

Calendrier                                                                             page 6

Procédure concernant l’élaboration du dossier de candidature                           page 7

Fiche de renseignements concernant le candidat (Annexe 1)                              page 8

Fiche pédagogique de l’établissement d'origine (Annexe 2)                              page 9

Fiche sportive (Annexe 3)                                                              page 10

Fiches médicales (Annexe 4)                                                            page 11

Certificat médical (Annexe 5)                                                          page 18

                                                                                                 2
Collège Jean PERRIN                     SECTION SPORTIVE BASKETBALL
          LYON 9ème                                          Année scolaire 2021-2022

OBJECTIFS DE LA SECTION SPORTIVE BASKETBALL

     Pour la rentrée 2021, accueillir les élèves de la 6ème à la 3ème, filles et garçons, débutants
     ou ayant déjà une pratique dans ce sport, motivés et aptes, aussi bien sur plan sportif que
     sur plan scolaire, ceci afin de participer à leur épanouissement et leur intégration sociale à
     travers un sport : le basketball.

     Détecter, former, éduquer et accompagner des jeunes sportifs qui souhaitent pratiquer le
     basketball en compétition, au niveau régional et national.

La scolarité est particulièrement suivie par l’enseignant du collège responsable de la Section
Sportive. Ainsi les élèves pourront poursuivre sérieusement leurs études en même temps que
leur formation de joueur de basketball.

La Section Sportive scolaire permet :

     de motiver les élèves en leur donnant l'occasion de progresser et d'être valorisés dans le
     sport qu'ils affectionnent, d'exprimer des compétences qui peuvent contribuer à leur
     réussite scolaire,
     de développer leur goût de l'effort et de les aider à mesurer les conséquences et les effets
     d'un travail suivi et régulier,
     de les ouvrir sur l'extérieur et de développer leur autonomie,
     d'acquérir une culture d'équipe et de vivre dans le cadre d'une solidarité collective,
     de les aider à évoluer dans une bonne hygiène sportive et de vie quotidienne et d'adopter
     des comportements de sécurité pour eux-mêmes et pour les autres,
     de participer à leur éducation citoyenne,
     de contribuer à l'ambiance sportive de l'établissement.

Les parents permettent à leur enfant de vivre leur passion dans le cadre d’un établissement
scolaire où les horaires sont aménagés pour que les entraînements se déroulent dans la
journée, en dehors des heures de cours de la classe, le lundi après-midi et le jeudi matin ainsi
que le mercredi après-midi lors de l'Association Sportive.

                                                                                                 3
Collège Jean PERRIN                      SECTION SPORTIVE BASKETBALL
           LYON 9ème                                           Année scolaire 2021-2022

 Sur le plan scolaire

Les objectifs scolaires sont ceux d’une classe de collège.
L’équipe pédagogique peut décider de suspendre temporairement les entraînements au profit
de la scolarité (soutien).
D’autre part, elle peut aussi décider à tout moment, pour des raisons scolaires,
comportementales ou sportives, d’exclure l’élève de la Section Sportive.
Les horaires et exigences scolaires sont les mêmes que pour tous les autres élèves.
Le jeune va développer son autonomie, plus particulièrement dans son organisation, pour allier
études et sport, en particulier en ce qui concerne la planification de son travail personnel.
L'élève entrant en 6ème ne peut pas postuler à la Section Sportive et à la section internationale.
L’élève postulant en 5ème pour la Section Sportive ne peut pas déjà être en section
internationale.

 Sur le plan sportif

Il s’agit de perfectionner et d’atteindre le meilleur niveau en ce qui concerne :
  - le perfectionnement de la technique individuelle,
  - la formation et le développement technico-tactique du joueur,
  - le développement des qualités physiques du jeune.

 Sur le plan humain

Appartenir à la Section Sportive :
  - permet de vivre des moments forts dans la victoire ou la défaite.
  - apprend à vivre en collectivité,
  - développe le goût de l’effort, la ténacité et l’esprit d’équipe.

C’est une tranche de vie que les autres élèves ne connaîtront pas au collège.

                                                                                                     4
Collège Jean PERRIN                    SECTION SPORTIVE BASKETBALL
         LYON 9ème                                        Année scolaire 2021-2022

CONDITIONS D'ADMISSION

 Dans le domaine scolaire
    Sous réserve que l’élève soit admis en classe de 6ème, 5ème, 4ème ou 3ème (l'admission en
    6ème ou le bulletin scolaire faisant foi), avoir des résultats scolaires satisfaisants et une
    bonne motivation permettant d’allier les études et le sport.

 Dans le domaine sportif
    Pas de tests cette année en raison du contexte sanitaire

 Sur le plan médical
    Satisfaire à la visite médicale d’aptitude avec bilan de santé complet ; notamment, un ECG
    (ElectroCardioGramme) de repos est obligatoire pour pouvoir pratiquer dans une Section
    Sportive.
    Le choix du médecin appartient à la famille de l’élève mais l’examen médical doit être
    effectué par un médecin titulaire du CES de Médecine du Sport ou de la Capacité en
    Médecine et Biologie du Sport ou du Diplôme d’Etude Spécialisée Complémentaire de
    Médecine du Sport.

   Seul le certificat de non contre indication apparente à la pratique du basketball en section
   sportive scolaire sera destiné au collège. Les fiches d’examens seront conservés par la
   famille dans le carnet de santé ou par le médecin traitant.

    Si le médecin du comité du Rhône de basket est en mesure d’effectuer une à deux visites
    médicales dans l’année, il conservera les dossiers médicaux des élèves.

MOYENS MIS EN ŒUVRE
    Les élèves de la Section Sportive s’entraîneront 3 heures par semaine : le lundi (15h à
    17h) et le jeudi (8h à 9h) au gymnase du collège et du lycée Jean PERRIN et également le
    mercredi après-midi (13h à 15h) dans le cadre de l'Association Sportive du collège. Sur ce
    créneau, ils participeront aux compétitions UNSS.
    Les entraînements seront assurés par un professeur d'EPS du collège Jean PERRIN, un
    entraîneur diplômé de l’ALMR et un cadre technique du Comité du Rhône de Basketball.
    Les élèves de la Section Sportive seront intégrés et regroupés dans la même classe de
    6ème, 5ème, 4ème ou 3ème du collège Jean PERRIN.
    Ils suivront normalement les cours d’EPS.
    Ils seront obligatoirement inscrits à l’Association Sportive du collège.

                                                                                               5
Collège Jean PERRIN                   SECTION SPORTIVE BASKETBALL
          LYON 9ème                                        Année scolaire 2021-2022

Afin de permettre aux élèves de la Section Sportive d’allier études et basketball, le collège
souhaite mettre en place plusieurs actions :
     inclure dans l’emploi du temps des jeunes de la Section Sportive 1 à 2 h d’aide aux
     devoirs,
     attribuer un casier pour chaque élève demi-pensionnaire de la Section Sportive,
     nommer des tuteurs qui auront un entretien avec chaque élève afin de faire un bilan
     régulier ; la fiche de suivi sera visée par l’élève et son tuteur,
     mettre en place un suivi médical par le Médecin et/ou l’Infirmière scolaire, en liaison avec
     le Médecin du Sport, dans le but d’apprécier l’état de santé des élèves, de repérer les
     signes de fatigue, de préserver leur santé et de permettre leur épanouissement dans le
     domaine des études et du sport.

CALENDRIER
     Remise du dossier de candidature de la Section Sportive basketball aux familles.

    Dépôt du dossier de candidature complété au plus tard le lundi 10 mai au collège Jean
    PERRIN.

    Tests physiques et sportifs Pas de tests cette année en raison du contexte sanitaire.

    Commission d’étude des dossiers de candidature le lundi 17 mai 2021.

    Réponse aux familles sur l’avis favorable ou non donné au dossier de candidature PAR
    COURRIER à partir du lundi 24 mai 2021.

     Envoi d’un dossier d’inscription au collège pour les futurs élèves admis après l'avis de
     passage en 6ème du conseil des maîtres ou l’avis de passage du conseil de classe du 3 ème
     trimestre.

                                                                                               6
Collège Jean PERRIN                   SECTION SPORTIVE BASKETBALL
          LYON 9ème                                        Année scolaire 2021-2022

PROCÉDURE CONCERNANT L'ÉLABORATION DU DOSSIER DE CANDIDATURE

Dans un premier temps les parents remplissent le dossier de candidature à retourner au collège
Jean PERRIN impérativement pour le lundi 10 mai 2021.

Après cette date, une commission se réunira le lundi 17 mai 2021 afin de statuer sur
l’admission (ou non) du candidat (dossier scolaire et résultats des tests physiques).

Le collège Jean PERRIN enverra PAR ÉCRIT l’avis d’admission ou du refus du candidat.

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE

     Fiche de renseignements concernant le candidat (Annexe 1)
     Fiche pédagogique de l’établissement d’origine (Annexe 2)
     Fiche sportive (Annexe 3)
     Certificat médical (Annexe 5)
     Photocopie de la Carte d’Identité (recto-verso) ou du Livret de Famille
     Photocopie des bulletins des 1er et 2ème trimestres de l’année 2020-2021
     1 enveloppe autocollante, timbrée au tarif en vigueur (moins de 20g) et libellée aux nom et
     adresse du candidat, pour l'envoi de la décision de la commission d’étude des
     candidatures

    Le dossier de candidature complet est à remettre au collège Jean PERRIN
                       au plus tard le lundi 10 mai 2021.

En fonction de la réponse de la commission d’étude des candidatures, il vous sera adressé un
dossier d’inscription au collège Jean PERRIN après l'avis de passage en 6ème du conseil des
maîtres ou l’avis de passage du conseil de classe du 3 ème trimestre.

                                                                                               7
Collège Jean PERRIN                                        SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                LYON 9ème                                                                 Année scolaire 2021-2022

                                                               ANNEXE 1

               FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT
                                                    A compléter par la famille

NOM : .............................................................      Prénom : .........................................................

Date de naissance : …….... / …..….. / …..…..…..…..

Adresse : .....................................................................................................................................

Code Postal : ............................               VILLE : .............................................................................

Téléphone fixe : ..............................................          Téléphone portable : ......................................

E-mail : ............................................................@.........................................................................

Ecole primaire ou collège actuellement fréquenté : ....................................................................

Adresse : .....................................................................................................................................

Code Postal : ............................               VILLE : .............................................................................

Téléphone fixe : ..............................................          Télécopie : ......................................................

Classe actuellement fréquentée :                         CM2             6ème             5ème            4ème

Langue Vivante 1 : Anglais                                       Langue Vivante 2 : Allemand                      Espagnol          Italien

Renseignements sportifs, concernant la pratique "basket" du jeune

Club dans lequel est licencié le candidat cette année : ..............................................................
Niveau dans lequel le candidat évolue cette année : Départemental Régional

                          Nombre d'entrainements                           Nombre de jours
       Saison                                                                                                    Résultats obtenus
                              par semaine                                     de stage
    2017-2018
    2018-2019
    2019-2020

                    Signature du candidat                                                    Signature des parents

                                                                                                                                                  8
Collège Jean PERRIN                                          SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                 LYON 9ème                                                                   Année scolaire 2021-2022

                                                                  ANNEXE 2

                  FICHE PEDAGOGIQUE DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE
                    A compléter par le Professeur des Ecoles ou Professeur Principal

NOM : .............................................................         Prénom : .........................................................

Date de naissance : …….... / …..….. / …..…..…..…..

Classe actuellement fréquentée :                           CM2              6ème             5ème             4ème

                                  APPRECIATION DU PROFESSEUR DES ECOLES
                                       OU DU PROFESSEUR PRINCIPAL
                             COMPORTEMENT                                   Très Bien           Bien            Moyen          Insuffisant
            Sociabilité
            Discipline
            Intégration au groupe
                            TRAVAIL SCOLAIRE                                Très Bien           Bien            Moyen          Insuffisant
            Capacité d'attention
            Concentration dans le travail
            Rythme de travail
            Mémorisation
            Goût de l'effort
            Intérêt pour le travail scolaire
            Implication dans le travail personnel
            Capacité d'organisation
            Persévérance
            Rythme de progrès
            Combativité

Nom du Professeur des Ecoles ou du Professeur Principal : .....................................................

Observations éventuelles : ..........................................................................................................

Signature du Professeur des Ecoles ou du Professeur Principal

Autres éléments d'appréciation et avis motivé du Chef d'Etablissement :

......................................................................................................................................................

            Cachet de l'établissement d'origine

                                                                                                                                                         9
Collège Jean PERRIN                                           SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                 LYON 9ème                                                                    Année scolaire 2021-2022

                                                                   ANNEXE 3

                                                           FICHE SPORTIVE
                       A compléter par l'entraineur du club et/ou le professeur d'EPS

NOM : .............................................................           Prénom : .........................................................

Date de naissance : …….... / …..….. / …..…..…..…..

Classe actuellement fréquentée :                           CM2                6ème            5ème             4ème

Club d'origine : .............................................................................................................................
(si le candidat est ou a été inscrit dans un club)

 APPRECIATION DE L'ENTRAINEUR DU CLUB                                                APPRECIATION DU PROFESSEUR D'EPS
                                          Très                                                                             Très
        COMPORTEMENT                      Bien
                                                   Bien    Moyen    Insuff.              COMPORTEMENT                      Bien
                                                                                                                                    Bien    Moyen    Insuff.

Sociabilité                                                                     Sociabilité
Discipline                                                                      Discipline
Intégration au groupe                                                           Intégration au groupe
APTITUDE À L'ENTRAINEMENT                 Très                                                                             Très
                                          Bien
                                                   Bien    Moyen    Insuff.             TRAVAIL SCOLAIRE                   Bien
                                                                                                                                    Bien    Moyen    Insuff.
      ET EN COMPÉTITION
Capacité d'attention                                                            Capacité d'attention
Respect des consignes                                                           Concentration dans le travail
Mémorisation                                                                    Rythme de travail
Implication dans les exercices                                                  Mémorisation
Qualité physique                                                                Goût de l'effort
Rapidité                                                                        Intérêt pour le travail scolaire
Dextérité                                                                       Implication dans le travail personnel
Coordination                                                                    Capacité d'organisation
Rythme de travail                                                               Persévérance
Goût de l'effort                                                                Rythme de progrès
Combativité                                                                     Rapidité
Persévérance                                                                    Combativité
Analyse de son activité
Progrès sur la saison écoulée

              Nom de l'entraineur du club                                                       Nom du professeur d'EPS

.........................................................................        .........................................................................

                Observations éventuelles                                                         Observations éventuelles

.........................................................................        .........................................................................

          Signature de l'entraineur du club                                                 Signature du professeur d'EPS

                                                                                                                                                      10
Collège Jean PERRIN                                                 SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                   LYON 9ème                                                                         Année scolaire 2021-2022

                                                                          ANNEXE 4

            (À CONSERVER PAR LE MEDECIN OU DANS LE CARNET DE SANTÉ)

                                                        Société Française de Médecine du Sport

                                  FICHE D’EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE

                                                                  À LA PRATIQUE DU BASKET

                                               Document à conserver par le médecin examinateur

Nom :...............................................................................    Prénom :.........................................................

Adresse :..........................................................................     Tél. : ...............................................................

Date de naissance :..........................................................           Age :...............................................................

Club ou structure:............................................................

Discipline pratiquée :.......................................................

Niveau de pratique :........................................................

Titres ou classement :...............................................

Heures d’activités physiques par semaine :

Scolarité :..............................................................               Objectifs sportifs :.......................................

CARNET de SANTÉ présenté : oui- non

SAISON PRÉCÉDENTE

            Maladies :..........................................................

            Traitements :..................................................... Traumatismes :...........................................................

            Période(s) d’arrêt : ...............................................................................................................

                                                                                                                                                                 11
Collège Jean PERRIN                                                  SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                LYON 9ème                                                                             Année scolaire 2021-2022

VACCINATIONS :

          DTP ou autre :..................................................................................................

          AUTRES:.....................................................................................

VISION OD :.................                         OG :................                Corrections :................. lunettes lentilles

MORPHOLOGIE

          Taille :....................... Poids : ................... IMC :......................

          Stade pubertaire :...................N cycles/an :..........................

          RACHIS : S fonctonnels :........... Cyphose : .......... Scoliose :....... Lordose :.............

          DDS :...................... Lasègue actif : ..... ...              Talon fesse en procubitus : ....................

          Membres supérieurs :..............................................................................................................
          Membres inférieurs : ............................................................... .......................................

État musculaire :......................................................................................................... ...

État tendineux :............................................................................................................

Signes fonctionnels ostéo-articulaires :..............................................................................

APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

          Recherche d’un souffle cardiaque (position couchée et debout)

          Palpation des fémorales

          Signes cliniques de syndrome de Marfan

          Mesure de la Pression artérielle aux deux bras (position assise)

          Facteurs de risque :.............................

          Signes fonctionnels : ..........................

          Fréquence cardiaque de repos :...........

          ECG de repos obligatoire à la première admission à renouveler si nécessaire :

          Test d’effort si nécessaire
                                                                                                                                               12
Collège Jean PERRIN                                                  SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                LYON 9ème                                                                   Année scolaire 2021-2022

APPAREIL RESPIRATOIRE

          Perméabilité nasale :............................................

          AuscultatIon :.........................................................

          Asthme :................................................................

ÉTAT DENTAIRE ET ORL :.....................................................

BILAN PSYCHOLOGIQUE :

                  OBSERVATIONS ET CONCLUSION : ........................

                                                                                                                       13
Collège Jean PERRIN                                                  SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                  LYON 9ème                                                                             Année scolaire 2021-2022

                                                      FICHE PREALABLE A L’EXAMEN MÉDICAL

                                                     DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE

                                                                A LA PRATIQUE DU BASKET

à remplir et signer par le sportif ou ses parents (représentant légal) pour être remis au médecin réalisant l'examen
                                                        médical

                                                          DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL :

                                              Document à conserver par le médecin examinateur

Nom : ...................................................................Prénom : .......................................................

Date de naissance : .............................................

Sport pratiqué : BASKET Section sportive scolaire

Autre sport pratiqué (éventuellement) :.......................................................................................

Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle :

Avez-vous déjà été opéré :..................................................................................oui ............. non

Précisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires.

Avez-vous déjà été hospitalisé pour :

     –     traumatisme crânien ...................... oui ........... non

     –     perte de connaissance .................... oui ........... non

     –     épilepsie ......................................... oui ............non

     –     crise de tétanie ou spasmophilie..... oui ........... non

                                                                                                                                            14
Collège Jean PERRIN                                   SECTION SPORTIVE BASKETBALL
               LYON 9ème                                                    Année scolaire 2021-2022

Avez-vous des troubles de la vue. ................................                          oui     non

si oui, portez-vous des corrections :.............lunettes.... lentilles (entourer la mention inutile)

Avez-vous eu des troubles de l’audition :....... ............                               oui     non

Avez-vous eu des troubles de l’équilibre :...... ...............                            oui     non

Avez-vous eu connaissance dans votre famille des événements suivants :

Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans......            oui     non

Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson)..............       oui     non

Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants :

         Malaise ou perte de connaissance                                                   oui     non

         Douleur thoracique                                                                 oui     non

         Palpitations (cœur irrégulier)                                                     oui     non

         Fatigue ou essoufflement inhabituel                                                oui     non

Avez-vous :

         Une maladie cardiaque                                                              oui      non

         Une maladie des vaisseaux                                                          oui     non

         Été opéré du cœur ou des vaisseaux                                                 oui      non

         Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu                                 oui     non

         Une hypertension artérielle                                                        oui     non

Avez vous :

         Un diabète                                                                         oui     non

         Un cholestérol élevé                                                               oui     non

         Suivi un traitement régulier ces deux dernières années
         (médicaments, compléments alimentaires ou autres)                                  oui     non

         Une infection sérieuse dans le mois précédent                                      oui     non

                                                                                                           15
Collège Jean PERRIN                                                   SECTION SPORTIVE BASKETBALL
               LYON 9ème                                                                              Année scolaire 2021-2022

Avez-vous déjà eu :

    –   un électrocardiogramme................................................................................. oui                       non
    –   un échocardiogramme .................................................................................... oui                      non
    –   une épreuve d’effort maximale ................................... ................... ............... oui                         non

Avez-vous déjà eu :

    –   des troubles de la coagulation......................................................................... oui                       non

À quand remonte votre dernier bilan sanguin . ............... (le joindre si possible)

Avez-vous :

    –   des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme)...................................... oui                                   non

    –   des allergies cutanées....................................................................................           oui          non

    –   des allergies à des médicaments ..................................................................                   oui          non

    –   si oui, lesquels........................................................................................................................

Prenez-vous des traitements :

    –   pour l’allergie (si oui, lesquels)......................................................................             oui          non

    –   pour l’asthme (si oui, lesquels).......................................................................... oui                    non

Avez-vous des maladies ORL répétitives :

    –   angines, sinusites, otites.................................................................................. oui                  non

Vos dents sont-elles en bon état (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire)                                         oui          non

Avez-vous déjà eu :

    –   des problèmes vertébraux : ............................................................................ oui                       non

    –   une anomalie radiologique : .............................................................................             oui         non

    –   Avez-vous déjà eu : (précisez le lieu et quand)

    –   une luxation articulaire ..................................................................................           oui         non

    –   une ou des fractures........................................................................................ oui                  non

    –   une rupture tendineuse .................................................................................. oui                     non

    –   des tendinites chroniques ................................................................................. oui                   non

    –   des lésions musculaires ...................................................................................            oui        non

    –   des entorses graves........................................................................................... oui                non
                                                                                                                                                   16
Collège Jean PERRIN                                               SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                       LYON 9ème                                                                          Année scolaire 2021-2022

    Prenez-vous des médicaments actuellement : ............................................................. oui                            non

    Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement :.................................... oui                                     non

          –     Avez-vous une maladie non citée ci-dessus :.........................................................................

          –     Avez-vous eu les vaccinations suivantes :

          –     Tétanos polio :................................................................................................. oui        non

          –     Hépatite :..................................................................................................... oui         non

          –     Autres, précisez :

     Alimentation

    Consommez-vous régulièrement des produits laitiers :............................................... oui                                 non

    Suivez-vous un régime alimentaire :............................................................................. oui                    non

    Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue :...............................................................                 oui         non

    Dans votre famille, y a t’il des cas d’ostéoporose :.....................................................                    oui        non

    Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par semaine : .....................................................

    Renseignements complémentaires concernant les filles.

    À quel âge avez-vous été réglée : ..........................................................................................................

    Avez-vous un cycle régulier : ........................................................................................       oui        non

     Combien de grossesses avez-vous eu :...............................................................................................

    Prenez-vous un traitement hormonal :......................................................................... oui                       non

    Prenez-vous une contraception orale : ........................................................................ oui                      non

Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus

Nom :.............................................................................. Date..................................... Signature :

                                                                                                                                                   17
Collège Jean PERRIN                                                       SECTION SPORTIVE BASKETBALL
                    LYON 9ème                                                                                    Année scolaire 2021-2022

                                                                                ANNEXE 5

                                                              (À RENDRE                   AU COLLÈGE)

                                        CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE

                                                                       à la PRATIQUE DU BASKET

                                                                  en SECTION SPORTIVE SCOLAIRE

Nom :...........................................................Prénom :............................................

Date de naissance :..............................

Présente - Ne présente pas (*), ce jour, de contre-indication apparente à la pratique du Basket en Section
Sportive Scolaire

Contre indication temporaire (éventuellement) :

NB : en cas de contre indication temporaire ou définitive, rédiger une dispense de sport scolaire (si nécessaire) en
double, contresignée par le patient ou le représentant légal.

Le : ............................................................................................................................................... .................................
.......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................Signature :

                                                                  (*) RAYER LA MENTION INUTILE

                                                                                                                                                                                    18
Vous pouvez aussi lire