SÉCURISATION DU CIRCUIT DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS DE SANTÉ EN EPHAD - OMÉDIT BRETAGNE - JOURNÉES DÉPARTEMENTALES OMÉDIT BRETAGNE - FÉVRIER ...
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Sécurisation du circuit des médicaments et
des produits de santé en EPHAD
- OMéDIT Bretagne -
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 1
EPHAD : UN CONTEXTE PARTICULIER
1) Contexte patient = la personne âgée
• Patients dépendants, polymédicamentés et polypathologiques
• Libres choix de leur prescripteur et pharmacien
• Gestion seule de leurs médicaments si autonome
2) Contexte soignant
• Intervenants salariés, libéraux, hospitaliers
• Intervenants de l’établissement ou de l’extérieur
• Multiplication des intervenants sur une structure (libre choix des praticiens)
3) Contexte organisationnel
• Mode d’approvisionnement : avec/sans PUI
• Délégation +++ pour assurer la continuité des soins
• Système d’information : pas une coordination optimale entre professionnels
4) Contexte règlementaire/ recommandation
• Arrêté du 31 mars 1999
• Rapport Verger
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 2
PROBLEMATIQUES
Rapport Verger 2013 :
• Principales problématiques du circuit du médicament :
– Coordination avec médecins traitants/IDE-médecins coordinateur-pharmaciens
– Préparation des piluliers
– Écrasement des comprimés
– Gestion du risque médicamenteux
• Proposition
– « Développement par chaque EHPAD d’une politique du médicament et de la culture de
sécurité à l’aide d’outils dédié, notamment pour l’autoévaluation du niveau de maîtrise
du risque d’erreur médicamenteuses »
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 3
GESTION DES RISQUES EN EHPAD
• Erreur médicamenteuse 2 FOIS plus fréquente après 65 ans1 :
10% des hospitalisations chez le sujet âgé
20% des hospitalisation chez les octogénaires
30-60% des EM : prévisibles et évitables
• Où retrouve-t-on les erreurs médicamenteuses2 :
– Prescription +++
– Administration ++
– Dispensation +
– Transcription +
• Origines des erreurs médicamenteuses : organisation + communication
• Facteurs contributifs :
– Peu de prise de conscience des erreurs médicamenteuses
– Faible culture de sécurité
– Faible déclaration d’évènements indésirables liés aux médicaments (cf document Omédit
« Comment déclarer une erreur médicamenteuse »?)
1. HAS, Brochure « Amélioration de la prescription médicamenteuse en EHPAD (PMSA) », 2006 4
Journées
2. ARS Rhône-Alpes, Sécurisation départementales
du circuit OMéDIT
du médicament dans Bretagne
les EHPAD sans PUI,- 2012
Février 2016
– maj 2014
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 5
ETAT DES LIEUX DE LA SECURITE DU
CIRCUIT DU MEDICAMENT ET DU BON
USAGE DES ANTIBIOTIQUES :
ENQUETE DANS LES ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES
AGEES DEPENDANTES (EHPAD) EN REGION BRETAGNE
SYNTHESE & PLAN D’ACTION
Enquête du 27 janvier 2014 au 4 avril 2014
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
DEROULEMENT DE L’ENQUETE
Planification :
Lancement 27 janvier 2014
Relance mail 10 février 2014
Relance mail 2 12 mars 2014
Clôture 04 avril 2014
Réponses :
• 179 établissements ont rempli le questionnaire (sur environ 500)
• Beaucoup d’établissements non concernés par l’enquête (foyers logement, EHPA,
foyer handicap…)
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PLAN DU QUESTIONNAIRE
1. Données administratives
2. Qualité des soins et de la prise en charge médicamenteuse
3. Amélioration de la qualité des soins et de la PEC médicamenteuse
4. Référent antibiotiques
5. Référentiels et protocoles
6. Evaluation des Pratiques Professionnelles
7. Formation
8. Processus thérapeutique des antibiotiques : prescription, validation, dispensation
9. Suivi des consommations et des résistances bactériennes
10. Prévention et analyse du risque
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PROFIL DES EHPAD BRETONS
• Parmi les répondants plus d’EHPAD public que d’EHPAD privé
2; 1% 8; 5%
65; 36%
Privé à but lucratif
104; 58% Privé associatif
Public
Non précisé
• Nombre de résidents compris entre 19 et 472
– le plus grand = CENTRE HOSPITALIER SAINT BRIEUC, Résidence Publique
– le plus petit = EHPAD LE PENTY, Résidence privée associative
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PROFIL DES EHPAD BRETONS
Nombre moyen de résidents pris en charge par les
différents types de structure
Nombre moyen de médecins libéraux et/ou hospitaliers
intervenant en EHPAD
Statut juridique Total
Public 102
Statut juridique Total
Privé associatif 84
Public* 12
Privé à but lucratif 69
Privé associatif 25
Moyenne générale 95
Privé à but lucratif 14
Moyenne générale 17
* une valeur abérente inexploitée
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS
• Mode d’approvisionnement des médicaments dans les EHPAD Bretons
• EHPAD sans PUI : 142 (71 = 1 officine de référence, soit 50%)
• EHPAD avec PUI : 36
• Mode d’approvisionnement par type d’établissement
29
Public
75
6
Privé associatif PUI +
58
PUI -
Privé à but lucratif
8
0 20 40 60 80
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS
• 88% disposent d’un logiciel de gestion des soins et/ou d’un dispositif
d’informatisation du circuit du médicament
Prescription 144 (91%) 14
Analyse pharmaceutique 93 (59%) 65
Distribution 86 (54%) 72
Administration 81 (51%) 77
0% 50% 100%
Informatisation + Informatisation - Palmarès des logiciels les plus fréquemment cités
Informatisation complète du circuit : EHPAD sans PUI +++
40% des EHPAD avec PUI versus 60% des EHPAD sans PUI
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS
• La prescription informatisée :
Le prescripteur les IDE ou IDE Co citées comme responsable de la saisie
informatique des prescriptions en période d’activité normale et
d’astreinte/garde;
La prescription en Dénomination Commune Internationale :
non : 57 (33%)
le logiciel affiche DCI et nom princeps simultanément : 27 (15%)
oui, pour les médicaments génériques uniquement : 70 (40%)
oui, pour tous les médicaments : 21 (12%)
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016DEMARCHE D’ AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ : RESULTATS
71% 53% 26%
ont intégré la lutte contre la ont recours à un dispositif de ont utilisé un
IA médicamenteuse dans la déclaration des outil d'auto-diagnostique
politique de GDR événements indésirables pour évaluer le circuit du
médicament en EHPAD et
identifier les axes à améliorer
97%
94% 50%
65%
43%
20%
PUI + PUI - PUI + PUI - PUI + PUI -
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016RESSOURCES DOCUMENTAIRES : RESULTATS
• 86% ont une base de données des interactions médicamenteuses
Base accessible en temps réel dans 74% des cas
Ressources documentaires disponibles dans les établissements
Livret thérapeutique 28%
Fiches produits des médicaments 48%
Liste préférentielle des médicaments appropriés chez le sujet âgé en EHPAD 26%
Liste des médicaments d'urgence 61%
Liste des médicaments utilisables par SNG 13%
Liste des médicaments utilisables par voie SC 19%
Préparation des piluliers 21%
Ecrasement des comprimés, l'ouverture des gélules ou le découpage des… 55%
Utilisation des dispositifs médicaux (perfusion) 31%
Durée de conservation des médicaments après ouverture 30%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
• 70 % des répondants sont disposés à partager leurs travaux avec l’OMéDIT
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016RESSOURCES DOCUMENTAIRES : RESULTATS
Mise à jour du livret thérapeutique: Informations mise à disposition du prescripteur
• SMR : 22% dans les EHPAD avec et sans PUI
- Par le médecin coordonnateur dans les EPHAD
• ASMR : 22 % dans les EHPAD avec PUI
sans PUI (83% des cas)
10% dans les EHPAD sans PUI
- Par le pharmacien dans les EHPAD avec PUI (82%
• Taux de remboursement par l’AM : 39%
des cas) • Equivalences thérapeutiques : 61% dont
83% des EHPAD avec PUI
55% des EHPAD sans PUI
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016SYNTHESE
POINTS FORTS POINTS FAIBLES
- Logiciel de gestion des soins et ou de - Prescription :
sécurisation du circuit du médicament - Glissement de tâche IDE/médecin
88% des cas - Paramétrage en DCI de tous les
médicaments 20% des cas
- Iatrogénie médicamenteuse intégrée à la
politique de gestion des risques de - Utilisation d’un outil d’autodiagnostic
l’établissement 70% des cas 26% des cas
- Dispositif de déclaration des événements - Ressources documentaires insuffisantes
indésirables 51% des cas concernant les conditions de bon usage des
médicaments ET les renseignements
- Base de données sur les interactions administratifs
médicamenteuses avec accès facile et rapide
86% des cas
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016PLAN D’ACTION : DEMARCHE DE SECURISATION
• Favoriser les prescriptions anticipées ?
Prescription • Formaliser le mode de prescription en cas d’absence du médecin
• Favoriser le paramétrage des logiciels favorisant la prescription en DCI
• Proposer des formations pour l’organisation de CREX : journées HSTV 2014
• Réaliser des formations sur la sécurisation du circuit du médicament :
Amélioration
journées Omédit 2016
de la Qualité • Mettre à disposition des outil d’auto-diagnostic du circuit du médicament :
guide Omédit Rhône Alpes, interdiag
Politique • Inciter les établissements à disposer d’une politique de référencement des
institutionnelle médicaments (COMEDIMS ?)
Ressources
• Diffuser des recommandations et référentiels auprès des référents identifiés
documentaires
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016ORGANISER LA GESTION DES RISQUES
EN EPHAD
GENERALITES
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016ANALYSE A PRIORI
Évaluation de Programme
Mise en place du programme Suivi
l’existant d’action
Évaluations : audits, - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
d’auto-évaluation … - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
des risques - Formations régionales présentielles
- Formations e-Learning
Formations /
Sensibilisation - Outils d’information : affiche, plaquette …
- Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
de scénario clinique
AMDEC
APR
Inter Diag Formalisation de
CartoRetex protocole ou de
- Documents prêts à l’emploi : les essentiels
MediEVAL document de
CartoRisk référence
…
… …
ANALYSE AJournées
POSTERIORI des EIG,OMéDIT
départementales EPR (REx, RMM,
Bretagne ALARM,
- Février 2016 ORION…) 20ANALYSE A PRIORI
Évaluation de Programme
Mise en place du programme Suivi
l’existant d’action
Évaluations : audits, - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
d’auto-évaluation … - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
des risques - Formations régionales présentielles
- Formations e-Learning
Formations /
Sensibilisation - Outils d’information : affiche, plaquette …
- Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
de scénario clinique
AMDEC
APR
Inter Diag Formalisation de
CartoRetex protocole ou de
- Documents prêt à l’emploi : les essentiels
MediEVAL document de
CartoRisk référence
…
… …
ANALYSE AJournées
POSTERIORI des EIG,OMéDIT
départementales EPR (REx, RMM,
Bretagne ALARM,
- Février 2016 ORION…) 21EVALUER LA SECURITE DU CIRCUIT DU
MEDICAMENT AVEC L’OUTIL INTERDIAG
ADAPTE AUX EHPAD
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016INTERDIAG EHPAD
• Outil d’analyse de risque a priori « prêt à l’emploi »
• Objectifs :
• Cartographier le circuit du médicaments : risques et mesures barrières
• Cibler les axes prioritaires d’amélioration du processus
• Engager les équipes dans un plan d’actions concret
• Avantages :
• Outil GRATUIT disponible en ligne sur le site de l’ANAP : 2 versions
pour les EHPAD : AVEC/SANS PUI
• FACILE d’utilisation résultats automatique sous la forme de scores
de maîtrise du risques, de radar de sécurisation du circuit, de
cartographie détaillée (points forts et vulnérabilité)
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 23INTERDIAG EHPAD : LE SUPPORT
• Questionnaire de 198 items paramétrés sous un format excel
4 thématiques 7 axes de sécurisation
1.Risques structurel de l’établissement
2.Politique de sécurisation du circuit du • Prévention
médicament de l’établissement • Pilotage
3.Sécurisation de la prise en charge • Entrée et sortie du résident
médicamenteuse du résident • Prescription et dispensation
• Préparation et administration
4.Sécurisation du stockage des médicaments • Organisation du stockage
• Gestion du stock
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 24INTERDIAG EHPAD : LA METHODOLOGIE
• Constituer un groupe de travail avec les principaux acteurs de la PECM :
• Médecins coordonnateurs
• Médecins traitants
• Cadre de santé
• Pharmaciens
• IDE
• AS
• Planifier 1 réunion pluridisciplinaire pour utiliser l’outil 3 étapes :
• Saisies des données : réponse au 198 items
• Vérification de la complétude
• Visualisation et analyse des résultats obtenus
• Planifier un plan d’actions prioritaires
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 25INTERDIAG EHPAD : LA PRATIQUE
On essaye ?
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 26RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE
• Interdiag EHPAD réalisé dans 23 Professions représentées :
établissements SANS PUI
• 1 réunion pluridisciplinaire par Médecins coordinateurs
établissement avec un Infirmiers coordinateurs
accompagnement de l’OMéDIT Alsace Infirmiers
• Temps moyens d’échange autour du Pharmaciens
questionnaire : 2h Préparateurs
Aides soignants
• Nombre moyens de participants aux
Médecins traitants
réunions : 4 personnes
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 27RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 28
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 29
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE
30 items de non-maîtrises des risques :
•Axe 1 « prévention » : pharmacovigilance avec un manque formation sur les EIM, faibles taux de
signalements, absence de charte de « non-punition »
•Axe 2 « pilotage »
– Défaut d’implication des médecins traitants dans la PECM
– Absence d’analyse des consommations des médicaments entre médecins coordinateurs et
pharmaciens
•Axe 3 « entrée et sortie du résident »
– Manque de formalisation des conditions de PEC des résidents autonomes/traitement
•Axe 4 « prescription et dispensation »
– Absence d’accès aux données cliniques et biologiques par le pharmacien d’officine
– Rare prescription en DCI
– Retranscription de prescriptions orales ou papier dans la logiciel de prescription informatique
•Axe 5 « Préparation et Administration »
– Maque de formalisation des règles de préparation des piluliers : ports gants, masque,
charlotte, dans un endroit isolé sans IT
•Axe 6 et 7 « Organisation du stockage » et « Gestion du stock »: Manque de documentations
Formalisation d’un plan d’action
Journées départementales OMéDITavec 13 axes
Bretagne d’amélioration
- Février 2016 30INTERDIAG EHPAD : CONCLUSION
AVANTAGES
• Gratuit
• Prêt à l’emploi
• Rapide : 2-3h
• Analyse automatique des résultats : en % de maîtrise du risque et sous
la forme de diagrammes de Kiviat
• Priorisation par axes de sécurisation
• Plan d’action reprends les items non maîtrisé
INCONVENIENT
• Pas de priorisation par rapport à une criticité = moins puissant que des
méthodes AMDEC ou APR
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 31Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 32
PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
DES RISQUES EN EPHAD
OUTILS POUR LA MISE EN PLACE DU
PLAN D’ACTION
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016ANALYSE A PRIORI
Évaluation de Programme
Mise en place du programme Suivi
l’existant d’action
Évaluations : audits, - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
d’auto-évaluation … - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
des risques - Formations régionales présentielles
- Formations e-Learning
Formations /
Sensibilisation - Outils d’information : affiche, plaquette , vidéo…
- Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
de scénario clinique
AMDEC
APR
Inter Diag Formalisation de
CartoRetex protocole ou de
- Documents prêt à l’emploi : les essentiels
MediEVAL document de
CartoRisk référence
…
… …
ANALYSE AOMéDIT
Journées départementales POSTERIORI
Bretagne - Février 2016 34SIMULATION EN SANTE : LES OBJECTIFS
Méthode qui renforce la sécurité du patient et la gestion des risques en s’ adressant
à tous les professionnels de santé et qui permet de :
1. Former à des procédures, à des gestes ou à la prise en charge de situations
2. Acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences
3. Analyser ses pratiques professionnelles
4. Aborder les situations dites « à risque pour le patient »
5. Reconstituer et analyser des événements indésirables et mettre en œuvre des
actions d’amélioration
1 impératif analyse STRUCTUREE ET ORGANISEE
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016SIMULATION EN SANTE
Humaine Synthétique Électronique
-Patient standardisé -Simulateurs procéduraux -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle -Simulateurs patients argumenté
-Environnement 3D et serious
games
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016SIMULATION EN SANTE
Humaine Synthétique Électronique
-Patient standardisé -Simulateurs procéduraux -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle -Simulateurs patients argumenté
-Environnement 3D et serious
games
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
DES RISQUES EN EPHAD
SIMULATION EN SANTE
ANALYSE DE SCENARIO
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016L’ANALYSE DE SCENARIO
• L’ analyse de scenario : c’est raconter et analyser une histoire !
• Approche par problème
– Histoire réelle ayant fait l’objet d’une analyse approfondie des causes
• Domaine d’application ;
– Gestion du risque infectieux (CCLIN Sud-Ouest)
– Gestion du risque médicamenteux (OMéDIT Bretagne)
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 39ET SI ON ANALYSAIT UN SCENARIO ? Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 40
ET SI ON ANALYSAIT UN SCENARIO ?
•A votre avis : qu’est-ce qui à conduit à l’erreur ?
•Est-ce cette erreur peut arriver chez nous ?
□ Probable □ Rare □ Extrêmement rare □ Improbable
•Qu’est-ce qui est déjà en place pour l’éviter et que pourrait-on faire pour
éviter que ça n’arrive ?
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 41SCENARIO ET SUPPORTS Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 42
SCENARIO ET SUPPORTS
Où trouver des scénari analysés?
site internet Omédit Bretagne, HAS,
CClin. Sur demande à l’Omédit
Bretagne pour le EM.
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 43CONCLUSION
• Avantages
– Méthode attrayant, efficiente et déculpabilisante
– Réalisation rapide : séance d’1 heure maximum
– Analyse de problèmes complexes …
– Applicable à la gestion a priori de tout risque lié aux soins
• Limites :
– Relevé pas toujours exhaustif des vulnérabilités
– Demande de la préparation (scénarios adaptés et bien écrits)
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 44Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 45
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 46
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 47
SIMULATION EN SANTE
Humaine Synthétique Électronique
-Patient standardisé -Simulateurs procéduraux -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle -Simulateurs patients argumenté
-Environnement 3D et serious
games
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
DES RISQUES EN EPHAD
SIMULATION EN SANTE
LA CHAMBRE DES ERREURS
MEDICAMENTEUSES
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Historique de l’outil
• Le mystère de la « chambre des erreurs », une histoire de simulation avant
l’heure :
2006 : expérience de l’Institut Canadien pour la sécurité des patients intitulée «
Chambre des horreurs »
2011 : Adaptation française par le Centre Mutualiste de Rééducation et de
Réadaptation Fonctionnelle de Kerpape
2012 : partage régional (UPHC) et via le réseau national GHMF
2013 : maturité et reconnaissance
• Prix Poster du public aux Journées Internationales de la Qualité Hospitalière en Santé
de novembre 2013
• Revue « Le moniteur Hospitalier », octobre 2013
• HAS, « initiatives & développement de pratiques collaboratives » avril 2014
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Principe
• Reconstitution d’une chambre de patient et d’une infirmerie avec
– Des « écarts » ou risques potentiels sous la forme d’erreurs (±20) issues :
• Des expériences des autres établissements
• Des problématiques les plus fréquemment rencontrées
• Des signalements d’évènements indésirables associés aux soins
• Thématiques à risques
– Risque médicamenteuse
– Risque infectieux
– Risque d’erreur d’identité
• Participants volontaires
– Ensemble du personnel (soignants, personnels administratifs et logistiques)
– Patients
– Visiteurs
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Parcours de « l’enquêteur »
A l’entrée de la « chambre des erreurs »
1. Accueil des participants et explications du principe une personne organisatrice
2. Lavage hygiénique des mains avec une solution hydro-alcoolique et de la
fluorescéine
3. Remise du bulletin à renseigner
Le professionnel, patient ou visiteur, devient alors un « enquêteur » et pénètre
dans la « chambre des erreurs »
A l’intérieur de la « chambre des erreurs »
4. Parcours dans l’infirmerie et dans la chambre pour observations et recueil sur le
bulletin des erreurs identifiées
A la sortie de la « chambre des erreurs »
5. Dépôt du bulletin et débriefing avec un guide support
6. Évaluation de l’hygiène des mains par le caisson pédagogique
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016LA « CHAMBRE DES ERREURS » -
EXEMPLE DE MODÉLISATION
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Exemple de modélisation Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemple de modélisation Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemple de modélisation Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemples d’erreurs (1/2)
Traitement personnel
conservé auprès du
patient
Collecteur DASRI
Dosage de plein
médicaments
mélangés dans
l’armoire
Seringue
décapuchonnée
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Exemples d’erreurs (2/2)
Plaquette
découpée,
médicament
Methotrexate*
déblistérisé
Rythme
d’administration
1fois/jour
Flacon de solution
buvable sans date
d’ouverture
Stylo d’insuline* sans Périmé
étiquette patient
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016LA « CHAMBRE DES ERREURS » - MOYENS,
ORGANISATION, RESTITUTION
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Moyens à prévoir
THÈME MÉDICAMENT THÈME HYGIENE
• Armoire de stockage Chariot de • Collecteur à aiguilles
distribution ou tiroir patient • Seringue, aiguilles
• Ordonnance • Poche à urine …
• Médicaments : périmés, blisters
ouverts, flacons entamés…
• Médicaments personnels
• Poche de soluté avec un THÈME IDENTITOVIGILANCE
antibiotique
• Dossier patient
• …
• Bracelet d’identification
• Ordinateur …
Boite à outils disponible sur le site de l’Omédit Bretagne
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Organisation
• Planification, prévoir :
La période d’ouverture
La présence de 2 personnes pour accueillir les participants et donner les
explications
La signalétique
La communication : avant et après/ interne et externe
• Retour d’expérience :
Préparer un bulletin de réponse (éventuellement organiser un
« concours » avec remise de lots)
Rédiger un document de synthèse avec les erreurs et les explications
Analyser les réponses
Prévoir une restitution des résultats pour les professionnels
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Restitution
• Restitution par catégorie professionnelle
Taux de services représentés, de professionnels et de patients
• Restitution par thématique d’erreurs
Taux d’erreurs retrouvées par catégorie professionnelle
DSSI 100,0%
• Restitution des palmarès : Cadres de
santé
40,0%
Les erreurs les mieux détectées Préparateurs 100,0%
Les erreurs les moins bien détectés Interne 100,0%
• Médecins 26,3%
IDE 14,3%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016RETOUR D’EXPÉRIENCE
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU Poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Bonne participation dans les établissements : de 100 -280
participants avec une majorité d’IDE puis de AS
• Constat :
– Erreurs liées au risque infectieux les mieux repérées (autour
80%)
– Erreurs liées au risque médicamenteux moyennement repérées
– Erreurs d’identité moyennement repérées
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Synthèse des erreurs les mieux détectées
HYGIENE/SECURITE
– Collecteur à objets Piquants Coupants Tranchants qui déborde
– Sac collecteur de la sonde urinaire posé sur le lit ou trainant par terre
– Produit détergent désinfectant non identifié
– Aiguille décapuchonnée
MEDICAMENT
– Traitement personnel au lit du patient
– Flacon multiples sans date d’ouverture
– Présence de comprimés périmés dans le pilulier
– Pilulier non identifié au nom du patient
– Insuline sortie à côté d’une seringue à tuberculine
IDENTITE
– Étiquette patient sur support unique différente de celle du bracelet patient
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Synthèse des erreurs les moins détectées
MEDICAMENT
– Plaquette de comprimés découpée, sans date de péremption
– Seringue préparée identifiée par le numéro de chambre
– Poche à perfusion identifiée au feutre
– Erreur de prescription
• Surdosage en méthotrexate orale non prescrit 1x /j au lieu d 1x/semaine
• Prescription concomitante d’anticoagulants oraux et SC
• Prescriptions incomplètes avec absence du débit (KCl, ceftriaxone), du
dosage (Rivotril) ou de la voie d’administration (Lantus)
– Erreur d’équivalence entre 2 médicaments via un commentaire infirmier sur le
plan de soin cétirizine = coversyl
– Erreur de positionnement du pousse-seringue et de la rampe de robinets 3 voie
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Des erreurs détectées mais non volontairement introduites
– Absence de signature du prescripteur sur l’ordonnance
– Absence d’étiquettes sur les observations
– Absence de sonnette
– Barrières non mises
– Lit trop haut pouvant occasionné la chute du patient
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Points critiques
– Proposer des horaires d’ouverture assez large (12h00 et 17h)
– Se préparer aux pics d’influence (nécessité de faire rentrées plusieurs personnes
en même temps) s’organiser pour mieux réguler les flux
– Prévoir assez de temps dédié dans la chambre ou ne pas prévoir trop d’erreurs
sujets plus précis si moins d’erreurs
– Rendre facilement accessible la chambre (localisaiton) et au maximum de
catégories professionnelles
– Impliquer les soignants / Faire comprendre l’importance de cet outil
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Retours d’expériences
Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux
• Points positifs
– Facile à mettre en œuvre
• Matériel facilement disponible
• Temps de préparation acceptable
• Outil adaptable à plusieurs domaines de risques
• Transposable dans tous types d’établissements (MCO, EHPAD, SSR, HAD…)
– Impact sur les pratiques professionnelles
• Permet de dégager très clairement les points positifs et les points à
améliorer
– Impact sur la culture de la qualité et de la sécurité en santé
• Permet d’orienter les formations et/ou les sensibilisations sur les points à
améliorer
• Peut être utilisé comme outil dans la formation continue
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016Conclusion
• Expérience riche et enrichissante : concept nouveau, interactif et ludique
• Développement de la culture sécurité relative à la prise en charge
médicamenteuse
– Augmentation de la déclaration des évènements indésirables
– Réflexion sur les pratiques professionnelles (mise en place de groupe de travail
spécifique)
– Mise en place d’un comité de retour d’expérience
• Intégration dans une démarche globale d’amélioration de la prise en charge
médicamenteuse : Interdiag-Archimed, cartographie des risques
• Boite à outils disponible sur le site de l’Omédit Bretagne
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016ANALYSE A PRIORI
Évaluation de Programme
Mise en place du programme Suivi
l’existant d’action
Évaluations : audits, - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
d’auto-évaluation … - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
des risques - Formations régionales présentielles
- Formations e-Learning
Formations /
Sensibilisation - Outils d’information : affiche, plaquette …
- Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
de scénario clinique
AMDEC
APR
Inter Diag Formalisation de
CartoRetex protocole ou de
- Documents prêt à l’emploi : les essentiels
MediEVAL document de
CartoRisk référence
…
… …
ANALYSE AOMéDIT
Journées départementales POSTERIORI
Bretagne - Février 2016 71PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
DES RISQUES EN EPHAD
DIVERS OUTILS DE SECURISATION
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016GRILLE EPP
Grilles d’évaluations des pratiques professionnelles proposées par l’Omédit Haute
Normandie :
•EPP personnes âgées : évaluation des prescriptions médicamenteuses en gériatrie
HAS-CPGF (Collège Professionnel des Gériatres Français)
•EPP Préparation et administration des médicaments per os
•EPP prescription des AVK chez le sujet âgé de plus de 75 ans
•EPP prescription des IPP
•EPP traitement des escarres par pansement
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 73OUTILS NEVER EVENTS
NE 1: Méthotrexate oral
NE 12 : Unidoses NE 2 : Insuline
NE 11 : IT versus IV NE 3 : Dispositifs
Programme régionale « zéro accident » d’administration
Unité Qualité-Sécurité
Projet de 2 ans
NE 10 : Anticancéreux Début : juin 2014 NE 4 : Préparations IV
Groupe pluridisciplinaire
NE 9 : Spécialités en anesthésie NE 5 : KCL IV
NE 8 : IV versus VO NE 6 : Gaz à usage médical
NE 7 : Anticoagulants
74
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016GRILLE D’AUTO-EVALUATION
Autres grilles disponibles :
- Méthotrexate oral
- PSE et pompe
- KCl injectable
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 75OUTILS D’INFORMATION Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 76
OUTILS DE FORMATION Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 77
OUTILS DE FORMATION Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 78
RESSOURCES DOCUMENTAIRES PRÊTES
A L’EMPLOI : LES ESSENTIELS
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016RESSOURCES DOCUMENTAIRES
Levier d’action essentiel pour l’amélioration de la prescription gériatrique
– La liste préférentielle dans les EHPAD (art. L. 313-12 du CASF)
– Référentiels supports actualisés :
• Guide PAPA Prescription Adapté à la Personne Agée, 2015 (SFGG et CNG)
• Prescrire chez le sujet âgé, HAS 2006
• Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne
âgée? HAS septembre 2014
• Liste des spécialités destinées à être ou ne pas être broyées ou ouvertes - OMéDIT Haute-
Normandie, janvier 2014.
• Liste des médicaments pour soins urgent dans les EHPAD sans PUI, Omédit-ARS Bretagne
• Bonnes pratiques d'administration des médicaments par sonde de nutrition - OMéDIT Poitou-
Charentes, mai 2013.
• Guide d'administration des médicaments administrables par sonde - AFPHB, décembre 2007
• Base de données publiques des médicaments, santé.gouv
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 80RESSOURCES DOCUMENTAIRES Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 81
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 82
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 83
ANALYSE A PRIORI
Évaluation de Programme
Mise en place du programme Suivi
l’existant d’action
Évaluations : audits, - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
d’auto-évaluation … - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
des risques - Formations régionales présentielles
- Formations e-Learning
Formations /
Sensibilisation - Outils d’information : affiche, plaquette …
- Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
de scénario clinique
AMDEC
APR
Inter Diag Formalisation de
CartoRetex protocole ou de
- Documents prêt à l’emploi : les essentiels
MediEVAL document de
CartoRisk référence
…
… …
ANALYSE AOMéDIT
Journées départementales POSTERIORI
Bretagne - Février 2016 84Merci de votre attention,
Des questions ?
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016 85Vous pouvez aussi lire
