SÉCURISATION DU CIRCUIT DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS DE SANTÉ EN EPHAD - OMÉDIT BRETAGNE - JOURNÉES DÉPARTEMENTALES OMÉDIT BRETAGNE - FÉVRIER ...

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SÉCURISATION DU CIRCUIT DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS DE SANTÉ EN EPHAD - OMÉDIT BRETAGNE - JOURNÉES DÉPARTEMENTALES OMÉDIT BRETAGNE - FÉVRIER ...
Sécurisation du circuit des médicaments et
     des produits de santé en EPHAD

              - OMéDIT Bretagne -

        Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   1
SÉCURISATION DU CIRCUIT DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS DE SANTÉ EN EPHAD - OMÉDIT BRETAGNE - JOURNÉES DÉPARTEMENTALES OMÉDIT BRETAGNE - FÉVRIER ...
EPHAD : UN CONTEXTE PARTICULIER

1) Contexte patient = la personne âgée
• Patients dépendants, polymédicamentés et polypathologiques
• Libres choix de leur prescripteur et pharmacien
• Gestion seule de leurs médicaments si autonome

2) Contexte soignant
• Intervenants salariés, libéraux, hospitaliers
• Intervenants de l’établissement ou de l’extérieur
• Multiplication des intervenants sur une structure (libre choix des praticiens)

3) Contexte organisationnel
• Mode d’approvisionnement : avec/sans PUI
• Délégation +++ pour assurer la continuité des soins
• Système d’information : pas une coordination optimale entre professionnels

4) Contexte règlementaire/ recommandation
• Arrêté du 31 mars 1999
• Rapport Verger

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PROBLEMATIQUES

Rapport Verger 2013 :

•   Principales problématiques du circuit du médicament :
     –   Coordination avec médecins traitants/IDE-médecins coordinateur-pharmaciens
     –   Préparation des piluliers
     –   Écrasement des comprimés
     –   Gestion du risque médicamenteux

•   Proposition
     – « Développement par chaque EHPAD d’une politique du médicament et de la culture de
       sécurité à l’aide d’outils dédié, notamment pour l’autoévaluation du niveau de maîtrise
       du risque d’erreur médicamenteuses »

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GESTION DES RISQUES EN EHPAD

•    Erreur médicamenteuse 2 FOIS plus fréquente après 65 ans1 :
        10% des hospitalisations chez le sujet âgé
        20% des hospitalisation chez les octogénaires
        30-60% des EM : prévisibles et évitables

•    Où retrouve-t-on les erreurs médicamenteuses2 :
       –   Prescription +++
       –   Administration ++
       –   Dispensation +
       –   Transcription +

•    Origines des erreurs médicamenteuses : organisation + communication

•    Facteurs contributifs :
       –   Peu de prise de conscience des erreurs médicamenteuses
       –   Faible culture de sécurité
       –   Faible déclaration d’évènements indésirables liés aux médicaments (cf document Omédit
           « Comment déclarer une erreur médicamenteuse »?)

1. HAS, Brochure « Amélioration de la prescription médicamenteuse en EHPAD (PMSA) », 2006             4
                            Journées
2. ARS Rhône-Alpes, Sécurisation         départementales
                                 du circuit                 OMéDIT
                                            du médicament dans        Bretagne
                                                               les EHPAD sans PUI,- 2012
                                                                                    Février 2016
                                                                                         – maj 2014
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ETAT DES LIEUX DE LA SECURITE DU
  CIRCUIT DU MEDICAMENT ET DU BON
      USAGE DES ANTIBIOTIQUES :
ENQUETE DANS LES ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES
        AGEES DEPENDANTES (EHPAD) EN REGION BRETAGNE

           SYNTHESE & PLAN D’ACTION
                 Enquête du 27 janvier 2014 au 4 avril 2014

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DEROULEMENT DE L’ENQUETE

Planification :
Lancement                                 27 janvier 2014
Relance mail                              10 février 2014
Relance mail 2                            12 mars 2014
Clôture                                   04 avril 2014

Réponses :
•   179 établissements ont rempli le questionnaire (sur environ 500)
•   Beaucoup d’établissements non concernés par l’enquête (foyers logement, EHPA,
    foyer handicap…)

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PLAN DU QUESTIONNAIRE

1. Données administratives
2. Qualité des soins et de la prise en charge médicamenteuse
3. Amélioration de la qualité des soins et de la PEC médicamenteuse
4. Référent antibiotiques
5. Référentiels et protocoles
6. Evaluation des Pratiques Professionnelles
7. Formation
8. Processus thérapeutique des antibiotiques : prescription, validation, dispensation
9. Suivi des consommations et des résistances bactériennes
10. Prévention et analyse du risque

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PROFIL DES EHPAD BRETONS

• Parmi les répondants plus d’EHPAD public que d’EHPAD privé

                                     2; 1%   8; 5%

                                                        65; 36%
                                                                      Privé à but lucratif
                         104; 58%                                     Privé associatif
                                                                      Public
                                                                      Non précisé

• Nombre de résidents compris entre 19 et 472
       –   le plus grand = CENTRE HOSPITALIER SAINT BRIEUC, Résidence Publique
       –   le plus petit = EHPAD LE PENTY, Résidence privée associative

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PROFIL DES EHPAD BRETONS

Nombre moyen de résidents pris en charge par les
différents types de structure
                                                            Nombre moyen de médecins libéraux et/ou hospitaliers
                                                            intervenant en EHPAD
            Statut juridique                       Total

            Public                                 102
                                                                             Statut juridique             Total
            Privé associatif                       84
                                                                             Public*                      12
            Privé à but lucratif                   69
                                                                             Privé associatif             25
            Moyenne générale                       95
                                                                             Privé à but lucratif         14
                                                                             Moyenne générale             17

                                                            * une valeur abérente inexploitée

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CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS

•   Mode d’approvisionnement des médicaments dans les EHPAD Bretons
            •     EHPAD sans PUI : 142 (71 = 1 officine de référence, soit 50%)
            •     EHPAD avec PUI : 36
•   Mode d’approvisionnement par type d’établissement

                                                 29
                      Public
                                                                              75

                                    6
            Privé associatif                                                       PUI +
                                                                   58
                                                                                   PUI -

         Privé à but lucratif
                                        8

                                0           20        40          60          80

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CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS

     •     88% disposent d’un logiciel de gestion des soins et/ou d’un dispositif
           d’informatisation du circuit du médicament

           Prescription                   144 (91%)            14

Analyse pharmaceutique              93 (59%)             65

           Distribution            86 (54%)             72

         Administration            81 (51%)             77

                          0%                  50%               100%
                          Informatisation +           Informatisation -   Palmarès des logiciels les plus fréquemment cités

                     Informatisation complète du circuit : EHPAD sans PUI +++
                     40% des EHPAD avec PUI versus 60% des EHPAD sans PUI

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CIRCUIT DU MEDICAMENT: RESULTATS

• La prescription informatisée :

     Le prescripteur  les IDE ou IDE Co citées comme responsable de la saisie
       informatique des prescriptions en période d’activité normale et
       d’astreinte/garde;

     La prescription en Dénomination Commune Internationale :
               non                                                        : 57 (33%)
               le logiciel affiche DCI et nom princeps simultanément : 27 (15%)
               oui, pour les médicaments génériques uniquement            : 70 (40%)
               oui, pour tous les médicaments                             : 21 (12%)

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DEMARCHE D’ AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ : RESULTATS

                71%                                    53%                                      26%
 ont intégré la lutte contre la           ont recours à un dispositif de                 ont utilisé un
IA médicamenteuse dans la                     déclaration des                   outil d'auto-diagnostique
         politique de GDR                 événements indésirables                  pour évaluer le circuit du
                                                                                   médicament en EHPAD et
                                                                                 identifier les axes à améliorer

        97%
                                                    94%                                 50%
                      65%

                                                               43%
                                                                                                      20%

        PUI +         PUI -                        PUI +       PUI -                    PUI +         PUI -

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RESSOURCES DOCUMENTAIRES : RESULTATS

       • 86% ont une base de données des interactions médicamenteuses
                               Base accessible en temps réel dans 74% des cas

       Ressources documentaires disponibles dans les établissements

                                                     Livret thérapeutique                             28%
                                         Fiches produits des médicaments                                            48%
Liste préférentielle des médicaments appropriés chez le sujet âgé en EHPAD                           26%
                                         Liste des médicaments d'urgence                                                        61%
                                 Liste des médicaments utilisables par SNG               13%
                              Liste des médicaments utilisables par voie SC                    19%
                                                  Préparation des piluliers                     21%
   Ecrasement des comprimés, l'ouverture des gélules ou le découpage des…                                                 55%
                           Utilisation des dispositifs médicaux (perfusion)                                31%
                  Durée de conservation des médicaments après ouverture                                30%
                                                                              0%   10%    20%        30%     40%   50%    60%     70%

       •   70 % des répondants sont disposés à partager leurs travaux avec l’OMéDIT

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RESSOURCES DOCUMENTAIRES : RESULTATS

       Mise à jour du livret thérapeutique:             Informations mise à disposition du prescripteur

                                                             • SMR : 22% dans les EHPAD avec et sans PUI
- Par le médecin coordonnateur dans les EPHAD
                                                             • ASMR : 22 % dans les EHPAD avec PUI
sans PUI (83% des cas)
                                                                      10% dans les EHPAD sans PUI
- Par le pharmacien dans les EHPAD avec PUI (82%
                                                             • Taux de remboursement par l’AM : 39%
des cas)                                                     • Equivalences thérapeutiques : 61% dont
                                                                      83% des EHPAD avec PUI
                                                                     55% des EHPAD sans PUI

                         Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
SYNTHESE

                 POINTS FORTS                                            POINTS FAIBLES

-   Logiciel de gestion des soins et ou de             -    Prescription :
    sécurisation du circuit du médicament                    - Glissement de tâche IDE/médecin
     88% des cas                                            - Paramétrage en DCI de tous les
                                                                 médicaments  20% des cas
-   Iatrogénie médicamenteuse intégrée à la
    politique de gestion des risques de                -   Utilisation d’un outil d’autodiagnostic
    l’établissement  70% des cas                           26% des cas

-   Dispositif de déclaration des événements           -    Ressources documentaires insuffisantes
    indésirables  51% des cas                              concernant les conditions de bon usage des
                                                            médicaments ET les renseignements
-   Base de données sur les interactions                    administratifs
    médicamenteuses avec accès facile et rapide
     86% des cas

                          Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PLAN D’ACTION : DEMARCHE DE SECURISATION

                   •   Favoriser les prescriptions anticipées ?
 Prescription      •   Formaliser le mode de prescription en cas d’absence du médecin
                   •    Favoriser le paramétrage des logiciels favorisant la prescription en DCI

                   •   Proposer des formations pour l’organisation de CREX : journées HSTV 2014
                   •   Réaliser des formations sur la sécurisation du circuit du médicament :
 Amélioration
                       journées Omédit 2016
 de la Qualité     •    Mettre à disposition des outil d’auto-diagnostic du circuit du médicament :
                       guide Omédit Rhône Alpes, interdiag

   Politique       •   Inciter les établissements à disposer d’une politique de référencement des
institutionnelle       médicaments (COMEDIMS ?)

 Ressources
                   •   Diffuser des recommandations et référentiels auprès des référents identifiés
documentaires

                       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
ORGANISER LA GESTION DES RISQUES
           EN EPHAD

                  GENERALITES

     Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
ANALYSE A PRIORI

Évaluation de       Programme
                                              Mise en place du programme                Suivi
  l’existant         d’action

                Évaluations : audits,   - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
                d’auto-évaluation …     - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
 des risques                            - Formations régionales présentielles
                                        - Formations e-Learning
                    Formations /
                   Sensibilisation      - Outils d’information : affiche, plaquette …
                                        - Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
                                        de scénario clinique
   AMDEC
    APR
 Inter Diag       Formalisation de
 CartoRetex       protocole ou de
                                        - Documents prêts à l’emploi : les essentiels
 MediEVAL          document de
  CartoRisk          référence
      …
                         …                                        …

        ANALYSE AJournées
                   POSTERIORI    des EIG,OMéDIT
                          départementales EPR (REx,  RMM,
                                                Bretagne      ALARM,
                                                         - Février 2016 ORION…)                 20
ANALYSE A PRIORI

Évaluation de       Programme
                                              Mise en place du programme                Suivi
  l’existant         d’action

                Évaluations : audits,   - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
                d’auto-évaluation …     - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
 des risques                            - Formations régionales présentielles
                                        - Formations e-Learning
                    Formations /
                   Sensibilisation      - Outils d’information : affiche, plaquette …
                                        - Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
                                        de scénario clinique
   AMDEC
    APR
 Inter Diag      Formalisation de
 CartoRetex      protocole ou de
                                        - Documents prêt à l’emploi : les essentiels
 MediEVAL         document de
  CartoRisk         référence
      …
                         …                                        …

       ANALYSE AJournées
                 POSTERIORI     des EIG,OMéDIT
                         départementales EPR (REx,  RMM,
                                               Bretagne     ALARM,
                                                        - Février 2016 ORION…)                  21
EVALUER LA SECURITE DU CIRCUIT DU
MEDICAMENT AVEC L’OUTIL INTERDIAG
       ADAPTE AUX EHPAD

      Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
INTERDIAG EHPAD

• Outil d’analyse de risque a priori « prêt à l’emploi »

• Objectifs :
   • Cartographier le circuit du médicaments : risques et mesures barrières
   • Cibler les axes prioritaires d’amélioration du processus
   • Engager les équipes dans un plan d’actions concret

• Avantages :
   • Outil GRATUIT disponible en ligne sur le site de l’ANAP : 2 versions
     pour les EHPAD : AVEC/SANS PUI
   • FACILE d’utilisation  résultats automatique sous la forme de scores
     de maîtrise du risques, de radar de sécurisation du circuit, de
     cartographie détaillée (points forts et vulnérabilité)

                Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   23
INTERDIAG EHPAD : LE SUPPORT

 • Questionnaire de 198 items paramétrés sous un format excel

                4 thématiques                                 7 axes de sécurisation
1.Risques structurel de l’établissement
2.Politique de sécurisation du circuit du                 • Prévention
médicament de l’établissement                             • Pilotage
3.Sécurisation de la prise en charge                      • Entrée et sortie du résident
médicamenteuse du résident                                • Prescription et dispensation
                                                          • Préparation et administration

4.Sécurisation du stockage des médicaments                • Organisation du stockage
                                                          • Gestion du stock

                   Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016             24
INTERDIAG EHPAD : LA METHODOLOGIE

• Constituer un groupe de travail avec les principaux acteurs de la PECM :
    •   Médecins coordonnateurs
    •   Médecins traitants
    •   Cadre de santé
    •   Pharmaciens
    •   IDE
    •   AS

• Planifier 1 réunion pluridisciplinaire pour utiliser l’outil  3 étapes :
    • Saisies des données : réponse au 198 items
    • Vérification de la complétude
    • Visualisation et analyse des résultats obtenus

• Planifier un plan d’actions prioritaires

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016      25
INTERDIAG EHPAD : LA PRATIQUE

                 On essaye ?

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   26
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE

• Interdiag EHPAD réalisé dans 23                         Professions représentées :
  établissements SANS PUI
• 1 réunion pluridisciplinaire par                              Médecins coordinateurs
  établissement avec un                                         Infirmiers coordinateurs
  accompagnement de l’OMéDIT Alsace                             Infirmiers
• Temps moyens d’échange autour du                              Pharmaciens
  questionnaire : 2h                                            Préparateurs
                                                                Aides soignants
• Nombre moyens de participants aux
                                                                Médecins traitants
  réunions : 4 personnes

                Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016                    27
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE

   Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   28
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE

   Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   29
RETOUR D’EXPERIENCE - EHPAD EN ALSACE
                            30 items de non-maîtrises des risques :
•Axe 1 « prévention » : pharmacovigilance avec un manque formation sur les EIM, faibles taux de
signalements, absence de charte de « non-punition »
•Axe 2 « pilotage »
      – Défaut d’implication des médecins traitants dans la PECM
      – Absence d’analyse des consommations des médicaments entre médecins coordinateurs et
         pharmaciens
•Axe 3 « entrée et sortie du résident »
      – Manque de formalisation des conditions de PEC des résidents autonomes/traitement
•Axe 4 « prescription et dispensation »
      – Absence d’accès aux données cliniques et biologiques par le pharmacien d’officine
      – Rare prescription en DCI
      – Retranscription de prescriptions orales ou papier dans la logiciel de prescription informatique
•Axe 5 « Préparation et Administration »
      – Maque de formalisation des règles de préparation des piluliers : ports gants, masque,
         charlotte, dans un endroit isolé sans IT
•Axe 6 et 7 « Organisation du stockage » et « Gestion du stock »: Manque de documentations

                 Formalisation d’un plan d’action
                     Journées départementales OMéDITavec  13 axes
                                                     Bretagne        d’amélioration
                                                              - Février 2016                      30
INTERDIAG EHPAD : CONCLUSION

AVANTAGES
• Gratuit
• Prêt à l’emploi
• Rapide : 2-3h
• Analyse automatique des résultats : en % de maîtrise du risque et sous
  la forme de diagrammes de Kiviat
• Priorisation par axes de sécurisation
• Plan d’action reprends les items non maîtrisé

INCONVENIENT
• Pas de priorisation par rapport à une criticité = moins puissant que des
  méthodes AMDEC ou APR

                Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016      31
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   32
PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
      DES RISQUES EN EPHAD

   OUTILS POUR LA MISE EN PLACE DU
            PLAN D’ACTION

       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
ANALYSE A PRIORI

Évaluation de       Programme
                                              Mise en place du programme                Suivi
  l’existant         d’action

                Évaluations : audits,   - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
                d’auto-évaluation …     - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
 des risques                            - Formations régionales présentielles
                                        - Formations e-Learning
                    Formations /
                   Sensibilisation      - Outils d’information : affiche, plaquette , vidéo…
                                        - Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
                                        de scénario clinique
   AMDEC
    APR
 Inter Diag      Formalisation de
 CartoRetex      protocole ou de
                                        - Documents prêt à l’emploi : les essentiels
 MediEVAL         document de
  CartoRisk         référence
      …
                         …                                        …

                               ANALYSE AOMéDIT
                  Journées départementales POSTERIORI
                                               Bretagne - Février 2016                          34
SIMULATION EN SANTE : LES OBJECTIFS

Méthode qui renforce la sécurité du patient et la gestion des risques en s’ adressant
              à tous les professionnels de santé et qui permet de :

1. Former à des procédures, à des gestes ou à la prise en charge de situations
2. Acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences
3. Analyser ses pratiques professionnelles
4. Aborder les situations dites « à risque pour le patient »
5. Reconstituer et analyser des événements indésirables et mettre en œuvre des
actions d’amélioration

             1 impératif  analyse STRUCTUREE ET ORGANISEE
                   Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
SIMULATION EN SANTE

       Humaine                        Synthétique                                Électronique
-Patient standardisé        -Simulateurs procéduraux              -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle               -Simulateurs patients                 argumenté
                                                                  -Environnement 3D et serious
                                                                  games

                       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
SIMULATION EN SANTE

       Humaine                        Synthétique                                Électronique
-Patient standardisé        -Simulateurs procéduraux              -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle               -Simulateurs patients                 argumenté
                                                                  -Environnement 3D et serious
                                                                  games

                       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
      DES RISQUES EN EPHAD
                SIMULATION EN SANTE

          ANALYSE DE SCENARIO

       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
L’ANALYSE DE SCENARIO

• L’ analyse de scenario : c’est raconter et analyser une histoire !

• Approche par problème
   – Histoire réelle ayant fait l’objet d’une analyse approfondie des causes

• Domaine d’application ;
   – Gestion du risque infectieux (CCLIN Sud-Ouest)
   – Gestion du risque médicamenteux (OMéDIT Bretagne)

                  Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016      39
ET SI ON ANALYSAIT UN SCENARIO ?

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   40
ET SI ON ANALYSAIT UN SCENARIO ?

•A votre avis : qu’est-ce qui à conduit à l’erreur ?

•Est-ce cette erreur peut arriver chez nous ?
   □ Probable          □ Rare         □ Extrêmement rare                     □ Improbable

•Qu’est-ce qui est déjà en place pour l’éviter et que pourrait-on faire pour
éviter que ça n’arrive ?

                   Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016              41
SCENARIO ET SUPPORTS

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   42
SCENARIO ET SUPPORTS

 Où trouver des scénari analysés?
site internet Omédit Bretagne, HAS,
   CClin. Sur demande à l’Omédit
        Bretagne pour le EM.

                Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   43
CONCLUSION

• Avantages
    –   Méthode attrayant, efficiente et déculpabilisante
    –   Réalisation rapide : séance d’1 heure maximum
    –   Analyse de problèmes complexes …
    –   Applicable à la gestion a priori de tout risque lié aux soins

•   Limites :
    – Relevé pas toujours exhaustif des vulnérabilités
    – Demande de la préparation (scénarios adaptés et bien écrits)

                  Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   44
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   45
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   46
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   47
SIMULATION EN SANTE

       Humaine                        Synthétique                                Électronique
-Patient standardisé        -Simulateurs procéduraux              -Réalité virtuelle et/ou réalité
-Jeux de rôle               -Simulateurs patients                 argumenté
                                                                  -Environnement 3D et serious
                                                                  games

                       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
      DES RISQUES EN EPHAD
                SIMULATION EN SANTE

      LA CHAMBRE DES ERREURS
         MEDICAMENTEUSES

       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Historique de l’outil

• Le mystère de la « chambre des erreurs », une histoire de simulation avant
  l’heure :
         2006 : expérience de l’Institut Canadien pour la sécurité des patients intitulée «
          Chambre des horreurs »
         2011 : Adaptation française par le Centre Mutualiste de Rééducation et de
          Réadaptation Fonctionnelle de Kerpape
         2012 : partage régional (UPHC) et via le réseau national GHMF
         2013 : maturité et reconnaissance
             • Prix Poster du public aux Journées Internationales de la Qualité Hospitalière en Santé
               de novembre 2013
             • Revue « Le moniteur Hospitalier », octobre 2013
             • HAS, « initiatives & développement de pratiques collaboratives » avril 2014

                    Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Principe
• Reconstitution d’une chambre de patient et d’une infirmerie avec
  – Des « écarts » ou risques potentiels sous la forme d’erreurs (±20) issues :
       •   Des expériences des autres établissements
       •   Des problématiques les plus fréquemment rencontrées
       •   Des signalements d’évènements indésirables associés aux soins

• Thématiques à risques
   – Risque médicamenteuse
   – Risque infectieux
   – Risque d’erreur d’identité

• Participants volontaires
   – Ensemble du personnel (soignants, personnels administratifs et logistiques)
   – Patients
   – Visiteurs
                    Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Parcours de « l’enquêteur »

A l’entrée de la « chambre des erreurs »
1. Accueil des participants et explications du principe une personne organisatrice
2. Lavage hygiénique des mains avec une solution hydro-alcoolique et de la
   fluorescéine
3. Remise du bulletin à renseigner
 Le professionnel, patient ou visiteur, devient alors un « enquêteur » et pénètre
  dans la « chambre des erreurs »

A l’intérieur de la « chambre des erreurs »
4. Parcours dans l’infirmerie et dans la chambre pour observations et recueil sur le
   bulletin des erreurs identifiées

A la sortie de la « chambre des erreurs »
5. Dépôt du bulletin et débriefing avec un guide support
6. Évaluation de l’hygiène des mains par le caisson pédagogique

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LA « CHAMBRE DES ERREURS » -
EXEMPLE DE MODÉLISATION

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Exemple de modélisation

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemple de modélisation

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemple de modélisation

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemples d’erreurs (1/2)

           Traitement personnel
           conservé auprès du
           patient

                                                          Collecteur DASRI
      Dosage de                                           plein
      médicaments
      mélangés dans
      l’armoire

                             Seringue
                             décapuchonnée

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Exemples d’erreurs (2/2)

                                                                        Plaquette
                                                                        découpée,
                                                                        médicament
               Methotrexate*
                                                                        déblistérisé
               Rythme
               d’administration
               1fois/jour

Flacon de solution
buvable sans date
d’ouverture

                 Stylo d’insuline* sans                               Périmé
                 étiquette patient

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LA « CHAMBRE DES ERREURS » - MOYENS,
ORGANISATION, RESTITUTION

       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Moyens à prévoir

       THÈME MÉDICAMENT                                         THÈME HYGIENE

•   Armoire de stockage Chariot de             •   Collecteur à aiguilles
    distribution ou tiroir patient             •   Seringue, aiguilles
•   Ordonnance                                 •   Poche à urine …
•   Médicaments : périmés, blisters
    ouverts, flacons entamés…
•   Médicaments personnels
•   Poche de soluté avec un                             THÈME IDENTITOVIGILANCE
    antibiotique
                                              •    Dossier patient
•   …
                                              •    Bracelet d’identification
                                              •    Ordinateur …

                 Boite à outils disponible sur le site de l’Omédit Bretagne
                      Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Organisation

• Planification, prévoir :
    La période d’ouverture
    La présence de 2 personnes pour accueillir les participants et donner les
      explications
    La signalétique
    La communication : avant et après/ interne et externe

• Retour d’expérience :
    Préparer un bulletin de réponse (éventuellement organiser un
     « concours » avec remise de lots)
    Rédiger un document de synthèse avec les erreurs et les explications
    Analyser les réponses
    Prévoir une restitution des résultats pour les professionnels

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Restitution

• Restitution par catégorie professionnelle
     Taux de services représentés, de professionnels et de patients

• Restitution par thématique d’erreurs
     Taux d’erreurs retrouvées par catégorie professionnelle
                                                            DSSI                                           100,0%

• Restitution des palmarès :                           Cadres de
                                                         santé
                                                                                   40,0%

     Les erreurs les mieux détectées                Préparateurs                                          100,0%

     Les erreurs les moins bien détectés                 Interne                                          100,0%

                                           •            Médecins               26,3%

                                                             IDE       14,3%

                                                                0,0%   20,0%    40,0%   60,0%   80,0%   100,0%   120,0%

              Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
RETOUR D’EXPÉRIENCE

      Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
       Kerpape, CH Martigues, CHU Poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Bonne participation dans les établissements : de 100 -280
  participants avec une majorité d’IDE puis de AS

• Constat :
   – Erreurs liées au risque infectieux  les mieux repérées (autour
     80%)
   – Erreurs liées au risque médicamenteux  moyennement repérées
   – Erreurs d’identité  moyennement repérées

              Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
          Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Synthèse des erreurs les mieux détectées
HYGIENE/SECURITE
    – Collecteur à objets Piquants Coupants Tranchants qui déborde
    – Sac collecteur de la sonde urinaire posé sur le lit ou trainant par terre
    – Produit détergent désinfectant non identifié
    – Aiguille décapuchonnée
MEDICAMENT
    – Traitement personnel au lit du patient
    – Flacon multiples sans date d’ouverture
    – Présence de comprimés périmés dans le pilulier
    – Pilulier non identifié au nom du patient
    – Insuline sortie à côté d’une seringue à tuberculine
IDENTITE
    – Étiquette patient sur support unique différente de celle du bracelet patient

                  Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
         Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Synthèse des erreurs les moins détectées

MEDICAMENT
   – Plaquette de comprimés découpée, sans date de péremption
   – Seringue préparée identifiée par le numéro de chambre
   – Poche à perfusion identifiée au feutre
   – Erreur de prescription
        • Surdosage en méthotrexate orale non prescrit 1x /j au lieu d 1x/semaine
        • Prescription concomitante d’anticoagulants oraux et SC
        • Prescriptions incomplètes avec absence du débit (KCl, ceftriaxone), du
          dosage (Rivotril) ou de la voie d’administration (Lantus)
   – Erreur d’équivalence entre 2 médicaments via un commentaire infirmier sur le
      plan de soin  cétirizine = coversyl
   – Erreur de positionnement du pousse-seringue et de la rampe de robinets 3 voie

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
          Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Des erreurs détectées mais non volontairement introduites
    –   Absence de signature du prescripteur sur l’ordonnance
    –   Absence d’étiquettes sur les observations
    –   Absence de sonnette
    –   Barrières non mises
    –   Lit trop haut pouvant occasionné la chute du patient

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
         Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Points critiques
    – Proposer des horaires d’ouverture assez large (12h00 et 17h)
    – Se préparer aux pics d’influence (nécessité de faire rentrées plusieurs personnes
      en même temps)  s’organiser pour mieux réguler les flux
    – Prévoir assez de temps dédié dans la chambre ou ne pas prévoir trop d’erreurs
       sujets plus précis si moins d’erreurs
    – Rendre facilement accessible la chambre (localisaiton) et au maximum de
      catégories professionnelles
    – Impliquer les soignants / Faire comprendre l’importance de cet outil

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Retours d’expériences
         Kerpape, CH Martigues, CHU poitiers, CHU Rouen, CH Dreux

• Points positifs
    – Facile à mettre en œuvre
        • Matériel facilement disponible
        • Temps de préparation acceptable
        • Outil adaptable à plusieurs domaines de risques
        • Transposable dans tous types d’établissements (MCO, EHPAD, SSR, HAD…)
    – Impact sur les pratiques professionnelles
        • Permet de dégager très clairement les points positifs et les points à
           améliorer
    – Impact sur la culture de la qualité et de la sécurité en santé
        • Permet d’orienter les formations et/ou les sensibilisations sur les points à
           améliorer
        • Peut être utilisé comme outil dans la formation continue

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
Conclusion

• Expérience riche et enrichissante : concept nouveau, interactif et ludique

• Développement de la culture sécurité relative à la prise en charge
  médicamenteuse
    – Augmentation de la déclaration des évènements indésirables
    – Réflexion sur les pratiques professionnelles (mise en place de groupe de travail
      spécifique)
    – Mise en place d’un comité de retour d’expérience

• Intégration dans une démarche globale d’amélioration de la prise en charge
  médicamenteuse : Interdiag-Archimed, cartographie des risques

• Boite à outils disponible sur le site de l’Omédit Bretagne

                 Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
ANALYSE A PRIORI

Évaluation de       Programme
                                              Mise en place du programme                Suivi
  l’existant         d’action

                Évaluations : audits,   - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
                d’auto-évaluation …     - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
 des risques                            - Formations régionales présentielles
                                        - Formations e-Learning
                    Formations /
                   Sensibilisation      - Outils d’information : affiche, plaquette …
                                        - Outils de simulation : chambre des erreurs, analyse
                                        de scénario clinique
   AMDEC
    APR
 Inter Diag      Formalisation de
 CartoRetex      protocole ou de
                                        - Documents prêt à l’emploi : les essentiels
 MediEVAL         document de
  CartoRisk         référence
      …
                         …                                        …

                               ANALYSE AOMéDIT
                  Journées départementales POSTERIORI
                                               Bretagne - Février 2016                          71
PROMOUVOIR UNE CULTURE DE GESTION
      DES RISQUES EN EPHAD

    DIVERS OUTILS DE SECURISATION

       Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
GRILLE EPP

Grilles d’évaluations des pratiques professionnelles proposées par l’Omédit Haute
Normandie :
•EPP personnes âgées : évaluation des prescriptions médicamenteuses en gériatrie
HAS-CPGF (Collège Professionnel des Gériatres Français)

•EPP Préparation et administration des médicaments per os

•EPP prescription des AVK chez le sujet âgé de plus de 75 ans

•EPP prescription des IPP

•EPP traitement des escarres par pansement

                  Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016          73
OUTILS NEVER EVENTS

                                           NE 1: Méthotrexate oral

                   NE 12 : Unidoses                                   NE 2 : Insuline

       NE 11 : IT versus IV                                                        NE 3 : Dispositifs
                                      Programme régionale « zéro accident »        d’administration
                                          Unité Qualité-Sécurité
                                             Projet de 2 ans
NE 10 : Anticancéreux                       Début : juin 2014                       NE 4 : Préparations IV
                                         Groupe pluridisciplinaire

NE 9 : Spécialités en anesthésie                                                        NE 5 : KCL IV

               NE 8 : IV versus VO                                         NE 6 : Gaz à usage médical

                                              NE 7 : Anticoagulants
                                                                                                        74
                     Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
GRILLE D’AUTO-EVALUATION

 Autres grilles disponibles :
- Méthotrexate oral
- PSE et pompe
- KCl injectable

                         Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   75
OUTILS D’INFORMATION

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   76
OUTILS DE FORMATION

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   77
OUTILS DE FORMATION

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   78
RESSOURCES DOCUMENTAIRES PRÊTES
    A L’EMPLOI : LES ESSENTIELS

      Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016
RESSOURCES DOCUMENTAIRES

Levier d’action essentiel pour l’amélioration de la prescription gériatrique
    – La liste préférentielle dans les EHPAD (art. L. 313-12 du CASF)
    – Référentiels supports actualisés :
         • Guide PAPA Prescription Adapté à la Personne Agée, 2015 (SFGG et CNG)

         • Prescrire chez le sujet âgé, HAS 2006

         • Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne
            âgée? HAS septembre 2014

         • Liste des spécialités destinées à être ou ne pas être broyées ou ouvertes - OMéDIT Haute-
            Normandie, janvier 2014.

         • Liste des médicaments pour soins urgent dans les EHPAD sans PUI, Omédit-ARS Bretagne

         • Bonnes pratiques d'administration des médicaments par sonde de nutrition - OMéDIT Poitou-
            Charentes, mai 2013.

         • Guide d'administration des médicaments administrables par sonde - AFPHB, décembre 2007

         • Base de données publiques des médicaments, santé.gouv

                        Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016                        80
RESSOURCES DOCUMENTAIRES

Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   81
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   82
Journées départementales OMéDIT Bretagne - Février 2016   83
ANALYSE A PRIORI

Évaluation de       Programme
                                              Mise en place du programme                Suivi
  l’existant         d’action

                Évaluations : audits,   - Grilles d’audit, grille d’autoévaluation
                d’auto-évaluation …     - Grilles d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Cartographie
 des risques                            - Formations régionales présentielles
                                        - Formations e-Learning
                    Formations /
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 Inter Diag      Formalisation de
 CartoRetex      protocole ou de
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